MEDICINA INTENSIVA. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Ramón y Cajal

Transcripción

1 MEDICINA INTENSIVA Servicio de Medicina Intensiva. La Especialidad de Medicina Intensiva es una parte de la Medicina que se ocupa de aquellos pacientes, que en su proceso fisiopatológico, hayan alcanzado un nivel de severidad tal que representen una amenaza actual o potencial para su vida y que al mismo tiempo, sean susceptibles de recuperación. Las Unidades de Cuidados Intensivos ( UVI, UCI, UMI ) son los lugares donde se desarrolla fundamentalmente la labor asistencial de la especialidad. Se trata de Servicios Centrales de carácter polivalente, que funcionan en íntima conexión con los demás servicios hospitalarios médicos o quirúrgicos, con el denominador común de atender enfermos en situación crítica y potencialmente recuperables. Para ello disponen de unas peculiares características de diseño arquitectónico, equipamiento técnico y cualificación del personal. Así mismo, es de aplicación en el ámbito extrahospitalario, en cualquier lugar donde se precise la atención a enfermos críticos (transporte del paciente grave, catástrofes, accidentes y en cualquier situación que requiera de sus prestaciones). La Residencia en Medicina Intensiva tiene una duración de cinco años. Es una de las especialidades originadas del tronco común de Medicina, por lo que tiene un período formativo común. Como punto de partida, la práctica de la Medicina Intensiva requiere una sólida base en Medicina Interna. Por tanto se ha estimado que el período de formación común apropiado sería de dos años y el de formación específica en Medicina Intensiva de tres años. 1

2 I. Objetivos generales de la Especialidad: La práctica de la Medicina Intensiva requiere poseer un determinado campo de conocimientos, dominar un conjunto de habilidades y disponer de una serie de actitudes psíquicas y humanas. Aunque estos rasgos son comunes a la mayoría de las disciplinas clínicas, la integración simultanea de todas puede proporcionar una aproximación al perfil profesional del especialista en Medicina Intensiva. A) BASES DEL CONOCIMIENTO CIENTIFICO 1. Medicina Interna: Buena parte de la actividad del médico intensivista se corresponde con la de un internista experto en situaciones críticas. Esto justifica que todos los programas de formación cuenten con un primer período dedicado a esta formación general, antes de entrar en los contenidos específicos de la Medicina Intensiva. Comentario: 2. Fisiopatología: El conocimiento médico de la Especialidad tiene una clara proyección fisiopatológica. El objetivo fundamental de la Medicina Intensiva es el estudio de los mecanismos por los que todas las enfermedades pueden conducir a una situación crítica, que pone en peligro la vida. Esto significa que el conocimiento de la Medicina Intensiva está muy próximo a la Fisiopatología, ya que junto a los diagnósticos clínicos, el intensivista ha de manejar un diagnóstico funcional, del que dependerá el nivel de soporte vital que hay que proporcionar al enfermo. 3. Bioingeniería: El médico intensivista necesita manejar dispositivos mecánicos y electrónicos, que forman una unidad con el paciente. Precisa diferenciar con prontitud, lo que es una alteración primaria del enfermo, de lo que constituye un fallo de uno de estos sistemas artificiales de soporte. Todo ello exige conocer los fundamentos físicos de los respiradores mecánicos y una aproximación a la tecnología electrónica ( transductores, microprocesadores, monitores, etc.). 2

3 B) HABILIDADES DE TIPO PRACTICO El trabajo del especialista en cuidados intensivos, requiere el dominio de determinadas técnicas y habilidades que proceden de otras especialidades: inserción de catéteres en vías venosas centrales, intubación traqueal y manejo de respiradores, cateterismo cardíaco, drenaje de cavidades, depuración extrarrenal, técnicas de resucitación cardiopulmonar y soporte circulatorio, colocación de marcapasos, etc. El Programa elaborado por la Comisión Nacional de la Especialidad, desarrolla por aparatos y sistemas los procedimientos inherentes a la labor asistencial del médico especialista en Medicina Intensiva, y son una parte fundamental en la formación de los residentes de la especialidad. C) ASPECTOS ETICOS Y SOCIOLOGICOS Los poderosos medios de soporte vital aplicados a pacientes irreversibles, pueden conducir a un proceso de retrasar la muerte más que prolongar la vida, lo que puede entrar en colisión con los principios éticos, atentar contra los derechos y la dignidad de los enfermos. Por otra parte los recursos disponibles son necesariamente limitados y su adscripción inadecuada, además de un gasto inútil, puede privar de ellos a un paciente verdaderamente necesitado. Esto obliga a utilizar criterios de selección de enfermos que permitan que la UVI se dedique a los pacientes en situación de amenaza vital, con expectativas razonables de recuperación. Se debe establecer, dentro de lo posible, los límites de las medidas activas de soporte, para evitar lo que ha venido a llamarse encarnizamiento terapéutico. II. Objetivos específicos de la Especialidad: El programa específico de Medicina Intensiva, debe proporcionar las bases para la formación teórica y práctica de la Especialidad, con inclusión de las indicaciones y contraindicaciones de las técnicas empleadas en la UVI, y la interpretación de los datos obtenidos con otras técnicas diagnósticas y terapéuticas. 3

4 Los objetivos específicos se deberán cumplir durante el período formativo de tres años, después del entrenamiento básico en Medicina realizado los dos años anteriores. Este período es la base orientadora para los responsables docentes de la unidad acreditada, de la Unidad Docente del Hospital y de la Comisión Nacional de la Especialidad. La acreditación docente de las unidades se basará en el numero y tipo de enfermos que atiende, en los recursos humanos y materiales de que dispone, de su estructura y funcionamiento, capacidad investigadora y producción científica. La European Society of Intensive Care Medicine propone un programa de potenciación del nivel de Cuidados Intensivos para los diversos países europeos. Este programa incluirá: 1. Actitud general: Comprende la identificación de las situaciones de emergencia, así como la capacidad de suministrar soporte básico y avanzado, capacidad de establecer prioridades diagnósticas y terapéuticas, aplicación de conceptos fisiopatológicos, valoración de los cuidados recibidos por el paciente y las relaciones con sus familiares, capacidad de trabajar en equipo y conocimientos de la relación coste/beneficio de los distintos procedimientos empleados. 2. Respiratorio: Reconocimiento, valoración y manejo del fallo respiratorio y de las distintas situaciones fisiopatológicas de afectación respiratoria. Incluye el manejo de la vía aérea y de la ventilación. 3. Cardiovascular: Reconocimiento, valoración y manejo de las diversas facetas de la insuficiencia cardíaca, la inestabilidad hemodinámica y los posibles trastornos del ritmo. Profundizar en el conocimiento de la cardiopatía isquémica, valvulopatías, miocarditis, etc. Manejo del postoperatorio de cirugía cardiaca, vascular y torácica. Profundizar en el conocimiento del ECG, técnicas de punción, cateterismo, uso de fármacos, cardioversión, etc. 4. Neurológico: Valoración, identificación y tratamiento de los problemas neurológicos y psiquiátricos agudos (comas, daño cerebral, muerte cerebral, etc.). Conocimiento de técnicas como punción lumbar, PIC, EEG, etc. 4

5 5. Renal: Identificación, valoración y tratamiento del fracaso renal agudo. Balance de fluidos y electrolitos, regulación del equilibrio ácido-base, técnicas de depuración. 6. Metabólico: Conocimiento y manejo de los trastornos agudos metabólicos y endocrinos. Valoración del estado nutricional y de las necesidades de nutrición artificial, así como las técnicas empleadas para ello. 7. Gastrointestinal: Reconocimiento, valoración y tratamiento de las situaciones agudas como hemorragia digestiva, pancreatitis, fallo hepático, infarto mesentérico, traumatismo abdominal, etc. Su manejo incluye las medidas destinadas a la prevención de las distintas situaciones patológicas. 8. Hematológico: Identificación y manejo de los trastornos de la hemostasia y de la coagulación, reacciones transfusionales y situaciones hematológicas agudas. Así como conocimiento de técnicas de hemodilución, plasmaféresis y autotransfusión. 9. Infecciones: Reconocimiento, valoración y tratamiento de los diversos cuadros infecciosos. Interpretación de los resultados de cultivos, valoración de los niveles de antibióticos, técnicas de asepsia y prevención de infecciones nosocomiales, control y manejo de drenajes. 10. Toxicología y sobredosificación de medicamentos: Identificación, valoración y tratamiento de las distintas intoxicaciones. Técnicas de eliminación, prevención de su absorción y antídotos (lavado gástrico, diuresis forzada, hemoperfusión, cámara hiperbárica). 11. Trauma: Valoración y tratamiento inicial del politraumatizado. Lavado peritoneal, prevención, reconocimiento y manejo de las lesiones medulares, fluidoterapia inicial en el tratamiento de los grandes quemados, etc. 12. Obstetricia y urología: Incluye situaciones obstétricas de urgencia, como toxemia gravídica, eclampsia, etc. Así como situaciones urológicas agudas, uropatía obstructiva, retención urinaria aguda, etc. 13. Trasplante de órganos e inmunología: Desde la valoración y manejo de los donantes de órganos, hasta el conocimiento de la fisiopatología de los transplantes, así como el tratamiento inmunosupresor, las complicaciones relacionadas con el rechazo del órgano transplantado y el cuidado postoperatorio de estos pacientes. 5

6 14. Monitorización y técnicas de soporte vital: Utilización y calibración de los diversos trasductores, así como los aparatos de ECG. Técnicas de monitorización invasiva y no invasiva hemodinámica. Monitorización de la función cerebral y metabólica. Montaje y funcionamiento de los respiradores. 15. Farmacología. Sedación y analgesia: Aplicación y control de la adecuada analgesia y sedación. Relajantes musculares y técnicas de analgesia loco-regional. Farmacocinética e interacciones de los fármacos más utilizados en la UVI. 16. Etica: Aspectos éticos de los cuidados intensivos. Habilidad para atender las necesidades del enfermo crítico. Considerar la interrupción o no de una determinada terapia. Problemas éticos relacionados con la investigación. Relación con los familiares. 17. Organización: Coordinación del trabajo en equipo. Diseño del funcionamiento de una unidad de enfermos críticos. Selección del material mas adecuado para el paciente de acuerdo con las posibilidades de la institución. Prioridades en los cuidados de los pacientes críticos. Aspectos médico-legales. III. Rotaciones de los residentes de Medicina Intensiva: El programa de rotaciones de los residentes en formación de Medicina Intensiva, esta organizado de acuerdo a los objetivos previstos. Los dos primeros años de formación troncal en el área de Medicina, se destinaran a rotaciones por los servicios de Medicina Interna, especialidades médicas y área de Urgencias del hospital, de forma similar al resto de residentes pertenecientes al área troncal de Medicina. Durante los tres años de formación específica, el 70% del tiempo se dedica a la Unidad de Medicina Intensiva, reservando el último año para completar la formación con rotaciones específicas y de especial interés para la consecución de objetivos propios de la Unidad. 6

7 Las rotaciones de los distintos años se realizan de acuerdo al esquema siguiente: Residentes de Primer año: Medicina Interna 3 meses. Cardiología 3 meses. Neumología 3 meses. Gastroenterología 3 meses. Residentes de Segundo año: UVI-Médica los tres primerios meses. Urgencias 2 meses. Neurología 2 meses. Nefrología 2 meses. Enfermedades infecciosas 3meses. Residentes de Tercero y Cuarto años: Completar el programa de formación específica que incluye. Conocimientos teóricos. Formación y aplicación práctica. Aspectos formativos y financieros. Implicaciones éticas. Investigación clínica. Requisitos para alcanzar los objetivos del programa: Manejo del paciente crítico, bajo la supervisión del staff médico de la Unidad. Sesiones de pase de enfermos. Valoración sistemática de las prioridades diagnósticas y terapeúticas. Participación activa en sesiones de presentación de enfermos, clínicas, patológicas, etc. Asistencia a cursos teóricos administrados por la institución. 7

8 Participación activa en seminarios, cursos de postgrado, congresos nacionales e internacionales. Acceso fácil a la literatura básica. Participación en investigación clínica. Participación como profesor en cursos para otros médicos residentes, enfermeras, etc. Residentes de Quinto año: Supervisión y apoyo a residentes menores en labores asistenciales y docentes. Desarrollo y participación de proyectos de investigación, en la Unidad y en colaboración con otras áreas. Se completará durante este período, las rotaciones por unidades especiales como: Unidad de Cirugía Cardiaca y Torácica (Cirugía extracorpórea, trasplantes, etc.). Unidad Neuroquirúrgica (especial atención al TCE). UVI pediátrica es una rotación optativa. También se contempla durante este período, la posibilidad de rotar por hospitales de otros países. A partir del segundo año, y después de la rotación de tres meses por la UVI, se comienza a realizar guardias de la especialidad, incluso coincidiendo con periodos de rotación en otras especialidades. La consecución de todos los objetivos que constituyen el programa formativo, se realizará en régimen de responsabilidad progresiva, con la tutoría de los médicos propios de la Unidad, de forma especial del jefe y del tutor de la misma. 8

9 IV. Sesiones docentes: Las sesiones docentes van dirigidas inicialmente, al manejo de la bibliografía relacionada con la Especialidad. La búsqueda bibliográfica a través de bases de datos o programas de ordenador (MEDLINE), debe proporcionar a los médicos residentes una ayuda adicional para su formación y para el mejor cuidado de los pacientes. Las sesiones que vienen realizándose en el Servicio se estructuran según el esquema siguiente: Desarrollo del programa teórico recomendado por la Comisión Nacional de la Especialidad. Se realiza una vez por semana y se imparte por los residentes de la especialidad o rotantes. Revisión y puesta al día sobre temas de Medicina Intensiva, que serán supervisados por los médicos del staff de la Unidad. Sesión clínica o anatomo-clínica de casos de la propia Unidad y/o de revistas médicas relevantes. Se realiza una vez por semana. Sesión bibliográfica: Revisiones y comentarios de los artículos que más interés les han merecido, de las revistas médicas que tengan asignadas. Se realiza con periodicidad semanal y existe obligatoriedad de presentación de al menos, un artículo. Sesión de cierre de historias: Revisión crítica de historias de enfermos de alta reciente. Se realizan una vez al mes, se estudian aquellos casos que han presentado mayor complejidad. Temas de especial interés comentados por otros especialistas, quienes exponen sus experiencias y trabajos más relevantes. Su periodicidad es mensual. Sesión de proyectos de investigación clínica o experimental, propuesta de presentación de trabajos (congresos, reuniones, etc.), exposición crítica de los mismos. Presentación de sesiones hospitalarias: Selección, preparación y presentación de sesiones clínicas hospitalarias, en colaboración con el Coordinador de Docencia del Hospital. Se realiza según el calendario de sesiones del Hospital. Participación en las sesiones interhospitalarias de la SEMIUC. 9

10 V. Bibliografía general de la Especialidad: Cardiopulmonary Critical care. Dantzker DR (edit.). Segunda edición. Saunders. New York, Care of the Critically ill patient. Tinker J, Rapin M (eds.). Springer-Verlag. London, Clinical management of poisoning and drug overdose. Haddad LM, Winchester JF (eds). Segunda edición. Saunders, Philadelphia, Critical Care Medicine. Civetta JM, Taylor RW, Kirby RR (eds). Tercera edición. Lippincott-Raven,Philadelphia, Critical Care Medicine. Principles of diagnosis and management. Parrillo JE, Bone RC (eds.).mosby, St. Louis, Critical Care Practice. Hoyt JW, Tonnesen AS, Allen SJ (eds.). The American Society of Critical Care Anesthesiologists. Saunders, Emergency Medicine. A Comprehensive Study Guide. Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL (eds). Cuarta edición. McGraw-Hill, New York, Intensive Care Medicine. Rippe JM, Irwin RS, Alpert JS, Fink MP, Cerra FB (eds). Tercera edición. Little, Brown. Boston, MGH Textbook of Emergency Medicine. Dineen JJ, Moncure AC, Gross PL (eds.). Segunda edición.williams and Wilkins. Baltimore, Pathophysiology of Shock, Sepsis, and organ failure. Schlag G, Reld H (eds.). Springer-Verlag, Berlin, Principles and Practice of Mecanical Ventilation. Tobin MJ, Loyola University School of Medicine, Chicago, IL. McGraw-Hill,

11 Principles of Critical Care. Hall JB, Schmidt GA, Wood LDH (eds). McGraw-Hill Textbook of Critical Care. Shoemarker WC, Ayres SM, Grenvik A, Holbrook PR (eds.). Tercera edición. Saunders, Philadelphia, The pharmacologic approach to the critically ill patient. Chernow B (edit.). Tercera edición. Williams and Wilkins. Baltimore,