SOLICITUD DE AYUDA ECONÓMICAPARA FAMILIAS SIN ACUMULACIÓN DE FACTORES DE RIESGOS (SAFR) (Orden 10 de octubre de BOJA 16 de octubre 2013)

Transcripción

1 SOLICITUD DE AYUDA ECONÓMICAPARA FAMILIAS SIN ACUMULACIÓN DE FACTORES DE RIESGOS (SAFR) (Orden 10 de octubre de BOJA 16 de octubre 2013) Municipio Fecha de solicitud: PROFESIONAL DE CONTACTO Teléfono Fax TIPO DE AYUDA Periódica Única Cantidad solicitada Firmado DATOS FAMILIARES Apellidos Familia Dirección Nacionalidad 1 Nombre padre 2 Nombre madre 5 s miembros en el domicilio Nºdehijos menores 3 Nivel estudios padre 4 Nivel estudios madre 6 Fecha de Nac. Padre Fecha de Nac. Madre Problemas de Salud Mental 10 Problemas de Salud Física 11 Observaciones: Familia numerosa TIPO DE FAMILIA Familia monoparental 7 Familia con algunos de sus miembros con discapacidad 8 Familia de reunificación 9 1

2 DATOS HIJOS Nombre y Apellidos Fecha nacimiento Escolarizado 12 Problema salud mental Problema salud física Grado Minusvalía Observaciones GENOGRAMA Dibuje el genograma o inserte aquí el gráfico que lo contiene Observaciones 2

3 DESCRIPCIÓN GENERAL DE LA SITUACIÓN FAMILIAR Breve historia familiar y situación actual 13 3

4 VIVIENDA Propia Alquiler Equipamiento y distribución Habitabilidad Grado de conservación SITUACIÓNECONÓMICA Parentesco PADRE MADRE OTROSMIEMBROS Profesión másfrecuente Situación laboral Ingresos anuales Hipoteca Alquiler GASTOSFAMILIARES MENSUALES DEUDAS FAMILIARES TOTALES A FECHA DE INFORME Hipoteca SeguridadSocial Alquiler s: s: s: Explicar brevemente el destino y motivo de la petición económica 14 (Ver modelo de compromiso familiar) 4

5 Instrucciones para rellenar la solicitud Hay que tener en cuenta que esta solicitud es una plantilla. Al guardarla, después de haberla completado, te pedirá que le coloques un nombre y que la archives en un lugar determinado. De este modo la plantilla seguirá estando en blanco para otra ocasión. Para ayudar a la elaboración de algunos apartados existe un número que te lleva a una nota al final de documento y explica qué es exactamente lo que se pide, (si colocas el cursor encima del número también se abre el mismo comentario explicativo). Cuando además de una insuficiencia de recursos económicos existan disfunciones educativas y psicosociales en la familia, la solicitud de ayuda se tramitará por el modelo que requiere el Plan de Intervención Familiar. Solo mandad los apartados rellenables, o sea los anexos y las instrucciones no lo tenéis que adjuntar con el informe solicitud. No olvidéis que debéis aportar el modelo de compromiso y la documentación necesaria para justificar la petición de ayuda (Ver la Orden de 10 de octubre de 2013 de las Ayudas Económicas Familiares) Por último os informamos de nuestros correos electrónicos y teléfonos por si necesitáis contactar con nosotros. EDUCADORA: MERCEDES MORENO ALVAREZ-OSSORIO. TELÉFONO: MercedesMorenoAlvarez@dipusevilla.es EDUCADORA: ANGELES SÁNCHEZ JURADO TELÉFONO: AngelesSanchezJurado@dipusevilla.es EDUCADOR: JUAN MANUEL BARRAL PEDRERO TELÉFONO: juanmanuelbarralpedrero@dipusevilla.es EDUCADOR: JUAN LUIS GUILLÉN OCAÑA TELEFONO: juanlugo@dipusevilla.es 5

6 1 Nacionalidad: Si todos los miembros de la familia son de nacionalidad española colóquese española. Si alguno no la tiene especifíquese su nacionalidad y en observaciones indíquese el parentesco con los menores. 2 Nombre padre : Nombre de pila y apellidos (si no es el padre biológico de alguno de los menores especificadlo en observaciones) 3 Nº de hijos menores: Si tiene algún hijo mayor de edad especifíquese en observaciones. 4 Nivel estudios padre: Colóquese una de estas opciones Analfabeto. Sabe leer y escribir. Estudios primarios. Graduado/ E.S.O. Bachiller/ formación profesional. Estudios superiores. 5 Nombre Madre: Nombre de pila y apellidos( si no es la madre biológica de alguno de los menores especificadlo en observaciones) 6 Nivel estudios madre: Colóquese una de estas opciones Analfabeta. Sabe leer y escribir. Estudios primarios. Graduado/ E.S.O. Bachiller/ formación profesional. Estudios superiores. 7 Familias monoparentales o con ausencia de un miembro clave para la manutención y/o cuidado de los y las menores (por defunción, enfermedad, separación ) 8 Familias con alguno de sus miembros con discapacidad igual o superior al 33% o en situación de dependencia. 9 Familias con menores de reciente desinstitucionalización reintegrados a su familia de origen, o en proceso de reunificación familiar a punto de ultimarse. 10 Problemas de Salud Mental: Indicar si algún miembro adulto sufre enfermedad mental y especificar en observaciones. 11 Problemas de Salud Física: Indicar si algún miembro adulto sufre enfermedad física y especificar en observaciones. 12 Escolarizado: Indíquese curso y etapa educativa. En caso de no estar escolarizado escribir sin escolarizar y señalar en observaciones el motivo. 13 Breve historia Familiar y situación familiar: Especificar la relación con la familia extensa y apoyos con los que cuenta además de todas las circunstancias que lleven a la petición de ayuda 14 Destino de la petición: debe ir dirigida a cubrir las necesidades básicas de los menores, u otra necesidad que incida directamente en su bienestar. 14 6