Auto-declaración de información FATCA y CRS Personas Jurídicas constituidas, organizadas o con residencia fiscal en países distintos a Colombia.

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1 Auto-declaración de información FATCA y CRS Personas Jurídicas constituidas, organizadas o con residencia fiscal en países distintos a Colombia. Fecha de Diligenciamiento Información importante: (I) Sus datos podrán ser reportados a las autoridades tributarias locales en cumplimiento de la normativa de información fiscal. Igualmente la falta o el incorrecto diligenciamiento de la presente declaración podrían dar lugar a la practica de retención tributaria y/o sanciones en cumplimineto de la normativa aplicable a FACTA y /o CRS respectivamente. (II) En evento de no estar seguro sobre el diligenciamiento del formulario por favor contacte a su asesor fiscal. I. Identificación de la Entidad Razón Social País de constitución o residencia fiscal / tributaria Fecha de Constitución Dirección Persona de contacto Correo Electrónico Teléfono II. Identificación como persona persona especificada. 1 Por favor seleccione a qué tipo de Entidad corresponde la empresa a la que usted representa, de acuerdo con las leyes aplicables a cada jurisdicción. a) Entidad cotizada en bolsa o filial de un grupo que cotiza en bolsa; Registre el nombre del mercado de valores reconocido en el que cotiza la entidad o su matriz: (finalice en la sección V) b) Entidad gobierno o alguna de sus agencias (finalice en la sección V) c) Entidad exenta. (finalice en la sección V) d) Institución financiera según la normativa de la Jurisdicción de identificación tributaria. (siga al numeral 2 de esta sección) Recuerde actualizar el formato W-8BEN-E de EE.UU. e) Ninguna de las anteriores (siga a la sección III y continúe en el numeral 2 de esta sección) 2 Es una Entidad de inversión gestionada por una Institución Financiera? (marque sólo una opción) a) Si (siga a la sección IV numeral 4 y finalice en la sección V) b) No (siga a la sección IV numeral 1 y finalice en la sección V) III. Número de identificación tributaria Por favor ingrese el país en el que tiene residencia fiscal la persona jurídica que usted representa e indique la respectiva : País: : IV. Identificación de Entidades pasivas 1. Al menos el 50% de los ingresos de la Entidad son ingresos pasivos (rendimientos financieros, alquileres, derechos de autor, etc.)? (ver instrucciones) (marque sólo una opción). a) Si (siga al numeral 3 de esta sección) b) No (siga al numeral 2 de esta sección) 2. Al menos el 50% de los activos poseídos por la Entidad tienen como fin la generación de ingresos de origen pasivo (rendimientos financieros, alquileres, derechos de autor, etc.)? (marque sólo una opción) a) Si (siga al numeral 3 de esta sección) b) No (siga a la sección IV numeral 4 y finalice en la sección V) 3. Responde la Entidad a alguna de las siguientes categorías? (marque sólo una opción) a) Entidad holding de un grupo no financiero (finalice en la sección V) b) Entidad de nueva constitución (menor a 24 meses desde la constitución); Registrar la fecha de constitución de la entidad: DD / MM / AAAA (Finalice en la sección V) c) Entidad en liquidación; Registrar la fecha de entrada en liquidación de la entidad: DD / MM / AAAA (finalice en la sección V) d) Entidad de tesorería dentro de un grupo no financiero (finalice en la sección V) e) Entidad sin ánimo de lucro (finalice en la sección V) f) Organización internacional (finalice en la sección V) g) Beneficiario efectivo exento: Entidad perteneciente a un beneficiario efectivo exento (finalice en la sección V) h) Gobierno o una subdivisión del mismo (finalice en la sección V) i) Entidad cotizada en un mercado reconocido o filial de la misma; por favor registre el nombre del mercado de valores reconocido en el que cotiza la entidad o su matriz: (finalice en la sección V) j) Ninguna de las anteriores Entidades (siga al numeral 4 de esta sección) 4. Deberá diligenciar el anexo Auto-declaración de Información FATCA y CRS - Individuo que ejerce el control en la entidad para cada uno de los individuos que ejerzan el control de la entidad (ver definiciones), solo en caso de haber contestado alguna de las siguientes opciones: a) Si ha marcado en la sección II el numeral 2 la opción - a). (entidad de inversión gestionada por otra institución financiera) b) Si ha marcado en la sección IV el numeral 3 la opción - j ). (entidad pasiva) c) Si ha marcado en la sección IV el numeral 2 la opción - b). V Certificación Declaro que he revisado la información contenida en este formulario y que, en lo que respecta mi conocimiento, dicha información es cierta, completa y actualizada. Adicionalmente declaro que: 1. Soy una persona autorizada y con facultades para firmar en representación de la Entidad identificada en este formulario. 2. Me comprometo a informar a la Entidad si se produce un cambio en la información contenida en este formulario. Firma FOR Ver Definiciones Generales Nombre Identificación Cargo Huella Indice Derecho (Dato sensible)

2 Definiciones Generales - Estatus de Entidad Importante: Las definiciones siguientes tienen carácter orientativo. La definición oficial de los términos de este formulario deben ser interpretados según la normativa de información tributaria aplicable a (FATCA o CRS.). Definición de la normativa FATCA: Es una Ley de cumplimiento de cuentas extranjeras, aprobada por el departamento del tesoro de los Estados Unidos (IRS) con el fin de evitar la evasión fiscal y reforzar el cumplimiento de las obligaciones tributarias de ciudadanos o residentes estadounidenses. Resolución 060 de 2015 emitida por la Dirección de Impuestos y Aduanas Nacionales - DIAN. CRS: Es una norma que hace parte del Acuerdo Multinacional de países que permitir el intercambio de información financiera según los estándares establecidos por la OCDE (Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos) con el fin de evitar la evasión fiscal y reforzar el cumplimiento de las obligaciones tributarias de personas naturales y jurídicas en países asociados, diferentes a Colombia y EE.UU. Resolución 119 de 2015 emitida por la Dirección de Impuestos y Aduanas Nacionales - DIAN Sección I: Identificación de la Entidad Número de Identificación tributaria o Equivalente Si su jurisdicción de residencia tributaria no prevee la expedición de un número de identificación tributaria, diligencie en este campo un equivalente funcional a través del cual suela identificarse ante las autoridades de su jurisdicción (número de seguridad social, número personal de identificación, número de registro civil, número de identificación ante el registro mercantil etc.) Sección II: Identificación como persona especificada 1: Definición de institución financiera El término instituciones financieras de conformidad a la normativa aplicable, se refiere a cualquier persona jurídica que actúe en calidad de entidad financiera. (bancos, fideicomisos o trusts, brokers, sociedades y agencias de valores y otras empresas de inversión o de seguros especificada) 2: Definición de Entidad de inversión El término "Entidad de inversión" se refiere a cualquier Entidad: - Cuya actividad económica principal consiste en la realización de una o más de las siguientes actividades u operaciones en nombre o a favor de un cliente: I. Operaciones con instrumentos del mercado monetario (cheques, letras y certificados de depósito, derivados, etc.); cambio de divisas; instrumentos de los mercados de cambio y monetario e instrumentos basados en índices; valores negociables o negociación de futuros de productos básicos, II. Gestión de inversiones individuales y colectivas; III. Otras forma de inversión, administración o gestión de activos financieros o dinero en nombre de terceros - Cuya renta bruta es atribuible principalmente a la inversión, reinversión o negociación en activos financieros, si la Entidad es gestionada por otra Entidad que es a su vez una institución de depósito, una institución de custodia, una compañía de seguros específica o una Entidad de inversión descrita en el punto 1 literal (a). Sección IV: Identificación de Entidades pasivas 1: Definición de ingreso pasivo A continuación se incluye una definición no exhaustiva de ingreso pasivo. Los Ingresos pasivos incluyen: 1. Dividendos e ingresos equivalentes. 2. Intereses e ingresos equivalentes. 3. Rentas y royalties distintas de aquellos que procedan de una actividad principal o de negocios en los que participe alguno de los empleados de la sociedad. 4. Rentas vitalicias y contratos equivalentes que dan derecho a cobro de rentas. 5. Plusvalías/minusvalías por la venta de algún producto financiero que de origen a uno de los casos mencionados anteriormente. 6. Plusvalías/minusvalías por la venta de futuros, forwards, opciones y transacciones similares sobre cualquier activo financiero. 7. Plusvalías netas por la venta de divisas. 8. Ingresos netos originados por swaps. 9. Cantidades recibidas por contratos de seguros con valor monetario. 10. Cantidades obtenidas por una compañía de seguros en relación con las reservas de los seguros y contratos de rentas vitalicias y contratos equivalentes. Los anteriores ingresos no serán considerados pasivos cuando los mismos procedan del desarrollo de una actividad económica real. 3: Definicion - Entidad holding de un grupo no financiero: Entidad distinta de una institución financiera cuyas actividades consisten sustancial-mente en la tenencia (total o parcial) de las acciones en circulación de una o más filiales no financieras, así como en la prestación de servicios a dichas filiales y en su financiación; - Entidad de nueva constitución (menor a 24 meses desde la constitución) no financiera: La Entidad distinta de una Institución financiera que no tiene aún actividad económica ni la ha tenido anteriormente, pero invierte capital en activos con la intención de llevar a cabo una actividad distinta de la de una Institución financiera; no obstante, la Entidad distinta de una Institución financiera no tendrá derecho a esta excepción una vez transcurrido el plazo de 24 meses contados a partir de su constitución inicial; - Entidad en liquidación: La Entidad distinta de una Institución financiera que no ha sido una Institución financiera en los últimos cinco años y se encuentra en proceso de liquidación de sus activos o de reorganización con vistas a continuar o reiniciar una actividad distinta de la de Institución financiera; - Entidad de tesorería dentro de un grupo no financiero: Es un miembro de un grupo no financiero; * No mantiene cuentas financieras (que no sean cuentas mantenidas para miembros de su grupo); * No efectúa pagos sujetos a retención a ninguna persona que no sea miembro de su grupo que no sean FFI limitadas o sucursales limitadas; * No mantiene cuentas (que no sean cuentas depositarias en el país en el cual la entidad esté operando para pagar gastos) con o recibe pagos de ningún agente de retención que no sea un miembro de su grupo; * No ha acordado reportar bajo la sección (d)(ii)(C) o de otro modo actuar como un agente para propósitos del capítulo 4 en representación de cualquier institución financiera, incluyendo a un miembro de su grupo. - Entidad sin ánimo de lucro: La Entidad distinta de una Institución financiera estadounidense cumple todos los requisitos siguientes: * Está establecida y opera en su país de residencia, exclusivamente con fines religiosos, benéficos, científicos, artísticos, culturales o educativos; * Está exenta del impuesto sobre la renta en su país de residencia; * No tiene accionistas o socios que sean beneficiarios efectivos o propietarios de su renta o de sus activos; * La legislación aplicable del país de residencia de la Entidad o sus documentos de constitución impiden la distribución de rentas o activos de la entidad, o impiden su asignación en beneficio de una persona particular o de una entidad no benéfica, excepto en el desarrollo de la actividad benéfica de la entidad, o como pago de una contraprestación razonable por servicios recibidos, o como pago de lo que constituiría un precio justo de mercado por las propiedades adquiridas por la Entidad; y v. La legislación aplicable del país de residencia de la entidad, o sus documentos de constitución, exigen que, tras la liquidación o disolución de la entidad, todos sus activos se distribuyan a una Entidad estatal u otra organización sin ánimo de lucro, o se reviertan a la administración del país de residencia de la entidad o de una subdivisión política del mismo - Organización internacional: Cualquier organización internacional pública que posee privilegios, exenciones e inmunidad propia de una organización internacional - Beneficiario efectivo exento: entidades gubernamentales, organismos internacionales, ciertos fondos de pensiones, etc. exentas de cumplir con la normativa. - Gobierno o una subdivisión del mismo: Subdivisiones políticas y entidades controladas por dicho gobierno estadounidense. - Entidad cotizada en un mercado reconocido o filial de la misma: Tipo 1 * La entidad es una corporación extranjera que no es una institución financiera; y * Las acciones de tal corporación están regularmente negociadas en uno o más mercados establecidos de valores; * La entidad debe proveer el nombre del o de los mercados establecidos de valores en los cuales la acción esté siendo regularmente negociada. Tipo 2 * La entidad es una corporación extranjera que no es una institución financiera; y * La entidad es miembro del mismo grupo afiliado ampliado de una entidad cuyas acciones son regularmente negociadas en un mercado establecido de valores; * La entidad debe proveer el nombre de la entidad cuya acción es regularmente negociada en un mercado establecido de valores y proveer el nombre del mercado establecido de valores en el cual tal acción esté siendo regularmente negociada.

3 Sección IV: Identificación de Entidades pasivas 4: Definición de persona que ejerce el control en la Entidad - Se refiere a cualquier persona natural que en último término posea o controle una persona jurídica a través de la propiedad o el control directo o indirecto sobre un porcentaje suficiente de las acciones o derechos de voto de la persona jurídica, o a través de acuerdos o disposiciones estatutarias o por otros. El porcentaje suficiente de las acciones se determinará por cada país. (Habiéndose determinado en Colombia el 5% del capital social, aporte o participación) - Cuando no exista una persona natural que posea o controle, directa o indirectamente, un porcentaje superior al determinado por cada país del capital o de los derechos de voto de la persona jurídica, o que por otros ejerza el control, directo o indirecto, de la persona jurídica, se considerará que ejerce dicho control el administrador o administradores. Cuando el administrador designado fuera una persona jurídica, se entenderá que el control es ejercido por la persona física nombrada por el administra-dor persona jurídica. Nota Legal Las normativas de información fiscal FATCA y CRS requieren a la entidad recopilar cierta información acerca de la residencia fiscal de cada titular de cuenta y su clasificación FATCA y CRS. Por favor, tenga en cuenta que la entidad no puede aconsejarle, incluyendo asesoramiento fiscal y si no está seguro sobre cómo completar este formulario, por favor, consulte con su asesor fiscal. Es responsabilidad del titular de la cuenta asegurar que la información facilitada es completa y precisa, y debe facilitar a la entidad cualquier documentación adicional, información o formularios cuando les sean requeridos. La entidad no asume ninguna responsabilidad en la verificación de cualquier información facilitada en este formulario y se basará en tal información. La entidad no tiene ninguna obligación de aceptar un formulario en caso de tener razones para creer o tener conocimiento efectivo de que la información facilitada en el formulario no es válida o es incorrecta. La entidad que solicita este formulario operará bajo las regulaciones aplicables a su jurisdicción tributaria local o del país donde se encuentra la entidad Validez de la auto-declaración Generalmente, la auto-declaración seguirá siendo válida indefinidamente a menos que haya un cambio en las circunstancias, en cuyo caso usted está obligado a notificar a la entidad dentro de los 30 días del cambio de las circunstancias y nos proporcionará una auto-certificación actualizada.

4 Anexo: Auto-declaración de información FATCA y CRS Individuo que ejerce el control de la Entidad Fecha de Diligenciamiento Información importante: (I) Sus datos podrán ser reportados a las autoridades tributarias locales en cumplimiento de la normativa de información fiscal. Igualmente la falta o el incorrecto diligenciamiento de la presente declaración podrían dar lugar a la practica de retención tributaria y/o sanciones en cumplimineto de la normativa aplicable a FACTA y /o CRS respectivamente. (II) En evento de no estar seguro sobre el diligenciamiento del formulario, por favor contacte a su asesor fiscal. (III) Diligencie este formulario por cada individuo que ejerza control de la entidad I. Identificación del individuo que ejerce el control de la Entidad.) Nombres y Apellidos Fecha de Nacimiento Ciudad de nacimiento Tipo y Número de Identificación C.C. C.E. Pasaporte No. País de nacimiento Dirección Postal (Si aplica) Dirección de residencia Ciudad País Teléfono II. Paises en los que el individuo que ejerce control de la entidad, tiene obligaciones tributarias. Si tiene Obligaciones tributarias, por ciudadanía o residencia fiscal en EE.UU. o por residencia fiscal en otro(s) país(es), por favor indique el país o países con su respectiva identificación tributaria o equivalente: 1. País : 2. País, si posee más de uno 3. País, si posee más de dos III. Tipo de persona natural que ejerce el control de la persona jurídica. Clasifique a continuación el tipo de persona natural que ejerce el control de la persona jurídica (marque solo una opción): - Persona que ejerce control de una persona legal: a) Control por propiedad b) Control por otros medios (Ej.: control del voto) c) Administrador (Directivo) - Persona que ejerce control de un fideicomiso: d) Fideicomitente e) Fideicomisario (Fiduciario) f) Custodio (Protector) g) Beneficiario h) Otro - Persona que ejerce control de un acuerdo legal (no fideicomiso): i) Fideicomitente - equivalente j) Fideicomisario (Fiduciario)- equivalente k) Custodio (Protector) - equivalente l) Beneficiario - equivalente m) Otro - equivalente IV. Certificación Declaro que he analizado la información contenida en este formulario y que, en lo que respecta a mi conocimiento, dicha información es cierta, completa y actualizada. En particular certifico que: 1. Todos los datos incluidos en este Anexo corresponden a la persona identificada en la sección I. Identificación del individuo que ejerce el control de este formato. 2. La persona que ejerce el control en la Entidad, identificada en la Sección "I. Identificación del individuo que ejerce el control" no es residente fiscal en otras jurisdicciones no mencionadas en este formulario. Finalmente, me comprometo a informar a Old Mutual si se produce un cambio en la información contenida en este formulario. Firma Nombre Identificación Cargo Huella Indice Derecho (Dato sensible)

5 Definiciones Generales Anexo: Auto-declaración de información FATCA y CRS Individuo que ejerce el control de la Entidad Sección II: Países de residencia a efectos tributarias Un país en el que el cliente tiene obligaciones tributarias es aquel en el que el individuo es residente tributaria (según lo determinado por las leyes de dicho país) y adicional mente en EE.UU. cuando el cliente sea ciudadano del mismo. Nota Legal Las normativas de información fiscal FATCA y CRS requieren a la entidad recopilar cierta información acerca de la residencia fiscal de cada titular de cuenta y su clasificación FATCA y CRS. Por favor, tenga en cuenta que la entidad no puede aconsejarle, incluyendo asesoramiento fiscal y si no está seguro sobre cómo completar este formulario, por favor, consulte con su asesor fiscal. Es responsabilidad del titular de la cuenta asegurar que la información facilitada es completa y precisa, y debe facilitar a la entidad cualquier documentación adicional, información o formularios cuando les sean requeridos. La entidad no asume ninguna responsabilidad en la verificación de cualquier información facilitada en este formulario y se basará en tal información. La entidad no tiene ninguna obligación de aceptar un formulario en caso de tener razones para creer o tener conocimiento efectivo de que la información facilitada en el formulario no es válida o es incorrecta. La entidad que solicita este formulario operará bajo las regulaciones aplicables a su jurisdicción tributaria local o del país donde se encuentra la entidad Validez de la auto-declaración Generalmente, la auto-declaración seguirá siendo válida indefinidamente a menos que haya un cambio en las circunstancias, en cuyo caso usted está obligado a notificar a la entidad dentro de los 30 días del cambio de las circunstancias y nos proporcionará una auto-certificación actualizada.