CAPACITACIÓN EPS ONJECION AL RESULTADO DE LA AUDITORIA INTEGRAL MYT-04

Transcripción

1 AP-GH-05-F-08 V.3

2 CAPACITACIÓN EPS ONJECION AL RESULTADO DE LA AUDITORIA INTEGRAL MYT-04 Contrato de Consultoría No. 043 de 2013 Ministerio de Salud y Protección Social Unión Temporal FOSYGA Septiembre de 2017 AP-GH-05-F-08 V.3

3 Nuevo Codigo Glosa AP-GH-05-F-08 V.3 Descripción TIPOLOGÍA DE GLOSA POR FRECUENCIA Y VALOR GLOSADO Total Glosas Paq 0417 % Frecuencia Total Valor Glosado Paq 0417 % Valor Total Glosas Paq 0317 % Frecuencia Total Valor Glosado Paq 0317 % Valor 34 El Acta de CTC no contiene ni avala la información requerida por la normativa vigente ,12% $ ,6 16,42% ,97% $ ,6 15,79% 40 La solicitud se presenta en forma extemporánea de conformidad con el artículo 111 del Decreto Ley 019 de 2012 modificatorio del artículo 13 del Decreto ,65% $ 5.766,2 6,10% ,96% $ 4.226,1 5,13% 1281 de El fallo de tutela no se aporta o no contiene la información requerida ,01% $ 3.961,7 4,19% ,75% $ 1.794,9 2,18% 37 La factura de venta o documento equivalente no se aporta o no contiene la información requerida ,57% $ 3.100,8 3,28% ,52% $ 3.592,5 4,36% 32 La tecnología en salud recobrada está incluida en los planes de beneficios vigentes para la fecha de ,31% $ 2.795,3 2,96% ,67% $ 2.018,9 2,45% prestación 33 La orden o fórmula médica no evidencia la prescripción ,13% $ 2.640,6 2,79% ,00% $ 3.130,1 3,80% 36 No se evidencia la entrega de la tecnología en salud No POS objeto de recobro ,73% $ 2.631,7 2,78% ,64% $ 1.946,8 2,36% 38 Lo recobrado corresponde a una exclusión del POS y no se encuentra debidamente justificada en el Acta de CTC u ordenada expresamente en el fallo de ,79% $ 2.308,4 2,44% ,34% $ 1.096,2 1,33% tutela (3805) 42 El monto a reconocer presenta diferencias ,76% $ 1.831,7 1,94% ,93% $ 1.465,1 1,78% Subtotal Glosas Unicas ,95% $ ,0 46,44% ,15% $ ,0 42,68% Total Glosas ,00% $ ,3 100,00% ,08% $ ,5 100,00%

4 ANALISIS DE TIPOLOGIA DE GLOSAS 1. Se analizaron los paquetes 0417 vs La glosa más aplicada por valores para ambos paquetes corresponde a la glosa 34 El acta de CTC no contiene ni avala la información requerida por la normativa vigente con un 16,42% para el paquete 0417 y 15,79% para el paquete 0317, se evidencia que aumentó en un 0,63%. 3. La segunda glosa aplicada por valores corresponde a la glosa 40 Extemporaneidad con un 6,1% para el paquete 0417 y de 5,13% para el paquete 0317, se evidencia que aumentó 0,97%. 4. La tercera glosa aplicada en valores corresponde a la glosa 35 El fallo de tutela no se aporta o no contiene la información requerida con un 4,19% para el paquete 417 y 2,18% para el paquete 0317, se evidencia que aumentó en un 2,01%. AP-GH-05-F-08 V.3

5 OBJECIÓN A LOS RESULTADOS DE AUDITORIA RESOLUCIÓN 5395 DE 2013, ARTÍCULO 31. ETAPA DE AUDITORIA INTEGRAL 0bjeción a los resultados de auditoría. La entidad recobrante podrá objetar el resultado de la auditoría integral realizada a los recobros, dentro de los dos (2) meses siguientes al recibo de la comunicación del resultado, precisando las razones de la objeción por cada uno de los ítems de cada uno de los recobros. En caso de que se presenten varias glosas a un mismo recobro se deberán radicar y sustentar por una única vez la totalidad de las objeciones. AP-GH-05-F-08 V.3

6 OBJECIÓN A LOS RESULTADOS DE AUDITORIA RESOLUCIÓN 5395 DE 2013, ARTÍCULO 31. ETAPA DE AUDITORIA INTEGRAL La objeción no puede versar sobre nuevos hechos ni debatir asuntos diferentes a los contenidos en la comunicación enviada. Las glosas no objetadas se entenderán aceptadas. AP-GH-05-F-08 V.3

7 OBJECIÓN A LOS RESULTADOS DE AUDITORIA RESOLUCIÓN 5395 DE 2013, ARTÍCULO 31. ETAPA DE AUDITORIA INTEGRAL Si la entidad recobrante considera que alguna(s) glosa(s) aplicada(s) se pueden desvirtuar con la información contenida en los soportes del recobro, deberá indicar el folio en el cual se encuentra el documento o la información; si por el contrario, los documentos que subsanan las glosas no están dentro de los soportes del recobro, la entidad podrá anexar soportes adicionales a fin de subsanar dichas glosas. AP-GH-05-F-08 V.3

8 DEFINICIÓN DE LOS CRITERIOS QUE SE APLICAN EN EL PROCESO DE OBJECIÓN AL RESULTADO DE LA AUDITORÍA INTEGRAL Criterios de Auditoría Lineamientos Generales Término establecido: en cualquier caso se debe cumplir el término previsto para objetar los resultados de auditoría informados por la firma auditora o la entidad que designe el Ministerio de Salud y Protección Social. AP-GH-05-F-08 V.3

9 Criterios de Auditoría Lineamientos Generales RADICACION El período habilitado para la radicación de las objeciones son los días 16, 17, 18, 19 y 20 de cada mes. Las objeciones que cumplan los dos meses para su presentación en días posteriores al día 20 del mes, se entenderán radicados en tiempo, siempre y cuando se presenten en el período de radicación de objeciones inmediatamente siguiente. La objeción a los resultados de auditoría integral debe presentarse en medio físico ante la firma auditora o la entidad que designe el Ministerio de Salud y Protección Social, en el Formato de objeción a los resultados de auditoría integral (Formato 1 previsto en la Nota Externa No )

10 Condiciones para objetar las glosas aplicadas: Múltiples glosas a un mismo recobro: radicar y sustentar por una única vez la totalidad de las objeciones. La objeción no puede versar sobre nuevos hechos, ni debatir asuntos diferentes a los contenidos en la comunicación enviada. Cuando la entidad recobrante considera que alguna(s) glosa(s) aplicada(s) se puede(n) desvirtuar con la información contenida en los soportes del recobro: indicar siempre el folio en el cual se encuentra el documento o la información. AP-GH-05-F-08 V.3

11 Cuando los documentos que subsanan las glosas no están dentro de los soportes del recobro: podrá anexar soportes adicionales a fin de subsanar dichas glosas de acuerdo con lo establecido en el presente manual. Las objeciones deben incluir el número de identificación de la solicitud de recobro asignado inicialmente. AP-GH-05-F-08 V.3

12 Resultado de la objeción: Se dará dentro del mes siguiente a la radicación de la solicitud. El pronunciamiento que se efectúe se considera definitivo. AP-GH-05-F-08 V.3

13 Criterios de Auditoria Requisito Esencial 1. El usuario a quien se suministró la tecnología en salud NO POS existía y le asiste el derecho. Requisito Esencial 2. La tecnología en salud suministrada no estaba incluida en el POS Requisito Esencial 3. La tecnología en salud NO POS fue prescrita por el médico tratante del usuario Requisito Esencial 4. La tecnología en salud NO POS fue autorizada por el Comité Técnico Científico de la entidad recobrante u ordenada mediante fallo de tutela Requisito Esencial 5. La tecnología en salud NO POS fue efectivamente suministrada al usuario AP-GH-05-F-08 V.3

14 Criterios de Auditoria Requisito Esencial 6. El reconocimiento y pago de la tecnología en salud NO POS corresponde al FOSYGA y se presenta por una única vez Requisito Esencial 7. La solicitud del reconocimiento y pago de la tecnología en salud NO POS se realiza al FOSYGA en el término establecido Requisito Esencial 8. Los datos registrados en los documentos que soportan el recobro son consistentes respecto al usuario, la tecnología y las fechas Requisito Esencial 9. El valor recobrado se encuentra debidamente liquidado, soportado y conforme a la regulación vigente AP-GH-05-F-08 V.3

15 AP-GH-05-F-08 V.3 CASO 1 GLOSA 3304

16 CASO 1 GLOSA 3304 MYT Se le aplico la glosa 3304, por que la formula Medica no contiene la tecnología autorizada, objetan la glosa pero no subsanan el error, enviando la misma formula medica

17 AP-GH-05-F-08 V.3 CASO 2 GLOSA 3304

18 CASO 2 GLOSA 3304 Se le aplico la glosa 3304, por que la formula es posterior al acta, objetan la glosa pero no subsanan el error, enviando la misma formula medica.

19 AP-GH-05-F-08 V.3 CASO 3 GLOSA 3301

20 CASO 3 GLOSA 3301 Se le aplico la glosa 3301, por que la formula no contiene firma y documento del medico tratante, objetan la glosa pero no subsanan el error, no envían formula medica.

21 AP-GH-05-F-08 V.3 CASO 3 GLOSA 3301

22 CASO 3 GLOSA 3301 Se debe aplicar glosa 3301, debido a que la Prescripción de medicamentos No pos no registra el nombre del usuario, item 1. En MYT 04 no subsanan la glosa.

23 CASO 4 GLOSA 3305

24 CASO 4 GLOSA 3305 Se le aplico la glosa 3305, por que la formula no es legible, objetan la glosa pero no subsanan el error enviando una formula sin datos del medico.

25 AP-GH-05-F-08 V.3 CASO 5 GLOSA 3401

26 AP-GH-05-F-08 V.3 CASO 5 GLOSA 3401 MYT 01-02

27 AP-GH-05-F-08 V.3 CASO 5 MYT 04 MYT 04