hepatitis c información para pacientes

Transcripción

1 hepatitis c información para pacientes

2 autores Antonio Oliveira Martín. Unidad de Hepatología. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario La Paz. Madrid José Carlos Erdozaín Sosa. Unidad de Hepatología. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario La Paz. Madrid Pilar Castillo Grau. Unidad de Hepatología. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario La Paz. Madrid Rocío Calvo. Unidad de Hepatología. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario La Paz. Madrid Jose Maria Segura Cabral. Unidad de Hepatología. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario La Paz. Madrid Gregorio Castellano. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario 12 de Octubre Gerardo Clemente. Servicio de Hepatología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón Tomas Hernández Fernández. Servicio de Promoción de la Salud. Dirección General de Salud Pública y Alimentación. Ángel Negro Jiménez. Servicio de Promoción de la Salud. Dirección General de Salud Pública y Alimentación. Ramón Aguirre Martín-Gil. Servicio de Promoción de la Salud. Dirección General de Salud Pública y Alimentación. revisores Dª. Teresa Molina. Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios. Subdirección de Asistencia Farmacéutica Dª Marisa Pires Alcalde. Servicio de Promoción de la Salud. Dirección General de Salud Pública y Alimentación. Comité de Expertos para el Asesoramiento Científico-técnico en Hepatitis C de la Comunidad de Madrid edita Dirección General de Salud Pública y Alimentación. Consejería de Sanidad y Consumo. diseño 1ª edición. Noviembre 2007.

3 índice generalidades 4 formas de contagio 6 síntomas de la hepatitis c 9 diagnóstico 13 evolución, posibles complicaciones y pronóstico 16 tratamiento 18 tipo de vida 25

4 4 generalidades Qué es una hepatitis crónica? La hepatitis es la inflamación del hígado. Si se prolonga durante más de 6 meses se considera crónica. Existen diferentes causas de hepatitis crónica, como virus (B, C, D), alcohol, enfermedades hereditarias o medicamentos. Qué es la hepatitis C? Es la inflamación del hígado causada por el Virus de la Hepatitis C (VHC). Este virus se encuentra fundamentalmente en la sangre de las personas que tienen esta enfermedad y es actualmente uno de los principales causantes, en todo el mundo, de hepatitis crónica. Es una enfermedad grave? La mayoría de las personas diagnosticadas de hepatitis C no sufren ningún problema serio de salud en relación a la infección a lo largo de su vida. En 7 de cada 10 casos la enfermedad se hace crónica y en una proporción pequeña de estos la enfermedad puede ser grave.

5 hepatitis C 5 Un porcentaje elevado de las personas que se infectan por este virus C son portadoras del mismo durante toda la vida. Existen muchos casos de hepatitis C? Se estima que a nivel mundial están infectadas 3 de cada 100 personas, es decir unos 150 millones. En España se estima que hay unas personas infectadas. En la Comunidad de Madrid afecta a una o dos personas (1,5) de cada 100, es decir, alrededor de personas. Existe Información disponible por sexos? La frecuencia de esta enfermedad, entre los años, es mayor en hombres que en mujeres debido a su relación con ciertos factores de riesgo (en especial el uso de drogas por vía parenteral).

6 formas de contagio 6 Cómo se contagia? Es difícil saber con seguridad el momento y forma del contagio y sólo podemos hablar de la relación con ciertos factores de riesgo, aunque suele existir un antecedente que justifica la infección actual. > Los casos adquiridos antes de 1990, en su gran mayoría, eran por transfusiones o uso de jeringuillas para el consumo de drogas contaminadas por el virus C. Actualmente, contagiarse por una transfusión es extremadamente raro (1 caso de cada transfusiones) dado que los nuevos conocimientos y técnicas permiten un control muy riguroso de la sangre. > Hoy día la transmisión por sangre suele ser casi en exclusiva, debido al intercambio de jeringuillas entre personas adictas a drogas y, de forma excepcional, tras un pinchazo accidental con agujas contaminadas por el virus C, principalmente en profesionales sanitarios. > En la realización de tatuajes y en la práctica de acupuntura sin las condiciones de higiene y asepsia necesarias. > Otras causas más infrecuentes de infectarse son las relaciones sexuales sin protección (sin preservativo) en parejas en las que uno de ellos es portador del virus C. La prevención en estos ca-

7 hepatitis C 7 sos consiste en que los pacientes infectados por el virus C deben utilizar preservativo durante la menstruación o cuando exista algún tipo de lesión en el aparato genital. Es recomendable que la pareja sexual se realice un análisis de anticuerpos del virus C y si estos son negativos no es necesario hacer ningún otro análisis de forma periódica. > En el momento del parto la transmisión de madre infectada por virus C a hijo/a se puede producir cuando la sangre de la madre entra en contacto con las mucosas del recién nacido. Este riesgo es inferior al 5% y no comporta graves peligros para el niño/a, por lo que el embarazo no está contraindicado y tampoco influye negativamente en la evolución de la hepatitis C de la madre. No obstante, estas circunstancias, son tenidas en cuenta por los profesionales sanitarios para minimizar al máximo el riesgo de transmisión madre-hijo durante el parto. > El virus C no se transmite a través de la leche materna, pero si puede hacerlo a través de heridas mamarias. En los hijos de madres con hepatitis por virus C se debe realizar análisis de virus C cuando tengan 6-12 meses. A los 18 meses, si la prueba del RNA es negativa, la seguridad de que el hijo está sano es absoluta. > Es muy raro el contagio intrafamiliar de las personas que conviven con los pacientes con hepatitis C crónica al

8 formas de contagio 8 compartir utensilios de aseo personal (hojas de afeitar, cepillos de dientes, corta uñas, peines, etc.). No obstante, debe evitarse compartir objetos de aseo personal, como los mencionados, y cubrir la heridas con apósitos, para protegerlas de un contacto sanguíneo. Aproximadamente un 10% de las infecciones carecen de justificación aparente. Cómo no se contagia? > La convivencia social normal no conlleva un particular riesgo de infección por el virus C por lo que no existe razón para aislar, social o laboralmente, a las personas infectadas por este virus. > No se contagia a través de los besos (mientras no existan heridas o lesiones que produzcan sangrado en la boca), ni por compartir utensilios de uso común, como los vasos, cubiertos, ropas, etc., por lo que no es necesario que estos sean sometidos a una desinfección especial.

9 síntomas 9 La mayoría de las veces, no hay síntomas en el momento de la infección, o son tan leves que no se les hace caso (cansancio, malestar...). Algunos pacientes dicen Yo no recuerdo haber pasado una hepatitis...! Tan sólo un número pequeño de personas notarán los síntomas bien conocidos de hepatitis aguda ( ponerse amarillo ). Por dicho motivo, cuando nos dicen que tenemos esta enfermedad probablemente desde hace años, no recordamos el momento en que la pudimos haber cogido. Una vez que la infección se ha hecho crónica, igualmente lo habitual es que no se noten síntomas o que estos sean leves, como cansancio o molestias en el lado derecho del costado. Algunos pacientes comentan en estas fases de la enfermedad Pues yo no noto nada; yo me encuentro bien! y por eso, el descubrimiento de la infección suele ser casual, por ejemplo en un análisis por otro motivo o en un análisis rutinario. Se puede saber cómo se produjo el contagio? Es necesario revisar si el paciente ha vivido alguna de las siguientes circunstancias: > Haberse inyectado drogas, aunque sólo lo hiciese hace ya tiempo y sólo unas pocas veces, compartiendo con otras personas las jeringuillas o los utensilios para la inyección. > Haber recibido tratamiento por problemas de coagulación con productos de la sangre elaborados antes de 1990.

10 síntomas 10 > Haber recibido una transfusión de sangre o un trasplante de órganos sólidos (por ejemplo, riñón, hígado, corazón) de un donante infectado. > Haber estado en un programa de diálisis de riñón por un tiempo prolongado. > Haber trabajado algún periodo de tiempo en algún centro sanitario en el que tuvo contacto frecuente con sangre y/o haberse pinchado accidentalmente con una aguja. > Si su madre tenía hepatitis C en el momento en que nació. > Haber mantenido alguna vez relaciones sexuales sin protección con una persona infectada con el VHC. > Haber compartido con alguna persona infectada utensilios de higiene tales como navajas o cepillos de dientes contaminados con sangre. > Haber sufrido alguna intervención odontológica. > En el 10% de los casos, según ya se ha comentado anteriormente, se desconoce el origen. Cómo prevenir el contagio del virus de la hepatitis C a otras personas? Es importante llevar a cabo las siguientes medidas: > No donar sangre, órganos, otros tejidos corporales ni semen. > No compartir cepillos de dientes, navajas,

11 hepatitis C 11 jeringuillas ni otros artículos personales que puedan tener sangre. > Cubrirse con apósitos las heridas y/o llagas abiertas, observando higiene y prevención en los pequeños accidentes domésticos que pudiera sufrir con algo de sangrado. > Si el paciente vive de forma estable con una pareja, no necesita cambiar sus prácticas sexuales, no obstante existe una posibilidad muy pequeña de transmitir la hepatitis C a su pareja por contacto sexual. Si se quiere reducir la posibilidad de contagio a su pareja, ha de usar sistemáticamente medidas de protección utilizando preservativos y de forma especial durante la menstruación o cuando exista algún tipo de lesión en el aparato genital. Es recomendable preguntar al médico si su pareja sexual tiene que hacerse la prueba de detección del virus de la hepatitis C. > Es preciso utilizar preservativo de forma sistemática en caso de tener de forma esporádica y puntual varias parejas sexuales, siendo en este caso recomendable la vacunación frente a la hepatitis B. Hay que recordar que existen muchas otras Enfermedades de Transmisión Sexual que pueden surgir al mantener relaciones sexuales sin protección, destacando entre ellas la infección por el VIH/SIDA.

12 síntomas 12 Qué ocurre si la persona con hepatitis C está embarazada? Aproximadamente 5 de cada 100 bebés nacidos de madres infectadas por el VHC se infectan con el virus. Esto ocurre durante el parto, y no existe un tratamiento que pueda evitarlo, aunque son circunstancias, que son tenidas en cuenta por los profesionales sanitarios para minimizar al máximo el riesgo de transmisión madre-hijo durante el parto. Los bebés infectados por el VHC durante el parto no presentan problemas durante sus primeros años de vida, aunque necesitan ser estudiados para determinar si tendrán problemas en el futuro debido a la infección. Como ya se ha dicho, en los hijos de madres con hepatitis por virus C se debe realizar análisis de virus C cuando tengan 6-12 meses. A los 18 meses, si la prueba del RNA es negativa, la seguridad de que el hijo está sano es absoluta. Si el paciente hubiese tenido hijos desde que contrajo el VHC es recomendable que consulte con su médico acerca de la necesidad de hacerles la prueba del VHC.

13 diagnóstico 13 Cómo se diagnóstica la enfermedad? Casi siempre el diagnóstico surge por el estudio de una alteración en los análisis, la elevación de las transaminasas. Sin embargo hay que tener en cuenta que existen otras causas para esta alteración. Si se sospecha que el responsable es el virus C se solicitará una prueba específica para confirmarlo o descartarlo. Qué son las transaminasas? Las transaminasas son un componente normal de las células del hígado. Cuando las células del hígado se destruyen por efecto de la inflamación que causa el virus, las transaminasas se liberan en exceso a la sangre detectándose ese aumento en los análisis. Las transaminasas constituyen un indicador del funcionamiento del hígado? Las transaminasas no son un parámetro de funcionamiento del hígado. Una vez diagnosticada la enfermedad, más importante que la cifra de transaminasas es saber cómo funciona su hígado. Ello lo podemos valorar me-

14 diagnóstico 14 diante otros datos analíticos como la albúmina, la bilirrubina o el tiempo de protrombina, los cuales se suelen pedir habitualmente en sus revisiones. Qué es el genotipo? Igual que existen personas de diferentes tipologías y razas, dentro del virus C hay distintos subtipos o genotipos que se denominan con números del 1 al 6. Los genotipos no guardan relación con el daño en el hígado o el pronóstico de la enfermedad. Su única utilidad para conocerlos es con vistas a la planificación del tratamiento. Teniendo en cuenta que peor respuesta al tratamiento no quiere decir siempre enfermedad más grave, los pacientes con genotipo 1 son los que tienen menores posibilidades de curación (aproximadamente 50%). En el otro extremo, los que tienen genotipo 2 ó 3 se pueden curar hasta en un 80% de los casos. En España el más frecuente es el genotipo1.

15 hepatitis C Qué es la viremia o carga viral? La viremia o carga viral es la cantidad del virus circulante en sangre. Al igual que las transaminasas su cifra es oscilante: unas veces más alta y otras más baja. Contra lo que pudiera parecer evidente, la cantidad de virus, o sus subidas y bajadas, tampoco guardan relación con la gravedad de la enfermedad. Personas con cantidades muy elevadas de virus en sangre pueden tener poco daño en el hígado, mientras que otra con cantidades bajas puede tener una enfermedad más grave. Al igual que en el caso del genotipo, su utilidad es con vistas al tratamiento: las personas con cantidades bajas de virus circulante, es más fácil que se curen que las que tienen cantidades altas. Es necesaria una biopsia del hígado? Según los datos de su enfermedad su médico valorará si es necesario completar el estudio con la realización de una biopsia del hígado. 15

16 evolución, posibles comp 16 Qué me puede pasar por tener hepatitis C? En principio, debemos considerar la hepatitis C como una infección relativamente benigna, no obstante, es verdad que algunas personas infectadas (entre 8 y 20 de cada 100) pueden llegar a desarrollar un daño importante (cirrosis,...) en su hígado tras muchos años de evolución (15, 20 o más). Qué es la cirrosis? Cuando uno se hace una herida aparece una pequeña inflamación y el organismo repara la herida formando una cicatriz. Como ya se ha dicho, el virus C, aunque sin síntomas, produce inflamación continua en el hígado durante años, terminando en algunas personas por aparecer estas cicatrices, cambiando el hígado que se vuelve duro, se deforma y sufre alteraciones en su funcionamiento. Se debe entender la cirrosis como una fase avanzada de la enfermedad en la que pueden aparecer complicaciones. Esta situación no tiene por qué implicar modificaciones en la vida normal, aunque el paciente sí estará sometido a mayor vigilancia médica para detectar posibles complicaciones que pueden aparecer con el tiempo.

17 licaciones y pronóstico 17 Cuáles son las complicaciones de la cirrosis? Cuando el hígado comienza a funcionar mal, aparece sensación de cansancio y falta de apetito. Algunas personas se ponen amarillas y pueden tener facilidad para retener líquidos (se notarán los pies y la tripa más hinchados). En otras se pueden producir algún tipo de hemorragias internas. Raramente se forman tumores en el hígado. Su médico le planificará el seguimiento más adecuado para detectar lo antes posible estas complicaciones en caso de que aparezcan y así poder tratarlas lo mejor posible. Se estima que cada año sólo 4 de cada 100 pacientes con cirrosis desarrolla algún tipo de complicaciones de la misma. La posible aparición de cirrosis tampoco implica que las cosas vayan a ir necesariamente mal.

18 tratamiento 18 Cómo se trata la hepatitis C? A pesar de que hasta ahora no existe un tratamiento que asegure la curación de la hepatitis C en todos los pacientes, muchas personas se benefician del tratamiento con medicamentos. El mejor tratamiento actual contra la hepatitis crónica C es la administración de 2 medicamentos: Interferón pegilado y ribavirina. El interferón se inyecta una vez por semana de forma subcutánea. La ribavirina se toma en cápsulas todos los días por la mañana y por la noche con la ingesta de alimentos. Durante el tratamiento se realiza control de consulta y análisis cada 1-2 meses aproximadamente La duración del tratamiento suele ser de 1 año, excepto en algunos casos que es de 6 meses (virus C de tipo 2 y 3 con carga viral baja). Con la analítica del 3º y/o 6º mes se decide si se debe seguir o suspender el tratamiento. Durante el tratamiento, el médico puede decidir cambiar la dosis o suspender el tratamiento si considera que la eficacia no es buena o aparecen efectos adversos importantes.

19 hepatitis C 19 Cualquier paciente tiene derecho a abandonar libremente el tratamiento cuando quiera, pero es conveniente que lo comente con su médico. Cuál es la eficacia de este tratamiento? El tratamiento normaliza las transaminasas y hace desaparecer el virus de forma permanente (curación) en aproximadamente el 50% de los pacientes con virus de tipo 1. En los pacientes con hepatitis por virus de tipo 2 y 3 esto se consigue en el 80% de los casos. En el 15-20% de los enfermos al suspender el tratamiento, se reactiva de nuevo el virus y se produce un leve aumento de las transaminasas. Cuáles son los efectos secundarios del interferón? El más frecuente es el síndrome gripal, especialmente en el primer mes de tratamiento, y consiste en fiebre, escalofríos, dolor muscular, dolor de cabeza, cansancio y malestar general. Para disminuir estos efectos se puede tomar paracetamol en las dosis que prescriba el profesional sanitario. Después de las primeras semanas de tratamiento, el efecto secundario más frecuente es el cansancio. Otros posibles efectos menos frecuentes son: pérdida de peso y ape-

20 tratamiento 20 tito, insomnio, irritabilidad, depresión, caída leve del cabello, inflamación en el punto de inyección, lesiones de piel, alteraciones del tiroides, disminución del número de células de la sangre como plaquetas y leucocitos, etc. Cuáles son los efectos secundarios de la ribavirina? El más frecuente es la anemia, que es importante sólo en el 10-15% de los pacientes tratados. En estos casos para mejorar dicha anemia se valora la administración de otro fármaco (eritropoyetina o darbepoetina). Otros posibles efectos adversos son picores, sequedad de piel y mucosas, por lo que es conveniente una buena hidratación de la piel con cremas y la ingesta de abundante líquido (2-3 litros al día). Tanto los efectos secundarios del interferón como de la ribavirina desaparecen al suspender el tratamiento. Independientemente del sexo (varón o mujer) deben de tomarse medidas oportunas para evitar el embarazo durante todo el tratamiento y en los 6 meses siguientes a su finalización por los posibles efectos perjudiciales sobre el desarrollo del feto.

21 hepatitis C 21 Cómo saber que el tratamiento está funcionando? El objetivo del tratamiento es disminuir la cantidad de virus de la hepatitis C que existe circulando en la sangre a niveles que no sean detectables después de 24 semanas de terapia. La cantidad de virus en la sangre, ya se ha dicho, se llama carga viral. Al final del tratamiento el médico necesitará medir la carga viral y determinar cómo está el hígado. El médico puede repetir muchos de los mismos exámenes que se hicieron al principio cuando fue diagnosticada la hepatitis C. Si la sangre tiene tan pocos virus que las pruebas no pueden encontrarlo, se dice que el virus es no detectable. Si permanece no detectable por lo menos durante seis meses después de que el tratamiento ha terminado, se entra en una fase llamada respuesta viral sostenida. La gente que obtiene una respuesta viral sostenida tiene más probabilidades de no padecer problemas hepáticos graves en un futuro. Si el tratamiento no disminuye la carga viral, o no se obtiene una respuesta viral sostenida después del tratamiento, el médico hablará con el paciente acerca de otras opciones de tratamiento.

22 tratamiento 22 Es posible la curación? Pese a que cada día se disponen de mejores medicamentos para tratar la enfermedad, hoy por hoy no es posible hacer desaparecer o matar el virus en todos los casos, porque en ocasiones es resistente a este tratamiento. Actualmente se curan más o menos la mitad de las personas que se tratan. Dependiendo de determinados datos de la enfermedad, algunas personas pueden tener peores o mejores opciones de curación (algunos de casi el 80%). Es conveniente tratarse? Algunos pacientes con hepatitis C no requieren tratamiento. Como se ha visto, la enfermedad produce pocos o ningún síntoma y en la mayoría de los casos no dará problemas. En la decisión de tratar la enfermedad, entre otros aspectos, habrá que tener en consideración que el tratamiento no siempre cura, que es largo y que puede provocar efectos secundarios molestos.

23 hepatitis C 23 El médico valorará determinados parámetros que le permitirán aconsejar sobre la necesidad o no del tratamiento. La decisión final estará muy influenciada por la opinión del paciente. Por lo tanto es bueno que el paciente hable con su médico y se informe, aclare sus dudas y decida con calma el tipo de tratamiento que casi nunca es una decisión urgente. Cómo afecta a la salud mental el hecho de tener hepatitis C? Afrontar el diagnóstico de hepatitis C no es fácil. El paciente puede sentirse triste, tener miedo, rabia, o tener dificultades para aceptar que tiene la enfermedad. Esos sentimientos son normales pero no deben impedirle vivir la vida cotidiana. Si lo hacen, o si duran un tiempo largo, puede estar sufriendo una depresión. Es necesario que el paciente hable con el médico si nota que tiene cualquiera de esos síntomas u otros similares, con el fin de que sea convenientemente diagnosticado y tratado desde un punto de vista de la salud mental.

24 tratamiento 24 Cuándo está indicado un trasplante? Cuando el hígado no funciona bien, en algunos pacientes se debe realizar un trasplante: quitar el defectuoso y poner uno nuevo, sano. En España todos los años se realizan varios cientos de trasplantes relacionados con el virus C. Esta cifra, que puede parecer muy alta y preocupante, es muy baja si tenemos en cuenta el gran número de personas infectadas (unas ). Lo más probable es no necesitar el trasplante. Tras 5 años, sólo lo necesitan el 17%. Existen vacunas para esta enfermedad o recomendaciones específicas de vacunación? Aunque existe mucha investigación, actualmente no hay ninguna vacuna disponible para prevenir la infección por virus de la hepatitis C. A los enfermos con hepatitis C se les recomienda la vacunación frente a la hepatitis A y B, para evitar otros posibles daños hepáticos.

25 tipo de vida 25 Tener unos hábitos de salud adecuados es esencial para aquellas personas que tienen hepatitis C. > Dieta. No existe ningún alimento que sea específicamente perjudicial o beneficioso en la hepatitis C. Por lo tanto, no son necesarias dietas estrictas por este motivo. Debemos cuidarnos, como todo el mundo. No obstante, se sabe que la obesidad influye negativamente en la enfermedad, por lo que es necesario mantener un peso adecuado. > Alcohol. Lo mejor es no probar el alcohol. Existe la evidencia de que pequeñas cantidades (por ejemplo, tan sólo un par de cañas diarias) son perjudiciales para el hígado si existe también infección por virus C. La enfermedad evolucionará más deprisa y el tratamiento no tendrá los efectos deseados. > Ejercicio físico. Salvo que existan otras enfermedades, la hepatitis C no es motivo para disminuir la actividad física. > Trabajo. No existe, a causa de la hepatitis C, restricción alguna para el desempeño laboral.

26 tipo de vida 26 > Relaciones sexuales e interpersonales. Por ser portador del virus de la hepatitis C no existe riesgo de transmisión al toser, estornudar o sudar ni compartir vasos o cubiertos. No obstante, cada uno debe guardar las normas de higiene personal básicas y no compartir, en ningún caso, cepillos de dientes o cuchillas de afeitar o de depilar. El riesgo de contagio por vía sexual es muy bajo, no obstante existe un cierto grado de riesgo por lo que la única forma de evitarlo sería usando preservativo en las relaciones sexuales. En relaciones sexuales esporádicas o dispersas es mejor usar el preservativo siempre, de esa forma también estamos previniendo la infección por ciertas enfermedades de transmisión sexual y el SIDA. > Tener un hijo. La hepatitis C no influye en la capacidad de quedarse embarazada ni provoca problemas de malformaciones o enfermedades en el bebé. El riesgo para él de contagiarse es bajo: de 100 bebés sólo se infectarán 5. El contagio es de madre a hijo; si el infectado es el padre y la madre no, el niño carece de riesgos. En los niños la enfermedad parece más benigna que en los adultos, aunque al igual que en éstos, con los años alguno podría desarrollar complicaciones. Como en el caso del preservativo,

27 hepatitis C 27 el consejo actual es no desanimar a la mujer si quiere tener un hijo. Ella y su pareja tendrán que decidir teniendo en cuenta ese riesgo. Habrá que planificar el embarazo, ya que durante el tratamiento y los 6 meses siguientes a la finalización del mismo, hay que evitar el embarazo por posibles efectos perjudiciales para el desarrollo del feto. El riesgo para el feto se produce tanto si se está tratando la madre como el padre. > Lactancia. Si la madre tiene virus C, no existe riesgo para el niño por darle el pecho (y además es muy sano para él). > Medicamentos. Es necesario consultar con el médico sobre aquellos medicamentos que se vayan a tomar.

28 hepatitis c información para pacientes diseño