CUESTIONARIO BASAL - HOMBRE VIH POSITIVO

Transcripción

1 INSTRUCCIONES PARA EL PERSONAL DEL ESTUDIO: Por favor, entregue este cuestionario basal a los participantes cuando se incluyan en el estudio. Asegúrese de entregar el cuestionario apropiado. rellenado, se recogerá el cuestionario dentro de un sobre cerrado y se enviará al Centro Coordinador. INSTRUCCIONES PARA LOS PARTICIPANTES EN EL ESTUDIO: Por favor, rellene este cuestionario basal cuando se incorpore al estudio y devuélvalo al personal del estudio en un sobre cerrado. Asegúrese de que está rellenando el cuestionario apropiado. CRITERIOS DEL ESTUDIO: Han practicado usted y su pareja del estudio sexo sin protección (queremos decir sexo con penetración anal o vaginal sin preservativo) por lo menos una vez durante el último mes?, por favor continúe con el resto del cuestionario, por favor comente su elegibilidad para el estudio con el personal del centro. NÚMERO DEL ESTUDIO Fecha: - - a rellenar previamente por el personal del centro. IDENTIFICACIÓN DEL MIEMBRO DE LA PAREJA VIH NEGATIVO. Número del estudio del miembro de la pareja VIH negativo. Género y fecha de nacimiento del miembro de la pareja VIH negativo. En qué fecha aproximada practicó por primera vez sexo sin protección con su pareja VIH negativa del estudio? (Por favor, indique mes y año, si puede recordar la fecha) a rellenar previamente por el personal del centro - el personal debe confirmar el nombre de la pareja con el paciente Hombre Mujer - MM AAAA Fecha de nacimiento del miembro de la pareja: - -. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS. Es usted... Hombre Transexual (Mujer Hombre). Indique su fecha de nacimiento - -. Se considera usted... (Por favor, marque SÓLO UNO) Blanco Asiático Negro Hispano Otros (especifique). En qué país nació? Version. Página de

2 . Se considera usted... Homosexual Heterosexual Bisexual Otros (especifique). Nivel de educación Sin educación formal Menos que escuela secundaria/ menos de años Escuela secundaria o similar Formación profesional Formación superior o universitaria. HISTORIA DE VIH. Cuándo se le diagnosticó el VIH? AAAA. Cuál es la vía más probable por la que fue infectado por el VIH? Sexo con un hombre Sexo con una mujer Agujas u otro material de inyección compartido con una persona Transfusión de sangre u otro procedimiento médico Pinchazo con una aguja u otra exposición en el trabajo (exposición ocupacional) Nací con infección por VIH Desconocido. Cuándo comenzó a tomar TAR? AAAA. Por favor, calcule el porcentaje de su tratamiento para el VIH que ha tomado durante el último mes, de % a %, marcándolo en la siguiente línea % % %. Ha dejado de tomar su tratamiento para el VIH durante más de días consecutivos en algún momento de los últimos meses?. Si deja de tomar dosis de TAR se lo dice a su pareja? es aplicable - dejo de tomar mis dosis Version. Página de

3 . Cuál fue su carga viral de VIH más reciente? Indetectable: < copias/ml Detectable: copias/ml sé. SALUD GENERAL. Le ha dicho alguna vez su médico que tiene alguna de las siguientes enfermedades?. Está circuncidado?. Se ha inyectado drogas en los últimos meses?. En caso afirmativo, ha compartido en los últimos meses los materiales de inyección con su pareja VIH negativa? Hepatitis B crónica Hepatitis C crónica, si no vaya a la pregunta.. HISTORIA de Infección de Transmisión Sexual. Ha tenido en los últimos meses una infección de transmisión sexual? sé. En caso afirmativo, qué tipo de infección de transmisión sexual? (Puede marcar MÁS DE UNA casilla, si procede) filis Gonorrea Clamidia Herpes genital agudo Herpes genital crónico Verrugas genitales LGV (Linfogranuloma venéreo) 8 Otras (por favor, especifique). Está tomando terapia diaria a largo plazo (> mes) con aciclovir para el herpes genital? Version. Página de

4 . Tiene actualmente alguno de los siguientes síntomas? (Puede marcar MÁS DE UNA casilla si procede) Sin síntomas Flujo peneano Flujo anal Dolor al orinar Dolor o picor en la zona genital Dolor en el ano Llagas rojas o erupción en la zona genital o el ano 8 Sangrado anal. Se le ha efectuado alguna vez una exploración de infecciones de transmisión sexual? En caso afirmativo, fecha del último examen: - -. ACTIVIDAD SEXUAL. Cuántas veces en total ha mantenido relaciones sexuales PROTEGIDAS (queremos decir sexo con penetración anal o vaginal usando un preservativo) con su pareja VIH negativa en los últimos meses? (Basta con una aproximación). Cuántas veces en total ha mantenido relaciones sexuales SIN PROTECCIÓN (queremos decir sexo con penetración anal o vaginal sin preservativo) con su pareja VIH negativa en los últimos meses? (Basta con una aproximación) Si su pareja es un hombre responda a la pregunta. y luego continúe con.. Si su pareja es una mujer responda a. y luego continúe con.. Ninguna - veces - veces - veces > veces - veces - veces - veces > veces Version. Página de

5 . RESPONSA SOLAMENTE SI SU PAREJA ES UN HOMBRE Por favor, indique el número de veces de cada tipo de actividad sexual sin preservativo que mantuvo con su pareja masculina VIH negativa del estudio en los últimos meses, marcando una casilla de cada línea. Ahora también incluimos sexo oral. Basta con una aproximación. Ninguna - veces - veces - veces > veces Sexo anal y eyaculó dentro pero no eyaculó dentro Su pareja introdujo el pene en su ano Sexo oral Usted introdujo el pene en la boca de su pareja y eyaculó dentro. RESPONSA SOLAMENTE SI SU PAREJA ES UNA MUJER Por favor, indique el número de veces de cada tipo de actividad sin preservativo que mantuvo con su pareja femenina VIH negativa del estudio en los últimos meses, marcando una casilla en cada línea. Ahora también incluimos sexo oral. Basta con una aproximación. Ninguna - veces - veces - veces > veces Sexo vaginal Usted introdujo el pene en la vagina de su pareja y eyaculó dentro Usted introdujo el pene en la vagina de su pareja pero no eyaculó dentro Sexo anal y eyaculó dentro pero no eyaculó dentro Sexo oral Usted introdujo el pene en la boca de su pareja y eyaculó dentro Version. Página de

6 TODOS LOS PARTICIPANTES DEBEN RESPONDER A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS. La última vez que mantuvo relaciones sexuales con su pareja VIH negativa sin preservativo, cuáles fueron las principales razones para no utilizarlo? (Marque más de una casilla si es necesario) Creo que el riesgo de transmisión de VIH es muy bajo Buscábamos un embarazo teníamos un preservativo Es más agradable sin preservativo Yo tenía dificultades en mantener la erección y/o eyacular usando un preservativo Estaba bajo la influencia del alcohol o drogas recreativas 8 9 Mi pareja no quería usar un preservativo quería/ me resultaba difícil hablar del uso de preservativo con mi pareja Los preservativos son demasiado caros pensé en ello Otros, por favor especifique. En los últimos meses, se le ha roto el condón al practicar sexo (usando un condón) con su pareja VIH negativa?. En los últimos meses, ha realizado alguna de las siguientes prácticas sexuales con su pareja VIH negativa? Introducción de puño Uso de juguetes sexuales Si es SÍ a cualquiera de lo anterior, se produjo como resultado sangrado durante el sexo? Version. Página de

7 . Se presenta aquí una lista de afirmaciones sobre el VIH. Por favor lea cuidadosamente cada una de ellas y marque la columna que se aproxime más a su propia opinión. Dé solamente respuesta por fila. Debido a los nuevos fármacos antivirales, las personas con VIH/SIDA viven mucho más tiempo/pueden tener una esperanza de vida normal Como tomar la terapia del VIH es tan fácil y tiene pocos efectos secundarios, no es preciso preocuparse por convertirse en VIH positivo Si la carga viral de una persona VIH positiva es indetectable, no es preciso usar preservativo al practicar sexo con una persona VIH negativa De acuerdo Ni de acuerdo ni en desacuerdo estoy de acuerdo Version. Página de