FICHA DE LABORATORIO INFORMACIÓN ESTÉTICA. PLANO OCLUSAL vs. LÍNEA COMISURA HORIZONTAL COLOR 1 /4. Paciente Edad Fecha / / Notas: Escala
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- María Concepción Nieto Quiroga
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1 FICHA DE LABORATORIO Paciente Edad Fecha / / M. FRADEANI Hombre Mujer 1 /4 G. BARDUCCI INFORMACIÓN ESTÉTICA FOTO DEL PACIENTE FOTO DEL PACIENTE FOTO DEL PACIENTE FOTOGRAFÍAS Viejas Nuevas LÍNEA DE LA SONRISA Media Baja Alta ALINEACIÓN Sí No ASPECTO Joven Adulto Maduro TIPOLOGÍA Ovoidal Triangular Escuadrada TEXTURA Macro No Ligera Marcada Micro Joven Adulto Maduro PLANO OCLUSAL vs. LÍNEA COMISURA HORIZONTAL Paralelo Inclinado derecho Inclinado izquierdo Mantener Mantener Modificar Modificar INDICAR MODIFICACIÓN CON SÍMBOLO + (ALARGAR) (RECORTAR) COLOR Escala Vita Ivoclar 3D Master Otros Espectrofotómetro Sí No Valor Alto Bajo
2 2 /4 FORMA cambios POSICIÓN 13 alarg./acort. () alarg./restr. () vestib./ling. () 12 alarg./acort. () alarg./restr. () vestib./ling. () 11 alarg./acort. () alarg./restr. () vestib./ling. () 21 alarg./acort. () alarg./restr. () vestib./ling. () 22 alarg./acort. () alarg./restr. () vestib./ling. () 23 alarg./acort. () alarg./restr. () vestib./ling. () FORMA cambios POSICIÓN 43 alarg./acort. () alarg./restr. () vestib./ling. () 42 alarg./acort. () alarg./restr. () vestib./ling. () 41 alarg./acort. () alarg./restr. () vestib./ling. () 31 alarg./acort. () alarg./restr. () vestib./ling. () 32 alarg./acort. () alarg./restr. () vestib./ling. () 33 alarg./acort. () alarg./restr. () vestib./ling. () Nota: OVERJET cambios OVERBITE Confirmado Dim. () Aum. () Confirmado Dim. () Aum. ()
3 INFORMACIÓN FUNCIONAL 3 /4 MODELOS Viejos modelos del pac. Modelos de estudio Modelos de los provisonales REGISTROS OCLUSALES PIM RC Protrusiva Lateralidad DIMENSIÓN VERTICAL Sin cambios Aumentar Disminuir ARCO FACIAL Líneas de referencia Arbitraria Cinemática Horizonte Bipupilar Comisural Otro CALIBRADO DEL ARTICULADOR Articulador semi-ajustable Inclinación condilar Grados () / Bennett progresivo Grados () / Bennett inmediato Registro protrusivo Registro lateralidad Articulador ajustable Pantógrafo mecánico Pantógrafo electrónico ESQUEMA DISCLUSIVO Guía incisiva Guía canina Función de grupo Oclusión equilibrada IMPRESIONES Tomadas el día / / a las : Horas. Desinfectadas con Materiales de impresión ALGINATO POLIÉTER SILICONAS DE ADICIÓN POLISULFURO SILICONAS DE CONDENSACIÓN OTROS DOCUMENTACIÓN HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE Enfermedades infecciosas Alergias comprobadas Otros dispositivos presentes Minusvalías psicomotoras Bruxista Otro ANEXOS Diapositivas/Fotografías Ficha estética Otros
4 4 /4 PRESCRIPCIÓN DE DISPOSITIVO MÉDICO A MEDIDA DDR. C/ Ciudad Tel. LABORATORIO C/ Ciudad Tel. Número IVA/C.F. Número IVA/C.F. Inscr. Colegio Reg. Min. Sanidad: R.I. Fecha / / Nº Prescripción Paciente/Código Edad Hombre Mujer TIPO DE INTERVENCIÓN Encerado diagnóstico Mock-up indirecto Prótesis provisional Prótesis fija Prótesis removible Descripción: ESQUEMA DE TRABAJO: 0 = Muñón natural = Implante X = Elemento ausente MC: Metal-cerámica PS1: Pre-soldadura PS2: Post-soldadura MM: Márgenes metálicos MMC: Márgenes de metal-cerámica HC: Hombro de cerámica PM: Perno M: Muñón CTI: Cerámica total MB: Puente Maryland C: Carilla IN: Inlay ON: Onlay Tipo de aleación: Tipo de porcelana: Escala Valor Alto TONALIDAD Vitapan 3D Master Ivoclar Otros Bajo PRUEBAS Prueba Para el / / Anexo nº Prueba Para el / / Anexo nº Prueba Para el / / Anexo nº Prueba Para el / / Anexo nº Firma del odontólogo
5 Dr. LABORATORIO Paciente/Código PRUEBA Copyright 2009 Quintessenza Edizioni S.L.
6 PRUEBA Copyright 2009 Quintessenza Edizioni S.L.
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