Formulario 5 Linfoedemas / A medida

Tamaño: px

Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "Formulario 5 Linfoedemas / A medida"

Adolfo Blanco Acuña
hace 5 años
Vistas:

1 Formulario 5 LC-500 Guantelete con dedo pulgar LC Guantelete con dedo pulgar y manga debajo del codo 1 Moderada 2 Mediana 3 Fuerte Mano Derecha quierda En caso de necesitar la manga completa junto con el guantelete, marque como la desea: DE UNA SOLA PIEZA SEPARADA Debe añadir al formulario 5 el formulario de la manga completa. Por Marque favor, el adjunte formulario a este correspondiente: formulario, el correspondiente de manga completa FORMULARIO 7 7-A 7-B 7-C 7-D F5 - ESP Revisión: 21 : 01/04/ /10/2009

2 Formulario 6-A LC-501 Guante con dedos cubiertos hasta la base de la uña LC Guante con dedos cubiertos hasta la base de la uña con manga debajo del codo Ha realizado un anteriormente, pedido de la para misma este prenda paciente, anteriormente? un pedido de la misma NO prenda SI o similar? NO SI 1 Moderada 2 Mediana 3 Fuerte Mano Derecha quierda En caso de necesitar la manga completa junto con el guante, marque como la desea: DE UNA SOLA PIEZA FORMULARIO 7-A 7-B 7 7-C 7-D SEPARADA Debe añadir al formulario 6-A el formulario de la manga completa. Por Marque favor, el adjunte formulario a este correspondiente: formulario, el correspondiente de manga completa F6A - ESP Revisión: 2 : 01/04/2018 F6A - ESP Revisión: 1 : 01/10/2009

3 Formulario 6-B LC-502 Guante con dedos cubiertos hasta la primera falange LC Guante con dedos cubiertos hasta la primera falange con manga debajo del codo 1 Moderada 2 Mediana 3 Fuerte Mano Derecha quierda En caso de necesitar la manga completa junto con el guante, marque como la desea: DE UNA SOLA PIEZA FORMULARIO 7-A 7-B 7 7-C 7-D SEPARADA Debe añadir al formulario 6-B el formulario de la manga completa. Por Marque favor, el adjunte formulario a este correspondiente: formulario, el correspondiente de manga completa F6B F6B - - ESP Revisión: 21 : 01/04/ /10/2009

4 Formulario 7 LC-503 Manga con sujeción superior de silicona LC-504 Manga con extensión al hombro banda estrecha LC-505 Manga con extensión al hombro banda ancha LC-506 Manga con extensión al hombro y sujeción al sujetador : En caso de necesitar el guante o el guantelete junto con la manga, marque como lo desea: DE UNA SOLA PIEZA SEPARADO Por favor, adjunte a este formulario, el correspondiente para guanteletes, guantes de dedos cortos o guantes de dedos largos Guanteletes FORMULARIO 5 Guantes dedos cortos FORMULARIO 6B Guantes dedos largos FORMULARIO 6A 1 Moderada 2 Mediana 3 Fuerte Brazo Derecho Cantidad quierdo Ha realizado anteriormente, para este paciente, un pedido de la misma prenda o similar? NO SI F7B - ESP Revisión: 1 : 01/10/2009 F7 - ESP Revisión: 2 : 01/04/2018

5 Formulario 8 LC-508 Media corta debajo rodilla LC-509 Media con soporte de cadera una pierna LC-510 Pantalón completo LC-510-E Pantalón completo formado por 2 medias separadas LC-513 Media hasta medio muslo Moderada Mediana Fuerte Genital Abierto Cerrado Puntera Derecha abierta Derecha cerrada quierda abierta quierda cerrada quierda Derecha Derecha quierda F8 - ESP Revisión: 32 : 01/01/ /04/2018

6 Formulario 9 LC-507 Guante para pie LC Guante para pie con sujeción al talón Moderada Mediana Fuerte Pie Derecho quierdo F9 F9 - - ESP Revisión: 21 : 01/04/ /10/2009

7 Formulario 11 LC-511 Sujetador Beige Blanco Negro LC-512 Sujetador-chaleco Beige Blanco Negro Moderada Mediana Fuerte Bolsillo interior prótesis Derecho quierdo Cuello En pico Redondo Pecho Sin ambos pechos Sin pecho derecho Sin pecho izquierdo Marque la talla y copa de sujetador que utiliza habitualmente: Talla... Copa A B C D E F IMPORTANTE El modelo LC-512 puede fabricarse con el largo de la prenda según sus necesidades. F11 - ESP Revisión: 21 : 01/04/ /10/2009

Documentos relacionados

Prendas compresivas para el tratamiento de linfoedemas. A medida / En serie

Prendas compresivas para el tratamiento de linfoedemas A medida / En serie Prendas a medida Prendas individualizadas fabricadas en tejido plano. Posibilidad de personalizar la prenda. La composición del