CONCILIACIÓN FAMILIAR Plena inclusión Cantabria

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Soledad Bustamante Segura
hace 5 años
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CONCILIACIÓN FAMILIAR Plena inclusión Cantabria 3. FICHA DE CONOCIMIENTO PERSONAL DEL USUARIO OBSERVACIONES Rogamos se haga una lectura y cumplimentación adecuada de este documento.

Social y/o Cuidador/a o Monitor/a) que tenga relación directa con el participante durante el servicio. I.

1 CONCILIACIÓN FAMILIAR Plena inclusión Cantabria 3. FICHA DE CONOCIMIENTO PERSONAL DEL USUARIO OBSERVACIONES Rogamos se haga una lectura y cumplimentación adecuada de este documento. De ello depende la calidad en la prestación del servicio. Cumplimentar por la familia y revisar por el profesional (Responsable del Servicio de Conciliación, T. Social y/o Cuidador/a o Monitor/a) que tenga relación directa con el participante durante el servicio. I. DATOS PERSONALES NOMBRE Y APELLIDOS DNI Nº SEGURIDAD SOCIAL FECHA DE NACIMIENTO DIRECCIÓN CP LOCALIDAD DIAGNÓSTICO DETERMINADO EN EL CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD GRADO DE SERVICIO AL QUE ACUDE DISCAPACIDAD DIARIAMENTE NOMBRE Y APELLIDOS DEL REPRESENTANTE LEGAL TELÉFONOS DE CONTACTO para localizar a la familia en caso de URGENCIA CORREO/S ELECTRÓNICO/S II. DATOS MÉDICOS MEDICACIÓN Tiene tratamiento médico? SÍ NO En caso afirmativo indicar el nombre del medicamento/ s, el horario de las tomas y la dosis: MEDICACIÓN Desayuno Comida Cena Tiene un horario de toma especial? SÍ NO En caso afirmativo, indicar el día, hora y dosis: Es necesario administrarle la medicación? SÍ NO Esconde la medicación en alguna ocasión? SÍ NO

2 Como padre/madre, tutor/a DECLARO que son ciertos los datos reflejados en el cuadro de medicación y que en caso de cualquier cambio hasta la fecha de utilización del servicio adjuntaré la correspondiente prescripción médica. Así mismo AUTORIZO al Servicio a administrarlos según el horario y dosis estipulados. a de de 2016 Fdo.: D./Dña. Padre, Madre o Tutor/a Movilidad Sufre alteraciones motoras? SÍ NO Dónde? Piernas Brazos Todo el cuerpo Formas de desplazarse A pie Silla de ruedas Muletas Gateando Otras: Alergias Es alérgico a algo? SÍ NO A algún medicamento? SÍ NO En caso afirmativo cuál? A algún alimento? SÍ NO En caso afirmativo cuál? Plantas, polen, animales? SÍ NO En caso afirmativo cuál? Indicar otro tipo de alergias: Precisa Tratamiento? SÍ NO Indicar el tratamiento para la alergia: MEDICACIÓN Desayuno Comida Cena Vacunas Está vacunado contra el tétanos? SÍ NO Recuerda la fecha? Está vacunado contra la hepatitis? SÍ NO Recuerda la fecha?

3 Enfermedades Padece alguna enfermedad contagiosa SÍ NO En caso afirmativo cuál? Está convaleciente de alguna enfermedad? SÍ NO En caso afirmativo cuál? En la actualidad padece algún tipo de infección? SÍ NO En caso afirmativo cuál? Nariz? Oído? Garganta? Diarreas? SÍ NO Estreñimientos? SÍ NO Qué toma? Dolor de cabeza? SÍ NO Qué toma? Indicar otras Enfermedades frecuentes: Dolores de menstruación? SÍ NO Qué toma? Suele padecer algún tipo de crisis? SÍ NO En caso afirmativo indicar cuál? Con qué frecuencia? Con qué duración? Cómo actúan en esos momentos de crisis? Ataques? SÍ NO De qué tipo? Cómo se actúa? Con qué frecuencia? Con qué duración? Mareos? SÍ NO Cómo se actúa? Con qué frecuencia? Con qué duración? Ausencias? SÍ NO Cómo qué frecuencia? Con qué duración? Cómo actúan? Hábitos inadecuados Toma bebidas con cafeína (café, coca cola, otras)? SÍ NO Fuma? SÍ NO Es necesario controlarle el tabaco? SÍ NO Toma bebidas alcohólicas? SÍ NO Cuáles?

4 III CARÁCTER Estabilidad Tiene temores a algo? SÍ NO A qué? Cómo se calma? Es fácilmente irritable? SÍ NO Ante qué suele ponerse irritable? Cómo se calma? Tiene cambios de humor o rabietas frecuentes? SÍ NO Miente con frecuencia? SÍ NO Autoridad Es una persona sumisa? SÍ NO Es dominante con los compañeros? SÍ NO Acepta las normas con dificultad? SÍ NO Le cuesta aceptar que le lleven la contraria? SÍ NO Conductas inapropiadas Tiene conductas inapropiadas? SÍ NO Cuáles? Suele esconder o coger cosas? SÍ NO Suele romper cosas? SÍ NO Tiene momentos de agresividad hacia los otros? SÍ NO Se autolesiona? SÍ NO Tiene alguna estereotipia? SÍ NO Grita o llora con frecuencia? SÍ NO

5 Tiene alguna fobia o manía? SÍ NO Tiene conductas suicidas? SÍ NO Qué situaciones suelen provocar este tipo de conductas? Qué se suele hacer para controlarlas? A qué tipo de premios responde mejor? Ante conductas inadecuadas, qué respuestas dan mejor resultado? Cómo suele comportarse fuera de casa o con extraños? IV. COMUNICACIÓN FUNCIONAL Comunica las necesidades básicas? SÍ NO Con qué lenguaje se comunica (oral, pictogramas, gestos )? De qué manera comunica sus sentimientos? Tristeza: Alegría: Dolor físico: Entiende gestos e instrucciones? SÍ NO Responde a preguntas sobre su estado actual? SÍ NO Conoce conceptos que se usan en una conversación diaria? SÍ NO Nombres de personas SÍ NO Objetos SÍ NO Acciones SÍ NO Localizaciones SÍ NO Razones y causas SÍ NO Secuencias SÍ NO Reconoce signos y dibujos? SÍ NO

6 Entiende carteles? SÍ NO Contesta al teléfono? SÍ NO Llama por teléfono? SÍ NO Utiliza la conversación básica (hola )? SÍ NO Participa en una conversación de forma regular SÍ NO V. DIVERSIONES Realiza alguna actividad en su tiempo libre? SÍ NO Cuál/es? Tiene algunas aficiones? SÍ NO Cuál/es? Asiste a algún centro de ocio? SÍ NO Qué tipo de actividades o diversiones le agradan más? Tiene algún problema para realizar actividades físicas? SÍ NO Cuál/es? Practica alguna actividad deportiva? SÍ NO Cuál/es? Dónde? La realiza por su cuenta u organizada por otros Sabe nadar? SÍ NO Necesita ayuda para nadar? VI. HÁBITOS DE AUTONOMIA SOCIAL Es abierto/a y le gusta relacionarse con los demás? SÍ NO Hace amigos fácilmente? SÍ NO Le cuesta relacionarse con personas desconocidas? SÍ NO Cómo se comporta en grupo? Suele aislarse SÍ NO No hace caso a las órdenes SÍ NO Reacciona mal ante desconocidos SÍ NO Tiende a conversar con todo el mundo SÍ NO

7 Tiene dificultades de expresión verbal SÍ NO Sabe leer SÍ NO Sabe escribir SÍ NO Sabe utilizar el reloj SÍ NO Sabe manejar el dinero SÍ NO VII. HÁBITOS DE AUTONOMIA PERSONAL Vestido Se viste solo/a? SÍ NO Necesita apoyo para vestirse? SÍ NO Cuál? Conoce su ropa? SÍ NO Se cambia espontáneamente de ropa o hay que decírselo? Aseo Se lava solo/a? SÍ NO Se ducha solo? SÍ NO Necesita ayuda para ducharse? SÍ NO Tiene especial temor al agua? SÍ NO Se peina solo? SÍ NO Sabe lavarse los dientes? SÍ NO Dormir A qué hora acostumbra a acostarse? Tiene alguna costumbre para dormirse? SÍ NO Cuál? Se despierta con frecuencia durante la noche? SÍ NO Tiene temores, pesadillas? SÍ NO A qué hora suele levantarse?

8 Esfínteres Controla sus esfínteres durante el día? SÍ NO Durante la noche? SÍ NO Necesita pañales? SÍ NO Cuándo? Siempre SÍ NO Por la noche SÍ NO Por el día SÍ NO En algunas ocasiones SÍ NO Otras situaciones VIII.- ALIMENTACIÓN Come solo? SÍ NO Necesita apoyo a la hora de comer? SÍ NO Tipo de apoyos Come de todo? SÍ NO En caso negativo Qué es lo que no come? Le sienta algo mal? SÍ NO Qué alimentos le sientan mal Sigue algún régimen? SÍ NO En caso afirmativo háganos llegar una copia del mismo. Come Sólidos SÍ NO Semisólidos SÍ NO Triturado SÍ NO Mucho SÍ NO Normal SÍ NO Poco SÍ NO Mastica SÍ NO Regular SÍ NO Mal SÍ NO Tiene alguna manía en la comida? SÍ NO Cuál? Tira la comida? SÍ NO Quita comida? SÍ NO En caso afirmativo Qué se hace en estos casos?

9 IX. ACTIVIDADES COTIDIANAS DEL USUARIO/A Es miembro de alguna asociación? SÍ NO En caso afirmativo, nombre: Centro al que asiste: Centro Especial de Empleo Centro Ocupacional C. Día C. Educación Especial C. Atención Horario que está en el centro: En caso negativo: Está en casa SÍ NO Trabaja en la empresa ordinaria SÍ NO Cuál? Va a un colegio inclusivo SÍ NO Cuál? Observaciones: Actividades Realiza alguna actividad en su tiempo libre? SÍ NO Cuál? Aficiones? SÍ NO Cuáles? Asiste a algún centro de Ocio? SÍ NO Cuál? Actividades y periodicidad Personas de contacto Nombre y apellidos Teléfono/s Practica alguna actividad deportiva? Cuál? Dónde? Organizada por: Por su cuenta Periodicidad

10 X- OBSERVACIONES Indíquenos aquello que piense que hemos podido olvidar y considera de importancia para una buena atención de su familiar. Rogamos que, si lo estima necesario, acompañe un informe complementario que recoja aquella información que no haya podido quedar clara y explícita en este documento. D./Dña.... con D.N.I... como responsable legal de.. declaro, BAJO MI RESPONSABILIDAD, que todos los datos que aparecen en este cuestionario son ciertos y autorizo a la entidad.... a hacer uso de esta información aportada en esta ficha única y exclusivamente en función y para los fines y servicios propios, prestados por la entidad: según marca la Ley de Protección de Datos: Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal. Fecha y firma MUCHAS GRACIAS

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