SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN PARA VACACIONES

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1 DATOS PERSONALES DEL ASISTENTE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN PARA VACACIONES PRIMER APELLIDO... SEGUNDO APELLIDO... NOMBRE... EDAD... Nº DNI: FECHA DE NACIMIENTO.. NOMBRES PADRE Y MADRE TELÉFONOS DE CONTACTO PATOLOGÍA... GRADO DE MINUSVALÍA... NÚMERO DE LA SEGURIDAD SOCIAL... HOSPITAL DONDE LE ATIENDEN... DATOS MÉDICOS DE INTERÉS SOBRE LA PERSONA ASISTENTE NIVEL DE LA LESIÓN: LUMBAR ALTO (L1-L2)... LUMBOSACRO ( L3-S2)... SACRO ( S3-S4)... DORSAL... HIDROCEFALIA: SI NO VÁLVULA DE DERIVACIÓN: SI NO A Peritoneo A Corazón Complicaciones: SI NO Cuáles?... 1 voluntario de la Asociación. Ud. puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiéndose a AMEB, c/ Pradeña del Rincón, 4, 28002, Madrid.

2 MOVILIDAD PARA DESPLAZARSE UTILIZA: NADA BASTONES SILLA ORTESIS OTROS EN CASO DE DESPLAZAMIENTOS LARGOS, UTILIZA SILLA DE RUEDAS? SI: NO: INCONTINENCIA VESICAL: CONTROLA? SI: NO: Micción Habitual: Voluntaria Prensa Credé Pañales Sonda permanente Sondaje intermitente Colector peneano Derivaciones Esfínter Artificial Otras : Qué hábitos de cambio tiene el niño o el joven (cuantas veces y horas)? :... Observaciones:... INCONTINENCIA INTESTINAL: CONTROLA? SI: NO: EVACUACIÓN HABITUAL: Voluntaria: Laxante: Enema Otros Si tiene que defecar en el inodoro cuántas veces al día o a la semana? A qué horas?... Observaciones:... 2 voluntario de la Asociación. Ud. puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiéndose a AMEB, c/ Pradeña del Rincón, 4, 28002, Madrid.

3 MEDICACIÓN NOMBRE PERSONA QUE TOMA LA MEDICACIÓN:. FECHA EN LA QUE RELLENO ESTA HOJA: Rellenar la siguiente tabla teniendo en cuenta: MEDICAMENTO: Nombre del medicamento que toman. CANTIDAD: Indicar el número de comprimidos. En el caso de que fuera jarabe, indicar la cantidad en mililitros, cucharadas o de la forma que lo hagáis habitualmente. Si son sobres el número de ellos. Y si es espray (como aerosoles) en número de pufs. Si toma varios al día podéis poner el sistema HORA DEL DÍA: Exponer la hora, poniendo: DESAYUNO MAÑANA (9:00-9:30H), AL MEDIODÍA- COMIDA (14:00H), TARDE-MERIENDA (17:00-17:30H), CENA- NOCHE o AL ACOSTARSE (24:00H). Si alguna administración no coincide con ningún horario, indicar la hora en la tabla. MEDICAMENTO CANTIDAD HORA DEL DÍA OBSERVACIONES Yo,.como padre/madre/tutor legal de., autorizo a los profesionales de A.M.E.B. a administrarle la medicación necesaria para aliviar de manera puntual una situación no grave, ni prolongada en el tiempo, de dolor, náuseas o diarrea, siempre que no presente alergias o intolerancias a dicha medicación. 3 voluntario de la Asociación. Ud. puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiéndose a AMEB, c/ Prádena del Rincón, 4, 28002, Madrid.

4 Fdo. Padre/Madre/Tutor legal. MANEJA A LA PERFECCIÓN SU MEDICACIÓN? SI: NO: Observaciones. ES ALÉRGICO A ALGUNA MEDICACIÓN?... CUAL?... ES ALÉRGICO AL LÁTEX?... ES ALÉRGICO A ALGÚN ALIMENTO?... CUAL?... TIENEN ALGÚN TIPO DE CRISIS CONVULSIVA?... TOMA MEDICACIÓN?... Observaciones:... TIENE ALGÚN TIPO DE RÉGIMEN ALIMENTICIO?... HERIDAS O ESCARAS A CONSIDERAR Y SU TRATAMIENTO... PADECE ALGÚN TIPO DE MAREOS? SI: NO: HA PADECIDO O PADECE ALGUNA ENFERMEDAD INFECTO-CONTAGIOSA? PRESENTA ALGÚN PROBLEMA DE CONDUCTA A TENER EN CUENTA? ALGUNAS INDICACIONES QUE DEBEMOS TENER EN CUENTA Y QUE NO SE HAN NOMBRADO: voluntario de la Asociación. Ud. puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiéndose a AMEB, c/ Prádena del Rincón, 4, 28002, Madrid.

5 .. Puede hacer solo: AUTONOMÍA PERSONAL: (CONTESTAR SI o NO) Vestirse parte superior Vestirse parte inferior Lavarse las manos Lavarse la cara Peinarse Lavarse los dientes Transferencias : De la silla a la cama De la cama a la silla De la silla al W.C. De la silla a la bañera Entrar y salir de un coche Subir y bajar rampas con silla ruedas Subir y bajar escaleras con o sin aparatos Ducharse o bañarse Cambio de pañales Cambio de bolsas de orina Autosondaje Cambio de colector Ordenar su ropa Atar y desatar cordones Quitar y poner zapatos Quitar y poner aparatos Ayuda para comer Autopropulsar silla de ruedas Ayuda para la noche Sabe nadar Autónomo con aparatos 5 Autónomo con muletas Observaciones: voluntario de la Asociación. Ud. puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiéndose a AMEB, c/ Prádena del Rincón, 4, 28002, Madrid.

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