ISBN: Depósito legal: BA Impreso en España

Transcripción

1 CONCEPTOS BASICOS DE ENFERMERIA: ESCALAS PARA LA VALORACION GERIATRICA INTEGRAL. AUTORES: Carrillo Mondéjar, Antonio Diego. Diplomado Universitario de Enfermería. Navas López, Francisco Javier. Diplomado Universitario de Enfermería. Ruiz Sánchez, Margarita. Diplomado Universitario de Enfermería. No se permite la reproducción total o parcial de este libro, ni su incorporación a un sistema informático, ni su transmisión en cualquier forma o por cualquier medio, sea éste electrónico, mecánico, por fotocopia, por grabación u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito del editor. La infracción de los derechos mencionados puede ser constitutiva de delito contra la propiedad intelectual (Art. 27 y siguientes del Código Penal). Editorial EDITA, 214. Primera edición: Julio 214. ISBN: Depósito legal: BA Impreso en España

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3 INDICE 1.-ESCALAS DE VALORACION DE LAS ACTIVIDADES BASICAS DE LA VIDA 1 DIARIA 1.1-INDICE DE KATZ INDICE DE BARTHEL INDICE DE BARTHEL (Versión modificada por Granger et al.) 1.4-ESCALA DE LA CRUZ ROJA 7 2.-ESCALAS DE VALORACION DE LASACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE 8 LA VIDA DIARIA 2.1-ESCALA DE LAWTON Y BRODY ESCALA DE VALORACION DEL EQUILIBRIO Y LA MARCHA-TINETTI CUESTIONARIO DE ACTIVIDADES INSTRUMENTALES EN ALZHEIMER ESCALAS PARA VALORACION DEL DETERIORO COGNITIVO CRIBADO DE DETERIORO COGNITIVO-TEST DE PFEIFFER VERSION ESPAÑOLA 3.2-CRIBADO DE DEMENCIAS-TEST DEL INFORMADOR MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (LOBO ET AL) TEST DEL DIBUJO DEL RELOJ ESCALA DE DEMENCIA DE BLESSED, TIMLISON Y ROTH (1968) TEST DE ISAACS ESCALAS DE VALORACION DEL RIESGO DE APARCICION DE ULCERAS 31 POR PRESION 4.1-ESCALA BRADEN-BERGSTROM ESCALA NORTON ESCALA EMINA ESCALA DE WAGNER PARA ÚLCERAS VASCULARES ESCALA DE ARNELL 39.-TEST PARA LA VALORACION DE LA ANSIEDAD-DEPRESION 4.1-ESCALA DE DEPRESION GERIATRICA- TEST DE YESAVAGE 41.2-CRIBADO ANSIEDAD DEPRESION-ESCALA DE GOLDBERG 43.3-CUESTIONARIO DE SALUD GENERAL DE GOLDBERG-GHQ ESCALA DE ANSIEDAD DE HAMILTON 49.-CUESTIONARIO MONTGOMERY-ASBERG DEPRESSION RATING SCALE 2.6-ESCALA DE PLUTCHICK 8

4 .7-ESCALA MORAL DE PILADELPHIA 6.8- TEST DE ZUNG ESCALAS PARA LA VALORACION DEL ESTADO SOCIOFAMILIAR CUESTIONARIO DUKE-UNC PERCEPCION DE LA FUNCION FAMILIAR-CUESTIONARIO APGAR 66 FAMILIAR 6.3-CUESTIONARIO ZARIT RIESGO SOCIAL-ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR INDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR ESCALA DE RECURSOS SOCIALES (OARS) ESCALAS PARA LA VALORACION DEL ESTADO DEL ÁNIMO ESCALA DE MANÍAS DE YOUNG INVENTARIO TEXAS REVISADO DE DUELO ESCALA DE DESESPERANZA DE BECK ESCALAS DE VALORACION NUTRICIONAL CUESTIONARIO CONOZCA SU SALUD NUTRICIONAL MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA) ESCALAS DE VALORACION DEL RIESGO SOCIAL TEST DE BARBEL (MEDIO RURAL) TEST DE BARBEL (MEDIO URBANO) BIBLIOGRAFIA 98

5 PRESENTACION. En el año 27 un grupo de enfermeras provenientes de distintas áreas como Atención Primaria y Atención Especializada, confluyen en la Residencia de Mayores Virgen de Peñarroya en Argamasilla de Alba, Ciudad Real. Residencia Publica perteneciente a la Conserjería de Bienestar Social de la Junta de Comunidades de Castilla la Mancha (JCCM). Este centro es el nexo de unión y a la larga la base de la unificación de los distintos criterios entre los profesionales de enfermería ya que por sus distintas visiones de cómo abordar los diferentes cuidados al paciente en todas sus vertientes y de no llegar a consensos de unificación de los mismos, se termina por crear un Grupo de Trabajo de enfermería encargado de unificar criterios en la realización de los distintos protocolos de la Residencia y por lo tanto establecer la unión y estandarización de las bases del funcionamiento del Departamento de Enfermería. Puesto en marcha el Grupo de trabajo y con la inquietud del mismo sobre el estudio y simplificación para la mejora de la calidad de la Residencia y por lo tanto para los residentes se empieza a trabajar, estudiar y analizar la eficacia viabilidad y costes/beneficio de los distintos protocolos ya establecidos actualizándolos y mejorando estos. La actualización y mejora de conocimientos de los distintos Miembros mediante Jornadas, Cursos y Congresos etc. y la implementación de estos conocimientos a la aplicación directa del residente. Hacen que nuestros mayores reciban unos cuidados cada vez mejores y más especializados, con una continuidad y seguimiento en el tiempo y acorde en la prevención, tratamiento y control, con la finalidad de garantizar la mejor Calidad de los Cuidados posibles. Pasado el tiempo y Dada la motivación de este grupo de trabajo y el afán por mejorar y desarrollar los conocimientos adquiridos a lo largo de estos años se nos plantea la posibilidad de poder acceder a la especialidad de Enfermería Geriátrica, con lo que los Miembros del grupo de trabajo se especializan en casi su totalidad. Fruto de esta experiencia y de la continuidad en nuestro trabajo y en el mundo laboral, muchos de estos miembros se trasladan a otras zonas y áreas de enfermería pero con la constancia y el compromiso de los distintos Miembros de seguir con el Grupo de Trabajo y con esta continuidad empezamos a sumergirnos en el mundo de la publicación con una serie de obras que tienen como base los conceptos básicos de Enfermería.

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7 1.-ESCALAS DE VALORACION DE LAS ACTIVIDADES BASICAS DE LA VIDA DIARIA. -INDICE DE KATZ. -INDICE DE BARTHEL (VERSION ORIGINAL). -INDICE DE BARTHEL (VERSION MODIFICADA). -ESCALA DE LA CRUZ ROJA. Las actividades básicas de la vida diaria son aquellas actividades que realizamos en nuestra vida cotidiana, es decir, son tareas del día a día. En este conjunto de actividades se incluye ducharse, asearse, comer, control de esfínteres, vestirse Para realizar la valoración de estas actividades, usamos las escalas antes mencionadas y que a continuación desarrollaremos. 1

8 1.1-INDICE DE KATZ. 1.BAÑO Independiente Dependiente 2.VESTIDO Independiente Dependiente 3.USO DE WC Independiente Se baña enteramente solo, o bien requiere ayuda únicamente en alguna zona concreta. Necesita ayuda para lavarse en más de una zona del cuerpo, o bien para entrar o salir de la bañera o ducha. Coge la ropa y se la pone él solo, puede abrocharse (se excluye atarse los zapatos o ponerse las medias). No se viste por sí mismo, o permanece parcialmente vestido. Va al WC solo, se arregla la ropa, se limpia él solo. Dependiente 4.MOVILIDAD Independiente Dependiente.CONTINENCIA Independiente Dependiente 6.ALIMENTACION Independiente Precisa ayuda para ir al WC y/o para limpiarse. Se levanta y se acuesta de la cama él solo, se levanta y se sienta de una silla él solo, se desplaza solo. Necesita ayuda para levantarse y/o acostarse, de la cama y/o de la silla. Necesita ayuda para desplazarse o no se desplaza. Control completo de la micción y defecación. Incontinencia parcial o total de la micción o defecación. Come solo, lleva alimento solo desde el plato a la boca (se excluye cortar los alimentos). Dependiente Necesita ayuda para comer, no come solo o requiere alimentación enteral. A: Independiente para todas las funciones B: Independiente para todas menos una cualquiera. C: Independiente para todas menos baño y otra cualquiera. D: Independiente para todas menos baño, vestido y otra cualquiera. E: Independiente para todas menos baño, vestido uso WC y otra cualquiera. F: Independiente para todas menos baño, vestido, uso de WC, movilidad y otra cualquiera. G: Dependiente en todas las funciones 2

9 1.2-INDICE DE BARTHEL. (Actividades básicas de la vida diaria) (Versión original). ALIMENTACION RETRETE 1 Independiente: capaz de utilizar cualquier instrumento necesario; come en un tiempo razonable; capaz de desmenuzar la comida, usar condimentos, extender la mantequilla, etc., por sí solo. Necesita ayuda: por ejemplo, para cortar, extender la mantequilla, etc. Dependiente: necesita ser alimentado. 1 Independiente: entra y sale solo. Es capaz de quitarse la ropa, limpiarse, prevenir el manchado de la ropa, vaciar y limpiar la cuña. Capaz de sentarse y levantarse sin ayuda. Puede utilizar barras de soporte. Necesita ayuda: necesita ayuda para mantener el equilibrio, quitarse o ponerse la ropa o limpiarse. Dependiente: incapaz de manejarse sin asistencia mayor. LAVADO(baño) TRASLADO SILLON-CAMA Independiente: capaz de lavarse entero; puede ser usando la ducha, la bañera o permaneciendo de pie y aplicando la esponja por todo el cuerpo. Incluye entrar y salir de la bañera sin estar una persona presente. Dependiente: necesita alguna ayuda. VESTIDO 1 1 Independiente: no necesita ayuda. Si utiliza silla de ruedas, lo hace independientemente. Mínima ayuda: incluye supervisión verbal o pequeña ayuda física (p. ej., la ofrecida por el cónyuge). Gran ayuda: capaz de estar sentado sin ayuda, pero necesita mucha asistencia para entrar o salir de la cama. 1 Independiente: capaz de ponerse, quitarse y fijar la ropa. Se ata los zapatos, abrocha botones, etc. Se coloca el braguero o el corsé si lo precisa. Necesita ayuda: pero hace al menos la mitad de las tareas en un tiempo razonable. Dependiente: incapaz de manejarse sin asistencia mayor. 1 Dependiente: necesita grúa o alzamiento completo por dos personas. Incapaz de permanecer sentado. DEAMBULACION Independiente: puede usar cualquier ayuda (prótesis, bastones, muletas, etc.), excepto andador. La velocidad no es importante. Puede caminar al menos metros o equivalente sin ayuda o supervisión. ASEO Independiente: realiza todas las tareas personales (lavarse las manos, la cara, peinarse, etc.).incluye afeitarse y lavarse los dientes. No necesita ninguna ayuda. Incluye manejar el enchufe si l maquinilla es eléctrica. 1 Necesita ayuda: supervisión física o verbal. Incluyendo instrumentos u otras ayudas para permanecer de pie. Deambula metros. Independiente en silla de ruedas: propulsa su silla de ruedas al menos metros. Gira esquinas solo. Dependiente: necesita alguna ayuda. Dependiente: requiere ayuda mayor ESCALONES 1 DEPOSICION Continente, ningún accidente: si necesita enema o supositorios se arregla por sí solo. Accidente ocasional: raro (menos de una vez por semana), o necesita ayuda para el enema o los supositorios... 1 Independiente: capaz de subir y bajar un piso de escaleras si ayuda o supervisión, aunque utilice barandilla o instrumentos de apoyo. Necesita ayuda: supervisión física o verbal Dependiente: necesita alzamiento (ascensor) o no puede salvar escalones Incontinente. 1 MICCION Continente, ningún accidente: seco día y noche. Capaz de usar cualquier dispositivo (catéter). Si es necesario, es capaz de cambiar la bolsa. Accidente ocasional: menos de una vez por semanas, Necesita ayuda con los instrumentos. Incontinente 3

10 PUNTUACIONES: RESULTADO GRADO DE DEPENDENCIA <2 TOTAL 2-3 GRAVE 4- MODERADO >=6 LEVE 1 INDEPENDIENTE Máxima puntuación: 1 puntos (9 si va en silla de ruedas). 4

11 1.3-INDICE DE BARTHEL. (Actividades básicas de la vida diaria). (Versión modificada por Granger et al.) Sin ayuda Con ayuda No realiza Beber de un vaso 4 Comer 6 Vestirse parte superior del cuerpo 3 Vestirse parte inferior del cuerpo Ponerse órtesis o prótesis No aplicable Actividades de aseo Lavarse o bañarse 6 Control de orina 1 accidental Control intestinal 1 accidental Sentarse/levantarse cama/silla 1 7 Utilización de WC 6 3 Entrar/salir bañera o ducha 1 Caminar metros en llano Subir/bajar trozo de escalera Si no camia, impulsa silla de ruedas No aplicable Puntuación total= (-1)

12 PUNTUACIONES: -Dependencia leve: Dependencia moderada: Dependencia severa: Dependencia total: -2 6

13 1.4-ESCALA DE LA CRUZ ROJA. -Grado : Se vale por sí mismo y anda con normalidad. -Grado 1: Realiza suficientemente las actividades de la vida diaria. Deambula con alguna dificultad. Continencia normal. -Grado 2: Cierta dificultad en las actividades de la vida diaria, que le obligan a valerse de ayuda. Deambula con bastón u otro medio de apoyo. Continencia normal o rara incontinencia. -Grado 3: Grave dificultad en bastantes actividades de la vida diaria. Deambula con dificultad, ayudado al menos por una persona. Incontinencia ocasional. -Grado 4: Necesita ayuda para casi cualquier actividad de la vida diaria. Deambula con mucha dificultad, ayudado por al menos 2 personas. Incontinencia habitual. -Grado : Inmovilidad en cama o sillón. Necesita cuidados de enfermería constantes. Incontinencia total. 7

14 2.-ESCALAS DE VALORACION DE LASACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA. -ESCALA DE LAWTON Y BRODY. - ESCALA DE VALORACION DEL EQUILIBRIO Y LA MARCHA-TINETTI. -CUESTIONARIO DE ACTIVIDADES INSTRUMENTALES EN ALZHEIMER. Las actividades que se consideran dentro del grupo de "instrumentales "que se realizan cotidianamente son aquellas que tratan de medir aquellas funciones que son más importantes para que una persona permanezca independiente dentro de la comunidad, como por ejemplo, la capacidad para hacer la compra, la comida, realizar las limpiezas domésticas, el manejo del dinero, es decir, son aquellas actividades que permiten una correcta relación con el entorno que nos rodea. Estas actividades están muy influidas por el entorno geográfico y cultural. 8

15 2.1-ESCALA DE LAWTON Y BRODY. PUNTOS Capacidad de usar el teléfono Utiliza el teléfono por iniciativa propia, busca y marca los números 1 Es capaz de marcar bien algunos números conocidos 1 Es capaz de contestar bien el teléfono, pero no de marcar 1 No utiliza el teléfono en absoluto Ir de compras Realiza todas las compras necesarias independientemente 1 Realiza independientemente pequeñas compras Necesita ir acompañado para realizar cualquier compra Totalmente incapaz de comprar Preparación de la comida Organiza, prepara y sirve las comidas por sí mismo/a adecuadamente 1 Prepara adecuadamente las comidas si se le proporcionan los ingredientes Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada Necesita que le preparen y le sirvan las comidas Cuidado de la casa Mantiene la casa solo/a o con ayuda ocasional(para platos pesados) 1 Realiza tareas domésticas ligeras, como lavar los platos o hacer las 1 Realiza tareas domésticas ligeras, pero no puede mantener un nivel de 1 Necesita ayuda en todas las labores de la casa No participa en ninguna labor de la casa Lavado de ropa Lava por sí mismo/a toda su ropa 1 Lava por sí mismo/a pequeñas prendas (aclarar medias, etc.) 1 Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro Uso de medios de trasporte Viaja solo/a en trasporte público o conduce su propio coche 1 Es capaz de coger un taxi, pero no usa otro medio de trasporte 1 Viaja en trasporte público cuando va acompañado por otra persona 1 Utiliza el taxi o el automóvil cuando va acompañado de otros No viaja en absoluto Responsabilidad respecto a su medicación Es capaz de tomar su medicación a la hora y dosis correctas 1 Toma su medicación si se le prepara con anticipación y en dosis No es capaz de administrarse su medicación Manejo de asuntos económicos Maneja los asuntos financieros con independencia(presupuesta, rellena cheques, 1 paga recibos y facturas, va al banco) recoge y conoce sus Realiza las compras de cada día, pero necesita ayuda en las grandes 1 Incapaz de manejar dinero PUNTUACION TOTAL 9

16 PUNTUACIONES: La puntuación viene marcada por la suma de los puntos de las distintas áreas. PUNTUACION DEPENDENCIA -1 TOTAL 2-3 SEVERA 4- MODERADA 6-7 LIGERA 8 INDEPENDENCIA 1