FICHA DE INSCRIPCIÓN CAMPAMENTOS URBANOS ADISLI VERANO 2015

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Inés Giménez Torres
hace 5 años
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1 FICHA DE INSCRIPCIÓN CAMPAMENTOS URBANOS ADISLI VERANO 2015 (En el caso de que el participante sea menor de edad o esté incapacitado judicialmente, será el tutor legal el que deberá cumplimentar la ficha y firmarla) En qué actividad quieres participar?: (Marca una X en la actividad que te interese. Puedes seleccionar más de una opción, indicando el orden de preferencia) 1ª Quincena Campamento Urbano 2ª Quincena Campamento Urbano Del 29 de Junio al 10 de Julio Del 13 al 24 de Julio Datos del participante: Apellidos Nombre Edad Fecha nacimiento Correo electrónico Domicilio Localidad C.P. participante padre/madre/tutor Otro contacto en caso de urgencia, si no se puede contactar con el padre/madre/tutor llamar a: Nombre Nombre padre/madre/tutor DNI padre/madre/tutor Características del participante: Tiene certificado de discapacidad? SI NO Grado de discapacidad % Observaciones Datos de medicación*: no administramos la medicación. Precisa medicación y/o tratamiento específico?: SI NO (Marque lo que proceda) En caso AFIRMATIVO, especifíquelo a continuación:

2 Otras especificaciones: Datos médicos Sufre convulsiones... De qué clase... Ataques..... Ausencias:...Son controladas con medicación: Es alérgico a algún medicamento?... A cuál? Es alérgico a algo?... Tiene alguna intolerancia alimenticia?... Sufre asma?... Se marea con facilidad?... OBSERVACIONES: Experiencias en campamentos SI NO Observaciones Con Adisli Con otra entidad (señalar cuál) Le gustó Aficiones y gustos SI NO Observaciones Actividades que más le gusta hacer Sabe nadar? Unidad familiar: Número de Familia numerosa SI NO miembros de la unidad familiar Ingresos de la unidad familiar (Ingresos totales mensuales de la unidad familiar dividido entre el número de miembros) Hasta 366,00 /mes De 367,00 a 533,00 /mes De 534,00 a 549,00 /mes De 550,00 a 592,00 /mes De 593,00 a 633,00 /mes De 634,00 a 950,00 /mes Más de 950,00 /mes Socio Adisli SI NO

3 Documentación a entregar: - Copia del DNI del padre/madre/tutor - Copia de la tarjeta sanitaria que cubre al participante - Copia del certificado de discapacidad, en caso que lo tuviera, y de informes del menor - Documento de familia numerosa, en caso de serlo - Documento cumplimentado de cesión de derechos de imagen que se adjunta. Autorización para la actividad: Por la presente, doy mi consentimiento para participar en la actividad señalada arriba, que organiza la asociación Adisli. Hago constar que he recibido la información sobre el funcionamiento, los criterios y medios que se utilizan para su desarrollo. Así mismo, me responsabilizo de informar a los profesionales del Proyecto Comparte, de los cambios que se produzcan en los datos aportados en esta ficha de inscripción, siendo mi responsabilidad comunicarlos a la mayor brevedad posible(especialmente, si están relacionados con la medicación). En a de de 2015 Firma Participante: Firma padre/madre o tutor/a En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, Adisli le informa que los datos personales que han sido recogidos, son tratados estricta y únicamente por Adisli, y debidamente incorporados a un fichero inscrito en el Registro General de Protección de Datos con la finalidad de realizar una correcta gestión sobre ellos. Puede ejercitar su derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición en los términos establecidos en la Ley Orgánica 15/1999 ante el responsable del fichero, Adisli en la siguiente dirección: Calle Dionisio Inca Yupanqui, 63, 28043, Madrid.

4 CLAUSULA DE PUBLICACIÓN DE DATOS E IMÁGENES Yo Con DNI consiento que los datos recogidos por la Asociación para la atención de personas con discapacidad intelectual ligera o personas con Inteligencia Limite y sus familias Adisli conforme a lo previsto en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter personal y del Real Decreto 1720/2007 del Reglamento de desarrollo de la LOPD, sean incluidos en un fichero bajo llave, cuyo Responsable del fichero es Adisli. Quedo a su vez debidamente informado de que si en un plazo máximo de treinta días no manifiesto mi negativa al tratamiento de mis datos se entenderá mi consentimiento automático, al no pronunciarme a tal efecto. Asimismo, autorizo a Adisli a realizar y publicar en los medios de difusión de la entidad fotografías en aquellas actividades en las que participo, con la única finalidad de realizar obras, videos, fotografías, audiovisuales, artes plásticas, etc., que favorezcan la misión de la propia entidad. Si así lo deseo podré ejercitar mis derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiéndome a la C/ Dionisio Inca Yupanqui, 63 o a través de correo electrónico a info@adisli.org adjuntando la fotocopia del D.N.I. e indicando en el asunto "PROTECCIÓN DE DATOS". Para que conste a todos los efectos oportunos, firmo la presente autorización en Madrid, a de de FIRMA: FECHA:

5 CLAUSULA DE PUBLICACIÓN DE DATOS E IMÁGENES D/Dª. Con DNI consiento que los datos recogidos de mi hijo/pupilo con DNI por la Asociación para la atención de personas con discapacidad intelectual ligera o personas con Inteligencia Limite y sus familias, Adisli, conforme a lo previsto en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter personal y del Real Decreto 1720/2007 del Reglamento de desarrollo de la LOPD, sean incluidos en un fichero bajo llave, cuyo Responsable del fichero es Adisli. Así mismo, quedo debidamente informado que si en un plazo máximo de treinta días no manifiesto mi negativa al tratamiento de datos de D /Dª se entenderá mi consentimiento automático, al no pronunciarme a tal efecto. Autorizo No autorizo Asimismo, autorizo a Adisli a realizar y publicar en los medios de difusión de la entidad, fotografías en aquellas actividades en las que participe mi hijo/pupilo, con la única finalidad de realizar obras, videos, fotografías, audiovisuales, artes plásticas, etc. Si así lo deseo podré ejercitar mis derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiéndome a la calle Dionisio Inca Yupanqui, 63, Madrid o a través de correo electrónico a info@adisli.org adjuntando la fotocopia del D.N.I. e indicando en el asunto "PROTECCIÓN DE DATOS". Para que conste a todos los efectos oportunos, firmo la presente autorización en Madrid, a de de 2015 NOMBRE: DNI: FIRMA:

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