FORMATO DE SOLICITUD (1) Dependencia a la que dirige la solicitud (2) Identificación del expediente (En caso de procedimientos ya iniciados)

Transcripción

1 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE HUAURA FORMATO DE SOLICITUD (1) Nombre del Procedimiento Anexo A.1 Código Dependencia a la que dirige la solicitud (2) Identificación del expediente (En caso de procedimientos ya iniciados) Nº Folio DERECHO DE TRÁMITE (sólo en caso de no ser gratuito) Nº Constancia (de recibo o de pago efectuado en el banco) Fecha de Pago DATOS DEL SOLICITANTE PERSONA NATURAL Apellidos y Nombres completos Documento de Identidad D.N.I. L.E. C.E. OTRO Nº Representante Legal (Se debe adjuntar el Documento que lo acredite como tal) PERSONA JURÍDICA Razón Social Documento de Identidad D.N.I. L.E. C.E. OTRO Nº RUC Representante Legal (Se debe adjuntar el Documento que lo acredite como tal) Documento de Identidad D.N.I. L.E. C.E. OTRO Nº DOMICILIO Av. / Calle / Jr. / Psj. Nº Dpto. / Interior Urbanización Distrito Provincia Departamento Teléfono Fax Correo Electrónico OBJETO DE SOLICITUD (Indicar en forma clara y precisa lo que solicita, expresando los fundamentos de hecho y derecho que correspondan): Petitorio: Fundamento de Hecho: Fundamentos de Derecho (de ser posible) : ANEXOS (Relación de Documentos y Anexos que se adjunta. Si falta espacio, usar hojas adicionales) : Fecha y hora de recepción Firma o huella digital del solicitante o representante (de ser el caso) Firma y sello de Abogado (si el procedimiento lo requiere) (1) En aplicación del Art. 113º y el numeral del Art 40º de la Ley Nº Ley de Procedimientos Administrativo General. (2) La Oficina de Trámite Documentario y Archivo Central deriva la solicitud a la dependencia correspondiente para su trámite.

2 SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA Texto Único Ordenado de la Ley Nº Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública, aprobado por D.S. Nº PCM MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE HUAURA N DE ANEXO: Anexo A.2 I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIÓN: II. DATOS DEL SOLICITANTE Apellidos y Nombres / Razón Social Documento de Identidad : DNI. / L.M. / C.E. / RUC / Otro DOMICILIO Avenida (Av.) / Calle (Cl.) / Jirón (Jr.) / Pasaje (Psj.) Nº / Dpto. / Int./ Mz. / Lote Urbanización o AA.HH. Centro Poblado Distrito Provincia Departamento Correo Teléfono III. INFORMACIÓN SOLICITADA : ( Concreta y precisa ). En caso requiera mayor espacio, usar hoja adicional IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIÓN (indicarla sólo en caso de conocerla): V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN (Marcar con X) COPIA SIMPLE DISKETTE DISCO COMPACTO CORREO ELECTRÓNICO OTRO (especificar): APELLIDOS Y NOMBRES : Lugar y fecha de suscripción de la solicitud de... del... HUELLA DIGITAL Sólo en caso de no saber firmar o estar impedido de hacerlo SELLO, FECHA, HORA Y FIRMA DEL ENCARGADO DE LA RECEPCIÓN DOCUMENTARIA DE LA MUNICIPALIDAD FIRMA :... De acuerdo a la Ley de Transparencia de Acceso a la Información Pública : 1.- No podrá concederse la siguiente información: a). La clasificada como secreta en el ámbito militar o de inteligencia. b). La clasificada como reservada por razones de seguridad nacional en el ámbito del orden interno o de las relaciones externas del Estado. c). La que contenga opiniones producidas como parte del proceso deliberativo y consultivo, previo a la toma de una decisión de gobierno. d). La protegida por el secreto bancario, tributario, comercial, industrial, tecnológico y bursátil. e). La vinculada a investigaciones en trámite, referidas al ejercicio de la potestad sancionadora de la Administración Pública. f). La preparada por asesores jurídicos o abogados de la entidad, cuya publicidad pudiera revelar la estrategia a seguir en un proceso administrativo o judicial. g). La referida a datos personales, cuya publicidad constituya una invasión de la intimidad personal y familiar. 2.- La información se brindará en un plazo no mayor de 7 días útiles, el cual se podrá prorrogar en forma excepcional por 5 días útiles adicionales, de mediar circunstancias que hagan inusualmente difícil reunir la información solicitada. En tal caso, el Gerente Municipal o el representante de la Municipalidad informará por escrito al solicitante hasta el sexto día de presentada la solicitud, las razones por las que hará uso de tal prórroga.

3 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE HUAURA Anexo A.3 DECLARACIÓN JURADA DE NO INSCRIPCIÓN LEY Nº y ART 41 LEY Don Pre nombres(s) Primer Apellido Segundo Apellido de años de edad, identificado con D.N.I. número y domiciliado en y Doña Pre nombres(s) Primer Apellido Segundo Apellido de años de edad, identificada con D.N.I. número y domiciliada en DECLARAMOS BAJO JURAMENTO que el nacimiento de: Pre nombres(s) Primer Apellido Segundo Apellido No se encuentra registrado en ninguna Oficina de Registro de Estado Civil Hacemos esta declaración en honor a la verdad y en presencia del Registrador Civil, por lo cual firmamos la presente con la misma firma que figura en nuestro Documento Nacional de Identidad; amparándonos en lo señalado en el Artículo 41º de la Ley 27444, declarando conocer que en caso de falsedad el RENIEC procederá a cancelar el Acta de Nacimiento que se ha generado, sin perjuicio del inicio de las acciones legales que correspondan, de conformidad con el Código Penal vigente., de de Día Mes Año Firma Firma Registrador Civil

4 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE HUAURA Anexo A.4 SUMILLA: PROCEDIMIENTO NO CONTENCIOSO DE LA SEPARACIÓN CONVENCIONAL Y DIVORCIO ULTERIOR AL SEÑOR ALCALDE. Yo,, identificado con DNI Nº, domiciliado en, distrito de, provincia de (*), y, identificada con DNI Nº, domiciliada en, distrito de, provincia de (*), solicitamos se declare la separación convencional de nuestro vínculo matrimonial, para lo cual nos acogemos al Procedimiento No Contencioso de la Separación Convencional y Divorcio Ulterior ante la municipalidad que usted representa. Asimismo, declaramos que nuestro último domicilio (**) ha sido o es. Para tal efecto, adjuntamos los siguientes anexos: Fecha, de de Nombre / Firma / Huella Digital Nombre / Firma / Huella Digital (*) A dichas direcciones, se les notificará todos los actos relacionados al presente procedimiento. (**) Último domicilio conyugal: último domicilio que compartieron los cónyuges (señalar dirección) IMPORTANTE: se presume que todos los documentos y las declaraciones formuladas por los cónyuges responden a la verdad de los hechos que ellos afirman, con sujeción a las responsabilidades civiles, penales y administrativas establecidas por Ley si se detectara la falsedad de los documentos presentados o de las declaraciones consignadas (Artículo 7º del D.S. Nº JUS).

5 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE HUAURA Anexo A.5 DECLARACIÓN JURADA DE ÚLTIMO DOMICILIO CONYUGAL Yo,, identificado con DNI Nº, domiciliado en, distrito de, provincia de (*), y, identificada con DNI Nº, domiciliada en, distrito de, provincia de (*), DECLARAMOS BAJO JURAMENTO que nuestro último domicilio conyugal es o ha sido el siguiente:. Ello, en concordancia con lo establecido en el artículo 6º, inciso h) del Decreto Supremo Nº JUS Reglamento de la Ley Nº 29227, Ley que regula el Procedimiento No Contencioso de la Separación Convencional y Divorcio Ulterior en las Municipalidades o Notarías. Fecha, de de Nombre / Firma / Huella Digital Nombre / Firma / Huella Digital (*) A dichas direcciones, se les notificará todos los actos relacionados al presente procedimiento. IMPORTANTE: se presume que todos los documentos y las declaraciones formuladas por los cónyuges responden a la verdad de los hechos que ellos afirman, con sujeción a las responsabilidades civiles, penales y administrativas establecidas por Ley si se detectara la falsedad de los documentos presentados o de las declaraciones consignadas (Artículo 7º del D.S. Nº JUS).

6 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE HUAURA Anexo A.6 DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER HIJOS MENORES DE EDAD O MAYORES CON INCAPACIDAD Yo,, identificado con DNI Nº, domiciliado en, distrito de, provincia de (*), y, identificada con DNI Nº, domiciliada en, distrito de, provincia de (*), DECLARAMOS BAJO JURAMENTO que actualmente, no tenemos hijos menores de edad o mayores con incapacidad producto de nuestro matrimonio. Ello, en concordancia con lo establecido en el artículo 6º, inciso h) del Decreto Supremo Nº JUS Reglamento de la Ley Nº 29227, Ley que regula el Procedimiento No Contencioso de la Separación Convencional y Divorcio Ulterior en las Municipalidades o Notarías. Fecha, de de Nombre / Firma / Huella Digital Nombre / Firma / Huella Digital (*) A dichas direcciones, se les notificará todos los actos relacionados al presente procedimiento. IMPORTANTE: se presume que todos los documentos y las declaraciones formuladas por los cónyuges responden a la verdad de los hechos que ellos afirman, con sujeción a las responsabilidades civiles, penales y administrativas establecidas por Ley si se detectara la falsedad de los documentos presentados o de las declaraciones consignadas (Artículo 7º del D.S. Nº JUS).

7 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE HUAURA Anexo A.7 DECLARACIÓN JURADA DE CARECER DE BIENES SUJETOS AL RÉGIMEN DE SOCIEDAD DE GANANCIALES Yo,, identificado con DNI Nº, domiciliado en, distrito de, provincia de (*), y, identificada con DNI Nº, domiciliada en, distrito de, provincia de (*), DECLARAMOS BAJO JURAMENTO que actualmente carecemos de bienes sujetos al régimen de sociedad de gananciales, producto de nuestro matrimonio. Ello, en concordancia con lo establecido en el artículo 6º, inciso h) del Decreto Supremo Nº JUS Reglamento de la Ley Nº 29227, Ley que regula el Procedimiento No Contencioso de la Separación Convencional y Divorcio Ulterior en las Municipalidades o Notarías. Fecha, de de Nombre / Firma / Huella Digital Nombre / Firma / Huella Digital (*) A dichas direcciones, se les notificará todos los actos relacionados al presente procedimiento. IMPORTANTE: se presume que todos los documentos y las declaraciones formuladas por los cónyuges responden a la verdad de los hechos que ellos afirman, con sujeción a las responsabilidades civiles, penales y administrativas establecidas por Ley si se detectara la falsedad de los documentos presentados o de las declaraciones consignadas (Artículo 7º del D.S. Nº JUS).

8 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE HUAURA Anexo A.8 DECLARACIÓN JURADA PARA SOLICITAR CERTIFICADO DOMICILIARIO Yo... identificado (a) con DNI Nº..., declaro bajo juramento domiciliar en..., distrito de, provincia de, departamento de. Por lo tanto solicito se me expida el certificado domiciliario, conforme señala la Ley Nº 28862, Ley que elimina la atribución a la Policía Nacional del Perú a expedir certificados domiciliarios y la Ley Nº Ley de Simplificación de la Certificación Domiciliaria, para el cual adjunto copia de mi DNI, con el fin de realizar el trámite. Adicionalmente, confirmo mi domicilio con los siguientes documentos: Recibo de agua Recibo de luz Recibo de teléfono Otros documentos que señalen mi domicilio... Firma Nombres y Apellidos... DNI Nº... Nota: En caso que se compruebe la falsedad de la Declaración Jurada el infractor estará incurso en las sanciones contempladas en el artículo 427º del Código Penal, sin perjuicio de las sanciones administrativas correspondientes.

9 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE HUAURA IDENTIFICACION DEL CONTRIBUYENTE HR (HOJA DE RESUMEN) IMPUESTO AL VALOR DEL PATRIMONIO PREDIAL DECLARACION JURADA DE AUTOVALUO 20 PRESENTE ORIGINAL Y 2 COPIAS ANOTE ESCRITAS LOS A DATOS MAQUINA A MAQUINA O EN O CON LETRA LETRA IMPRENTA IMPRENTA 1 2 SELLO DE RECEPCION (NO LLENAR) 3 DNI / RUC 4 APELLIDOS Y NOMBRES O RAZON SOCIAL 1. URBANIZACION 3. UNIDAD VECINAL DOMICILIO FISCAL EN LA PROVINCIA (Coloque el N correspondiente) 2. PUEBLO JOVEN 4. CONJUNTO HABITACIONAL 5 COD. POSTAL DISTRTITO 7 8 DENOMINACION 9 AVENIDA, JIRON, CALLE O PASAJE 10 N 11 DPTO. 12 MZ. 13 LOTE 14 TELEFONO ANTES DE FORMULAR ESTA DECLARACION LEA DETENIDAMENTE IDENTIFICACION DE LA DECLARACION (Coloque el N correspondiente en el recuadro) Inscripcion 4. Compra 7. otros (especifique) 2. Aumento de Valor 5. Venta 3. Disminucion Valor 6. Masiva DETERMINACION DEL IMPUESTO (Coloque el N correspondiente en el recuadro) PREDIO 1. Urbano 2. Rustico AUTOVALUO DE LOS PREDIOS (No considere centavos) UBICACIÓN DEL PREDIO (Llenar en caso de Declaracion Masiva) Anexo MOTIVO DE LA DECLARACION CODIGO DEL PREDIO (en caso de que no sea masiva) (Leer Cartilla de Instrucciones) % CONDOMINIO INAFECTOS Y EXONERADOS TOTALMENTE EXONERADOS PARCIALMENTE AFECTOS NOTA: Si se posee mas de 15 predios marque una "X" en el casillero 23 y use hoja adicional HR 23 TOTALES DE LOS AUTOVALUOS TOTAL PREDIOS DECLARADOS IMPUESTO ANUAL TOTAL IMPUESTO ANUAL (SUMAR CASILLEROS) AFECTO DESDE MES AÑO IMPUESTO SEMESTRAL (DIVIDIR EL CASILLERO) (1) Codificar de acuerdo a la Tabla N 2 que aparece en el dorso de este formulario. Las enmendaduras invalidan esta declaracion

10 DATOS DE LA TRANSFERENCIA TIPO DE DOCUMENTO (No llenar en caso de declaracion masiva) ANOTE EN EL CASILLERO 34 EL NUMERO CORRESPONDIENTE 1. ESCRITURA PUBLICA 2. CONTRATO PRIVADO 3. OTROS (Especifique) CODIGO DEL PREDIO FECHA DE ANEXO N NOMBRE DE LA NOTARIA AFECTADO CONTRATO DIA MES AÑO DATOS PERSONALES DEL (OS) OTROS (S) CONTRATANTE ( E) (Coloque el N 1. COMPRA Si es Compra: anotar los datos del (los) vendedor (es) correspondiente) 2. VENTA Si es Venta: anotar los datos del (los) vendedor (es) 3. TRANSFERENCIA BAJO OTRO TITULO Transferencia bajo otro titulo: anotar los datos del (los) transfiriente (es) DOMICILIO FISCAL APELLIDOS Y NOMBRES O RAZON SOCIAL 40 Cod. Postal 41 DIRECCION OBSERVACIONES DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN LA PRESENTE DECLARACION SON VERDADEROS HUACHO DE DEL 20 D.N.I. / R.U.C. BASE IMPONIBLE HASTA 15 UIT Firma del Propietario o Representante Legal ESCALA POR PAGO DEL IMPUESTO AÑO 20 IMPUESTOS TASA PARCIAL ACUMULADO DE 15 HASTA 60 UIT MAS DE 60 UIT

11 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE HUAURA PRESENTAR EN 3 EJEMPLARES IMPUESTO AL VALOR DEL PATRIMONIO PREDIAL D.S. N EF. DECLARACION JURADA DE AUTOVALUO PU (PREDIO URBANO) 20 3 ANEXO N ANOTE ANOTELOS LOS DATOS DATOS A MAQUINA MAQUINA O CON CON LETRA LETRA IMPRENTA IMPRENTA 1 2 SELLO DE RECEPCION (NO LLENAR) 4 CODIGO PREDIO (1) IDENTIFICACION DEL CONTRIBUYENTE: 5 DNI / R.U.C. 6 APELLIDOS Y NOMBRES ó RAZON SOCIAL 7 CONDICION DE PROPIEDAD (Coloque el N correspondiente en el recuadro) 8 1Propietario Unico 3 Poseedor ó Tenedor 5 Condominio 2Suseción Indivisa 4 Sociedad Conyugal 6 Otro (Especificar) N DE CONDOMINIO UBICACIÓN DEL PREDIO: 9 Cod. Postal (2) 10 DISTRITO (Coloque el N correspondiente) 1. URBANIZACION 3. UNIDAD VECINAL 2. PUEBLO JOVEN 4. CONJUNTO HABITACIONAL DENOMINACION 13 AVENIDA, JIRON, CALLE O PASAJE 14 (NO LLENAR) MZ JR 15 N 16 DPTO. 17 MZ 18 LOTE DATOS RELATIVOS AL PREDIO 19 ESTADO 21 USO 22 LUZ (CODIGO DEL SUMINISTRO) 1. Terreno sin costruir 1. Casa Habitación 14. Cultural 2. En construcción 2. Comercio 15. Partido Politico Termino 3. Industria 16. Asistencia Gratuita 4. En ruínas 4. Servicio General 17. Comunidad Laboral o de 5. Educacional 18. Monumento Historico 20 TIPO 6. Gobierno Central, Institucion 19. Otros (Especifique) 1. Predio Independiente Pública Descentralizada, Gobierno Dpto. u oficina en edificio Local y Regional 3. Predio en Quinta 7. Gobierno Extranjero 4. Cuarto en casa de Vecindad 8. Fundación o Asociación 25 (Callejon, Solar, Corralon) 9. Templo Convento, Monasterio 5. Otros (especificar) 10. Museo 11. Compañía de Bomberos Organzacion Sindical 13. Comunidad Campesina o Nativa DATOS RELATIVOS A LOS CONDOMINIOS AGUA (CODIGO CONTRATO O USUARIO) Poner un aspa (x) é Indique si el Predio posee: LICENCIA DE CONSTRUCCION CONFORMIDAD DE OBRA DECLARATORIA DE FABRICA APELLIDOS Y NOMBRES CODIGO FISCAL 31 % R.U.C. O RAZON SOCIAL 29 COD. POST. (2) 30 DIRECCION CONDOMINIO REGIMEN DE INAFECCION O EXONERACION: Base Legal: INDICAR EL NUMERO DEL DISPOSITIVO LEGAL Y EL (Coloque el N 1Inafecto ARTICULO PERTINENTE, QUE AMPARA SU INAFECTACION Correspondiente) 2 Exonerado Parcialmente O EXONERACION DEL IMPUESTO. 3 Exonerado Totalmente EXPEDIENTE 35 RESOLUCION 36 FECHA DE LA RESOLUCION 37 PERIODO DE EXONERACION BASE LEGAL N N DIA MES AÑO SEM. AÑO SEM AÑO 1Ver Cartilla de Instrucciones 2 Codificar de acuerdo a la Indicada en la Tabla N 2 del Formulario HR (Hoja de Resumen)

12 DESCRIPCION DE EDIFICIOS DESCRIPCION DE PREDIO DATOS RELATIVOS AL PREDIO PARA EFECTOS DE LA DEPRECIACION (Coloque el N correspondiente al Recuadro) (Anotar solo si es aplicable) DE EDIFICIO (Anotar solo si es aplicable) (Clasificacion) Material Estructural Predominante Estado de Conserva UBICACIÓN Casa Habitacion 1. Concepto 1. Muy Bueno 1. Hasta 4 Piso 2. Tienda, Deposito, Almacen 2. Ladrillo 2. Bueno 2. A partir del 5 Piso 3. Edificio (o predio en Edif.) 3. Adobe (Quincha, Madera) 3. Regular Clinica, Hospital, Cine, Industria, Taller, etc. 4. Malo 5. Muy Malo APLIQUE CUIDADOSAMENTE LOS VALORES (CATEGORIAS Y TABLAS) ESPECIFICADOS EN LA CARTILLA DE INSTRUCCIONES DETERMINACION DEL AUTOVALUO CATEGORIAS ( ) VALOR UNITARIO POR M2 INCREMENTO 5% (3) DEPRECIACION (EN SOLES) ( ) VALOR UNITARIO DEPRECIACION AREA CONSTRUIDA (M2) (57+58) VALOR AREA CONSTRUIDA (NO CONSIDERE CENTIMOS) VALOR AREAS COMUNES (59+60) VALOR DE LA CONSTRUCCION Solo para los Predios ubicados a partir del 5to Piso TOTAL AREA 62 VALOR TOTAL 63 UIDA DE LA CONSTRUCCION DATOS DEL TERRENO: 64 Fecha de Adquisición 65 Area M2 65 Valor Arancel por M2 VALOR ESTIMADO DE OTRAS INSTALACIONES 64 (Piscina, Campos de Deportes Inst. Industriales de Servicio, Cercos, etc) 64 OBSERVACIONES INSTALACION VALOR ESTIMADO EN SOLES (*) Casillero N 64 Valor de otras Instalaciones VALOR TOTAL DEL TERRENO (66 x 67) AUTOVALUO DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN ESTA DECLARACION SON VERDADEROS DE DEL 20 TOTAL FIRMA DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL 4 Reveestim ientos ANTIGÜEDAD DE LA CONSTRUCCION (En Años) NUMERO TOTAL DE SOTANOS NUMERO TOTAL DE PISOS NUMERO TOTAL DE PISOS QUE OCUPA EL PREDIO PISO N Muros y Columnas Techos Pisos Puertas y Ventanas Baños Instalación Electrica y Sanitaria. x =

13 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE HUAURA PRESENTAR EN 3 EJEMPLARES 20 IMPUESTO AL VALOR DEL PATRIMONIO PREDIAL D.S. N EF. DECLARACION JURADA DE AUTOVALUO PR (PREDIO RURAL) 3 ANEXO N ANOTE ANOTELOS LOS DATOS DATOS A MAQUINA MAQUINA O CON CON LETRA LETRA IMPRENTA IMPRENTA 1 2 SELLO DE RECEPCION (NO LLENAR) 4 CODIGO PREDIO (1) IDENTIFICACION DEL CONTRIBUYENTE: 5 DNI / R.U.C. 6 APELLIDOS Y NOMBRES ó RAZON SOCIAL 7 CONDICION DE PROPIEDAD (Coloque el N correspondiente en el recuadro) 8 1Propietario Unico 3 Poseedor ó Tenedor 5 Condominio 2Suseción Indivisa 4 Sociedad Conyugal 6 Otro (Especificar) N DE CONDOMINIO UBICACIÓN DEL PREDIO: 9 Cod. Postal (2) 10 DISTRITO 11 VALLE, LUGAR 12 CARRETERA 13 KM. 14 NOMBRE DEL PREDIO PREDIOS COLINDANTES: NORTE SUR ESTE OESTE NOMBRE DEL PREDIO 16 DATOS RELATIVOS AL TERRENO (Coloque el N correspondiente en el recuadro): 17 TIPO 18 USO 1 Hacienda o Fundo 3 Establo 5 Otros (Especif.) 1 Agricola 3 Avicola 5 Agro Industrial 2Lote, Parcela, Chacra 4 Granja. 2 Ganadera 4 Forestal Otros (Especif.) DATOS RELATIVOS A LA CONSTRUCCION (Coloque el N correspondiente en el recuadro): 19 CLASIFICACION 20 MATERIAL ESTRUCTURAL PREDOMINANTE 21 ESTADO DE CONSERVACION 1Casa Hacienda 3 Industria, Taller, etc. 1 Concreto 3 Adobe (También Tapial, 1 Muy Bueno 3 Regular 5 Muy Malo 2Lote, Parcela, Chacra 2 Ladrillo sillar, quincha, madera 2 Bueno 4 Malo 22 ESTADO 23 TIPO DE VIVIENDA 24 USO 1 Construccion 1 Casa Independiente o principal 1 Vivienda 4 Comercial 7 Otros (espcificar) 2Terminado 2Rancheria 4Otros (Especif.) 2 Almacen 5 Educacional 3En Ruinas 3 Choza o Cabaña. 3 Industrial 6 Medico Asistencial DATOS RELATIVOS AL TERRENO (Coloque el N correspondiente en el recuadro): NOMBRE DEL PROPIETARIO APELLIDOS Y NOMBRES CODIGO FISCAL 29 D.N.I. / R.U.C. O RAZON SOCIAL 27 COD. POST. (2) 28 DIRECCION % CONDOMINIO REGIMEN DE INAFECCION O EXONERACION: Base Legal: INDICAR EL NUMERO DEL DISPOSITIVO LEGAL Y EL (Coloque el N 1Inafecto ARTICULO PERTINENTE, QUE AMPARA SU INAFECTACION Correspondiente) 2 Exonerado Parcialmente O EXONERACION DEL IMPUESTO. 3 Exonerado Totalmente EXPEDIENTE 33 RESOLUCION 34 FECHA DE LA RESOLUCION 35 PERIODO DE EXONERACION BASE LEGAL N N DIA MES AÑO SEM. AÑO SEM AÑO 1Ver Cartilla de Instrucciones 2 Codificar de acuerdo a la Indicada en la Tabla N 2 del Formulario HR (Hoja de Resumen)

14 DETERMINACION DEL AUTOVALUO DEL TERRENO (COMPONENTE DEL PREDIO) 36 CATEGORIZAR VALOR DEL ARANCEL CANTIDAD DE CLASIFICACION (marcar con x lo que corresponde) POR HECTAREAS HECTAREAS 37 1ra 38 2da 39 3ra 40 4ta 41 5ta 42 6ta A. TIERRAS DE CULTIVO Aptas para el cultivo en limpio, con agua superficial y riego Aptas para el cultivo en limpio, bajo riego con agua de bombeo Aptas para el cultivo en limpio, bajo riego con agua de bombeo Aptas para el cultivo permanente, bajo riego B. OTRAS Aptas para pastoreo, bajo riego Eriazas Tierras aptas para produccion forestal TOTAL HECTAREAS 46 AUTOVALUO DEL TERRENO 47 DETERMINACION DEL VALOR DE LA CONSTRUCCION CATEGORIAS ANTIGÜEDAD DE LA CONSTRUCCION (EN AÑOS) FECHA DE CONSTRUCCION MES/AÑO ( ) VALOR UNITARIO DEPRECIACION POR M 2 (58 59) VALOR UNITARIO DEPRECIADO AREA CONSTRUIDA M AREA TOTAL CONSTRUIDA 63 OBSERVACIONES (#) CASILLEROS 65 VALOR ESTIMADO DE OTRAS CONSTRUCCIONES CONSTRUCCION VALOR EN VALOR TOTAL DE LA CONSTRUCCION (SUMA DE VALORES DEL RECUADRO) 64 (#) VALORES ESTIMADOS DE LAS CONSTRUCCIONES AGRICOLAS Y OTROS 65 (SILOS, GALPONES, CORRALES, ESTABLOS, POZOS, CANALES, CERCOS, PISCINAS, ETC) AUTOVALUO DEL TERRENO 66 (CASILLERO 47) AUTOVALUO 67 TOTAL VALOR TOTAL (60 x 61) VALOR DE LA CONSTRUCCION PISO N MUROS Y COLUMNAS TECHOS PISOS PUERTAS Y VENTANAS REVESTIMIENTO BAÑOS INSTALACIONES ELEC. Y SANIT.

15 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE HUAURA SOLICITUD DE PRESCRIPCIÓN DE DEUDA TRIBUTARIA Anexo A.12 I. DATOS DEL ADMINISTRADO, de de Señores Administración Tributaria Municipal. Yo,, en calidad de, Identificado con Nº, domiciliado en, teléfono, correo electrónico: ; en representación de : identificado con Nº, domiciliado en: II. DATOS DE LA SOLICITUD Solicito la prescripción de la deuda tributaria (especificar), así como los períodos para los cuales se solicita la prescripción: III. FUNDAMENTOS De conformidad a lo establecido en los artículos 43º y 44º del Código Tributario (D.S. Nº EF y modificatorias) IV. DATOS DE LA PERSONA QUE PRESENTA LA SOLICITUD (Representación del administrado, Artículo 115º de la Ley Nº del Procedimiento Administrativo General) (Usar la Tabla Nº 1 del anverso del Formato para Tipo de Documento de Identidad) Tipo Nº de Documento de Apellido Paterno / Apellido Materno / Nombres Doc. Identidad V. DOCUMENTOS ADJUNTOS Copia del documento de identidad Recibo de pago del derecho de trámite En caso de representación: Poder especial en documento público o privado con firma legalizada ante notario o certificada por fedatario municipal Otros (especificar): SELLO Y FIRMA DE RECEPCIÓN TABLA Nº 1 DOCUMENTO DE IDENTIDAD 1. Registro Único de Contribuyentes (RUC) 2. Documento Nacional de Identidad (DNI) 3. Carnet de Extranjería 4. Otros documentos (pasaporte, etc.) Firma del solicitante o representante legal

16 INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DEL FORMATO Anexo A.12 (anverso) I. CONSIDERACIONES GENERALES 1. La información debe ser consignada a máquina o a mano con letra tipo imprenta, sin borrones ni enmendaduras. 2. Se llenará un formato por cada documento de deuda que se solicita prescribir. II. LLENADO DEL FORMATO RUBRO I. DATOS DEL ADMINISTRADO Anotar la fecha de presentación de la solicitud. Completar datos generales en los espacios en blanco. RUBRO II. DATOS DE LA SOLICITUD Marcar con un aspa ( X ) en el recuadro correspondiente al tipo de deuda tributaria que desea solicitar prescripción y completar la información que se requiere para cada caso. RUBRO IV. DATOS DE LA PERSONA QUE PRESENTA LA SOLICITUD Casilla 01 Consignar el código del tipo de documento de identidad de la persona que está presentando la solicitud, de acuerdo a lo indicado en la tabla Nº 1. TABLA N.º 1 DOCUMENTO DE IDENTIDAD 1. Registro Único de Contribuyentes (RUC) 2. Documento Nacional de Identidad (DNI) 3. Carnet de Extranjería 4. Otros documentos (pasaporte, etc.) Casilla 02 Consignar el número del documento de identidad de la persona que presenta la solicitud, correspondiente al tipo indicado en la casilla 01. Casilla 03 Consignar los apellidos y nombres de la persona que está presentando la solicitud. RUBRO V. DOCUMENTOS ADJUNTOS Marcar con un aspa ( X ) en los casilleros que correspondan a los documentos que se están adjuntando a la solicitud presentada, y especificar en caso que corresponda (otros).

17 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE HUAURA SOLICITUD DE FRACCIONAMIENTO DE DEUDA TRIBUTARIA Y/O NO TRIBUTARIA Anexo A.13 I. DATOS DEL ADMINISTRADO, de de Señores Administración Tributaria Municipal. Yo,, en calidad de, Identificado con Nº, domiciliado en, teléfono, correo electrónico: ; en representación de : identificado con Nº, domiciliado en: II. DATOS DE LA SOLICITUD Solicito el fraccionamiento de la deuda de (especificar el tipo de deuda, así como los períodos para los cuales se solicita el fraccionamiento): III. DATOS DE LA PERSONA QUE PRESENTA LA SOLICITUD (Representación del administrado, Artículo 115º de la Ley Nº del Procedimiento Administrativo General) (Usar la Tabla Nº 1 del anverso del Formato para Tipo de Documento de Identidad) Tipo Nº de Documento de Apellido Paterno / Apellido Materno / Nombres Doc. Identidad IV. DOCUMENTOS ADJUNTOS Copia del documento de identidad Recibo de pago del derecho de trámite En caso de representación: Poder especial en documento público o privado con firma legalizada ante notario o certificada por fedatario municipal Otros (especificar): SELLO Y FIRMA DE RECEPCIÓN TABLA Nº 1 DOCUMENTO DE IDENTIDAD 1. Registro Único de Contribuyentes (RUC) 2. Documento Nacional de Identidad (DNI) 3. Carnet de Extranjería 4. Otros documentos (pasaporte, etc.) Firma del solicitante o representante legal

18 INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DEL FORMATO Anexo A.13 (anverso) I. CONSIDERACIONES GENERALES 1. La información debe ser consignada a máquina o a mano con letra tipo imprenta, sin borrones ni enmendaduras. 2. Se llenará un formato por cada documento de deuda que se solicita prescribir. II. LLENADO DEL FORMATO RUBRO I. DATOS DEL ADMINISTRADO Anotar la fecha de presentación de la solicitud. Completar datos generales en los espacios en blanco. RUBRO II. DATOS DE LA SOLICITUD Marcar con un aspa ( X ) en el recuadro correspondiente al tipo de deuda tributaria que desea solicitar prescripción y completar la información que se requiere para cada caso. RUBRO IV. DATOS DE LA PERSONA QUE PRESENTA LA SOLICITUD Casilla 01 Consignar el código del tipo de documento de identidad de la persona que está presentando la solicitud, de acuerdo a lo indicado en la tabla Nº 1. TABLA N.º 1 DOCUMENTO DE IDENTIDAD 1. Registro Único de Contribuyentes (RUC) 2. Documento Nacional de Identidad (DNI) 3. Carnet de Extranjería 4. Otros documentos (pasaporte, etc.) Casilla 02 Consignar el número del documento de identidad de la persona que presenta la solicitud, correspondiente al tipo indicado en la casilla 01. Casilla 03 Consignar los apellidos y nombres de la persona que está presentando la solicitud. RUBRO V. DOCUMENTOS ADJUNTOS Marcar con un aspa ( X ) en los casilleros que correspondan a los documentos que se están adjuntando a la solicitud presentada, y especificar en caso que corresponda (otros).

19 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE HUAURA SOLICITUD DE DECLARACION JURADA PARA OBTENER LICENCIA MUNICIPAL DE FUNCIONAMIENTO GERENCIA DE DESARROLLO ECONOMICO DATOS DEL SOLICITANTE PERSONA NATURAL Apellidos y Nombres Completos Documento de Identidad D.N.I. L.E. C.E. OTROS N Representante legal (Se debe adjuntar el Documento que lo acredite como tal) Documento de Identidad PERSONA JURIDICA Razón Social D.N.I. L.E. C.E. OTROS N R.U.C. Representante legal (Se debe adjuntar vigencia de poder) Documento de Identidad DOMICILIO FISCAL D.N.I. L.E. C.E. OTROS Av. / Calle / Jr. / Psj. N Dpto. Interior Urbanización Distrito N Provincia Departamento Teléfono Fax Correo Electronico: TIPO DE AUTORIZACION Comercial Industrial Servicios Profesional Educativo SOLICITO TRAMITE Licencia Municipal de funcionamiento (hasta 100 metros) Licencia Municipal de funcionamiento (hasta 500 metros) Licencia Municipal de funcionamiento (de 501 m2 a más) Autorización Temporal por Campaña y/o Promoción Autorización Temporal para el Desarrollo de Feias o Exportaciones UBICACIÓN DEL LOCAL Av./Calle/Jr../Pje. Nº/Dpto./Tda. Mz./Lt. Básica Detalle o Multidisciplinaria Licencia por Cambio de Denominación y/o Razón Social Licencia por modificación de giro y/o área del establecimiento Duplicado de Autorización Municipal Licencia Municipal de Funcionamiento Temporal.. Lic. Munic. Para el Uso de Retiro Municipal o Áreas Comunes Urbanización Teléfono CONDICIÓN DEL LOCAL (Marcar con "X" e indicar lo que corresponde) PROPIO CEDIDO ARRENDADO CONTRATO VIGENTE HASTA ÁREA AUTORIZADA m2 ÁREA CONSTRUÍDA m2 ÁREA DE m2 TERRENO NOMBRE DEL ARRENDADOR (De ser el caso) GIROS ESTACIONAMIENTO (Indicar el número según corresponda de acuerdo a la normatividad vigente) DENTRO DEL PREDIO ARRENDADO CEDIDO DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN LA PRESENTE SOLICITUD EXPRESAN LA VERDAD Y SOY Apellidos y Nombres del Titular o Representante Legal RESPONSABLE DE LA VERACIDAD DE LOS DOCUMENTOS E INFORMACIÓN, EN VIRTUD AL PRINCIPIO DE PRESUNCIÓN DE VERACIDAD ESTIPULADO EN LA LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL. ASIMISMO DECLARO CONOCER Y Firma de Titular o Representante Legal ME SOMETO A LAS SANCIONES DE ACUERDO A LEY Y DEMÁS NORMAS MUNICIPALES VIGENTES DE SER EL CASO, ASÍ COMO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 411º DEL CÓDIGO PENAL. D.N../C.I./C.E. Huacho,.de.del 20.

20 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE HUAURA Anexo A.15 DECLARACION JURADA DE OBSERVANCIA DE CONDICIONES DE SEGURIDAD (Ley N 28976) Local ubicado en. El propietario y/o conductor del local que abajo suscribe declara bajo juramento lo siguiente: SI NO CORRESPONDE 1.0 ARQUITECTURA 1.1 El ingreso/salida del local presenta un ancho libre mínimo de 0.90 m., la puerta no abre directamente sobre un desnivel y las vías de evacuación se encuentran libres de obstáculos, vidrios o espejos. 2.0 ESTRUCTURAS 2.1 El local no presenta severo deterioro en paredes, columnas, techos y vigas. 2.2 El falso techo esta fijo y no es de material inflamable. 3.0 INSTALACIONES ELECTRICAS El tablero eléctrico es de material no combustible (metal o resina), tiene interruptores termomagnéticos (ITM's) identificados y no utiliza llaves de cuchilla. El tablero eléctrico tiene interruptores diferenciales (para instalaciones nuevas a partir del 1 de julio del 2006). No se utiliza cable mellizo en instalaciones fijas. El cableado eléctrico se encuentran protegido mediante canaletas o tubos de PVC y las cajas de paso tienen tapa. Los tomacorrientes tienen conexión a tierra en baños, cocina y para equipos con enchufe de tres espigas. Los tomacorrientes se encuentran en buen estado y no se utiliza adaptadores múltiples. Los equipos de alumbrado (focos, fluorescentes, lámparas, etc.) no presentan conexiones expuestas. Si cuenta con luces de emergencia, éstas se encuentran operativas. 3.6 Tienen pozo de puesta a tierra y certificado de medición de la resistencia (menor o igual a 25 Ω). 3.7 Los anuncios publicitarios con energía eléctrica tienen cableado adecuado y cuentan con conexión a tierra. 4.0 SEGURIDAD Y PROTECCIÓN CONTRA INCENDIO 4.1 El local cuenta con señales de seguridad (salidas, riesgo eléctrico y extintores) El local cuenta al menos con un extintor de polvo químico seco de 6 Kg. o un extintor por cada 25 m 2 de área. Los extintores están operativos y con carga vigente. Los materiales y/o productos están almacenados de forma segura (evitando que se caigan) y sin obstruir las vías de evacuación. Las instalaciones de gas (GLP) que utilizan balones mayores a 25 Kg. Tienen tuberías de cobre y están alejados de interruptores y tomacorrientes. Los balones de gas se ubican en lugares ventilados y alejados de cualquier fuente de calor. 4.5 Las campanas y ductos de extracción de humo (chimeneas) se encuentran libres de grasa. Apellidos y Nombres: RECEPCIÓN Doc. de Identidad: Fecha Firma del solicitante :

21 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE HUAURA Anexo A.16 i I. IDENTIFICACION DEL CONTRIBUYENTE APELLIDOS Y NOMBRES / RAZON SOCIAL II. DOMICILIO FISCAL SOLICITUD DE DECLARACION JURADA PARA OBTENER AUTORIZACION DE ESPECTACULOS PUBLICOS NO DEPORTIVOS Y ACTIVIDADES SOCIALES RUC /DNI /C.E. /C.I. Av./Calle/Jirón./Pasaje. N /Dpto. Mz./Lote Distrito Teléfono Correo electrónico Otros (especificar) IV. CLASE O NATURALEZA (Marcar con "X" lo que corresponda) Espectáculo Público No Deportivo Actividad Social (LEY N 27276, LEY N 27444, LEY N 27972) A.. III. TIPO DE TRAMITE (Marcar con "X" lo que corresponda). Espectáculo Público No Deportivo con artistas nacionales. y/o extranjeros de carácter temporal y/o eventual. Actividades Sociales de carácter temporal y/o eventual Ñ O Actividad Artística Actividad Recreativa Actividad Cultural Otros V. CLASIFICACIÓN (Marcar con "X" lo que corresponda) VI. HORARIO Permanente A partir del al Hora de Inicio : Término: Temporal A partir del al Hora de Inicio : Término: Eventual Solamente el Hora de Inicio : Término: VII. UBICACIÓN DEL LOCAL Urbanización, Cooperativa, Cjto. Habitacional, AAHH, etc. Nombre o Denominación del Local Avenida, Jiron, Calle o Pasaje Area del Local Capacidad del Local Nº Dpto. Mz. Lote Telefono Localidades / Boletaje Otros (especificar) VIII. CONDICION DEL LOCAL(Marcar con "X" lo que corresponda) PROPIO ARRENDADO CEDIDO OTROS (Especificar) AREA A OCUPAR: m2 Contrato vigente desde : Hasta : IX. NOMBRE DEL ARRENDADOR APELLIDOS Y NOMBRES DEL ARRENDADOR X. OTROS (Control) N Expediente de Atención Fecha Recibo de Caja Fecha DECLARO QUE LOS DATOS CONTENIDOS EN EL PRESENTE FORMULARIO SON CIERTOS; Y QUE NO ME EXIME DE PRESENTAR OTROS DOCUMENTOS QUE SOLICITEN DENTRO DEL PLAZO QUE DETERMINA LA LEY N 27444; ATENIENDOME A LAS CONSECUENCIAS QUE DE ELLA SE DERIVEN. EL USUARIO DEBE CUMPLIR CON LAS NORMAS DEL CODIGO SANITARIO (CONTAR CON SERVICIOS HIGIENICOS, CERTIFICADO DE FUMIGACION, CARNETS SANITARIOS, NORMAS DE SEGURIDAD Y EXTINTORES) Y DE DEFENSA CIVIL., de de Firma o huella digital del solicitante o representante (de ser el caso)

22 (Sello y Firma) Anexo A.17 FORMULARIO ÚNICO DE EDIFICACIÓN - FUE LICENCIA 1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN: Municipalidad de Nº de Expediente Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda 1.2 TIPO DE TRÁMITE: 1.3 TIPO DE OBRA: ANTEPROYECTO EN CONSULTA LICENCIA DE OBRA REGULARIZACIÓN DE LICENCIA EDIFICACIÓN NUEVA AMPLIACIÓN REMODELACIÓN REFACCIÓN ACONDICIONAMIENTO PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL CERCADO DEMOLICIÓN 1.3 MODALIDAD DE APROBACIÓN: A APROBACIÓN AUTOMÁTICA B APROBACIÓN AUTOMÁTICA CON FIRMA DE PROFESIONALES RESPONSABLES Fecha inicio de obra: Fecha inicio de obra: C APROBACIÓN CON EVALUACIÓN PREVIA DE PROYECTOS POR REVISORES URBANOS O COMISIONES TÉCNICAS Revisores Urbanos D APROBACIÓN CON EVALUACIÓN PREVIA DE COMISIONES TÉCNICAS Comisión Técnica Fecha inicio de obra: 1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA: "A" DATOS CONDÓMINOS - PERSONAS NATURALES "B" DATOS CONDÓMINOS - PERSONAS JURÍDICAS "C" PRE-DECLARATORIA DE FÁBRICA "D" AUTOLIQUIDACIÓN 2. DEL SOLICITANTE: (Según art. 8º de la Ley Nº 29090) PROPIETARIO NO PROPIETARIO 2.1 PERSONA NATURAL : (Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Único / Anexo A - Ley 29090) Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI / CE Domicilio Departamento Provincia Distrito Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int. Estado Civil Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a) Del(la) Cónyuge Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI / CE 2.2 PERSONA JURÍDICA: (Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Único / Anexo B - Ley 29090) Domicilio Razón Social o Denominación RUC Departamento Provincia Distrito Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

23 FUE - Licencia (PAG. 2 de 7) 2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Domicilio DNI / CE Departamento Provincia Distrito Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int. Poder inscrito en: o en: Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de: 3. DEL TERRENO: 3.1 UBICACIÓN: Departamento Provincia Distrito Urbanización / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int. 3.2 ÁREA Y MEDIDAS PERIMÉTRICAS: (Las medidas se expresan con dos decimales. Si el perímetro es irregular debe describirlo en el rubro 8 - Observaciones) Area Total (m2.) Por el frente (m) Por la izquierda (m) Por el fondo (m) Por la derecha (m) 4. DE LA TITULACIÓN DEL PREDIO: 4.1 TERRENO: (Llenar los datos sólo si el terreno está registrado a nombre del (los) propietario (s) solicitante (s) Régimen de la Propiedad: Propiedad Propiedad En Nº de Individual Conyugal Copropiedad Condóminos a) Inscrito en el Registro de Predios de: Con el: Código del Predio o en: Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica 4.2 EDIFICACIÓN EXISTENTE: Licencia de Edificación Licencia de Edificación Declaratoria por regularizar anterior de Fábrica Nº de Licencia de Edificación anterior: a) Inscrito en el Registro de Predios de: Con el: Código del Predio Ó inscrita en: o en: Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica

24 FUE - Licencia (PAG. 3 de 7) 5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda) Copia Literal de Dominio expedida por el Documento que acredite derecho a edificar Registro de Predios Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas Certificado de parámetros urbanísticos Jurídicas y edificatorios Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( ) Planos de Ubicación y Localización Alcantarillado ( ) y Energía Eléctrica ( ) Planos ( ) de Arquitectura Planos ( ) de Estructuras Plano de estructuras de sostenimiento de excavaciones Planos ( ) de Instalaciones Sanitarias y memoria descriptiva Planos ( ) de Instalaciones Eléctricas Planos ( ) de Instalaciones de Gas Planos ( ) de Instalaciones Plano de seguridad y evacuación amoblado Electromecánicas (para Anteproyecto) Póliza CAR (Todo Riesgo Contratista) Carta de Seguridad de Obra Presupuesto de obra en base al cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificación Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costos unitarios de mercado publicados Licencia de Construcción, Certificado de Conformidad de obra o Dec. Fábrica Autorización de la junta de propietarios (para propiedad exclusiva y bienes de propiead común) Boletas de Habilitación de los Profesionales Memorias Descriptivas de cada especialidad Estudio de impacto ambiental Comprobante de pago porlos Derechos correspondientes Informe Técnico favorable emitido por los Revisores Urbanos Plano de cerramiento del predio para Demolicion Total Autorizacines para uso de explosivos Discamec ( ) Poliza de Seguro contra todo riesgo para Comando Conjunto FF.AA. ( ), Defensa Civil ( ) Terceros en caso de uso de explosivos Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos Otros: VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS: Fecha: Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica

25 6. DEL PROYECTO: FUE - Licencia (PAG. 4 de 7) 6.1 CUADRO DE ÁREA POR USOS (m2): Piso Residencial Comercial Industrial Usos Especiales Área Total Construida Pisos Superiores (Acumulado) (1) Totales Coef. Edificación ÁREA LIBRE (1) Detallar en rubro 8 - Observaciones 6.2 PROYECTISTAS: 1. ARQUITECTURA Nombres y apellidos Nº CAP Cantidad Planos 2. ESTRUCTURAS Sello y Firma Nombres y apellidos Nº CIP Cantidad Planos 3. INSTALACIONES SANITARIAS Sello y Firma Nombres y apellidos Nº CIP Cantidad Planos 4. INSTALACIONES ELÉCTRICAS Sello y Firma Nombres y apellidos Nº CIP Cantidad Planos 5. INSTALAIONES INTERNAS DE GAS NATURAL Sello y Firma Nombres y apellidos Nº CIP Cantidad Planos 7. DE LA OBRA: Sello y Firma 7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando existe más de un tipo de Obra, llenar los que correspondan El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificación nueva o ampliación, en base a los valores Unitarios Oficiales de Edificación, actualizados de acuerdo a los índices aprobados por el INEI. Para remodelación, reparación y modificación, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolición, en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificación actualizados, aplicando la máxima depreciación por antigüedad y estado de conservación. La Municipalidad entregará, junto con el Formulario Único, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificación actualizado. Tipo de Obra Unid. Área Valor Unitario (S/.) SubTotal o Presupuesto Estimado (S/.) EDIFICACIÓN NUEVA m2 AMPLIACIÓN m2 REMODELACIÓN m2 (No corresponde) (No corresponde) REFACCIÓN m2 (No corresponde) (No corresponde) ACONDICIONAMIENTO m2 (No corresponde) (No corresponde) PUESTA EN VALOR m2 (No corresponde) (No corresponde) CERCADO m2 (No corresponde) (No corresponde) DEMOLICIÓN Valor Total (S/.) m2

26 FUE - Licencia (PAG. 5 de 7) 7.2 RESPONSABLE DE OBRA: Arquitecto Ingeniero Civil Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI / CE Registro CAP/CIP Domicilio Teléfono Celular Correo Electrónico Departamento Provincia Distrito Urbanización / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int. 8. OBSERVACIONES: 9. DE LA DECLARACIÓN Y FIRMAS: DÍA MES AÑO Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación que presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad. Responsable de Obra Propietario, Apoderado o Representante Legal Firma y Sello Firma Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso

27 10. AMPLIACIÓN DE VIGENCIA, REVALIDACIÓN DE LICENCIA Y NUMERACIÓN: FUE - Licencia (PAG. 6 de 7) RESOLUCIÓN DE AMPLIACIÓN DE VIGENCIA DE LA LICENCIA DE EDIFICACIÓN Nº: Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza Fecha emisión : Fecha caducidad : RESOLUCIÓN DE REVALIDACIÓN DE LA LICENCIA DE EDIFICACIÓN Nº: Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza Fecha emisión : Fecha caducidad : NUMERACIÓN ASIGNADA A LA(S) UNIDAD(ES) INMOBILIARIA(S): Fecha Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

28 FUE - Licencia (PAG. 7 de 7) MUNICIPALIDAD DE: EXPEDIENTE Nº : FECHA EMISIÓN : FECHA VENCIMIENTO : Nº: RESOLUCIÓN DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN LICENCIA DE : USO: ZONIFICACIÓN: ALTURA: ml. Pisos PROPIETARIO: UBICACIÓN: Departamento Provincia Distrito Urbanización / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int. ÁREA TOTAL: m2. VALOR DE OBRA : S/. CONSTRUIDA RESPONSABLE DE OBRA: Registro CAP/CIP DERECHO DE LICENCIA: S/. Recibo Nº : OBSERVACIONES: LA OBRA A EDIFICARSE DEBERÁ AJUSTARSE AL PROYECTO PRESENTADO, BAJO LAS MODALIDADES A Y B; Y AL PROYECTO APROBADO, BAJO LAS MODALIDADES C Y D. CUALQUIER MODIFICACIÓN QUE SE INTRODUZCA SIN EL TRÁMITE CORRESPONDIENTE O SIN AUTORIZACIÓN DEJARA SIN EFECTO LA PRESENTE LICENCIA. Fecha: Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la Licencia

29 (Sello y Firma) Anexo A.18 FORMULARIO ÚNICO DE EDIFICACIÓN - FUE DECLARATORIA DE FÁBRICA Municipalidad de: Nº de Expediente: Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda 1. SOLICITUD DE CONFORMIDAD DE OBRAS Y DECLARATORIA DE FÁBRICA: 1.1 DE LA LICENCIA DE EDIFICACIÓN: MODALIDAD DE APROBACIÓN RESOLUCIÓN DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN Nº: TIPO DE LICENCIA: USO APROBADO: ZONIFICACIÓN: ALTURA: 1.2 DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda Declaración Jurada que la obra se ha ejecutado conforme a planos aprobados VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS: Comprobante de pago por Derecho correspondiente Copia Literal de Dominio expedida por el Plano de ubicación y planos ( ) de Replanteo Registro de Predios Documento que acredite derecho a edificar Comprobante de pago por derecho de revisión de planos de replanteo y de inspección correspondiente. Boletas de Habilitación de los Profesionales Otros: Fecha: Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica 2. DEL PROPIETARIO ó SOLICITANTE: (Según art. 8º de la Ley Nº 29090) 2.1 PERSONA NATURAL: (Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Único / Anexo A - Ley Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Domicilio DNI / CE Departamento Provincia Distrito Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int. Estado Civil Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a) Del(la) Cónyuge Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI / CE

30 FUE - Declaratoria de Fábrica (PAG. 2 de 9) 2.2 PERSONA JURÍDICA: (Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Único / Anexo B - Ley 29090) Domicilio Razón Social o Denominación RUC Departamento Provincia Distrito Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int. 2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Domicilio DNI / CE Departamento Provincia Distrito Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int. Poder inscrito en: o en: Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de: 3. PROFESIONAL RESPONSABLE: RESPONSABLE OBRA CONSTATADOR Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI / CE Arquitecto Ingeniero Civil Registro CAP/CIP Domicilio Teléfono Celular Correo Electrónico Departamento Provincia Distrito Urbanización / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int. 4. DE LA CONFORMIDAD DE OBRAS: RESOLUCIÓN DE CONFORMIDAD DE OBRAS Nº: OBRA EJECUTADA CONFORME A LOS PLANOS APROBADOS QUE FORMAN PARTE DE LA RESOLUCIÓN DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN Nº: SEGÚN INFORME DE VERIFICACIÓN TÉCNICA DE EDIFICACIÓN Nº: Fecha Sello y Firma del Funcionario Municipal que emite la Conformidad

31 5 DE LA DECLARATORIA DE FÁBRICA: FUE - Declaratoria de Fábrica (PAG. 3 de 9) 5.1 MEMORIA DESCRIPTIVA DE LA EDIFICACIÓN: RELACIÓN Y DESCRIPCIÓN DE AMBIENTES POR PISOS O NIVELES Y POR SECCIONES, DE SER EL CASO, INCLUYENDO PASADIZOS, ESALERAS, CLOSETS, DEPÓSITOS, JARDINES, PATIOS, TERRAZAS, EQUIPAMIENTOS Y OTROS. EN EL CASO DE DEMOLICIÓN PARCIAL, DESCRIBIR LA EDIFICACIÓN REMANENTE.

32 FUE - Declaratoria de Fábrica (PAG. 4 de 9) 1.- DE REQUERIR MAYOR ESPACIO SE DEBERÁ ANEXAR HOJAS ADICIONALES, TODAS LAS HOJAS DEBERÁN SER FIRMADAS POR EL RESPONSABLE DE OBRA O CONSTATADOR Y POR EL (LOS) PROPIETARIO(S), APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL. 2.- EL FUNCIONARIO MUNICIPAL VISARA CADA HOJA ADICIONAL Y FIRMARÁ Y SELLARÁ AL FINAL DE LA MEMORIA DESCRIPTIVA EN SEÑAL DE CONFORMIDAD, PARA SU INSCRIPCIÓN REGISTRAL.

33 FUE - Declaratoria de Fábrica (PAG. 5 de 9) 5.2 CUADRO DE ÁREAS: (m2.) PISO O NIVEL (Según Memoria Descriptiva) ÁREA OCUPADA (Sólo para Independización) ÁREA LIBRE ÁREA TECHADA TOTAL 5.3 ESPECIFICACIONES TÉCNICAS: PARTIDA ESPECIFICACIONES (*) VALOR POR M2. MUROS Y ESTRUCTURAS COLUMNAS TECHOS PISOS ACABADOS PUERTAS Y VENTANAS REVESTIMIENTOS BAÑOS INSTALACIONES ELÉCTRICAS Y SANITARIAS Valor por m2. (S/.) (*) Consignar la letra de la Categoría correspondiente según el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificación vigente 5.4 VALOR DE OBRA: TIPO DE OBRA UND ÁREA TECHADA VALOR UNITARIO (S/.) SUBTOTAL - PRESUPUESTO ESTIMADO (S/.) EDIFICACIÓN NUEVA m2 AMPLIACIÓN m2 REMODELACIÓN m2 (No corresponde) (No corresponde) REFACCIÓN m2 (No corresponde) (No corresponde) ACONDICIONAMIENTO m2 (No corresponde) (No corresponde) PUESTA EN VALOR m2 (No corresponde) (No corresponde) CERCADO m2 (No corresponde) (No corresponde) DEMOLICIÓN (1) m2 VALOR TOTAL (S/.) (1) De tratarse de demolición parcial: valorizar la edificación remanente.

34 FUE - Declaratoria de Fábrica (PAG. 6 de 9) 5.5 DEL REGIMEN INTERNO: (LLENAR SÓLO PARA UNIDADES INMOBILIARIAS DE PROPIEDAD EXCLUSIVA Y DE PROPIEDAD COMUN) DEL RÉGIMEN ELEGIDO: a) PROPIEDAD EXCLUSIVA Y PROPIEDAD COMÚN b) INDEPENDIZACIÓN Y COPROPIEDAD c) COEXISTENCIA DE REGIMENES DISTINTOS BIENES COMUNES: 1. El terreno sobre el cual está construida la edificación. 2. Los cimientos, sobrecimientos, columnas, vigas, muros exteriores, techos y demás elementos estructurales. 3. Los pasajes, pasadizos, escaleras y en general las vías de circulación de uso común. 4. Los ascensores y montacargas. 5. Las fachadas, cercos y obras decorativas exteriores a la edificación o ubicadas en ambientes de propiedad común. 6. Los locales destinados a servicios comunes tales como portería, guardianía y otros. 7. Los sistemas e instalaciones para agua, desague, electricidad, ductos, eliminación de basura y otros que no están destinados a una sección en particular. 8. Los sótanos. 9. Las azoteas. 10. Los jardines exteriores, patios, pozos de luz y demás espacios abiertos. 11. Otros bienes destinados al uso y disfrute de todos los propietarios (especificar en la memoria) SERVICIOS COMUNES: 1. La guardianía, portería y jardinería. 2. La limpieza, conservación y mantenimiento de las áreas, ambientes, elementos y en general de los bienes de propiedad y uso común. 3. La incineración y/o eliminación de basura. 4. Los servicios públicos (alumbrado público, baja policía y jardines públicos) cuyo pago corresponde a los propietarios en su conjunto. 5. La administración de la edificación. 6. Otros (especificar en la memoria) DEL REGLAMENTO INTERNO: Se adjunta a. Reglamento Interno elaborado en base a Modelo aprobado por el Ministerio de Transportes, Comunicaciones, Vivienda y Construcción. b. Reglamento Interno propio JUNTA DE PROPIETARIOS O PROPIETARIO ÚNICO: Cuando se trata de propietario único, se consigna como Presidente de la Junta Con Junta Directiva Sin Junta Directiva Nombre del Presidente o del Propietario único