LIMA LIMA SAN ISIDRO Departamento Provincia Distrito

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1 (Sello y Firma) FORMULARIO ÚNICO DE EDIFICACIÓN - FUE CONFORMIDAD DE OBRA Y DECLARATORIA DE EDIFICACIÓN Municipalidad de: Nº de Epediente: SAN ISIDRO Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda 1. DE LA SOLICITUD DE CONFORMIDAD DE OBRA Y DECLARATORIA DE EDIFICACIÓN: 1.1 DE LA LICENCIA DE EDIFICACIÓN: MODALIDAD DE APROBACIÓN B RESOLUCIÓN DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN Nº: SOP-GACU/MSI TIPO DE LICENCIA: OBRA NUEVA ZONIFICACIÓN: RDB USO APROBADO: VIVIENDA UNIFAMILIAR ALTURA: 2 PISOS 1.2 DE LA OBRA SIN VARIACIONES CON VARIACIONES Fecha de culminación de la obra, según documento que registre su ejecución Solicita conformidad de obra a nivel de casco habitable (*) SI 14/01/13 NO (*) Solo en edificaciones para fines de vivienda multifamiliar y según lo establecido en el numeral 62.3 del Reglamento de Habilitación Urbana y Edificaciones - D.S. N VIVIENDA 1.3 DEL INMUEBLE: LIMA LIMA SAN ISIDRO SAN ISIDRO A 11 TULIPANES 521 Urbanización / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int Área Total Por el frente (m) Por la izquierda (m) Por el fondo (m) Por la derecha (m) LIMA Inscrito en el Registro de Predios de N Código de Predio o en: Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica 2. DEL PROPIETARIO ó SOLICITANTE: (Según art. 8º de la Ley Nº 29090) 2.1 PERSONA NATURAL: (Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Único / Aneo A - Ley 29090) MARSANO SALAZAR VERONICA LIMA LIMA LINCE GRAL. TRINIDAD MORAN 821 Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int. Estado Civil Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a) Del(la) Cónyuge

2 FUE - Declaratoria de Fábrica (PAG. 2 de 6) 2.2 PERSONA JURÍDICA: (Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Único / Aneo B - Ley 29090) Razón Social o Denominación RUC Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int. 2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int. Poder inscrito en: o en: Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de: 3. PROFESIONAL RESPONSABLE: RESPONSABLE OBRA CONSTATADOR CARDENAS MENDOZA ANIBAL MARTIN Arquitecto Ingeniero Civil cardenas.anibal@yahoo.com Teléfono Celular Correo Electrónico LIMA LIMA LA MOLINA 7987 Registro CAP/CIP Urbanización / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int. 4. DE LA CONFORMIDAD DE OBRA: RESOLUCIÓN DE CONFORMIDAD DE OBRA Nº: SANTA FELICIA LA VERBENA 386 OBRA EJECUTADA CONFORME A LOS PLANOS APROBADOS QUE FORMAN PARTE DE LA RESOLUCIÓN DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN Nº: INFORME DE VERIFICACIÓN TÉCNICA DE EDIFICACIÓN Nº: Fecha Sello y Firma del Funcionario Municipal que emite la Conformidad

3 5. DE LA DECLARATORIA DE EDIFICACIÓN: FUE - Declaratoria de Fábrica (PAG. 3 de 6) 5.1 MEMORIA DESCRIPTIVA DE LA EDIFICACIÓN: RELACIÓN Y DESCRIPCIÓN DE AMBIENTES POR PISOS O NIVELES Y POR SECCIONES, DE SER EL CASO, INCLUYENDO PASADIZOS, ESCALERAS, CLOSETS, DEPÓSITOS, JARDINES, PATIOS, TERRAZAS, EQUIPAMIENTOS Y OTROS. EN EL CASO DE DEMOLICIÓN PARCIAL, DESCRIBIR LA EDIFICACIÓN REMANENTE. Edificación de uso residencial, unifamiliar de 2 pisos, entrepiso y sótano, cuya distribución describimos a continuación: SOTANO: Rampa de acceso, jardín, dormitorio de guardián 1, dormitorio de guardián 2, baño de servicio 1, dormitorio de guardián 3, closet, área de estacionamiento con capacidad para ocho (8) autos, incluyendo un área de lavado, deposito, dormitorio de guardián 4, baño de servicio 2 con closet, closet para tablero eléctrico, pasadizo, escalera al 1er piso, servicio higiénico con ducha, depósito de piscina, cuarto de maquinas cisterna 1, cisterna 2, cisterna 3, almacén, escalera al 1er piso. PRIMER PISO: Ingreso, principal, patio de ingreso, jardineras, garaje para 2 autos, patio, guardianía, ingreso autos 1 a rampa hall de ingreso, gimnasio, baño de visita 1, cocina, comedor de servicio, sala principal, hall, comedor, estar, patio con espejo de agua, sala informal, bar, hall, cava, jardinería, baño de visita 2, hall, despensa 1, despensa 2 escalera a entrepiso, escalera al 2do piso, llegan 2 escaleras del sótano, llega escalera de sótano al jardín, jardín, terraza, piscina. ENTREPISO: Llega escalera al primer piso, hall, closet, estar de servicio con closets, dormitorio de servicio 1 con closet, baño de servicio 1, dormitorio de servicio 2 con closet, baño de servicio 2, escalera al 2do piso, escritorio. SEGUNDO PISO: Llega escalera, hall, closet, estar familiar, dormitorio 1 principal, baño 1 principal, tocador, vestidor 1 principal, balcón, kitchenet, dormitorio 2, vestidor 2, baño 2, vestidor, dormitorio 3, baño 3, vestidor 3, dormitorio 4, vestidor 4, baño 4, cuarto de juegos, baño 5, hall, llega escalera del entrepiso, lavandería, tendal, termotanque y lucernario.

4 FUE - Declaratoria de Fábrica (PAG. 4 de 6) 1.- DE REQUERIR MAYOR ESPACIO SE DEBERÁ ANEXAR HOJAS ADICIONALES, TODAS LAS HOJAS DEBERÁN SER FIRMADAS POR EL RESPONSABLE DE OBRA O CONSTATADOR Y POR EL SOLICITANTE. 2.- EL FUNCIONARIO MUNICIPAL VISARA CADA HOJA ADICIONAL Y FIRMARÁ Y SELLARÁ AL FINAL DE LA MEMORIA DESCRIPTIVA EN SEÑAL DE CONFORMIDAD, PARA SU INSCRIPCIÓN REGISTRAL.

5 FUE - Declaratoria de Fábrica (PAG. 5 de 6) 5.2 CUADRO DE ÁREAS: PÍSOS Y/O NIVELES (Según Memoria Descriptiva) SOTANO PRIMER PISO ENTREPISO SEGUNDO PISO Eistente Demolición Nueva Amp./Rem. SUB-TOTAL Pisos Superiores (*) ÁREA TECHADA PARCIAL ÁREA TECHADA TOTAL (*) Área acumulada, detallar en rubro 7-Anotaciones Adicionales para Uso Múltiple 1, ESPECIFICACIONES TÉCNICAS: PARTIDAS ESPECIFICACIONES (*) VALOR POR M2. MUROS Y COLUMNAS, VIGAS Y/O PLACAS DE B S/ ESTRUCTURAS COLUMNAS CONCRETO ARMADO TECHOS ALIGERADO O LOSAS DE CONCRETO C S/ PISOS MADERA FINA MACHIHEMBRADA C S/ ACABADOS PUERTAS Y VENTANAS REVESTIMIENTOS BAÑOS PUERTAS DE MADERA SELECTA, VIDRIO TARRAJEO FROTACHADO, PINTURA LAVABLE BAÑOS COMPLETOS IMPORTADOS D F B S/ S/ S/ ELÉCTRICAS INSTALACIONES Y SANITARIAS Valor por m2. (S/.) SISTEMA DE BOMBEO TELEFONO AGUA CALIENTE Y FRIA B B (*) Consignar la letra de la categoría correspondiente según el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificación vigente S/ S/ S/ VALOR DE OBRA: TIPO DE OBRA UND ÁREA TECHADA VALOR UNITARIO (S/.) PRESUPUESTO ESTIMADO (S/.) EDIFICACIÓN NUEVA AMPLIACIÓN m2 m2 REMODELACIÓN m2 (No corresponde) (No corresponde) REFACCIÓN m2 (No corresponde) (No corresponde) ACONDICIONAMIENTO m2 (No corresponde) (No corresponde) PUESTA EN VALOR m2 (No corresponde) (No corresponde) CERCADO ml (No corresponde) (No corresponde) DEMOLICIÓN (*) m2 VALOR DE OBRA TOTAL (**) S/. (*) De tratarse de demolición parcial: consignar valores de la edificación remanente. (**) No aplicable para calcular tasas y derechos 1, , ,773.66

6 FUE - Declaratoria de Fábrica (PAG. 6 de 6) 5.5 DEL RÉGIMEN INTERNO: (LLENAR SÓLO PARA UNIDADES INMOBILIARIAS DE PROPIEDAD EXCLUSIVA Y DE PROPIEDAD COMUN) DEL RÉGIMEN ELEGIDO: a) PROPIEDAD EXCLUSIVA Y PROPIEDAD COMÚN b) INDEPENDIZACIÓN Y COPROPIEDAD c) COEXISTENCIA DE REGIMENES DISTINTOS DE LA OPCIÓN DE REGLAMENTO INTERNO: a. Reglamento Interno Modelo aprobado por Resolución Viceministerial Nº MTC b. Reglamento Interno propio 6. ANOTACIONES ADICIONALES PARA USO MÚLTIPLE: DE REQUERIR MAYOR ESPACIO ANEXAR HOJAS ADICIONALES FIRMADAS POR EL RESPONSABLE DE OBRA/CONSTATADOR Y POR EL SOLICITANTE 7. DECLARACIÓN Y FIRMAS: DÍA 28 MES 03 AÑO 13 Los suscritos declaramos que la información y documentación que presentamos se presumen ciertas y verdaderas, en aplicación del numeral 1.7 del Artículo IV de la Ley N , Ley del Procedimiento Administrativo General. Responsable de Obra / Constatador ING. CIVIL O ARQUITECTO HABILITADO HASTA EL FINAL DE LA OBRA. VERIFICAR EN PORTAL WEB Firma y Sello Solicitante FIRMA DE TODOS LOS CONDOMINIOS DE SER PERSONA JURIDICA. DEBE COLOCAR SELLO CON NOMBRE Y CARGO DE REPRESENTACION Firma Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores de este formulario, al pie de su anverso VISACION IGUALES EN TODAS LAS HOJAS, EVITAR DIFERENCIA EN FIRMAS 8. DECLARATORIA DE EDIFICACIÓN: Fecha de epedición Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

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