Llenar con letra de im prenta y m arcar con X lo que corresponda E S

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1 'i P E R U Ministerio de Vivienda, Construcción y Saneamiento (Sello y Firma) FORMULARIO UNICO DE EDIFICACIÓN - FUE CONFORMIDAD DE OBRA Y DECLARATORIA DE EDIFICACIÓN Municipalidad de: S a n H f l R ^ N - T & 2 A M T O N de Expediente: Llenar con letra de im prenta y m arcar con X lo que corresponda 1. DE LA SOLICITUD DE CONFORMIDAD DE OBRA Y DECLARATORIA DE EDIFICACIÓN: 1.1 DE LA LICENCIA DE EDIFICACIÓN: MODALIDAD DE APROBACIÓN RESOLUCIÓN DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN N : 3 > S ~ Z O \ X W J i 0 j> ** - 2 C l Z TIPO DE LICENCIA:...f i y C O H A t V C A...[ ZONITOACIÓNC USO APROBADO:...ISÍl.UiE.H.lIA...ÜM\ P A ta \ U A g- ALTURA: J)...plíCS 1.2 DE LA OBRA SIN VARIACIONES Fecha de culminación de la obra, según documento que registre su ejecución Solicita conformidad de obra a nivel de casco habitable (*) E S CON VARIACIONES R E S ó I - T T l si no r> n (*) Solo en edificaciones para fines de vivienda multifamiliar y según lo establecido en el numeral 62.3 del Reglamento de Habilitación Urbana y Edificaciones - D.S. N VIVIENDA 1.3 DEL INMUEBLE: S A k j H f t E r i t n Departamento Provincia l&afcfejq CiCLCC<OVA LA Ci QftJ Urbanización / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje 7 ~ A f a P o t o Distrito i b o N» Int Area Total IQ.C O Por el frente (m) - o o Por la izquierda (m) / O. O Q Por el fondo (m) OQ Por la derecha (m) z o M á R j c c r i m t & L n '^ í í c s e > e h c Inscrito en el Registro de Predios de N Código de Predio Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica 2. DEL PROPIETARIO ó SOLICITANTE: (Según art. 8 de la Ley N 29090) 2.1 PERSONA NATURAL: (Datos de condominos deben consignarse en el Formulario Único / Anexo A - Ley 29090) V E N E R O C f i a C o n j l i. a h i i2.r> Apellido Paterno Apellido Materno Nombres * DNI/CE S A N M A l L T l f i J S A N M A U T í U T A D A O n ' T T ) Departamento Provincia Distrito B A & R. I O C l & t o r v V A L A ü C M 2 > A N j Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int Estado Civil Soltero(a) Del(la) Cónyuge X l Casado(a) I I Viudo(a) l Divorciado(a) Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE tfyv

2 FUE - Declaratoria de Fábrica (PAG. 2 de 6) 2.2 PERSONA JURIDICA: (Datos de condominos deben consignarse en el Formulario Único/Anexo B - Ley 29090) Razón Social o Denominación RUC Urbanización/A.H./Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int. 2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI/CE Departamento Provincia UrDanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int. Poder inscrito en: Asiento Fojas Tomo Ficha Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de: Partida Electrónica 3. PROFESIONAL RESPONSABLE: RESPONSABLE OBRA CONSTATADOR E ' L Q f e - e s Apellido Paterno 3 - f P f c D N I/C E Apellido Materno Arquitecto Ingeniero Civil X ~ [ Nombres Registro CAP/CIP Teléfono Celular Correo Electrónico I S A /y M /lilt/kj S A O / -T A ll T f K J T f \ i. A P O T O Departamento Provincia Distrito I f e f t R & lo C U U Q p W \ L A g c ) 0 A K A i O O Urbanización / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje DE LA CONFORMIDAD DE OBRA: RESOLUCIÓN DE CONFORMIDAD DE OBRA N : 1 3 * O B R A E JEC U TA D A C O N FO R M E A LO S PLA N O S A PR O B A D O S Q U E FO R M AN PAR TE DE LA R E S O LU C IÓ N DE LIC E N C IA DE E D IFIC AC IÓ N N ": 1 1? O - 2 D H - S P C U C - & j P Ü /_ M P S.ÍÜ l l í á ^ Á }. ^ ' I 2 2 t ) «INFORME DE VERIFICACIÓN TÉCNICA DE EDIFICACIÓN N : i 3 * < #., lunicipaíirfnd Prcv^ 5 'jtj Qerercia ContrtAiJrb /Í2! Sub Gerencia,,...'ím.v.. [fu de Planteamiento * j TuV.V je Control Urbano?)) A lc ly A. UttUJ ycatastio ^ j l imuci'ji $// fteglci ifa del Funcionario Municipal que emite la Con rmida d

3 ^ 5. DE LA DECLARATORIA DE EDIFICACIÓN: FUE - Declaratoria de Fábrica (PAG. 3 de 6) 5.1 MEMORIA DESCRIPTIVA DE LA EDIFICACIÓN: RELACIÓN Y DESCRIPCIÓN DE AMBIENTES POR PISOS O NIVELES Y POR SECCIONES, DE SER EL CASO, INCLUYENDO PASADIZOS, ESCALERAS, CLOSETS, DEPÓSITOS, JARDINES, PATIOS, TERRAZAS, EQUIPAMIENTOS Y OTROS. EN EL CASO DE DEMOLICIÓN PARCIAL, DESCRIBIR LA EDIFICACIÓN REMANENTE * PfclM P(SO : - i j p 6tA/2.A(3-et QNj esto O lo, OIS h j^ u L., p s j P)P\NO, C t\j A SA LA j O K? C Q H b D Ü R.. COCI U A, Q N jft i-a V A m p g / i ^ i D P S (0 2 -) C l > Ó S T E 1 U M A r t O t l Z r a N Ü f O A G S C i A - >g A ceeso A S r O U & O Piso. jjrs b^v Ú O P l k ~ v;n M A l-l j 0 (0 S T A fc., j^ü ts (C2 ít~q lu O -^ ' >(<h P<~&S UM DofcMirPiUO Pl^lOCíPAL jo i (o l 0 AKffeJ,, c Lo.S i - Ñ far) A t o n í o <4 \ a a > i =-<? ^

5 ... i. v... FUE - Declaratoria de Fábrica (PAG. 5 de 6) 5.2 CUADRO DE ÁREAS: PISOS Y/O NIVELES (Según Memoria Descriptiva) Existente Demolición <m2.) Nueva Amp./Rem. SUB-TOTAL 1 a P l.s C Bi-OO g 'J.O O 3? P i W c'-j,oc /0<-i. 0 0 Pisos Superiores (*) h ( ÁREA TECHADA PARCIAL AREA TECHADA TOTAL j B g - O O ( ) Área acumulada, detallar en rubro 7-Anotaciones Adicionales para Uso Múltiple 5.3 ESPECIFICACIONES TÉCNICAS: PARTIDAS ESPECIFICACIONES (*) VALOR POR M2. MUROS Y de c o z & te t/o r e ESTRUCTURAS COLUMNAS s e c e w e u r o cou c o l u M u a í 'í s /tá A $ 6 3 H. 6 V TECHOS L c s q P e A U / \ «J (+0 &A 2-C U T Ü I. C ÍZ S. Z V PISOS ACABADOS INSTALACIONES Valor por m2. (SI.) PUERTAS Y VENTANAS e A. tfe.3 -f p o e u j f \ \ ü e H A ü e f ó A c c l c c t a vcv e ^ T A ^ ü e y f % o c0 * x > REVESTIMIENTOS F i G T>\crtA >ot a o \ - fó <_P T X t >&' r BAÑOS A P A \ COWOü: t o s >er cot_cca_ f t t i k p c ' j c c o u - i O C A U l Jsp- N ftw O L IC A ~s> ELÉCTRICAS - o i m e u 4 e v v \ u T ele. Y SANITARIAS O Consignar la letra de la categoría correspondiente según el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificación vigente X 8. S S f g O S. H 5.4 VALOR DE OBRA: TIPO DE OBRA UND ÁREA TECHADA VALOR UNITARIO (S/.) PRESUPUESTO ESTIMADO (SI.) EDIFICACIÓN NUEVA m * 0, v AMPLIACIÓN m2 REMODELACIÓN m2 (No corresponde) (No corresponde) REFACCIÓN m2 (No corresponde) (No corresponde) ACONDICIONAMIENTO m2 (No corresponde) (No corresponde) PUESTA EN VALOR m2 (No corresponde) (No corresponde) CERCADO mi (No corresponde) (No corresponde)... DEMOLICIÓN (*) VALOR DE OBRA TOTAL (**) m2 (*) De tratarse de demolición parcial: consignar valores de la edificación remanente. (**) No aplicable para calcular tasas y derechos s ~ I SI. n V A O c \ v O < 5 *4 W *

6 FUE - Declaratoria de Fábrica (PAG. 6 de 6) 5.5 DEL RÉGIMEN INTERNO: (LLENAR SÓLO PARA UNIDADES INMOBILIARIAS DE PROPIEDAD EXCLUSIVA Y DE PROPIEDAD COMUN) DEL RÉGIMEN ELEGIDO: a) PROPIEDAD EXCLUSIVA Y PROPIEDAD COMÚN [ b) INDEPENDIZACIÓN Y COPROPIEDAD c) COEXISTENCIA DE REGIMENES DISTINTOS DE LA OPCIÓN DE REGLAMENTO INTERNO: a. Reglamento Interno Modelo aprobado por Resolución Vicemlnlsterial N MTC b. Reglamento Interno propio 6. ANOTACIONES ADICIONALES PARA USO MÚLTIPLE: DE REQUERIR MAYOR ESPACIO ANEXAR HOJAS ADICIONALES FIRMADAS POR EL RESPONSABLE DE OBRA/CONSTATADOR Y POR EL SOLICITANTE 7. DECLARACIÓN Y FIRMAS: DIA [TT] E S»r m Los suscritos declaramos que la información y documentación que presentamos se presumen ciertas y verdaderas, aplicación del numeral 1.7 del Artículo IV de la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. Responsable de Obra / Constatador Solicitante Firmay Sell...Finiría" Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores de este formulario, al pie de su anverso 8. DECLARATORIA DE EDIFICACIÓN: o $. 2 0 ( 3 Fecha de expedición o \\ Municipalidad Previ] Sub Gerencia Ccnlrc* Urb //c Súb Gerencia \ fío de Planteamiento í» l G e l v A C l i e Control Urbano ^ j l J,,, ' - j Catastro Reg. ello y Firma del Funcional

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