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20 Ficha de Planeación Medición de factores protectores en usuarios de motocicleta Estado: Municipio: Fecha de envío: dd/mm/aaaa Calendario de actividades Etapa Inicial Final Planeación dd/mm/aaaa a dd/mm/aaaa Recolección de datos dd/mm/aaaa a dd/mm/aaaa Captura de datos dd/mm/aaaa a dd/mm/aaaa Entrega de documentos (Preliminar) Entrega de documentos (Final) dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa Responsable del Programa/Componente Vo.Bo. Jefe Inmediato Superior Firma Nombre Cargo Firma Nombre Cargo

21 Equipo de trabajo No. Nombre completo Institución Rol Correo electrónico 1 Coordinador 2 Supervisor 3 Encuestador 4 Observador 5 Encuestador 6 Observador 7 Analista de datos 8 Capturista 9 Capturista 10 Responsable del Programa/Componente Vo.Bo. Jefe Inmediato Superior Firma Nombre Cargo Firma Nombre Cargo

22 No Lista de lugares seleccionados Ubicación Dirección Encargados de la selección de los lugares Carretera / Zona urbana No. Nombre completo Institución Cargo 1 2 Responsable del Programa/Componente Vo.Bo. Jefe Inmediato Superior Firma Nombre Cargo Firma Nombre Cargo

23 Calendario de aplicación Día Horario Equipo 1 Equipo 2 08:00-10:00 G1 G2 Lunes 10:30-12:30 G2 G1 dd/mm/aa 13:30-15:30 16:00-18:00 Martes dd/mm/aa Miércoles dd/mm/aa Jueves dd/mm/aa Viernes dd/mm/aa Sábado dd/mm/aa Domingo dd/mm/aa 08:00-10:00 10:30-12:30 13:30-15:30 16:00-18:00 08:00-10:00 10:30-12:30 13:30-15:30 16:00-18:00 08:00-10:00 10:30-12:30 13:30-15:30 16:00-18:00 08:00-10:00 10:30-12:30 13:30-15:30 16:00-18:00 08:00-10:00 10:30-12:30 13:30-15:30 16:00-18:00 08:00-10:00 10:30-12:30 13:30-15:30 16:00-18:00 G = Gasolinera, acompañada del número de estación. Equipo 1: Nombre: Nombre: Equipo 2: Nombre: Nombre:

24 Cuestionario para la detección de los principales factores protectores en usuarios de motocicletas Formato para entrevistadores Folio en gasolinera: Folio en Base de datos:

25 I. Fecha y Lugar Datos de identificación a. Encuestador: a. b. Observador: b. c. Fecha c. d. Hora: d. e. Número de gasolinera e. II. Datos demográficos (Conductor) 1. Sexo 1. ( ) 1. Hombre ( ) 2. Mujer 2. Edad: años Nivel máximo de estudios 3. ( ) 1. Ninguno ( ) 3. Secundaria ( ) 5. Licenciatura ( ) 2. Primaria ( ) 4. Bachillerato ( ) 6. Posgrado 4. Cuál es el cilindraje de su motocicleta? 4. ( ) 1. No sabe ( ) cm3 ( ) 2. Menor a 110 cm3 ( ) 5. Más de 500 cm3 ( ) cm3 5. Cuál es el año del modelo de su motocicleta? Indique el año Cuál es el motivo de su viaje? 6. ( ) 1. Transporte personal ( ) 6. Mensajería ( ) 2. Entrega de comida ( ) 7. Taxi ( ) 3. Entrega de mercancías ( ) 8. Recreativo ( ) 4. Policía ( ) 9. Otro ( ) 5. Aseguradora 7. Cuenta con licencia vigente para conducir motocicletas? 7. ( ) 1. Si ( ) 2. No 8. Hace cuánto tiempo que conduce una motocicleta? años Es derechohabiente de alguna institución de salud? 9. ( ) 1. Si ( ) 2. No. Pasar a la pegunta 11. No escribir en este espacio

26 10. Indique cual es el servicio médico al que tiene derecho (marque una opción). 10. ( ) 1. IMSS ( ) 4. SEDENA ( ) 7. Seguro Popular ( ) 2. ISSSTE ( ) 5. SEMAR ( ) 8. Gratuidad ( ) 3. PEMEX ( ) 6. Seguro Privado ( ) 9. Oportunidades III. Incidentes viales y lesiones 11. Estuvo involucrado en algún accidente de tránsito en los últimos 12 meses? 11. ( ) 1. Si ( ) 2. No. Pasar a la pregunta 25. En caso de que el participante haya estado involucrado en más de un choque se le debe pedir que conteste las siguientes preguntas conforme el último choque. 12. Contra qué choco? 12. ( ) 1. Vehículo de cuatro ruedas ( ) 6. Animal ( ) 2. Atropellamiento ( ) 7. Derrapamiento ( ) 3. Motocicleta ( ) 8. Caída ( ) 4. Bicicleta ( ) 9. Objeto inanimado ( ) 5. Camión o autobús 13. Durante el accidente: Utilizaba casco? 13. ( ) 1. Si ( ) 2. No. 14. Vestía ropa protectora? Es decir, utilizaba lentes, guantes, chamarra, pantalón y botas. ( ) 1. Completa ( ) 2. Parcial, utilizaba alguna(s) prenda(s). ( ) 3. Ninguna. 15. A causa del accidente de tránsito sufrió lesiones? Ejemplos de lesiones: contusiones, moretones, esguinces, quemaduras, laceraciones, amputaciones o daño en órganos. ( ) 1. Si ( ) 2. No. Pasar a la pregunta Recibió atención médica en el lugar del accidente? 16. ( ) 1. Si ( ) 2. No. Pasar a la pregunta Tuvo que ser trasladado al hospital? ( ) 1. Si ( ) 2. No. Pasar a la pregunta Llegó una ambulancia para proporcionarle atención? 18. ( ) 1. Si ( ) 2. No. Pasar a la pregunta Cuánto tiempo transcurrió entre la ocurrencia del incidente y que llegó la ambulancia? ( ) 1. No sabe ( ) a 50 minutos ( ) 2. 0 a 20 minutos ( ) a 60 minutos ( ) a 30 minutos ( ) 7. Más de 60 minutos ( ) a 40 minutos 19.

27 20. Cuánto tiempo transcurrió entre la ocurrencia del incidente y que entró al hospital? ( ) 1. No sabe ( ) a 50 minutos ( ) 2. 0 a 20 minutos ( ) a 60 minutos ( ) a 30 minutos ( ) 7. Más de 60 minutos ( ) a 40 minutos Cuánto tiempo permaneció en urgencias? horas A consecuencia de las lesiones tuvo que ser internado en el hospital? 22. ( ) 1. Si ( ) 2. No. Pasar a la pregunta Cuánto tiempo estuvo en el hospital? días Adquirió una discapacidad después del accidente? 24. ( ) 1. Si ( ) 2. No. Ir a la Pregunta La discapacidad fue temporal o permanente? 25. ( ) 1. Temporal ( ) 2. Permanente IV. Características Acompañante Sexo 26. ( ) 1. Hombre ( ) 2. Mujer 27. Edad: años 27. V. Características Acompañante Sexo 28. ( ) 1. Hombre ( ) 2. Mujer 29. Edad: años 29. VI. Características Acompañante Sexo 30. ( ) 1. Hombre ( ) 2. Mujer 31. Edad: años 31. Comentarios:

28 Cuestionario para la detección de los principales factores protectores en usuarios de motocicletas Formato para observadores Folio en gasolinera: Folio en Base de datos:

29 Datos de identificación No escribir en este espacio I. Características de la motocicleta 1. Personas que viajan en la motocicleta Tiene los faros encendidos? 2. ( ) 1. Si ( ) 2. No 3. Tiene placas? ( ) 1. Si ( ) 2. No 3. II. Uso de ropa protectora. 4. Conductor 4.1 Usa casco ( ) 1. Si ( ) 2. No. Pase a la pregunta El casco es estándar ( ) 1. Si ( ) 2. No El casco esta abrochado ( ) 1. Si ( ) 2. No Indique el tipo de casco 4.4 ( ) 1. Integral (Pase a la pregunta 4.6) ( ) 4. Tropical ( ) 2. Abierto ( ) 5. Otro ( ) 3. Semicasco 4.5 Usa gogles (lentes) ( ) 1. Si ( ) 2. No Usa chamarra 4.6 ( ) 1. Si usa y es apropiada ( ) 2. Si usa y no es apropiada ( ) 3. No usa 4.7 Usa guantes 4.7 ( ) 1. Si usa y son apropiados ( ) 2. Si usa y no son apropiados ( ) 3. No usa 4.8. Usa pantalón 4.8 ( ) 1. Si usa y es apropiado ( ) 2. Si usa y no es apropiado ( ) 3. No usa 4.9 La ropa tiene material reflejante ( ) 1. Si ( ) 2. No Usa botas 4.8 ( ) 1. Si usa y son apropiadas ( ) 2. Si usa y no son apropiadas ( ) 3. No usa 5. Acompañante Usa casco ( ) 1. Si ( ) 2. No. Pase a la pregunta El casco es estándar ( ) 1. Si ( ) 2. No El casco esta abrochado ( ) 1. Si ( ) 2. No Indique el tipo de casco 4.4 ( ) 1. Integral (Pase a la pregunta 4.6) ( ) 4. Tropical

30 ( ) 2. Abierto ( ) 5. Otro ( ) 3. Semicasco 5.5 Usa gogles (lentes) ( ) 1. Si ( ) 2. No Usa chamarra 4.6 ( ) 1. Si usa y es apropiada ( ) 2. Si usa y no es apropiada ( ) 3. No usa 5.7 Usa guantes 4.7 ( ) 1. Si usa y son apropiados ( ) 2. Si usa y no son apropiados ( ) 3. No usa 5.8. Usa pantalón 4.8 ( ) 1. Si usa y es apropiado ( ) 2. Si usa y no es apropiado ( ) 3. No usa 5.9 La ropa tiene material reflejante ( ) 1. Si ( ) 2. No Usa botas 4.8 ( ) 1. Si usa y son apropiadas ( ) 2. Si usa y no son apropiadas ( ) 3. No usa 6. Acompañante Usa casco ( ) 1. Si ( ) 2. No. Pase a la pregunta El casco es estándar ( ) 1. Si ( ) 2. No El casco esta abrochado ( ) 1. Si ( ) 2. No Indique el tipo de casco 4.4 ( ) 1. Integral (Pase a la pregunta 4.6) ( ) 4. Tropical ( ) 2. Abierto ( ) 5. Otro ( ) 3. Semicasco 6.5 Usa gogles (lentes) ( ) 1. Si ( ) 2. No Usa chamarra 4.6 ( ) 1. Si usa y es apropiada ( ) 2. Si usa y no es apropiada ( ) 3. No usa 6.7 Usa guantes 4.7 ( ) 1. Si usa y son apropiados ( ) 2. Si usa y no son apropiados ( ) 3. No usa 6.8. Usa pantalón 4.8 ( ) 1. Si usa y es apropiado ( ) 2. Si usa y no es apropiado ( ) 3. No usa 6.9 La ropa tiene material reflejante ( ) 1. Si ( ) 2. No Usa botas 4.8 ( ) 1. Si usa y son apropiadas ( ) 2. Si usa y no son apropiadas ( ) 3. No usa 7. Acompañante Usa casco ( ) 1. Si ( ) 2. No. Pase a la pregunta El casco es estándar ( ) 1. Si ( ) 2. No El casco esta abrochado ( ) 1. Si ( ) 2. No 4.3

31 7.4 Indique el tipo de casco 4.4 ( ) 1. Integral (Pase a la pregunta 4.6) ( ) 4. Tropical ( ) 2. Abierto ( ) 5. Otro ( ) 3. Semicasco 7.5 Usa gogles (lentes) ( ) 1. Si ( ) 2. No Usa chamarra 4.6 ( ) 1. Si usa y es apropiada ( ) 2. Si usa y no es apropiada ( ) 3. No usa 7.7 Usa guantes 4.7 ( ) 1. Si usa y son apropiados ( ) 2. Si usa y no son apropiados ( ) 3. No usa 7.8. Usa pantalón 4.8 ( ) 1. Si usa y es apropiado ( ) 2. Si usa y no es apropiado ( ) 3. No usa 7.9 La ropa tiene material reflejante ( ) 1. Si ( ) 2. No Usa botas 4.8 ( ) 1. Si usa y son apropiadas ( ) 2. Si usa y no son apropiadas ( ) 3. No usa Comentarios:

32 Cuestionario para la detección de los principales factores protectores en usuarios de motocicletas Relación de rechazos No. Formato Fecha: Estado: Municipio: Gasolinera:

33 Relación de rechazos a. Rechazo No a. 1. Sexo 1. ( ) 1. Hombre ( ) 2. Mujer 2. Edad: 2. ( ) 1. Niño ( ) 2. Adolescente ( ) 3. Adulto ( ) 4. Adulto mayor a. Rechazo No a. 1. Sexo 1. ( ) 1. Hombre ( ) 2. Mujer 2. Edad: 2. ( ) 1. Niño ( ) 2. Adolescente ( ) 3. Adulto ( ) 4. Adulto mayor a. Rechazo No a. No escribir en este espacio 1. Sexo 1. ( ) 1. Hombre ( ) 2. Mujer 2. Edad: 2. ( ) 1. Niño ( ) 2. Adolescente ( ) 3. Adulto ( ) 4. Adulto mayor a. Rechazo No a. 1. Sexo 1. ( ) 1. Hombre ( ) 2. Mujer 2. Edad: 2. ( ) 1. Niño ( ) 2. Adolescente ( ) 3. Adulto ( ) 4. Adulto mayor a. Rechazo No a. 1. Sexo 1. ( ) 1. Hombre ( ) 2. Mujer 2. Edad: 2. ( ) 1. Niño ( ) 2. Adolescente ( ) 3. Adulto ( ) 4. Adulto mayor

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