LA HISTORIA CLÍNICA DE ESTOMATOLOGÍA MODIFICADA COMO INSTRUMENTO PARA EL EXAMEN FUNCIONAL DE LA OCLUSIÓN

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1 LA HISTORIA CLÍNICA DE ESTOMATOLOGÍA MODIFICADA COMO INSTRUMENTO PARA EL EXAMEN FUNCIONAL DE LA OCLUSIÓN Autor: Dra. Silvia Maria Díaz Gómez, Especialista de II Grado en Prótesis. MSc en Urgencias Estomatológicas. Profesor Auxiliar. Facultad de Estomatología. Camagüey, Cuba. Coautores: Dra Martha Díaz Miralles, Dra. Lourdes García Vitar, Dra. Norys Tan Suárez RESUMEN Introducción: Se entiende por oclusión, la relación de los dientes maxilares y mandibulares cuando se encuentran en actividad funcional durante la actividad de la mandíbula. Objetivo: Validar la historia clínica de estomatología modificada con aspectos esenciales de la oclusión como instrumento para el examen funcional de la oclusión. Material y Métodos: Se realizó un estudio en Sistema y Servicios de salud en la ciudad de Camagüey en el período de diciembre de 2013 a marzo de El universo estuvo constituido por todas las instituciones estomatológicas abiertas, con 10 o más estomatólogos activos (12 unidades y 157 estomatólogos). La muestra quedó conformada por 7 instituciones estomatológicas y 98 estomatólogos, por método aleatorio simple. Resultados: El 100% de los expertos decidió incluir como primer aspecto en la historia clínica modificada el examen de la posición postural de reposo. El nivel de información satisfactorio se encontró en el 86,7% de los estomatólogos. Y la aceptación de la historia clínica modificada como material útil se manifestó en el 88,1%.Las féminas constituyen el 61,3% de los pacientes con alteraciones clínicas. El grupo de edades más representativo fue de 46 a 49 años en un 15%.Las interferencias dentarias el 100% de los pacientes la padecieron. Conclusiones: Con la historia clínica de estomatología modificada se contará con un instrumento para el examen funcional de la oclusión. Se ratifica el papel de la Estomatología General Integral como disciplina rectora dentro del perfil estomatológico.

2 Palabras clave: aspectos esenciales de la oclusión, historia clínica, examen funcional de la oclusión. INTRODUCCIÓN En odontología, se entiende por oclusión, la relación de los dientes maxilares y mandibulares cuando se encuentran en actividad funcional durante las excusiones de la mandíbula. También se ha descrito como la relación integrada de los componentes del Sistema Estomatognático, más que la simple intercuspidación de los dientes. Partiendo de esto, podemos referirnos a la oclusión como la relación funcional entre los componentes del sistema masticatorio (dientes, tejidos de soporte, sistema neuromuscular, articulación temporomandibular, y esqueleto craneofacial), cuando los tejidos de él funcionan de una manera dinámica e integrada. Cabe mencionar que aunque en algunas oportunidades dichas relaciones pueden no llenar la definición del concepto clínico de una oclusión ideal u "óptima", debe apreciarse que para un paciente en particular, los tejidos del sistema masticatorio pueden haber desarrollado un equilibrio estable, funcional, saludable, y confortable. 1-3 A lo largo de la historia se han desarrollado diferentes corrientes fundamentales que, de manera individual, han tratado de explicar el complejo mundo de la oclusión. Ellas se encuentran agrupadas en tres grandes escuelas: 4 Gnatológica, Libertad en Céntrica, modelo conceptual europeo. Sin contradicción alguna es vital nutrirse de los principios que le dieron lugar, pero la oclusión no se puede ver solo como respuesta a teorías o escuelas, ni tampoco en relación al análisis de un diente o de un grupo de ellos. Para su mejor comprensión esta es seguida de un adjetivo modificador que designa el tipo particular que se está tratando. 5 Varios autores 6-8 sugieren incorporar el examen funcional de la oclusión a la ficha familiar de Estomatología con una visión preventiva de males perpetuanes lo que permitiría el verdadero engranaje entre la historia clínica individual y la historia clínica familiar. Por otra parte, Mc Neili CH 9 muestra severos trastornos disfuncionales a causa de la mala exploración o nulo seguimiento a patrones colosales desequilibrados con pérdida de contactos funcionales individuales e irrepetibles en cada cual.

3 Al tener en consideración que la oclusión es la piedra angular del ejercicio odontológico y que los servicios estomatológicos se encuentran en el país y en nuestra provincia, en un estadio en el cual las teorías y técnicas referentes a esta materia se reencuentran, caminan al unísono a favor del desarrollo colectivo para que cada profesional asuma su rol en dependencia al proceder que le corresponda 10,la Estomatología General Integral se convierta en la especialidad rectora de los exámenes funcionales activos de la oclusión, a través de la aplicación de los mismos y se proyecte la revisión clínica en pro de la dispensarización de pacientes sujetos a factores de riesgo de parafunción. Nos encontramos con la seria problemática de que no es la historia clínica de estomatología un instrumento para los exámenes funcionales de la oclusión al no incluir aspectos esenciales de la misma. Necesidad real que requiere reelaborar el documento para propiciar la exploración, análisis y acotación de signos y síntomas concurrentes en pacientes con trastornos oclusales. Por lo que se propone validar la historia clínica de estomatología modificada con aspectos esenciales de la oclusión como instrumento para el examen funcional de la oclusión. MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó una investigación en Sistema y Servicio de salud en la Clínica Docente Estomatológica del Hospital Psiquiátrico René Vallejo de la provincia de Camagüey de diciembre de 2013 a marzo de 2015 por cuatro estomatólogas especialistas de Estomatología General Integral y una especialista de Prótesis Estomatológica. El universo estuvo constituido por todas las instituciones estomatológicas abiertas, con 10 o más estomatólogos activos (12 unidades y 157 estomatólogos). La muestra quedó conformada por 7 instituciones estomatológicas y 98 estomatólogos, por método aleatorio simple. La investigación se desarrolló en tres etapas: Coordinación, Búsqueda, Validación. Coordinación: Se estableció 1. Vínculo de trabajo investigativo asistencial con la Dirección Municipal de Salud y cada una de las instituciones estomatológicas del municipio Camagüey y comunicación de la temática en estudio al jefe de servicios de la Unidad de Intervención en Crisis de la institución hospitalaria psiquiátrica René Vallejo Ortiz

4 Búsqueda y selección: Se realizó 1. Entrevista individual a 27 expertos del tema de la oclusión en Camagüey para exponer la proyección de la investigación y decidir cronograma de afectación personal como experto y aplicación del método Delphi 2. Inclusión en la historia clínica convencional de un nuevo acápite con los aspectos esenciales de la oclusión, según coincidencia de respuestas en el 70% de los expertos en tres rondas de trabajo Validación: Se aplicó: Encuesta a los estomatólogos generales para determinar el nivel de aceptación de la historia clínica modificada con aspectos esenciales de la oclusión y el nivel de información que poseen los profesionales con relación a la oclusión dentaria. Discusión de los resultados obtenidos con los estomatólogos generales en cada institución de estomatología, para diseño y planificación de estrategias futuras. 3 La nueva propuesta de historia clínica modificada con aspectos esenciales de la oclusión se empleó en pacientes que ingresaron a la Unidad de intervención en Crisis del Hospital Psiquiátrico René Vallejo Ortiz como instrumento para el examen funcional de la oclusión, previa obtención del Consentimiento Informado de pacientes y acompañantes. Procesamiento estadístico: Procesados los datos por los programas estadísticos Microsta y Epidat 3.1. Se empelaron medidas de resumen como números absolutos y porcentajes, el test de proporción de hipótesis para determinar la significación estadística de las diferencias encontradas y la prueba Chi cuadrado para determinar asociación entre variables. Se empleó 0,05 (5%) como nivel de significación. Los resultados fueron presentados en tablas. RESULTADOS Tabla 1: Aspectos esenciales de la oclusión a incluir en la historia clínica de Estomatología, según el criterio del experto.

5 Expertos Aspectos válidos No Coinciden coinciden No. % No. % Posición postural de reposo ,0 0 0,0 Interferencias dentarias ,0 0 0,0 Contactos dentarios en Posición máxima intercuspidación 24 88,8 3 11,1 Movimiento de apertura y cierre 21 77,7 6 22,2 Movimiento antero posterior ,0 Pautas masticatorias 24 88,8 3 11,1 Plano de la oclusión ,0 0 0,0 Fuente: Encuesta P=0,0002 Kappa (técnica De Jackknife) 3 o más observadores (27 expertos) y 2 categorías de decisión (Incluir en HC y no incluir en HC) El 100% de los expertos decidió incluir como primer aspecto en la historia clínica modificada el examen de la posición postural de reposo (tabla1). Tabla 2: Nivel de información de los estomatólogos respecto a la oclusión Nivel de información No. % Satisfactorio ,7 No satisfactorio 18 13,3 Total ,0 Fuente: Encuesta P=0,000 Chi cuadrado En la tabla 2, el nivel de información satisfactorio, se encontró en el 86,7% de los estomatólogos. Tabla 3: Relación entre la aceptación de los estomatólogos por la historia clínica modificada y su nivel de información. Nivel de aceptación Nivel de Información Útil No útil Total No. % No. % No % Satisfactorio ,5 1 6, ,7

6 No satisfactorio 3 2, , ,3 Total , , ,0 Fuente: Encuesta (p=4,132e-43). La aceptación de la historia clínica modificada como material útil se manifestó en el 88,1% (tabla 3). Tabla 4 Pacientes examinados con la historia clínica modifica, según edad y sexo. Grupo etario Masculino Pacientes Femenino Total Fuente: HC Modificada No % F % No % ,4 12 9,4 31 9, , , , ,8 12 9,4 32 9, ,4 10 7,8 29 8, ,9 9 7,1 27 8, , , , , , , , , ,4 50 y mas 27 13, , ,9 Total , , ,0 Las féminas constituyeron el 61,3% de los pacientes con alteraciones clínicas y el grupo de edades más representativo fue de 46 a 49 años en un 15% según se muestra en la tabla 4. Tabla 5 Alteraciones clínicas de la oclusión en los pacientes examinados. Alteraciones Clínicas Pacientes No % Interferencias dentarias ,0 Guía anterior disfuncional ,8 Alteraciones del plano de la oclusión ,7 Curva de compensación pronunciada ,7 Limitación a la apertura y cierre ,1

7 Fuente: HC Modificada Con relación al cuadro 5 las interferencias dentarias exponen que el 100% de los pacientes la padecieron DISCUSIÓN Se hace necesario incluir en la historia clínica de Estomatología en primer orden el examen de la posición postural de reposo, las interferencias dentarias y el movimiento antero posterior. La posición postural de reposo juega un papel primordial en los movimientos mandibulares, ya que estos comienzan y terminan allí, incorporándose a su vez a la ejecución de cualquiera de sus movimientos funcionales a partir de ella 11, 12. Manfredine 13 expone que las interferencias dentarias son un aspecto contradictorio, el elemento primordial para asegurar desordenes presentes o futuro rumbo a una oclusión deteriorada. En cada paciente con actividad parafuncional hay interferencias. Cierto es que múltiples pacientes con interferencias no desarrollan bruxismo o disfunción de la articulación temporomandibular y pacientes con síndromes dolorosos no tienen mayores interferencias que los individuos sin trastornos. 13,14 Los obstáculos o interferencias aparecen en diferentes sectores con desarmonías oclusales, pueden ubicarse tanto en el lado de trabajo como de balanceo y en uno o varios de los movimientos mandibulares. 15,16 Las críticas no detienen a los estudiosos del tema, y las contradicciones que le adjudican al termino interferencias tampoco las evita. Razón que hace meritorio la búsqueda investigativa a plenitud, aun cuando determinadas teorías sean prematuras. Lo importante en cuestión es comprender que no es trascendental si hay una o infinidad de interferencias, la severidad de ellas es lo decisivo y se clasifican en severa cuando de forma reiterada aparecen en la totalidad de los movimientos mandibulares, son obstaculizantes por completo. 17 El movimiento antero posterior se debe a la guía incisiva o anterior, elemento para muchos vital, acertijo para los que incursionan en procederes rehabilitadores. Era de suponer el pensamiento concatenando de los expertos en este punto, sin descartar que constituya la principal causa de preocupación de los

8 pacientes que acuden a consultas estomatológicas, al verse afectado el componente estético de su sonrisa. 18 Se ha perdido actualidad en el tema de la oclusión y toda precisión teórica ante interrogantes específicas, pero no escasea en los estomatólogos el valor que se le confiere a la oclusión desde los estudio de pregrado. Investigaciones sobre niveles de información en sentido general son necesarias para poder trazar estrategias de trabajo y preparación temática. No puede obviarse que es el paciente quien recibe el resultado de incongruencias profesionales y que el Ministerio de Salud Pública establece como invitación permanente dentro del Programa Nacional de Estomatología la superación profesional de postgrado 19, otro aspecto que valida este pesquizaje como una necesidad más de aprendizaje para colegas en pro de las buenas prácticas estomatológicas. Estadísticamente significativo (p=4,132e -43) es la consideración útil de la historia clínica modificada a partir del criterio de los estomatólogos generales. Los modelos que se utilizan en la actualidad con el formato de historia clínica es menos abarcador que otros precedentes, se consideran ágil en correspondencia a la demanda de servicio que se puede constatar en cualquiera de las entidades de salud destinadas a la atención estomatológica, pero amplía el interrogatorio y examen clínico funcional de la oclusión cuando las estructuras que conforman el Sistema Estomatognático no permanecen estáticas, sino actúan con dinamismo para ejecutar las funciones oro faríngeas. 8 Las fichas que se reconocen para el estudio de la oclusión son específicas del contenido a explorar, otras constituyen la contrapartida a exámenes funcionales dentro de laboratorios auxiliares con articuladores semiajustables, convirtiéndose en procederes especializados, difíciles y útiles en consultas o con citación de un número reducido de pacientes. 20 No hay estudios anteriores que presupongan una referencia comparativa, pero de manera indudable la aceptación puede relacionarse con aspectos de primer orden: La experiencia clínica como profesionales que incrementa la capacidad de análisis y combina caracteres clínicos y procederes terapéuticos, éxitos y fracasos, teoría y práctica estomatológica. 3,8

9 En el plano académico La Comisión Nacional de Carreras dispuso en el plan de estudio de la carrera de Estomatología que en la asignatura de Operatoria Dental se incluyan los temas introductorios a la oclusión, e incluso que esta aparezca en tercer año como curso propio en vínculo con la asignatura de Rehabilitación II. 19 En las edades de 46 a 49 años hay correspondencia con estados emocionales en crisis. 14, 21 La madurez en el ser humano se adquiere en esa etapa de la vida donde se hace inventario de lo transcurrido, se procede a enfrentar adversidades cotidianas por ser momento vital en la vida laboral y familiar sin dejar de hacer mención a una perspectiva cruda del futuro La dispensarización de los pacientes obedece a diferentes problemas de salud, 23 y es precisa la claridad en todo lo relacionado con la oclusión. Si el paciente a través de la historia familiar cuenta con una caracterización social y el trabajo en equipo con el médico y enfermera de la familia provee los rasgos psicológicos, entonces no se puede olvidar la funciónabilidad del Sistema Estomatognático. Ello conforma la triada que posibilita limitar el riesgo a desarrollar alteraciones de la oclusión y esa prevención vital en los pacientes examinados por el componente psicológico, también es necesaria en cualquier otro individuo que no ha requerido tratamiento en la Unidad de Intervención en Crisis dentro de una institución de salud mental. La literatura científica asume darle tratamiento a las alteraciones de la oclusión cuando aparecen signos y síntomas en el paciente, pero saber cuándo es oportuno, que proceder imponer y que esquema de seguimiento será válido en cada caso no resulta un asunto fácil. 13 Cuando conjugamos alteraciones oclusales y estrés no puede faltar la comprensión de la neurofisiología, entrar al estudio del patrón muscular conduciría a valoraciones erróneas, pues la mandíbula al ser móvil es capaz de posicionarse y establecer contactos cerrados en los dientes antagonistas acorde al tono muscular del paciente. 24,25 En el movimiento antero posterior la Guía Anterior disfuncional alcanzó la segunda posición, lo que demuestra la carencia de elementos totalmente agrupadores y de repercusión en el resto de los componentes del Sistema Estomatognático. Para que sea efectiva, adecuada o funcional, según la designan diferentes investigaciones tiene que haber para ello. 18 Integridad morfológica, para asegurar el medio propicio en pro de demostrar hegemonía de la trayectoria incisiva.

10 Dimensión vertical oclusiva en parámetros, que asegura estabilidad oclusal y limitadas variaciones verticales. Movimientos laterales y protrusivos sin obstáculos, para distribuir las cargas masticatorias, generar libertad en las excursiones libres de la mandíbula, comodidad al paciente y menor cantidad de sobrecargas oclusales. Lado de balanceo en el movimiento de lateralidad sin interferencias, garantizando en el futuro integridad coronaria pues se enfrentan cúspides de soporte, evita dolores en la zona de gatillo, protege elementos anatómicos (disco articular, ligamentos, cóndilos, cavidad glenoidea) y limita la fatiga muscular. CONCLUSIONES Los aspectos esenciales de la oclusión a incluir en la historia clínica de estomatología modificada fueron: posición postural de reposo, interferencias dentarias, posición máxima intercuspidación, movimiento de apertura y cierre, exploración en el movimiento antero posterior, pautas masticatorias, plano de la oclusión. Con la incorporación de aspectos esenciales de la oclusión en la historia clínica se contará con el instrumento para el examen funcional de la oclusión. Se ratifica el papel de la Estomatología General Integral como disciplina rectora dentro del perfil estomatológico. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1-Prendes Rodríguez AM, Martínez Brito I, Faget Mora M. La disfunción temporomandibular y su relación con algunos factores de riesgo en niños de 7 a 11 años. Los Arabos, Matanzas. Rev Méd Electrón [Internet] Ene-Feb [citado: 2015 junio 03]; 36(1). Disponible en: 2-Okenson JP. Oclusión y afecciones temporomandibulares.3 ed. Barcelona: Mosby; Grau León I, Cabo García R. Evaluación de la oclusión en pacientes con trastornos temporomandibulares y desarmonías oclusales. Rev Cubana Estomatol [revista en la Internet] Jun [citado 2013 Abr 01] ; 47(2): Disponible en: Interferencias y hábitos parafuncionales

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