Minimum Essential Coverage Summary of Benefits and Coverage: What this Plan Covers & What it Costs Plan Type: Preventive Services

Transcripción

1 This is only a summary. If you want more detail about your coverage and costs, you can get the complete terms in the policy or plan document at or by calling Important Questions Answers Why this Matters: What is the overall deductible? Are there other deductibles for specific services? Is there an out of pocket limit on my expenses? What is not included in the out of pocket limit? Is there an overall annual limit on what the plan pays? Does this plan use a network of providers? Do I need a referral to see a specialist? Are there services this plan doesn t cover? $0 person / $0 family No No Not applicable No Yes. First Health Network and Caremark No. You don't need a referral to see a specialist. Yes You must pay all the costs up to the deductible amount before this plan begins to pay for covered services you use. Check your policy or plan document to see when the deductible starts over (usually, but not always, January 1st). See the chart starting on page 2 for how much you pay for covered services after you meet the deductible. You don't have to meet deductibles for specific services, but see the chart starting on page 2 for other costs for services this plan covers. The out-of-pocket limit is the most you could pay during a coverage period (usually one year) for your share of the cost of covered services. This limit helps you plan for health care expenses. Even though you pay these expenses, they don't count toward the out-of-pocket limit. The plan will pay for covered services only up to this limit during each coverage period, even if your own need is greater. You're responsible for all expenses above this limit. The chart starting on page 2 describes specific coverage limits, such as limits on the number of office visits. If you use an in-network doctor or other health care provider, this plan will pay some or all of the costs of covered services. Be aware, your in-network doctor or hospital may use an out-of-network provider for some services. Plans use the term in-network, preferred, or participating for providers in their network. See the chart starting on page 2 for how this plan pays different kinds of providers. You can see the specialist you choose without permission from this plan. Some of the services this plan doesn't cover are listed on page 5. See your policy or plan document for additional information about excluded services. 1 of 8

2 Copayments are fixed dollar amounts (for example, $15) you pay for covered health care, usually when you receive the service. Coinsurance is your share of the costs of a covered service, calculated as a percent of the allowed amount for the service. For example, if the plan s allowed amount for an overnight hospital stay is $1,000, your coinsurance payment of 20% would be $200. This may change if you haven t met your deductible. The amount the plan pays for covered services is based on the allowed amount. If an out-of-network provider charges more than the allowed amount, you may have to pay the difference. For example, if an out-of-network hospital charges $1,500 for an overnight stay and the allowed amount is $1,000, you may have to pay the $500 difference. (This is called balance billing.) This plan may encourage you to use preferred providers by charging you lower deductibles, copayments and coinsurance amounts. Common Medical Event Services You May Need Your Cost If You Use an In-network Provider Your Cost If You Use an Out-of-network Provider Limitations & Exceptions If you visit a health care provider s office or clinic Primary care visit to treat an injury or illness Specialist visit Other practitioner office visit Preventive care/screening/immunization Diagnostic test (x-ray, blood work) outlined by the Not Applicable Services as outlined by the If you have a test Imaging (CT/PET scans, MRIs) outlined by the Services as outlined by the If you need drugs to treat your illness or condition Generic drugs Preferred brand drugs Non-preferred brand drugs No Charge for preventive services as outlined by the Services as outlined by the More information about prescription drug coverage is available at Specialty Drugs outlined by the Services as outlined by the 2 of 8

3 Common Medical Event If you have outpatient surgery If you need immediate medical attention If you have a hospital stay If you have mental health, behavioral health, or substance abuse needs If you are pregnant Services You May Need Facility fee (e.g., ambulatory surgery center) Physician/surgeon fees Emergency room services Emergency medical transportation Urgent care Facility fee (e.g., hospital room) Physician/surgeon fee Mental/Behavioral health outpatient services Mental/Behavioral health inpatient services Substance use disorder outpatient services Substance use disorder inpatient services Prenatal and postnatal care Delivery and all inpatient services Your Cost If You Use an In-network Provider Your Cost If You Use an Out-of-network Provider outlined by the outlined by the outlined by the outlined by the outlined by the outlined by the Limitations & Exceptions Services as outlined by the Services as outlined by the Services as outlined by the Services as outlined by the Affordable Care Act Services as outlined by the Services as outlined by the 3 of 8

4 Common Medical Event If you need help recovering or have other special health needs If your child needs dental or eye care Services You May Need Home health care Rehabilitation services Habilitation services Skilled nursing care Durable medical equipment Hospice service Eye exam Glasses Dental check-up Excluded Services & Other Covered Services: Your Cost If You Use an In-network Provider Your Cost If You Use an Out-of-network Provider outlined by the (for children only) No charge for preventive services as outlined by the Affordable Care Act (for children only) Limitations & Exceptions Services as outlined by the Covers only an oral health risk assessment for young children: Ages 0 to 11 months, 1 to 4 years, 5 to 10 years and Fluoride Chemoprevention Supplements for Children without fluoride in their water source. Services Your Plan Does NOT Cover (This isn t a complete list. Check your policy or plan document for other excluded services.) Acupuncture Bariatric surgery Cosmetic surgery Infertility treatment Long-term care Non-emergency care when traveling outside the U.S. Routine foot care Routine dental check-ups 4 of 8

5 Other Covered Services (This isn t a complete list. Check your policy or plan document for other covered services and your costs for these services.) Routine eye care (children only) Your Rights to Continue Coverage: If you lose coverage under the plan, then, depending upon the circumstances, Federal and State laws may provide protections that allow you to keep health coverage. Any such rights may be limited in duration and will require you to pay a premium, which may be significantly higher than the premium you pay while covered under the plan. Other limitations on your rights to continue coverage may also apply. For more information on your rights to continue coverage, contact the plan at You may also contact the U.S. Department of Labor, Employee Benefits Security Administration at or or the U.S. Department of Health and Human Services at x61565 or Your Grievance and Appeals Rights: If you have a complaint or are dissatisfied with a denial of coverage for claims under your plan, you may be able to appeal or file a grievance. For questions about your rights, this notice, or assistance, you can contact: PAI at or your employer's human resources department at 1-XXX-XXX-XXXX. You may also contact the Department of Labor's Employee Benefits Security Administration at EBSA(3272) or If you have a complaint or are dissatisfied with a denial of coverage for claims under your plan, you may be able to appeal or file a grievance. For questions about your rights, this notice, or assistance, you can contact: [insert applicable contact information from instructions]. Does this Coverage Provide Minimum Essential Coverage? The requires most people to have health care coverage that qualifies as minimum essential coverage. This plan or policy does provide minimum essential coverage. Does this Coverage Meet the Minimum Value Standard? The establishes a minimum value standard of benefits of a health plan. The minimum value standard is 60% (actuarial value). This health coverage does not meet the minimum value standard for the benefits it provides. Language Access Services: Spanish (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa of 8

6 Chinese ( 中文 ): 如果需要中文的帮助, 请拨打这个号码 Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' To see examples of how this plan might cover costs for a sample medical situation, see the next page. 6 of 8

7 About these Coverage Examples: These examples show how this plan might cover medical care in given situations. Use these examples to see, in general, how much financial protection a sample patient might get if they are covered under different plans. This is not a cost estimator. Don t use these examples to estimate your actual costs under this plan. The actual care you receive will be different from these examples, and the cost of that care will also be different. See the next page for important information about these examples. Having a baby (normal delivery) Amount owed to providers: $7,540 Plan pays $ Patient pays $ 6,600 Sample care costs: Hospital charges (mother) $2,700 Routine obstetric care $2,100 Hospital charges (baby) $900 Anesthesia $900 Laboratory tests $500 Prescriptions $200 Radiology $200 Vaccines, other preventive $40 Total $7,540 Patient pays: Deductibles $0 Copays $0 Coinsurance $0 Limits or exclusions $6,600 Total $6,600 Managing type 2 diabetes (routine maintenance of a well-controlled condition) Amount owed to providers: $5,400 Plan pays $ Patient pays $ 5,200 Sample care costs: Prescriptions $2,900 Medical Equipment and Supplies $1,300 Office Visits and Procedures $700 Education $300 Laboratory tests $100 Vaccines, other preventive $100 Total $5,400 Patient pays: Deductibles $0 Copays $0 Coinsurance $0 Limits or exclusions $5,200 Total $5,200 7 of 8

8 Questions and answers about the Coverage Examples: What are some of the assumptions behind the Coverage Examples? Costs don t include premiums. Sample care costs are based on national averages supplied by the U.S. Department of Health and Human Services, and aren t specific to a particular geographic area or health plan. The patient s condition was not an excluded or preexisting condition. All services and treatments started and ended in the same coverage period. There are no other medical expenses for any member covered under this plan. Out-of-pocket expenses are based only on treating the condition in the example. The patient received all care from innetwork providers. If the patient had received care from out-of-network providers, costs would have been higher. What does a Coverage Example show? For each treatment situation, the Coverage Example helps you see how deductibles, copayments, and coinsurance can add up. It also helps you see what expenses might be left up to you to pay because the service or treatment isn t covered or payment is limited. Does the Coverage Example predict my own care needs? No. Treatments shown are just examples. The care you would receive for this condition could be different based on your doctor s advice, your age, how serious your condition is, and many other factors. Does the Coverage Example predict my future expenses? No. Coverage Examples are not cost estimators. You can t use the examples to estimate costs for an actual condition. They are for comparative purposes only. Your own costs will be different depending on the care you receive, the prices your providers charge, and the reimbursement your health plan allows. Can I use Coverage Examples to compare plans? Yes. When you look at the Summary of Benefits and Coverage for other plans, you ll find the same Coverage Examples. When you compare plans, check the Patient Pays box in each example. The smaller that number, the more coverage the plan provides. Are there other costs I should consider when comparing plans? Yes. An important cost is the premium you pay. Generally, the lower your premium, the more you ll pay in out-ofpocket costs, such as copayments, deductibles, and coinsurance. You should also consider contributions to accounts such as health savings accounts (HSAs), flexible spending arrangements (FSAs) or health reimbursement accounts (HRAs) that help you pay out-of-pocket expenses. 8 of 8

9 Cobertura esencial mínima Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre este plan y cuánto cuesta Tipo del plan: Servicios preventivos Este es sólo un resumen. Si quiere más información sobre su cobertura y los costos, puede hallar todo el documento del plan o de la póliza en o llamando al Preguntas importantes Cuál es el deducible total? Hay otrosdeducibles por servicios específicos? Hay un pago máximo de mi bolsillo para mis gastos? Qué no se incluye en el pago máximo de su bolsillo? Hay un límite anual general para la cantidad que paga el plan? Este plan usa unared de proveedores? Necesito una referencia para ver a un especialista? Hay algún servicio que el plan no cubra? Respuestas $0 por persona/ $0 por familia No No No se aplica No Sí. First Health Network y Caremark No. No necesita una referencia para ver a un especialista. Sí Por qué es importante esto: Debe pagar todos los costos hasta cubrir la cantidad del deducible antes de que este plan empiece a pagar los servicios cubiertos que usted usa. Consulte el documento del plan o de la póliza para ver cuándo empieza el deducible (usualmente, pero no siempre es el 1 de enero). En el cuadro que empieza en la página 2 puede ver cuánto va a pagar por los servicios cubiertos después de pagar el deducible. No tiene que pagar deducibles por servicios específicos, pero en el cuadro que empieza en la página 2 puede ver los costos de los servicios cubiertos por este plan. El pago máximo de su bolsillo es lo máximo que usted podría pagar durante el período de la cobertura (usualmente un año) para cubrir su parte del costo de los servicios cubiertos. Este límite le ayuda a que planee para sus gastos de atención médica. Aunque usted pague estos gastos, no se van a aplicar al pago máximo de su bolsillo. El plan pagará los servicios cubiertos hasta este límite durante cada período de cobertura, aunque sus necesidades sean mayores. Usted será responsable de pagar todos los gastos después de este límite. El cuadro que empieza en la página 2 describe los límites específicos de la cobertura, por ejemplo el límite a la cantidad de consultas. Si usa a un doctor de la red u a otro proveedor de atención médica, este plan pagará todos los costos de los servicios cubiertos, o parte de ellos. Recuerde que aunque su hospital y su doctor sean parte de la red, para algunos servicios podrían usar a un proveedor fuera de la red. Los planes usan las palabras "en la red", "preferido" o "participante" para los proveedores que están en su red. En el cuadro que empieza en la página 2 verá cómo paga este plan a los diferentes tipos deproveedores. Puede ver al especialista que desee sin tener que pedirle permiso al plan. Algunos de los servicios que este plan no cubre están en la lista de la página 5. Lea el documento del plan o la póliza para ver más información sobre los servicios excluidos. Preguntas: Llame al o visite Si no está seguro de lo que significan las palabras subrayadas en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en 1 de 7

10 Cobertura esencial mínima Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre este plan y cuánto cuesta Tipo del plan: Servicios preventivos Los copagos son cantidades fijas (por ejemplo, $15) que usted paga por la atención médica cubierta, generalmente cuando recibe el servicio. El coseguro es su su parte del costo de un servicio cubierto, que se calcula como un porcentaje de la cantidad permitida para el servicio. Por ejemplo, si la cantidad permitida por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20% de esa cantidad o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha cubierto su deducible. La cantidad que el plan paga por los servicios cubiertos se basa en la cantidad permitida. Si un proveedor fuera de la red cobra más que la cantidad permitida, quizá usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera de la red cobra $1,500 por una noche de hospitalización y la cantidad permitida es $1,000, quizá usted tenga que pagar los $500 de diferencia. (A esto se le llama balance de la factura.) Este plan podría alentarlo a usar a proveedores preferidos y le cobraría cantidades más bajas por los deducibles, copagos y coseguro. Evento médico común Servicios que podría necesitar Su costo si usa a un proveedor en la red Su costo si usa a un proveedor fuera de la red Limitaciones y excepciones Si visita la clínica o el consultorio de un proveedor de atención médica Visita de atención primaria para el tratamiento de una lesión o una enfermedad Visita al especialista Otro tipo de consulta a un proveedor Atención preventiva/exámenes/vacunas Examen de diagnóstico (rayos x, exámenes de sangre) No se aplica Si tiene un examen Resonancias (CT/PET, MRI) Si necesita medicinas para el tratamiento de su enfermedad o condición Medicinas genéricas Medicinas de marca preferida Medicinas de marca no preferida Hay más información sobre la cobertura de recetas médicas en Medicinas especiales Preguntas: Llame al o visite Si no está seguro de lo que significan las palabras subrayadas en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en 2 de 7

11 Cobertura esencial mínima Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre este plan y cuánto cuesta Evento médico común Si tiene una cirugía como paciente externo Servicios que podría necesitar Cuota de las instalaciones (por ejemplo, centro de cirugía ambulatoria) Cuotas del médico/cirujano Su costo si usa a un proveedor en la red Su costo si usa a un proveedor fuera de la red Tipo del plan: Servicios preventivos Limitaciones y excepciones Si necesita atención médica inmediata Si lo hospitalizan Si tiene necesidades por salud mental, salud de la conducta o abuso de sustancias Si está embarazada Servicios en la sala de emergencia Transporte para emergencias médicas Atención urgente Cuota de las instalaciones (por ejemplo, cuarto del hospital) Cuota del médico/cirujano Servicios externos para salud mental/de la conducta Servicios internos para salud mental/de la conducta Servicios externos para trastornos por uso de sustancias Servicios internos para trastornos por uso de sustancias Atención pre-natal y post-natal Parto y todos los servicios internos Affordable Care Act Affordable Care Act Preguntas: Llame al o visite Si no está seguro de lo que significan las palabras subrayadas en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en 3 de 7

12 Cobertura esencial mínima Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre este plan y cuánto cuesta Evento médico común Si necesita ayuda en su recuperación o tiene necesidades de salud especiales Si su hijo necesita atención dental o para la vista Servicios que podría necesitar Atención para la salud en su casa Servicios de rehabilitación Servicios de habilitación Atención de enfermeras especializadas Equipo médico duradero Servicio en un hospicio Examen de la vista Anteojos Examen dental Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Su costo si usa a un proveedor en la red Su costo si usa a un proveedor fuera de la red (solo para niños) preventivos, tal como lo indica la ley (solo para niños) Tipo del plan: Servicios preventivos Limitaciones y excepciones Affordable Care Act Cubre solo una evaluación de riesgos a la salud oral para niños: Para edades de 0 a 11 meses; 1 a 4 años; 5 a 10 años, y suplementos de Quimioprevención con fluoruro para niños sin fluoruro en su fuente de agua. Servicios que su plan NO cubre (Esta lista no está completa. En el documento del plan o de la póliza para ver otros servicios excluidos.) Acupuntura Cirugía bariátrica Cirugía cosmética Tratamiento para infertilidad Atención a largo plazo Atención que no es de emergencia mientras está de viaje fuera de EE.UU. Atención de rutina para los pies Exámenes dentales de rutina Preguntas: Llame al o visite Si no está seguro de lo que significan las palabras subrayadas en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en 4 de 7

13 Cobertura esencial mínima Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre este plan y cuánto cuesta Tipo del plan: Servicios preventivos Otros servicios cubiertos (Esta lista no está completa. Lea el documento del plan o la póliza para ver otros servicios cubiertos y el costo de estos servicios.) Atención de rutina para los ojos (solo niños) Sus derechos para continuar la cobertura: Si pierde la cobertura del plan, las leyes federales y estatales podrían protegerlo para que mantenga su cobertura médica, dependiendo de sus circunstancias. Estos derechos podrían tener un límite de duración y se requerirá que usted pague una prima, que podría ser mucho más alta que la prima que pagaba cuando tenía la cobertura del plan. Para continuar su cobertura también se podrían aplicar otras limitaciones a sus derechos. Para más información sobre sus derechos para continuar la cobertura, llame al plan al También puede contactar a U.S. Department of Labor, Employee Benefits Security Administration al o en o a U.S. Department of Health and Human Services al x61565 o en Sus derechos para apelar y presentar quejas: Si tiene una queja o no quedó satisfecho con la negación de la cobertura de un reclamo bajo su plan, puede apelar o presentar una queja. Si tiene preguntas sobre sus derechos, este aviso o quiere ayuda, contacte a: PAI atl o al departamento de Recursos Humanos de su empleador, al 1-XXX- XXX-XXXX. También puede contactar al Department of Labor s Employee Benefits Security Administration al EBSA (3272) o en Si tiene una queja o no quedó satisfecho con la negación de la cobertura de un reclamo bajo su plan, puede presentar una queja.to apelar o presentar una queja (grievance). Si tiene preguntas sobre sus derechos, este aviso o quiere ayuda, contacte a: [insert applicable contact information from instructions]. Esta cobertura ofrece la cobertura esencial mínima? La ley "" requiere que la mayoría de las personas tengan cobertura médica que califique como cobertura esencial mínima. Este plan o política ofrece cobertura esencial mínima. Esta cobertura cumple el estándar de valor mínimo? La ley "" establece un estándar de valor mínimo de los beneficios de un plan de salud. El estándar de valor mínimo es del 60% (valor actuarial). Esta cobertura médica no cubre el estándar de valor mínimo de los beneficios que ofrece. Servicios de ayuda en otros idiomas: Español (Spanish): Para recibir ayuda en español, llame al Tágalo (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa Chino ( 中文 ): 如果需要中文的帮助, 请拨打这个号码 Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' Para ver ejemplos sobre cómo este plan pagaría los servicios en una situación médica específica, vaya a la página siguiente. Preguntas: Llame al o visite Si no está seguro de lo que significan las palabras subrayadas en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en 5 de 7

14 Cobertura esencial mínima Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre este plan y cuánto cuesta Tipo del plan: Servicios preventivos Sobre estos ejemplos de cobertura: Estos ejemplos muestran cómo este plan cubriría la atención médica en situaciones específicas. Use estos ejemplos para tener una idea general de la protección financiera recibiría un paciente si estuviera cubierto bajo diferentes planes. Esta no es una calculadora de costos. No use estos ejemplos para calcular sus costos reales bajo este plan. La atención que usted recibirá será diferente a la de estos ejemplos y el costo de la atención también será diferente. En la página siguiente puede ver información importante sobre estos ejemplos. Embarazo (parto normal) Se debe a los proveedores: $7,540 El plan paga $ El paciente paga $6,600 Ejemplo de los costos de la atención: Cargos del hospital (madre) $2,700 Atención de obstetricia de rutina $2,100 Cargos del hospital (bebé) $900 Anestesia $900 Exámenes de laboratorio $500 Recetas $200 Radiología $200 Vacunas, otra atención preventiva $40 Total $7,540 El paciente paga: Deducibles $0 Copagos $0 Coseguro $0 Límites o exclusiones $6,600 Total $6,600 Manejo de diabetes tipo 2 (mantenimiento de rutina de una condición bien controlada) Se debe a los proveedores: $5,400 El plan paga $ El paciente paga $5,200 Ejemplo de los costos de la atención: Recetas $2,900 Equipo y suministros médicos $1,300 Consultas y procedimientos $700 Educación $300 Exámenes de laboratorio $100 Vacunas, otra atención preventiva $100 Total $5,400 El paciente paga: Deducibles $0 Copagos $0 Coseguro $0 Límites o exclusiones $5,200 Total $5,200 Preguntas: Llame al o visite Si no está seguro de lo que significan las palabras subrayadas en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en 6 de 7

15 Cobertura esencial mínima Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre este plan y cuánto cuesta Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura: Tipo del plan: Servicios preventivos Cuáles son algunas de las cosas que se suponen en los ejemplos de cobertura? Los costos no incluyen primas. Los costos de los ejemplos de atención se basan en los promedios nacionales provistos por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. y no son específicos a un área geográfica en particular ni a un plan médico. La condición paciente no estaba excluida ni era una condición pre-existente. Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron durante el mismo período de cobertura. No hay otros gastos médicos para ningún miembro cubierto bajo este plan. Los gastos pagados de su bolsillo se basan sólo en el tratamiento de la condición usada en el ejemplo. El paciente recibió toda la atención de proveedores dentro de la red. Si el paciente hubiera recibido atención de proveedores fuera de la red, los costos habrían sido más altos. Qué demuestra un ejemplo de la cobertura? En cada tratamiento, el ejemplo de la cobertura le ayuda a ver cuál sería la suma de deducibles, copagos y coseguro. También le ayuda a ver cuáles gastos tendría que pagar usted porque no se cubre el servicio o el tratamiento, o el pago es limitado. El ejemplo de la cobertura predice la atención que necesitaré? No. Estos tratamientos son sólo ejemplos. La atención que recibiría para esta condición podría ser diferente dependiendo de los consejos de su doctor, su edad, lo grave de su situación y muchos otros factores. El ejemplo de la cobertura predice mis gastos futuros? No. Los ejemplos de cobertura no son para calcular costos. No debe usar los ejemplos para calcular los costos de una condición real. Son sólo para hacer comparaciones. Sus costos podrían ser diferentes dependiendo de la atención que reciba, los precios que cobren sus proveedores y el reembolso establecido por su plan médico. Puedo usar los ejemplos de cobertura para comparar planes? Sí. Cuando consulte el Resumen de beneficios y cobertura para ver otros planes, verá los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare los planes, marque el cuadro que dice "El paciente paga" en cada ejemplo Entre menor sea la cantidad, mayor será la cobertura que el plan ofrece. Hay otros costos que debo considerar al comparar los planes? Sí. Un costo importante son las primas que usted paga. Generalmente, entre más bajas sean susprimas, serán más los gastos pagados de su bolsillo, como los copagos, los deducibles y el coseguro. También debe tomar en consideración las contribuciones a cuentas, tales como la cuenta de ahorros para la salud (HSA), la cuenta de gastos flexibles (FSA) y la cuenta de reembolso de gastos médicos (HRA) que le podrían ayudar a pagar los gastos pagados de su bolsillo. Preguntas: Llame al o visite Si no está seguro de lo que significan las palabras subrayadas en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en 7 de 7