Area: PEDIATRÍA Especialidad: INFECTOLOGIA PEDIÁTRICA Tema: INFECCIONES VÍAS RESPIRATORIAS ALTAS Subtema: ADENOIDITIS AGUDA

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1 PROEDUMED. Curso en línea del PROsimulador ENARM Contenido de Estudio Identificación del reactivo Salir Area: PEDIATRÍA Especialidad: INFECTOLOGIA PEDIÁTRICA Tema: INFECCIONES VÍAS RESPIRATORIAS ALTAS Subtema: ADENOIDITIS AGUDA DEFINICIÓN La inflamación aguda o crónica del anillo de Waldeyer, con predominio clínico de amígdalas faríngeas y palatinas, constituye la amigdalitis y adenoiditis. Las vegetaciones adenoideas forman, junto con las amígdalas palatinas y las amígdalas linguales, el denominado anillo linfático de Waldeyer. Éste es un tejido constituido por una acumulación de folículos linfoides recubiertos de mucosa respiratoria. Constituye la primera puerta de defensa ante la infección. La gran acumulación de tejido linfoide ocasiona la producción de IgA y diversas sustancias responsables de la inmunidad celular. El niño se encuentra en fase de elaboración de su inmunocompetencia, por lo que estos órganos se encuentran más desarrollados que en el adulto. SALUD PÚBLICA Las amígdalas y la adenoides pueden estar infectadas de formas crónica por múltiples microorganismos, con una elevada incidencia de microorganismos productores de β- lactamasas. En esta flota predominan tanto gérmenes aerobios, tales como estreptococos o Haemophilus influenzae, como anaerobios, tales como Peptostreptococcus, Prevotella y Fusobacterium. En las criptas amigdalinas se pueden acumular células epiteliales descamadas, linfocitos, bacterias y otros restos, lo que causa una amigdalitis críptica. Con el tiempo estos tapones intracrípticos se pueden calcificar, dando origen a amigdalitis. Cada vez hay más datos de que biopelículas también pueden estar implicadas en la inflamación crónica de las amígdalas. El tejido linfático del anillo de Waldeyer presenta su máxima actividad inmunitaria entre los 4 y los 10 años de vida y disminuye tras la pubertad. No se ha demostrado que se produzca ninguna alteración inmunitaria importante tras la resección de la adenoides, las amígdalas o ambas. PATOGENIA Y FISIOLOGÍA 1/5

2 El anillo de Waldeyer es el tejido linfático que rodea los orificios de entrada de las cavidades nasal y oral en la faringe e incluye las amígdalas palatinas, la amígdala faríngea o adenoides, el tejido linfático que rodea al orificio de la trompa de Eustaquio en las paredes laterales de la nasofaringe, la amígdala lingual en la base de la lengua y tejido linfático difuso localizado en toda la faringe, sobre todo detrás de los pilares faríngeos y en la pared posterior. Las amígdalas y la adenoides se localizan en la zona de comunicación de la faringe con el exterior, por lo que ocupan la posición ideal para realizar la primera defensa del organismo frente a las sustancias extrañas. La función de las amígdalas y la adenoides en la inmunidad es inducir la inmunidad secretora y regular la producción de inmunoglobulinas secretoras. Unas profundas hendiduras dentro del tejido amigdalino forman las criptas amigdalinas, que están revestidas por epitelio escamoso y tienen agregados linfocíticos en su base. Los problemas que afectan a las amigdalas palatinas son inflamatorios y pueden ser agudos o crónicos pero, desde un punto de vista anatomopatológico, la hipertrofia amigdalina o la amigdalitis crónica son indistinguibles. Por tanto, es razonable considerar que los síndromes que afectan a las vegetaciones adenoideas tiene la misma traducción clínica y falta de distinción anatomopatológica. Si suponemos que el comportamiento de las adenoides y las amígdalas es similar, al ser el mismo tejido, la adenoiditis aguda sería una afección febril con dolor de garganta, adenopatías, obstrucción nasal, rinorrea y exploración faríngea o, a lo sumo, con rinorrea posterior. Todos estos datos la harían indistinguible de cualquiera de las múltiples rinofaringitis virales infantiles. Si realizáramos una endoscopia nasal a todos los niños con esta clínica, podríamos detectar imágenes de inflamación aguda adenoidea. Sin embargo, en la clínica habitual esto es, hoy día, irrealizable. En un intento de clarificar el panorama, se han realizado estudios que correlacionan la cantidad de bacterias aisladas en el tejido adenoideo con la presencia de infección. En aquellos casos en que la cirugía se realizaba tras el diagnóstico de otitis recurrente u otitis con derrame se encontraba un número elevado de adenoiditis, considerando este diagnóstico ante el hallazgo de 10 bacterias por gramo de tejido. Por el contrario, cuando la cirugía se realizaba tras la indicación de obstrucción simple, en la mayoría de los casos sólo se encontraba hiperplasia linfoide simple. Estos datos de laboratorio no pudieron correlacionarse con ningún cambio en el estudio de inmunoglobulinas de cada paciente ni en otros estudios analíticos. Por tanto, no hay ningún dato analítico que pueda llevarnos al diagnóstico de adenoiditis, que se convierte en un diagnóstico empírico que condiciona, en algunos casos, la indicación quirúrgica. DIAGNÓSTICO Hipertrofia adenoidea. Probablemente, éste es el único término que, por ahora, debería utilizarse desde un punto de vista estrictamente clínico. Hasta hace poco tiempo, el diagnóstico de la hipertrofia adenoidea se establecía (y se establece) según la radiografía lateral de cráneo. La tendencia actual es usar menos esta exploración por varios motivos. El principal es que no siempre hay una correlación entre el tamaño adenoideo real y el que aparece en la placa lateral, sujeta a errores de técnica y a la falta de colaboración del paciente. Otro motivo es que el tamaño de las adenoides no tiene que ir forzosamente asociado a la enfermedad que produce. La mayoría de los autores recomiendan diagnosticar la hipertrofia adenoidea por visión endoscópica directa. Por otro lado, está claro que una hipertrofia de las adenoides producirá como primer síntoma obstrucción nasal. Esta obstrucción cursará en forma de obstrucción nasal crónica o intermitente (ronquido nocturno, muy raramente síndrome de apnea del sueño). Según estos datos, ya hay muchos autores que consideran que entre el primer año de vida y los 7 años, cualquier niño que presente 2/5

3 que consideran que entre el primer año de vida y los 7 años, cualquier niño que presente obstrucción nasal y que no presente desviación septal, rinorrea de cualquier causa o tumoración intranasal puede ser diagnosticado clínicamente de hipertrofia adenoidea. Y, ante cualquier duda, la exploración obligada sería la endoscopia. En la actualidad, esta exploración se puede realizar sin riesgo en la consulta, sin ningún género de anestesia. Se discute si la obstrucción nasal crónica puede producir alteraciones en el crecimiento facial. En observaciones efectuadas en primates parece que esto es así. No obstante, no todas las alteraciones del crecimiento facial se asocian a hipertrofia adenoidea y, dado que las adenoides tienden a atrofiarse con la edad, no todas las hipertrofias adenoideas producen alteración facial. La obstrucción adenoidea puede repercutir, además, sobre el movimiento normal de secreciones, condicionando problemas de inflamación crónica o aguda recurrente. También puede obstruir la trompa de Eustaquio produciendo otitis recurrentes u otitis media con efusión. Obstrucción de la vía respiratoria. Tanto las amígdalas como la adenoides son una causa importante de obstrucción de la vía respiratoria superior en los niños. Esta obstrucción se manifiesta habitualmente como trastornos de la respiración durante el sueño, como apnea e hipopnea obstructivas del sueño y síndrome de resistencia de la vía respiratoria superior. Los trastornos de la respiración adenoamigdalina son una causa de retraso del crecimiento. En muchos niños se puede realizar el diagnóstico de obstrucción de la vía respiratoria mediante la exploración y la anamnesis. Entre los síntomas diurnos de obstrucción por hipertrofia amigdalina y adenoidea destacan la respiración oral crónica, la obstrucción nasal, el habla hiponasal, la hiposmia, la reducción del apetito, la falta de rendimiento escolar y, con poca frecuencia, síntomas de insuficiencia cardiaca derecha. Los síntomas nocturnos son ronquidos intensos, atragantamiento, boqueo para respirar, apneas francas, sueño intranquilo, posturas anormales para dormir, sonanmbulismo, terrores nocturnos, diaforésis, enuresis y somniloquia. La exploración muestra habitualmente amígdalas grandes, aunque el tamaño absoluto podría no corresponderse con el grado de obstrucción. El tamaño de tejido adenoideo se puede valorar en una radiografía lateral de craneo o mediante fibroendoscopía. Otros signos que pueden contribuir a la obstrucción de la vía respiratoria son la presencia de un síndrome craneofacial y la hipotonía. MANEJO TERAPEUTICO Y FARMACOLOGÍA ADENOIDECTOMÍA. La adenoidectomía sola puede estar indicada como tratamiento de infecciones nasales crónicas (adenoiditis crónica), infecciones sinusales crónicas que no responden al tratamiento médico y episodios de otitis media aguda de repetición, incluso en niños con tubos de timpanostomía que tienen otorrea recurrente. La adenoidectomía puede ser útil en los pacientes con otitis media crónica o de repetición con derrame. La adenoidectomía sola puede ser curativa como tratamiento de la obstrucción nasal, la respiración oral crónica y los ronquidos nocturnos secundarios a un trastorno respiratorio durante el sueño. También puede estar indicada en niños en los que se sospeche que la obstrucción de las vías respiratorias superiores puede causar un trastorno del desarrollo craneofacial o alteraciones de la oclusión dental. AMIGDALECTOMÍA Y ADENOIDECTOMÍA. 3/5

4 Los criterios para realizar la amigdalectomía y adenoidectomía combinadas en las infecciones de repetición son los mismos que para la amigdalectomía sólos (las únicas indicaciones absolutas de amigdalectomía son la obstrucción de vía aérea superior y las infecciones recurrentes de vía aérea superior ( 7 o más episodios de faringoamigdalitis en el año anterior, o 5 o más episodios en cada uno de los últimos dos años, o 3 o más episodios en cada uno de los últimos 3 años)). La otra indicación importante para realizar ambos procedimientos juntos es la obstrucción de la vía respiratoria superior secundaria a hipertrofia amigdalina y adenoidea que causa trastornos respiratorios durante el sueño, retraso del crecimiento, trastornos del desarrollo craneofacial o de la oclusión, trastornos del lenguaje o, raras veces, cor pulmonale. Una elevada proporción de niños con retraso del crecimiento en el contexto de la hipertrofia adenoamigdalina que produce un trastorno del sueño tienen una aceleración significativa del crecimiento después de la adenoamigdalectomía. RIESGOS Y POSIBLES BENEFICIOS DE LA AMIGDALECTOMÍA, LA ADENOIDECTOMÍA O AMBAS. RIESGOS. Costo. Riesgo de accidentes anestésicos. Hipertemia maligna Arritmias cardiacas Traumatismo de las cuerdas vocales Aspiración, con la consiguiente obstrucción o infección broncopulmonar Riesgo de complicaciones quirúrgicas o postoperatorias misceláneas Hemorragia Obstrucción de la vía respiratoria por edema de la lengua, el paladar o la nasofaringe, o hematoma retrofaríngeo Apnea central Parálisis muscular prolongada Deshidratación Insuficiencia palatofaríngea Otitis media Estenosis nasofarígea Torticolis refractario Edema facial Problemas emocionales POSIBLES BENEFICIOS. Reducción de la frecuencia de infecciones de oídos, nariz y garganta y, por tanto, de: Molestia Incomodidad Ausentismo escolar Ansiedad de los padres Ausentismo laboral de los padres Costos de visitas a médicos y fármacos Reducción de la obstrucción nasal con mejoría de: Función respiratoria 4/5

5 Comodidad Sueño Crecimiento y desarrollo craneofacial Aspecto Reducción de la pérdida del oído Mejoría del crecimiento y el bienestar general Reducción de la ansiedad parental a largo plazo REHABILITACIÓN PRONÓSTICO BIBLIOGRAFÍA KLIEGMAN R, STANTON B, GEME J, SCR N, BEHRMAN R. NELSON TRATADO DE PEDIATRÍA, 19ª EDICIÓN. ELSEVIER. ESPAÑA Benito J.J., Villafruela M.A. Vegetaciones adenoideas. Fisiopatología. Indicaciones de tratamiento. An. Pediatr, Monogr 2003;1(1):72-80 CONTENIDO ADICIONAL CLAVE 5/5