FORMULARIO Nº 1 LISTA DE ENTREGA DE ANTECEDENTES ADQUISICIÓN TERRENO PARA EL PROYECTO HOSPITAL ZONA NORTE DEL SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO NORTE

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1 FORMULARIO Nº 1 LISTA DE ENTREGA DE ANTECEDENTES DOCUMENTOS SI NO OBSERVACIONES Garantía de seriedad de la Oferta Formulario N 1 Formulario N 2 Formulario N 3 Formulario N 4 Formulario N 5 Formulario Nº6 Formulario N 7 Escritura de la Propiedad Copia autorizada de Inscripción de Dominio Tasación del terreno Certificado de Dominio Vigente Certificado de Hipotecas, Gravámenes, Interdicciones y Prohibiciones de enajenar. Certificado de No Expropiación emitido por SERVIU. Certificado de No Expropiación emitido por Municipio. Certificado de Número Certificado de informaciones previas Copia autorizada del plano del terreno inscrito en el CBR o plano de loteo. Certificado de deuda de contribuciones de bienes raíces Certificado de deuda de derechos de aseo domiciliario Factibilidad de Agua Potable, Alcantarillado y electricidad. Certificado de avalúo Fiscal Plano de Loteo, o imagen satelital que indique los deslindes Set Fotográfico Plano topográfico. Declaro que todos los documentos presentados son fidedignos. NOMBRE Y En, a de

2 FORMULARIO Nº 2 IDENTIFICACION DEL PROPONENTE IDENTIFICACION DE LA EMPRESA O PERSONA NATURAL Nombre Empresa (Si no es persona natural): Nombre Persona (Si no es empresa): R.U.T. (empresa o persona, según corresponda): Dirección: Teléfono: REPRESENTANTE LEGAL Nombre: Profesión: R.U.T.: Identificación completa de documentos donde conste personería: En, a de

3 FORMULARIO Nº 3 DECLARACION JURADA ADQUISICIÓN TERRENO PARA EL PROYECTO HOSPITAL ZONA NORTE DEL SERVICIO DE NOMBRE DEL PROPONENTE O RAZON SOCIAL: DECLARO: 1) Haber estudiado las Bases Administrativas, Bases Técnicas, formularios, aclaraciones y respuestas a consultas del llamado, y otros antecedentes que forman parte de este llamado, verificando la total concordancia entre ellos. 2) Conocer y aceptar las condiciones establecidas en las Bases y demás documentos, sin reservas de todas las exigencias referidas, la que le permite presentar su oferta para el presente proceso. Santiago, de de 2017

4 FORMULARIO Nº 4 DECLARACION JURADA PROPONENTE PERSONA JURÍDICA (LEY N ) ADQUISICIÓN TERRENO PARA EL PROYECTO HOSPITAL ZONA NORTE DEL SERVICIO DE En a.. días del mes de.. del año 2017, comparece.., de nacionalidad., profesión u oficio. RUT N., representante legal de., con domicilio en.., quien bajo juramento expone lo siguiente: Que el oferente no ha sido condenado a la pena de prohibición de celebrar actos y contratos con organismos del Estado, por aplicación de los artículos 8 y 10 de la Ley N , que establece la responsabilidad legal de las personas jurídicas en los delitos de lavado de activos, financiamiento del terrorismo y delitos de cohecho. Santiago, de de 2017

5 FORMULARIO Nº 5 CARTA OFERTA ADQUISICIÓN TERRENO PARA EL PROYECTO HOSPITAL ZONA NORTE DEL SERVICIO DE NOMBRE DEL PROPONENTE O RAZON SOCIAL: Por la presente, declaro (declaramos) ser propietario (s) único (s) del terreno ofertado, declaro (declaramos) además que el valor ofertado incluye todos los impuestos asociados a dicha transacción, pago de comisiones legales a terceros, así como todos los costos asociados a regularizaciones, eventual fusión de roles o gastos de subdivisión que sean necesarios, los que serán pagados a mi (nuestro) costo. Acepto (aceptamos) además, que el valor ofertado sea ajustado de acuerdo a la clasificación, que arroje el resultado de la Mecánica de Suelos, según indico a continuación: TIPO DE SUELO % DEL VALOR TOTAL A DESCONTAR Oferta Económica $ A - B - C 0% D 5% E 10% F 14% Nota: el oferente deberá ajustar su oferta calculando el porcentaje a descontar por cada uno de los tramos que se indican en la tabla, siendo el mayor valor, el monto de su oferta económica el cual no tendrá descuento. En concordancia con lo señalado en las bases administrativas. Total, metros cuadrados ofertados: Dirección del terreno: Santiago, de de 2017.

6 FORMULARIO Nº 6 DECLARACION JURADA SIMPLE Yo,..., Cédula Nacional de Identidad Nº..., con domicilio en..., de la Comuna de., de la ciudad.de...,.representan te legal de..., Rut Nº, con domicilio en., proponente en la Propuesta Pública.., declaro bajo juramento que nuestra empresa: 1. No ha sido condenado(a) por prácticas antisindicales o infracción a los derechos fundamentales del trabajador, durante los dos últimos años a la fecha de presentación de esta oferta. 2. No registrar vínculos de parentesco descritos en la letra b) del artículo 54 de la ley N , Ley Orgánica Constitucional de Bases Generales de la Administración del Estado, ni con los Directivos y/o Funcionarios del Servicio de Salud Metropolitano Norte ni con sociedades de personas de las que aquéllos o éstas formen parte, ni con sociedades comanditas por acciones o anónimas cerradas en que aquéllos o éstas sean accionistas, ni con sociedades anónimas abiertas en que aquéllos o éstas sean dueños de acciones que representen el 10% o más del capital, ni con los gerentes, administradores, representantes o directores de cualquiera de las sociedades antedichas. 3. No haber sido condenado a la pena de prohibición temporal o perpetua de celebrar actos o contratos con los organismos del Estado, en virtud a lo dispuesto en el artículo 8º numeral 2º de la Ley sobre Responsabilidad Penal de las Personas Jurídicas en los delitos de lavado de activos, financiamiento de terrorismo y cohecho. 4. No haber sido condenado por delitos concursales establecidos en el Código Penal dentro de los dos años anteriores a la presentación de la oferta, en virtud a lo dispuesto en el artículo 401 de la Ley Nº de Reorganización y Liquidación de Empresas y Personas. Fecha: NOMBRE OFERENTE FIRMA REPRESENTANTE LEGAL

7 FORMULARIO Nº 7 DECLARACION LIBRE DEL PROPONENTE, CON ANTECEDENTES COMPLEMENTARIOS QUE ESTIME OPORTUNO AGREGAR A SU OFERTA Señor Director Servicio de Salud Metropolitano Norte Presente: NOMBRE Y Santiago, de de 2017.