1.0 Cadena de custodia etapa pre examen

Transcripción

1 1 de Cadena de custodia etapa pre examen 1.1 Estos documentos deberán ser llenados de manera completa y sin tachaduras, por cada uno de los individuos involucrados. En el caso de que la información solicitada no se encuentre registrada de forma correcta, el estudio solicitado no se podrá llevar a cabo hasta que se cuente con los datos y documentos completos. 1. Deberán presentar original y fotocopia del documento de identificación oficial (Acta de nacimiento o certificado de nacimiento que expide la clínica donde nació, IFE o Pasaporte) de cada uno de los integrantes del grupo. 1.3 El documento de Consentimiento Informado deberá ser llenado por completo, autorizando la toma de la muestra (raspado bucal, muestra sanguínea u otros). Los integrantes del grupo familiar a examinar deberán colocar su firma y la huella digital (dedo pulgar derecho). 1.4 Se procederá a tomar las muestras (sangre o raspado de mucosa bucal) en tarjeta FTA por punción capilar con lanceta o citocepillo a cada uno de los integrantes del grupo, las muestras serán marcadas con los nombres y apellidos completos, seguidos de la condición filial de cada uno de los miembros del grupo. Las muestras serán enviadas a Orthin Laboratorios con toda la documentación requerida: 1.- Copia Fotostática de Acta de Nacimiento o Certificado de Nacimiento de la Clínica..- Copia Fotostática de IFE o Pasaporte de la Madre en su caso o del Supuesto Padre. 3.- Documentos de Consentimiento Informado de cada sujeto a examinar. 4.- Formatos para Prueba de Exclusión de Paternidad de cada uno de los individuos a examinar.

2 de 10 A. Identificación de la muestra En el caso de tratarse de más de 3 individuos llenar formatos adicionales para cada uno de ellos. Individuo I 1. Folio de identificación de Orthin Laboratorio: Código interno de Diagnóstico Molecular:. Tipo de muestra: Raspado bucal Muestra de sangre Sangre total EDTA Papel filtro FTA Otros (especificar) 3. Nombre completo del individuo a analizar: Relación con el análisis Supuesta Madre Supuesto Padre Supuesta Hijo 4. Sexo del individuo: Masculino Femenino

3 3 de 10 Individuo II 1. Folio de identificación de Orthin Laboratorio: Código interno de Diagnóstico Molecular:. Tipo de muestra: Raspado bucal Muestra de sangre Sangre total EDTA Papel filtro FTA Otros (especificar) 3. Nombre completo del individuo a analizar: Relación con el análisis Supuesta Madre Supuesto Padre Supuesta Hijo 4. Sexo del individuo: Masculino Femenino

4 4 de 10 Individuo III 1. Folio de identificación de Orthin Laboratorio: Código interno de Diagnóstico Molecular:. Tipo de muestra: Raspado bucal Muestra de sangre Sangre total EDTA Papel filtro FTA Otros (especificar) 3. Nombre completo del individuo a analizar: Relación con el análisis Supuesta Madre Supuesto Padre Supuesta Hijo 4. Sexo del individuo: Masculino Femenino

5 5 de 10 B. Toma de muestra El personal que toma la muestra (flebotomista, químico, médico, biólogo, bioanalista), actuarán como testigos certificando la procedencia de las muestras, para lo cual firmaran en el área señalada de este documento. 1. La toma de muestra se realiza en (nombre y dirección completa del laboratorio que envía la muestra).. Toma de muestra: Fecha: / / Hora: Individuo IV 3. La toma de muestra fue realizada por (nombre completo, firma y cargo): Individuo V 4. La identificación de la muestra fue realizado por (nombre completo, firma, y cargo): 5. Especificar las condiciones de almacenamiento hasta su envío a Orthin Laboratorio: 6. Indicar el nombre de la empresa que envía las muestras a Orthin Laboratorio (en caso de que sea mensajería de Orthin Laboratorio el mensajero deberá indicar su nombre completo y firmar este documento, en el caso de que se trate de una compañía de mensajería, indicar solo el nombre de la empresa que lleva a cabo la recolección). Nombre completo y firma del mensajero / Nombre de la empresa de mensajería que hace la recolección:

6 6 de 10 C. Recepción de muestras en Orthin Laboratorio (Información exclusiva de Orthin Laboratorio) 1. Fecha (dd/mm/aa) y hora de llegada de las muestras a Orthin laboratorio: Fecha: / / Hora:. Nombre completo, cargo y firma del personal que ingresa los datos del paciente al sistema del laboratorio, de cada uno de los individuos a analizar 3. Nombre completo, cargo y firma del personal que identifica (etiqueta) las muestras enviadas de cada uno de los individuos a analizar 4. Nombre completo, cargo y firma del personal que entrega las muestras enviadas de cada uno de los individuos a analizar a Diagnóstico Molecular 5. Nombre completo, cargo y firma del personal de Diagnóstico Molecular que recibe las muestras de cada uno de los individuos a analizar a Diagnóstico molecular Nombre, fecha y firma del responsable del área de Diagnóstico Molecular que avala que la información solicitada en este documento este llenada de manera correcta y completa. Nombre, fecha y firma del responsable de Diagnóstico Molecular

7 7 de 10 ANEXO CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PRUEBA DE EXCLUSIÓN DE PATERNIDAD Cada persona a examinar deberá llenar uno de estos formularios: Hijo (a) Nombre: Fecha de nacimiento: Identificación (Acta de nacimiento, Certificado de alumbramiento, IFE, Pasaporte) Raza: Negra Caucásica Hispana Otra (especificar): Si la Madre no participa en la prueba de paternidad, por favor especifique su raza: Datos clínicos relevantes Ha recibido: Transfusión de sangre: Si No Fecha: / / Trasplante de hueso medular: Si No Fecha: / / Prueba de identidad previa: Si No Fecha: / /

8 8 de 10 AUTORIZACIÓN DE LA MADRE O TUTOR: Yo autorizo sea realizada una prueba de Exclusión de Paternidad por medio de (raspado bucal, muestra sanguínea u otros) a mi HIJO Firma Madre o tutor Nombre: Fecha de nacimiento: Identificación (IFE, pasaporte): Raza: Negra Caucásica Hispana Otra (especificar): Datos clínicos relevantes Ha recibido: Transfusión de sangre: Si No Fecha: / / Trasplante de hueso medular: Si No Fecha: / / Prueba de identidad previa: Si No Fecha: / /

9 9 de 10 AUTORIZACIÓN DE LA MADRE O TUTOR: Yo acepto someterme al estudio de Exclusión de Paternidad por medio de (raspado bucal, muestra sanguínea u otros) para comprobar si soy la madre biológica de Firma Supuesto padre Nombre: Fecha de nacimiento: Identificación (IFE, pasaporte): Raza: Negra Caucásica Hispana Otra (especificar): Datos clínicos relevantes Ha recibido: Transfusión de sangre: Si No Fecha: / / Trasplante de hueso medular: Si No Fecha: / / Prueba de identidad previa: Si No Fecha: / /

10 10 de 10 AUTORIZACIÓN DEL SUPUESTO PADRE: Yo acepto someterme al estudio de Exclusión de Paternidad por medio de (raspado bucal, muestra sanguínea u otros) para comprobar si soy el padre biológico de Firma