Pueda consultar a cualquier especialista sin permiso del plan.

Transcripción

1 Éste es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o términos de la póliza en o llamando al Preguntas importantes Respuestas Por qué es importante? Qué es el general? Hay otros s para servicios específicos? Hay un límite para los gastos de mi bolsillo? Cuáles son los gastos que no cuentan para el límite de gastos de bolsillo? Hay un límite anual general para lo que paga el plan? Tiene este plan una red de proveedores? Necesito un referido para ver un especialista? Preferido/Dentro de la red integrado: $0persona / $0familia Fuera de la red: $5,000 persona / $10,000 No se aplica para servicios preventivos. No. Sí. Para proveedores preferidos/de la red: $4,000persona / $8,000familia Proveedores de fuera de la red: $15,000 persona y $30,000 familia Primas, saldos de facturación y servicios médicos que su plan no cubre. No. Sí. Para obtener la lista de proveedores participantes, consulte o llame al No. Usted debe pagar todos los costos hasta el monto del antes de que el plan comience a pagar por los servicios cubiertos. Consulte su póliza o el documento del plan para averiguar cuándo tiene que pagar nuevamente el (por lo general, pero no siempre, el 1 de enero). Fíjese en el cuadro de la página 2 para averiguar cuánto debe pagar usted por los servicios cubiertos después de haber pagado el. El preferido/dentro de la red es un integrado. Es aparte del de fuera de la red. Usted no tiene que pagar s por servicios específicos, pero fíjese en el cuadro de la página 2 para ver los costos de otros servicios que cubre el plan. El límite para los gastos de bolsillo es la cantidad máxima que usted pagará por los servicios cubiertos durante el periodo de cobertura (normalmente, un año). Este límite le permite planificar sus gastos médicos. Los límites anuales para gastos de bolsillo preferidos/de la red es un límite integrado aparte del límite anual para gastos de bolsillo fuera de la red. Si bien usted paga estos costos, los mismos no se tendrán en cuenta para el límite de gastos de bolsillo. El cuadro de la página 2 describe los límites de cobertura específicos del plan, como por ejemplo, el número de visitas s. Si usted se atiende con médicos y proveedores de la red, el plan pagará muchos o todos los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital de la red podría usar algún proveedor que no pertenezca a la red para algunos servicios. Los planes usan términos como perteneciente a la red, preferido o participante para referirse a los proveedores de la red del plan. Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para averiguar cómo le paga este plan a sus distintos proveedores. Pueda consultar a cualquier especialista sin permiso del plan. 1 de 8

2 Hay servicios que este plan no cubra? Sí. Algunos servicios que este plan no cubre se mencionan en la página 4. Para averiguar cuáles son los servicios excluidos, vea los documentos del plan o la póliza. Copago es una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos. Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20% de esa cantidad o sea $200. El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor de fuera de la red le cobra más de la cantidad aprobada, puede que usted tenga que pagar la diferencia. Por ejemplo, si en un hospital que no pertenece a la red le cobran por pasar la noche internado $1,500 y la cantidad aprobada es $1,000, puede que usted tenga que pagar la diferencia de $500 (conocida como saldo de facturación.) El plan puede animarlo a que use proveedores de la red cobrándole s, copagos o coseguros más bajos. Eventos médicos comunes Si se atiende en la clínica o consultorio del proveedor médico Si tiene que hacerse un examen Los servicios que podría necesitar Consulta con su médico principal para tratar una condición o herida Consulta con un especialista Consulta con otro proveedor de la salud Servicios preventivos/ evaluaciones/vacunas Exámenes de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre Imágenes (CT/PET scan, MRI) Sus costos si proveedores preferidos de la red Su costo si proveedores de la red Su costo si usted usa proveedores de fuera de la red Limitaciones y excepciones $5 copago/cita $30 copago/cita 50% sujeto al Ninguna $20 copago/cita $60 copago/cita 50% sujeto al Ninguna $5 copago/cita $30 copago/cita 50% sujeto al Ninguna No charge No charge 50% sujeto al $0 copago/cita $50 copago/cita 50% sujeto al $100 copago/servicio $275 copago/servicio Las indicadas por el U.S. Preventive Services Task Force y el CDC. Incluye pruebas de laboratorio, radiografías, patología y pruebas de diagnóstico por imagen para pacientes hospitalizados y ambulatorios. 50% sujeto al Requiere certificación previa. 2 de 8

3 Eventos médicos comunes Si necesita un medicamento para tratar el problema o la enfermedad Para más información sobre la cobertura de medicamentos con receta visite h.org/shop-forplans/formulary Si le hacen una cirugía ambulatoria Si necesita atención inmediata Los servicios que podría necesitar Medicamentos genéricos Medicamentos de marca preferidos Medicamentos de marca no preferidos Medicamentos especiales Arancel del centro (por ejemplo, el centro de cirugía ambulatoria) Tarifa del médico/cirujano Servicios de la sala de emergencias Sus costos si proveedores preferidos de la red $4 copago/receta Por correo $10 copago/receta $25 copago/receta Por correo $62.50 copago/receta $60 copago/receta Por correo $150 copago/receta En farmacia y por correo: 10% sujeto al Su costo si proveedores de la red $4 copago/receta Por correo $10 copago/receta $25 copago/receta Por correo $62.50 copago/receta $60 copago/receta Por correo $150 copago/receta En farmacia y por correo: 10% sujeto al Su costo si usted usa proveedores de fuera de la red 50% sujeto al Por correo 50% sujeto al 50% sujeto al Por correo 50% sujeto al 50% sujeto al Por correo 50% sujeto al En farmacia y por correo: 50% sujeto al $500 copago/cita $500 copago/cita $500 copago/cita Limitaciones y excepciones Cubre suministros de 34 días (surtidos en la farmacia) y de 90 días (por correo) Puede que necesite autorización previa o terapia gradual o que limite la cantidad. Para una lista complete de los medicamentos (recetas) y/o servicios que cubre, póngase en contacto con Servicios para miembros o consulte la lista en No cubre todos los medicamentos especiales y algunos requieren autorización previa. Los medicamentos especiales se deben surtir en la farmacia especializada de LLH: la red Briova. Para más información, consulte su póliza. 50% sujeto al Requiere certificación previa. 50% sujeto al Requiere certificación previa. Se debe notificar en un plazo de 48 horas. 3 de 8

4 Eventos médicos comunes Si lo admiten al hospital Si tiene problemas psiquiátricos, de conducta o de abuso de sustancias Si está embarazada Los servicios que podría necesitar Sus costos si proveedores preferidos de la red Su costo si proveedores de la red Su costo si usted usa proveedores de fuera de la red Limitaciones y excepciones Traslado médico de emergencia $500 copago/cita $500 copago/cita 50% sujeto al Ninguna Cuidados urgentes $40 copago/cita $40 copago/cita 50% sujeto al Ninguna $100 copago/al día $550 copago/al día Arancel del hospital por los 3 primeros por los 3 primeros (habitación) días días 50% sujeto al Tarifa del médico/cirujano Servicios ambulatorios de salud mental y de la conducta Servicios de salud mental y de la conducta para pacientes internados Tratamiento ambulatorio para el abuso de sustancias Tratamiento para el abuso de sustancias para pacientes internados Cuidados prenatales y post parto Parto y todos los servicios de hospitalización En cuarto semi-privado. No incluye artículos de uso personal del paciente. Requiere certificación previa. 50% sujeto al Requiere certificación previa. $5 copago/cita $5 copago/cita 50% sujeto al Ninguna 50% sujeto al Requiere certificación previa. $5 copago/cita $5 copago/cita 50% sujeto al Ninguna $5 copago/cita $30 copago/cita 50% sujeto al $100 copago/al día por los 3 primeros días $550 copago/al día por los 3 primeros días 50% sujeto al Requiere certificación previa. 50% sujeto al Requiere certificación previa para estancia prolongada. 4 de 8

5 Eventos médicos comunes Si necesita servicios de recuperación o tiene otras necesidades especiales Si su hijo necesita servicios dentales o de la vista Los servicios que podría necesitar Cuidado de la salud en el hogar Sus costos si proveedores preferidos de la red Su costo si proveedores de la red Su costo si usted usa proveedores de fuera de la red Limitaciones y excepciones $25 copago/cita $150 copago/cita 50% sujeto al Requiere certificación previa. Servicios de rehabilitación $10 copago/cita $50 copago/cita 50% sujeto al Servicios de habilitación Cuidados de enfermería especializados Se refiere a servicios de terapia física, ocupacional y del habla. 50% sujeto al Ninguna $25 copago/día $120 copago/día 50% sujeto al Requiere certificación previa. Equipo médico duradero 50% sujeto al Ninguna Servicios para enfermos desahuciados 50% sujeto al Requiere certificación previa. Examen de la vista No charge No charge 50% sujeto al Una vez al año para menores de 19 años. Anteojos No charge No charge 50% sujeto al Una vez al año para menores de 19 años. Consulta dental No charge No charge 50% sujeto al Una vez cada seis meses para menores de 19 años. Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte su póliza o los documentos del plan para más información.) Abortos, a menos que la vida de la madre corra peligro Acupuntura Cirugía bariátrica Cirugía plástica excepto por enfermedad o lesión Servicios dentales a menos debido a una lesión Dispositivos auditivos (excepto para los hijos dependientes) Cuidados a largo plazo Servicios que no sean necesarios desde el punto de vista médico Cuidados de la vista de rutina Cuidados de rutina del pie (excepto por diabetes) Programas para perder peso Enfermedad o lesión relacionados con el trabajo Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios.) 5 de 8

6 Servicios quiroprácticos Enfermera privada Tratamientos para la infertilidad (para más información, consulte su póliza) Atención que no sea de emergencia cuando se encuentre fuera de los EE.UU. Su derecho para continuar con la cobertura: Si pierde su cobertura, según las circunstancias, existen leyes estatales y federales que le ofrecen protección para conservar la cobertura. Es posible que estos derechos tengan una duración limitada y que sea necesario pagar una prima, que podría ser considerablemente superior a la que pagaba cuando tenía cobertura del plan. Es posible que existan otros límites para continuar con la cobertura. Para más información sobre sus derechos a continuar con la cobertura, llame al plan al También puede ponerse en contacto con el departamento de seguros de su estado, el Departamento de Trabajo de los Estados Unidos, la Administración para la Seguridad de los Beneficios del Trabajador, en el o en o el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, en el x61565 o en Su derecho a presentar una queja o una apelación: Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si tiene preguntas sobre sus derechos, este aviso, o necesita ayuda comuníquese con Land of Lincoln Mutual Health Insurance Company, 222 S. Riverside Plaza, Suite 1600, Chicago, IL ATTN: APPEALS. Provee Cobertura Esencial Mínima esta Cobertura? La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que la mayoría de las personas tengan cobertura de atención que cumpla los requisitos de ser cobertura esencial mínima. Este plan o esta póliza ofrecen cobertura esencial mínima. Satisface esta Cobertura el Estándar de Valor Mínimo? La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio establece un estándar de valor mínimo para los beneficios de un plan médico. El estándar de valor mínimo es 60% (valor actuario). Esta cobertura cumple el estándar de valor mínimo para los beneficios que provee. Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación específica consulte la página siguiente. 6 de 8

7 Land of Lincoln Health : «PLAN_NAME» Sobre los ejemplos de cobertura: Estos ejemplos le muestran cómo cubriría el plan los servicios en situaciones distintas. Úselos para tener una idea de cuánta cobertura económica podría obtener el paciente del ejemplo de los distintos planes. Herramienta de cálculo de costos. No use estos ejemplos para calcular los costos reales de su plan. Los servicios médicos que usted reciba y los precios pueden ser distintos a los mencionados en los ejemplos. Para información importante sobre estos ejemplos, consulte la página siguiente. Nacimiento (parto normal) El proveedor cobra: $7, El plan paga $4,960 Usted paga $2,580 Ejemplos de los costos: El costo del hospital (madre) $2, Atención de rutina del obstetra $2, El costo del hospital (bebé) $ Anestesia $ Análisis de laboratorio $ Medicamentos $ Radiografías $ Vacunas y otros servicios preventivos $40.00 Total $7, El paciente paga: Deducibles $0 Copagos $1,600 Coseguro $830 Límites o exclusiones $150 Total $2,580 Nota: Ejemplo calculado sobre el por persona. Control de la diabetes tipo 2 (control rutinario de la enfermedad cuando está bajo control) El proveedor cobra: $5, El plan paga $4,210 Usted paga $1,190 Ejemplos de los costos: Medicamentos $2, Equipo médico e insumos $1, Visitas al consultorio y procedimientos médicos $ Educación sobre el cuidado $ Análisis de laboratorio $ Vacunas y otros servicios preventivos $ Total $5, El paciente paga: Deducibles $0 Copagos $600 Coseguro $510 Límites o exclusiones $80 Total $1,190 Nota: Ejemplo calculado sobre el por persona. 7 de 8

8 Land of Lincoln Health : «PLAN_NAME» Preguntas y respuestas sobre los ejemplos mencionados: Qué conceptos se presuponen de estos ejemplos? Los costos no incluyen las primas. Los ejemplos de costos están basados en los promedios nacionales provenientes del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. y que no son específicos para una zona geográfica o un plan. La afección del paciente no es una condición excluida ni preexistente. Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el mismo período de cobertura. No hay otros gastos médicos para ningún miembro cubierto por este plan. Los gastos del bolsillo están basados solamente en el tratamiento del problema mencionado en el ejemplo. El paciente recibió todos los servicios de proveedores de la red del plan. Si el paciente hubiese recibido los servicios de proveedores fuera de la red, los costos hubieran sido más altos. Qué muestra el ejemplo? En cada ejemplo usted verá cómo suman los s, copagos y coseguro. También le ayuda a ver cuáles son los gastos que tendrá que pagar usted porque no están cubiertos o porque el pago es limitado. Contempla el ejemplo mis propias necesidades? No. Los tratamientos que mencionamos son solo ejemplos. El tratamiento que usted podría recibir para esta condición tal vez sea distinto, según cuál sea el consejo de su médico, su edad, la gravedad de su caso y otros factores. Puede el ejemplo predecir mis gastos futuros? No. Los ejemplos de cobertura no son herramientas de cálculo de costos. Usted no puede usar el ejemplo para estimar el costo del cuidado de su condición. El ejemplo es únicamente para fines comparativos. Sus costos reales dependerán de los servicios que reciba, del precio del proveedor y del reembolso que autorice el plan. Puedo usar los ejemplos para comparar los planes? Sí. Cuando usted se fija en el Resumen de Beneficios y Cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare los planes, fíjese en el casillero titulado Usted paga de cada ejemplo. Cuanto más bajo el número, mayor será la cobertura ofrecida por el plan. Debo tener en cuenta otros costos al comparar los planes? Sí. Un gasto importante es lo que paga de prima. Por lo general, cuanto más baja sea la prima mayores serán los gastos de su bolsillo, como los copagos, s y coseguro. También debe tener en cuenta las contribuciones a cuentas tales como las Cuentas de Ahorros Médicos (HSA), Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA) que le ayudan con los gastos del bolsillo. 8 de 8