l Hepatitis asscat Informació bàsica sobre Hepatitis C

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2 asscat Informació bàsica sobre Hepatitis C l Hepatitis C Descobert l any 1989, el virus de l hepatitis C (VHC) és, actualment, un dels principals agents que ocasionen la malaltia hepàtica crònica i, per tant, una de les causes més freqüents de cirrosi (pèrdua de funció del fetge), càncer i trasplantament hepàtic. L Organització Mundial de la Salut estima que aproximadament el 3% de la població mundial (al voltant de 170 milions de persones) està infectada pel VHC. El percentatge de població infectada varia considerablement en les diferents zones geogràfiques. Se n localitzen els percentatges més elevats a Àfrica i Àsia (entre el 5 i el 10%); a Egipte puja al 20%. Per contra, en diferents països d Amèrica del Nord i d Europa no supera el 3%: a Alemanya baixa al 0,6%. A Catalunya, segons un estudi de la població general, l any 2002 unes persones han tingut contacte amb el virus (2,6% de la població), però aquest percentatge s incrementa amb l edat (des del 0,1%, en menors de 15 anys, al 5,8% en persones més grans de 65 anys) i la major part de les persones acaba tenint algun tipus de lesió hepàtica. Cal afegir-hi l important nombre d immigrants que han arribat en els darrers anys a Catalunya, i que hi viuen, provinents de països amb una prevalença del VHC molt més alta. Un gran nombre de persones infectades desconeix la seva situació perquè l evolució de l hepatitis C en els primers anys cursa sense símptomes o amb símptomes lleus o inespecífics. És per això que el descobriment de la malaltia es produeix amb motiu d un reconeixement mèdic o d una donació de sang. Les causes principals de la infecció que s han identificat són: l addicció a drogues per via parenteral, el trasplantament d òrgans i la transfusió de sang abans de l any Altres vies de transmissió són la sexual i la vertical (de mare a fill), l aplicació de pírcings i tatuatges, etc. Però molt sovint no es pot identificar clarament el factor

3 Información básica sobre Hepatitis C asscat la Hepatitis C Descubierto el año 1989, el virus de la hepatitis C (VHC) es, actualmente, uno de los principales agentes que ocasionan la enfermedad hepática crónica y, por lo tanto, una de las causas más frecuentes de cirrosis (pérdida de función del hígado), cáncer y trasplante hepático. La Organización Mundial de la Salud estima que aproximadamente el 3% de la población mundial (en torno a 170 millones de personas) está infectado por el VHC. El porcentaje de población infectada varía considerablemente en las diferentes zonas geográficas. Los porcentajes más elevados se localizan en África y Asia (entre el 5 y el 10%); en Egipto sube al 20%. Contrariamente, en diferentes países de Norteamérica y de Europa no supera el 3%: en Alemania baja al 0,6%. En Cataluña, según un estudio de la población general, en el año 2002 unas personas han tenido contacto con el virus (2,6% de la población), pero este porcentaje se incrementa con la edad (desde el 0,1%, en menores de 15 años, al 5,8% en mayores de 65 años) y la mayor parte de las personas acaba teniendo algún tipo de lesión hepática. Hay que añadir el importante número de inmigrantes que han llegado en los últimos años a Cataluña, y que viven en ella, provenientes de países con una prevalencia del VHC mucho más alta. Un gran número de personas infectadas desconoce su situación porque la evolución de la hepatitis C en los primeros años cursa sin síntomas o con síntomas leves o inespecíficos. Es por eso que el descubrimiento de la enfermedad se produce con motivo de un reconocimiento médico o de una donación de sangre. Las principales causas de la infección que se han identificado son: la adicción a las drogas por vía parenteral, el trasplante de órganos y la transfusión de sangre antes del año Otras vías de transmisión son la sexual y la vertical (de madre a hijo), la aplicación de piercings y 3

4 asscat Informació bàsica sobre Hepatitis C de risc per a les persones amb nous diagnòstics de la infecció. L alt percentatge de cronicitat és una característica de la infecció pel VHC. S estima que després del contacte amb el VHC un petit percentatge de persones infectades es recupera però la resta (al voltant del 80%) es converteix en portador crònic de la infecció. Conseqüentment hi ha risc de malaltia hepàtica crònica i de complicacions d aquesta patologia -fibrosi greu (formació de cicatrius en el fetge), que pot progressar a cirrosi. Usualment aquesta progressió es lenta, de molts anys. El tractament actual recomanat contra l hepatitis C crònica és l associació d interferó pegilat alfa amb ribavirina. La duració i la resposta al tractament depèn fonamentalment del genotip del virus. Què és el virus de l Hepatitis C? El VHC és un virus amb material genètic de RNA que pertany a la família Flaviviridae. N hi ha almenys de sis tipus segons la constitució genètica del VHC (genotips de l 1 al 6) i un gran nombre de subtipus (a, b, c, etc.) per cada genotip. El genotip 1 (1a i 1b) és el més freqüent mundialment; a Espanya també l 1b és el predominant, seguit del 3. A Catalunya el genotip 1 és el responsable d entre el 70-80% de les infeccions pel VHC. S ha observat que els diferents genotips no guarden relació ni amb la gravetat ni amb la progressió o el pronòstic de la malaltia però sí que la resposta envers una teràpia especifica antiviral dels diferents genotips varia significativament. El VHC genotip 1 és el més resistent a la teràpia usual de combinació d interferó pegilat amb ribavirina; això no vol dir que sempre la malaltia dels pacients amb VHC genotip 1 sigui més greu sinó

5 Información básica sobre Hepatitis C asscat tatuajes, etc. Pero muy a menudo no se puede identificar claramente el factor de riesgo para las personas con nuevos diagnósticos de la infección. El alto porcentaje de cronicidad es una característica de la infección para el VHC. Se estima que después del contacto con el VHC un pequeño porcentaje de personas infectadas se recupera pero el resto (en torno al 80%) se convierten en portadoras crónicas de la infección. Consecuentemente hay riesgo de enfermedad hepática crónica y de complicaciones de esta patología -fibrosis grave (formación de cicatrices en el hígado), que puede progresar a cirrosis. Usualmente esta progresión es lenta, de muchos años. El tratamiento actual recomendado contra la hepatitis C crónica es la asociación de interferón pegilado alfa con ribavirina. La duración y respuesta al tratamiento depende fundamentalmente del genotipo del virus. Qué es el virus de la Hepatitis C? El VHC es un virus con material genético de RNA que pertenece a la familia Flaviviridae. Existen al menos seis tipos según la constitución genética del VHC (genotipos del 1 al 6) y un gran número de subtipo (a, b, c, etc.) por cada genotipo. El genotipo 1 (1a y 1b) es el más frecuente mundialmente; en España también el 1b es el predominante, seguido del 3. En Cataluña el genotipo 1 es el responsable de entre el 70-80% de las infecciones por el VHC. Se ha observado que los diferentes genotipos no guardan relación ni con la gravedad ni con la progresión o el pronóstico de la enfermedad pero sí que la respuesta hacia una terapia específica antiviral de los diferentes genotipos varía significativamente. El VHC genotipo 1 es el más resistente a la terapia usual de combinación de interferón pegilado con ribavirina; eso no quiere decir que siempre la enfermedad de los pacientes con VHC 5

6 asscat Informació bàsica sobre Hepatitis C que té una pitjor resposta al tractament; és a dir que els pacients tenen menys possibilitats de curació (se n curen un 50%) en comparació amb els pacients infectats amb el VHC genotips 2 o 3 (se n curen un 80%). Conseqüentment el genotip juga un paper important per establir-ne el tractament. El virus té capacitat de mutar a gran velocitat i fins i tot dins del mateix malalt presenta mutacions, la qual cosa ajuda el virus a evadir el sistema immunitari del malalt. A més de les implicacions clíniques que comporta aquesta característica, probablement també explica la gran dificultat per desenvolupar una vacuna efectiva contra el VHC. Com es transmet el virus de l Hepatitis C? La transmissió del VHC es produeix fonamentalment per inoculació de sang infectada. Les persones que tenen un risc especial de contraure una infecció pel VHC són les següents: Receptores de transfusions sanguínies i derivats abans de l any Amb l actual detecció de l ARN del VHC en donacions ens apropem a risc zero atès que es rebutgen els donants amb virus a la sang. Receptores d injeccions amb xeringues que no són d un sol ús. Receptores de trasplantaments de donants amb anticossos contra el VHC. Hospitalitzats. S han comunicat casos d hepatitis C relacionats amb l ús de vials multidosis i casos de transmissió de malalt a malalt per no aplicar mesures d esterilització estrictes. Professionals sanitàries. Poden contagiar-se dels malalts si es punxen accidentalment; i també poden ser vectors de transmissió als malalts. Receptores d altres puncions percutànies. Els 6

7 Información básica sobre Hepatitis C asscat genotipo 1 sea más grave sino que tiene una peor respuesta al tratamiento; es decir que los pacientes tienen menos posibilidades de curación (se curan un 50%) en comparación con los pacientes infectados con el VHC genotipos 2 o 3 (se curan un 80%). Consecuentemente el genotipo juega un papel importante para establecer el tratamiento. El virus tiene capacidad de mutar a gran velocidad e incluso dentro del mismo enfermo presenta mutaciones, lo cual ayuda al virus a evadir el sistema inmunitario del enfermo. Además de las implicaciones clínicas que esta característica comporta, probablemente también explica la gran dificultad para desarrollar una vacuna efectiva contra el VHC. Cómo se transmite el virus de la Hepatitis C? La transmisión del VHC se produce fundamentalmente por inoculación de sangre infectada. Las personas que tienen un riesgo especial de contraer una infección por el VHC son las siguientes: Receptoras de transfusiones sanguíneas y derivados antes del año Con la actual detección del RNA del VHC en donaciones nos acercamos a riesgo cero, puesto que se rechazan los donantes con virus en la sangre. Receptoras de inyecciones con jeringas que no son de un solo uso. Receptoras de trasplantes de donantes con anticuerpos contra el VHC. Hospitalizadas. Se han comunicado casos de hepatitis C relacionados con el uso de viales multidosis y casos de transmisión de enfermo a enfermo por no aplicar medidas de esterilización estrictas. Profesionales sanitarios. Pueden contagiarse de los enfermos si se pinchan accidentalmente; y también pueden ser vectores de transmisión a los enfermos. 7

8 asscat Informació bàsica sobre Hepatitis C tatuatges, l'acupuntura, les arracades (pírcings) i altres puncions percutànies són possibles vies d infecció del virus pel VHC si no es realitzen amb asèpsia i no s'utilitza material d'un sol ús. Addictes a drogues per via intravenosa i per via intranasal. És la primera causa d infecció en adults joves. Un alt coneixement del risc de compartir la parafernàlia del consum de drogues així com l accessibilitat als programes d intercanvi de xeringues són mesures de prevenció en aquest àmbit. A més compartir maquinetes d afaitar o depilar i raspalls de dents pot facilitar la transmissió del virus. Tot i això, el diagnòstic i l assessorament de les persones infectades poden ajudar a disminuir la transmissió de la infecció. Actualment les mesures de prevenció han reduït notablement el nombre de noves infeccions per inoculació de sang infectada; però la transmissió es segueix produint principalment per compartir xeringues, agulles, cilindres per esnifar i altres objectes entre persones usuàries de drogues per via parenteral i intranasal, i excepcionalment, per punxada amb agulles contaminades pel VHC. El virus de l'hepatitis C es pot transmetre per via sexual? Les relacions sexuals no es consideren una via eficient de transmissió del VHC. Per a les parelles de persones infectades pel VHC que mantenen una relació heterosexual monògama el risc de transmissió estimat a llarg termini és del 0,01 o més baix. Diferents estudis han provat que el risc de transmissió del VHC augmenta en incrementar el nombre de parelles 8

9 Información básica sobre Hepatitis C asscat Receptoras de otros punciones percutáneas. Los tatuajes, la acupuntura, los pendientes (piercing) y otras punciones percutáneas son posibles vías de infección por el VHC si no se realizan con asepsia y no se utiliza material desechable. Adictos a drogas por vía intravenosa y por vía intranasal. Es la primera causa de infección en adultos jóvenes. Un alto conocimiento del riesgo de compartir la parafernalia del consumo de drogas y la accesibilidad a los programas de intercambio de jeringuillas son medidas de prevención en este ámbito. Además, compartir maquinillas de afeitar o depilar y cepillos de dientes puede facilitar la transmisión del virus. Sin embargo, el diagnóstico y el asesoramiento de las personas infectadas pueden ayudar a disminuir la transmisión de la infección. Actualmente las medidas de prevención han reducido notablemente el número de nuevas infecciones por inoculación de sangre infectada; pero la transmisión se sigue produciendo principalmente por compartir jeringuillas, agujas, cilindros para esnifar y otros objetos entre personas usuarias de drogas por vía parenteral e intranasal y, excepcionalmente, por pinchazo con agujas contaminadas por el VHC. El virus de la Hepatitis C se puede transmitir por vía sexual? Las relaciones sexuales no se consideran una vía eficiente de transmisión del VHC. Para las parejas de personas infectadas por el VHC que mantienen una relación heterosexual monógama el riesgo de transmisión estimado a largo plazo es del 0,01 o más bajo. Diferentes estudios han probado que el riesgo de transmisión del VHC aumenta al incrementar el número de 9

10 asscat Informació bàsica sobre Hepatitis C sexuals, especialment si aquestes estan coinfectades pel virus de la immunodeficiència humana (VIH). Recentment, en diverses ciutats europees i dels EUA s han localitzat diferents brots d infecció aguda pel VHC entre els homes que fan sexe amb homes, la major part dels quals estan infectats pel VIH. Hi ha evidència que la via de transmissió ha estat el sexe sense protecció; se n han identificat els factors de risc següents: sexe anal, pràctiques sexuals que comporten microtraumatismes, tenir múltiples companys sexuals en un curt període de temps, coinfecció amb alguna infecció de transmissió sexual, l ús de cocaïna i altres drogues no intravenoses durant les relacions sexuals. Pel que fa a la prevenció, atès aquest baix risc de transmissió del VHC en parelles heterosexuals monògames, la recomanació de l ús del preservatiu es pot limitar als contactes sexuals durant el període menstrual. També cal usar preservatiu quan es tenen relacions sexuals amb més d una parella. I, majorment, s hauran de potenciar les recomanacions de les pràctiques de sexe segur entre els homes que fan sexe amb homes. No existeix evidència que el virus es pugui transmetre mitjançant petons, carícies, ni per compartir estris de menjar. El virus de l'hepatitis C es pot transmetre de mare a fill? La transmissió del VHC de mare a fill no és freqüent però es pot produir durant el part i en moments propers a aquest, i està restringida quasi sempre en la dona amb virus detectable a la sang (RNA del VHC). Aproximadament, s infecten 6 de cada 100 infants nascuts de mare infectada pel VHC. Aquesta proporció 10

11 Información básica sobre Hepatitis C asscat parejas sexuales, especialmente si éstas están coinfectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Recientemente, en varias ciudades europeas y de los EE.UU. se han localizado diferentes brotes de infección aguda por el VHC entre los hombres que hacen sexo con hombres, la mayor parte de los cuales están infectados para el VIH. Hay evidencia que la vía de transmisión ha sido el sexo sin protección; se han identificado los factores de riesgo siguientes: sexo anal, prácticas sexuales que comportan microtraumatismos, tener múltiples compañeros sexuales en un corto periodo de tiempo, coinfección con alguna infección de transmisión sexual, el uso de cocaína y otras drogas no intravenosas durante las relaciones sexuales. Con respecto a la prevención, visto este bajo riesgo de transmisión del VHC en parejas heterosexuales monógamas, la recomendación del uso del preservativo se puede limitar a los contactos sexuales durante el periodo menstrual. También hay que usar preservativo cuando se tienen relaciones sexuales con más de una pareja. Y, mayormente, se tendrán que potenciar las recomendaciones de las prácticas de sexo seguro entre los hombres que hacen sexo con hombres. No existe evidencia que el virus se pueda transmitir mediante besos, caricias ni por compartir utensilios de comida. El virus de la Hepatitis C se puede transmitir de madre a hijo? La transmisión del VHC de madre a hijo no es frecuente pero se puede producir durante el parto y en momentos próximos a éste, y está restringida casi siempre en la mujer con virus detectable en la sangre (RNA del VHC). Aproximadamente, se infectan 6 de cada 100 niños nacidos de madre infectada por el VHC. Esta proporción 11

12 asscat Informació bàsica sobre Hepatitis C és superior (de 2 a 3 vegades) en els casos de mares coinfectades pel VHC i el VIH, tot i que actualment el tractament antiretroviral de la mare seropositiva, juntament amb la realització de cesària, pot fer reduir el risc d infecció a menys de l 1%. El risc de transmissió també s eleva si hi ha alts nivells de virus (càrrega viral) a la sang de la mare i si es produeixen complicacions durant el part com, per exemple, el trencament prematur de membranes. La investigació d una possible infecció pel VHC en l infant requereix la detecció del virus (RNA del VHC) en sang i dels anticossos contra el VHC. A banda que la mare pot transferir els anticossos al fill a través de la placenta i que aquests poden persistir en la circulació de la sang durant sis mesos, s ha de fer el seguiment dels del fill durant alguns mesos (per exemple, als 6 i 18 mesos). Si persisteixen durant més d un any, s haurà d estudiar si hi ha una infecció. Sortosament es preveu una evolució benigna de la malaltia dels nounats infectats. Els fills de mares portadores del VHC poden rebre lactància materna ja que la via de transmissió dels casos detectats no s ha d atribuir a l alletament. Si els mugrons estan clivellats o sagnen, s'hauria d'indicar que la mare s abstingui d alletar. 12 Com es diagnostica l Hepatitis C? Els símptomes de l hepatitis C són poc específics i, en molts casos, són lleus o no es manifesten. Així doncs, el primer indici de la infecció sol ser la detecció d un augment persistent de les transaminases (enzims o components que alliberen les cèl lules del fetge; ho fan en excés quan hi ha inflamació) en una anàlisi rutinària de sang. Posteriorment, per protocol analític, en la

13 Información básica sobre Hepatitis C asscat es superior (de 2 a 3 veces) en los casos de madres coinfectadas por el VHC y el VIH, aunque actualmente el tratamiento antiretroviral de la madre seropositiva, junto con la realización de cesárea, puede hacer reducir el riesgo de infección a menos del 1%. El riesgo de transmisión también se eleva si hay altos niveles de virus (carga viral) en la sangre de la madre y si se producen complicaciones durante el parto como, por ejemplo, la rotura prematura de membranas. La investigación de una posible infección por el VHC en el niño requiere la detección del virus (RNA del VHC) en sangre y de los anticuerpos contra el VHC. Aparte que la madre puede transferir los anticuerpos al hijo a través de la placenta y que éstos pueden persistir en la circulación de la sangre durante seis meses, se tiene que hacer el seguimiento de los del hijo durante algunos meses (por ejemplo, a los 6 y 18 meses). Si persisten durante más de un año, se tendrá que estudiar si hay una infección. Afortunadamente se prevé una evolución benigna de la enfermedad de los recién nacidos infectados. Los hijos de madres portadoras del VHC pueden recibir lactancia materna ya que la vía de transmisión de los casos detectados no se tiene que atribuir al amamantamiento. Si los pezones están agrietados o sangran, se debería indicar que la madre se abstenga de amamantar. Cómo se diagnostica la Hepatitis C? Los síntomas de la hepatitis C son poco específicos y, en muchos casos, son leves o no se manifiestan. Así, el primer indicio de la infección suele ser la detección de un aumento persistente de las transaminasas (enzimas o componentes que liberan las células del hígado; lo hacen en exceso cuando hay inflamación) en un análisis rutinario de sangre. Posteriormente, por 13

14 asscat Informació bàsica sobre Hepatitis C investigació de la malaltia hepàtica es descobreix que la determinació d anticossos contra el VHC és positiva, la qual cosa significa que la persona ha estat infectada anteriorment i és molt possible que ho segueixi estant. Els anticossos contra el VHC no es detecten fins passades 8-9 setmanes des de l inici de la infecció i es mantenen al llarg dels anys; fins i tot les persones que eliminen el virus espontàniament segueixen tenint anticossos molts anys després. Si el malalt presenta un augment persistent de les transaminases i té competència immunitària, ja es pot establir el diagnòstic d infecció pel VHC i no és necessari realitzar cap prova de confirmació. El malalt recentment diagnosticat ha de ser informat de manera clara i precisa per un metge especialista per tal d evitar les disfuncions psíquiques que es poden produir en una persona que fins aquest moment es considerava sana i també valorar la possibilitat d efectuar un tractament antivíric. La prova de confirmació de la infecció pel VHC és una prova de detecció de l RNA del virus en la sang (RNA- VHC). En els malalts amb hepatitis C crònica que han de rebre tractament antivíric s ha de mesurar la quantitat de virus (càrrega viral), es a dir, de RNA, que circula per la sang i també se n ha de determinar el genotip, per poder establir les possibilitats de resposta al tractament i la durada d aquest. És necessària la biòpsia hepàtica en un malalt amb infecció pel virus de l Hepatitis C? La biòpsia hepàtica és l única exploració que permet determinar amb exactitud el grau d afectació hepàtica en un malalt amb hepatitis C crònica. Tot i que no és 14

15 Información básica sobre Hepatitis C asscat protocolo analítico, en la investigación de la enfermedad hepática se descubre que la determinación de anticuerpos contra el VHC es positiva, lo cual significa que la persona ha sido infectada anteriormente y es muy posible que lo siga estando. Los anticuerpos contra el VHC no se detectan hasta pasadas 8-9 semanas desde el inicio de la infección y se mantienen a lo largo de los años; incluso las personas que eliminan el virus espontáneamente siguen teniendo anticuerpos muchos años después. Si el enfermo presenta un aumento persistente de las transaminasas y tiene competencia inmunitaria, ya se puede establecer el diagnóstico de infección por el VHC y no es necesario realizar ningún test de confirmación. El enfermo recién diagnosticado tiene que ser informado de manera clara y precisa por un médico especialista con el fin de evitar las disfunciones psíquicas que se pueden producir en una persona que hasta este momento se consideraba sana y también valorar la posibilidad de efectuar un tratamiento antivírico. El test de confirmación de la infección por el VHC es un test de detección del RNA del virus en la sangre (RNA-VHC). En los enfermos con hepatitis C crónica que han de recibir tratamiento antivírico se debe medir la cantidad de virus (carga viral), es decir, de RNA, que circula por la sangre y también se tiene que determinar el genotipo, para poder establecer las posibilidades de respuesta al tratamiento y la duración de éste. Es necesaria la biopsia hepática en un paciente con infección por el virus de la Hepatitis C? La biopsia hepática es la única exploración que permite determinar con exactitud el grado de afectación hepática en un enfermo con hepatitis C crónica. Aunque no es 15

16 asscat Informació bàsica sobre Hepatitis C imprescindible, abans d iniciar un tractament antivíric és recomanable fer-se n una per valorar el grau de lesió i extensió de la fibrosi així com per descartar la cirrosi. En els casos amb lesions mínimes el tractament es pot ajornar, però aquest està plenament justificat, si no hi ha contraindicacions, en els casos amb fibrosi atès que això indica que la malaltia té un curs progressiu. L elastografia (fibroscan) és una tècnica no invasiva per diagnosticar el grau de fibrosi que permet diferenciar amb força seguretat els pacients que tenen la malaltia en un grau lleu dels que tenen fibrosi avançada o cirrosi. Quina és l evolució de la infecció pel virus Hepatitis C? El VHC ataca el fetge i causa una hepatitis (inflamació del fetge) en els nous infectats. Els primers sis mesos de la infecció pel VHC constitueixen el període d infecció aguda. En aquest període inicial algunes persones (menys del 40% dels casos) presenten algun símptoma. Els símptomes són lleus i inclouen febre, fatiga, nàusees, icterícia (coloració groga dels ulls i la pell, que apareix en menys del 25% de les persones infectades) i orina fosca. La resta de persones infectades (el 60-65%) no presenten símptomes i l hepatitis aguda passa desapercebuda, raó per la qual la infecció pel VHC es diagnostica poques vegades en aquesta etapa. Aquest també és el motiu de no poder saber el moment exacte en què s ha produït la infecció i, per tant, el temps d evolució de la malaltia. Una petita proporció dels casos amb hepatitis aguda (el 20%) es recuperen (el virus desapareix de la sang; la prova de l RNA-VHC en sang és negativa) i en la resta la infecció esdevé crònica. La majoria de persones amb infecció crònica (el 60-70%) desenvolupen l hepatitis crònica definida per l alteració de les transaminases 16

17 Información básica sobre Hepatitis C asscat imprescindible, antes de iniciar un tratamiento antivírico es recomendable hacerse una para valorar el grado de lesión y extensión de la fibrosis y para descartar la cirrosis. En los casos con lesiones mínimas se puede demorar el tratamiento, pero éste está plenamente justificado, si no hay contraindicaciones, en los casos con fibrosis dado que eso indica que la enfermedad tiene un curso progresivo. La elastografía (fibroscan) es una técnica no invasiva para diagnosticar el grado de fibrosis, que permite diferenciar con bastante seguridad a los pacientes que tienen la enfermedad en un grado leve de los que tienen fibrosis avanzada o cirrosis. Cuál es la evolución de la infección por virus Hepatitis C? El VHC ataca al hígado causando una hepatitis (inflamación del hígado) en los nuevos infectados. Los primeros seis meses de la infección por el VHC constituyen el periodo de infección aguda. En este periodo inicial algunas personas (menos del 40% de los casos) presentan algún síntoma. Los síntomas son leves e incluyen fiebre, fatiga, náuseas, ictericia (coloración amarilla de los ojos y la piel, que aparece en menos del 25% de las personas infectadas) y orina oscura. El resto de personas infectadas (el 60-65%) no presentan síntomas y la hepatitis aguda pasa desapercibida, razón por la cual la infección por el VHC se diagnostica pocas veces en esta etapa. Éste también es el motivo de no poder saber el momento exacto en qué se ha producido la infección y, por lo tanto, el tiempo de evolución de la enfermedad. Una pequeña proporción de los casos con hepatitis aguda (el 20%) se recuperan (el virus desaparece de la sangre; la prueba del RNA-VHC en sangre es negativa) y en el resto la infección se convierte en crónica. La mayoría de personas con infección crónica (el 60-70%) desarrollan la hepatitis crónica definida por la alteración de las transami- 17

18 asscat Informació bàsica sobre Hepatitis C durant un període de més de sis mesos juntament amb la presència de virus en el sèrum (RNA-VHC). Les hepatitis cròniques presenten evidència de malaltia hepàtica activa amb risc de progressar a fibrosi greu i cirrosi al cap dels anys (de 5 a més de 30 anys). Sense tractament, en conjunt, un 20% d aquestes hepatitis desenvolupen una cirrosi al llarg dels anys. A causa del llarg recorregut de l hepatitis crònica aquest risc individual és molt difícil de determinar i és molt variable entre pacients (del 5 al 25% en períodes de 25 a 30 anys). De fet, l hepatitis crònica no necessàriament ha de progressar a complicacions greus; hi ha pacients en què evoluciona lentament, de forma pràcticament asimptomàtica durant molts anys. No es coneix completament el perquè de les diferencies en la progressió de la malaltia. Els principals factors de risc identificats per al desenvolupament d una cirrosi són: l edat avançada en el moment de contraure la infecció, el sexe masculí, el consum d alcohol, la presència de fibrosi a la biòpsia diagnòstica i la coinfecció pel VIH o pel virus de l hepatitis B (VHB). Altres factors que també poden tenir importància són la coinfecció amb diversos genotips del virus, l ús de medicaments potencialment tòxics per al fetge, l obesitat, la diabetis, així com altres factors genètics del pacient. La majoria de pacients amb hepatitis crònica són asimptomàtics o tenen símptomes no específics (principalment cansament i, menys habitualment, dolor muscular i de les articulacions, i pèrdua de la gana) fins que apareix la cirrosi. Aleshores els símptomes i els signes són més accentuats; a més, es pot produir pèrdua de pes, orina fosca, retenció de líquids, inflamació abdominal, icterícia, abrasions a la pell, engrandiment del fetge i la melsa, etc. Un cop establerta la cirrosi pel VHC, s estima que el risc de desenvolupar un càncer de fetge oscil la entre l 1 i el 4% anual. 18

19 Información básica sobre Hepatitis C asscat nasas durante un periodo de más de seis meses junto con la presencia de virus en el suero (RNA-VHC). Las hepatitis crónicas presentan evidencia de enfermedad hepática activa con riesgo de progresar a fibrosis grave y cirrosis al cabo de los años (de 5 a más de 30 años). Sin tratamiento, en conjunto, un 20% de estas hepatitis desarrollan una cirrosis a lo largo de los años. A causa del largo recorrido de la hepatitis crónica este riesgo individual es muy difícil de determinar y es muy variable entre pacientes (del 5 al 25% en periodos de 25 a 30 años). De hecho, la hepatitis crónica no necesariamente tiene que progresar a complicaciones graves; hay pacientes en los que evoluciona lentamente, de forma prácticamente asintomática durante muchos años. No se conoce completamente el porqué de las diferencias en la progresión de la enfermedad. Los principales factores de riesgo identificados para el desarrollo de una cirrosis son: la edad avanzada en el momento de contraer la infección, el sexo masculino, el consumo de alcohol, la presencia de fibrosis en la biopsia diagnóstica y la coinfección por el VIH o por el virus de la hepatitis B (VHB). Otros factores que también pueden tener importancia son la coinfección con diversos genotipos del virus, el uso de medicamentos potencialmente tóxicos para el hígado, la obesidad, la diabetes y otros factores genéticos del paciente. La mayoría de pacientes con hepatitis crónica son asintomáticos o tienen síntomas no específicos (principalmente cansancio y, menos habitualmente, dolor muscular y de las articulaciones y pérdida del apetito) hasta que no aparece la cirrosis. Entonces los síntomas y los signos son más acentuados; además, se puede producir pérdida de peso, orina oscura, retención de líquidos, inflamación abdominal, ictericia, abrasiones en la piel, agrandamiento del hígado y el bazo, etc. Una vez establecida la cirrosis por el VHC, se estima que el riesgo de desarrollar un cáncer de hígado oscila entre el 1 y el 4% anual. 19

20 asscat Informació bàsica sobre Hepatitis C Quin és el tractament més eficaç contra l Hepatitis C? L objectiu del tractament és eliminar el virus i evitar la progressió de la malaltia. En l última dècada s han produït avenços espectaculars en el tractament contra l hepatitis C. Inicialment s administrava interferó estàndard per via subcutània, tres cops per setmana, primer durant sis mesos i després durant dotze mesos. Amb aquests tractaments les taxes de resposta virològica persistent (RNA-VHC negatiu sis mesos després d haver aturat el tractament) oscil laven entre el 10 i el 20%. Quan al tractament amb interferó estàndard s hi va incorporar l administració oral de ribavirina, les taxes de resposta van augmentar aproximadament a un 40%. En els últims anys s ha treballat per millorar l eficàcia i la forma d administració de l interferó i això s ha aconseguit amb una nova formulació: l interferó pegilat, que permet que s administri un cop per setmana atès que se n mantenen els nivells a la sang durant aquest temps. Les millors taxes de resposta virològica persistent (entre el 45 i 63%) s obtenen amb l administració d interferó pegilat associat a ribavirina. En quins pacients està indicat el tractament? Atès que amb l administració combinada d interferó pegilat amb ribavirina som capaços d eradicar el VHC en pràcticament la meitat dels pacients infectats, no és d estranyar que en les últimes conferències de consens, tant nacionals (Associació Espanyola per a l'estudi del Fetge, AEEH) com internacionals, es valorés que tots els 20

21 Información básica sobre Hepatitis C asscat Cuál es el tratamiento más eficaz contra la Hepatitis C? El objetivo del tratamiento es eliminar el virus y evitar la progresión de la enfermedad. En la última década se han producido avances espectaculares en el tratamiento contra la hepatitis C. Inicialmente se administraba interferón estándar por vía subcutánea, tres veces por semana, primero durante seis meses y después durante doce meses. Con estos tratamientos las tasas de respuesta virológica persistente (RNA- VHC negativo seis meses después de haber parado el tratamiento) oscilaban entre el 10 y el 20%. Cuando en el tratamiento con interferón estándar se incorporó la administración oral de ribavirina, las tasas de respuesta aumentaron aproximadamente a un 40%. En los últimos años se ha trabajado para mejorar la eficacia y la forma de administración del interferón y eso se ha conseguido con una nueva formulación: el interferón pegilado, que permite la administración una vez por semana ya que mantiene los niveles en la sangre durante este tiempo. Las mejores tasas de respuesta virológica persistente (entre el 45 y 63%) se obtienen con la administración de interferón pegilado asociado a ribavirina. En qué pacientes está indicado el tratamiento? Puesto que con la administración combinada de interferón pegilado con ribavirina somos capaces de erradicar el VHC en prácticamente la mitad de los pacientes infectados, no es de extrañar que en las últimas conferencias de consenso, tanto nacionales (Asociación Española para el Estudio del Hígado, AEEH) como internacionales, se valorara que todos los pacientes con hepatitis 21

22 asscat Informació bàsica sobre Hepatitis C pacients amb hepatitis C crònica havien de ser considerats candidats potencials al tractament antivíric. En els pacients amb hepatitis C crònica no tractats prèviament, l administració d interferó pegilat amb ribavirina aconsegueix la resposta virològica persistent entre el 42 i el 54% dels casos infectats pel genotip 1 i entre el 76 i el 85% dels casos infectats pel genotip 2 i 3. Aquests percentatges de resposta poden fins i tot ser més alts en aquells pacients en els quals el grau de compliment del tractament ha estat complet. Per facilitar el compliment del tractament i disminuir-ne els efectes adversos cal que el metge faci controls freqüents. D altra banda, actualment es decideix la durada del tractament en funció de la rapidesa amb què s aconsegueix que la càrrega viral sigui imperceptible. D aquesta forma, determinats pacients amb genotip 1 i resposta molt ràpida podrien fer el tractament durant menys temps i amb la mateixa eficàcia. En canvi, en pacients amb resposta viral lenta la prolongació del tractament fins a 72 setmanes podria millorar-ne la possibilitat de resposta. El tractament amb interferó, sol o associat a ribavirina, també pot estar indicat en pacients amb hepatitis C aguda, pacients que han estat tractats amb interferó convencional amb o sense ribavirina sense resposta, pacients que han presentat recaiguda després de tractament amb interferó pegilat i ribavirina, pacients que presenten una cirrosi compensada, pacients coinfectats pel VIH, pacients que han rebut un trasplantament hepàtic, malalts hemodialitzats i nens de més de 3 anys. Molt recentment hem sabut que existeix una predisposició genètica del pacient per curar-se o no amb el tractament antivíric de l hepatitis C. Així doncs, molt aviat disposarem d una prova (polimorfismes IL-28) que, d una manera senzilla, ens ha de permetre conèixer en profunditat les possibilitats d èxit de l administració del tractament amb interferó pegilat i ribavirina. També cal esmentar que hi ha molts nous fàrmacs en desenvolupament que, associats al tractament actual 22

23 Información básica sobre Hepatitis C asscat C crónica tenían que ser considerados candidatos potenciales al tratamiento antivírico. En los pacientes con hepatitis C crónica no tratados previamente, la administración de interferón pegilado con ribavirina consigue la respuesta virológica persistente entre el 42 y el 54% de los casos infectados por el genotipo 1 y entre el 76 y el 85% de los casos infectados por el genotipo 2 y 3. Estos porcentajes de respuesta pueden incluso ser más altos en aquellos pacientes en los cuales el grado de cumplimiento del tratamiento ha sido completo. Para facilitar el cumplimiento del tratamiento y disminuir los efectos adversos hace falta que el médico haga controles frecuentes. Por otra parte, actualmente se decide la duración del tratamiento en función de la rapidez con que se consigue que la carga viral sea imperceptible. De esta forma, determinados pacientes con genotipo 1 y respuesta muy rápida podrían hacer el tratamiento durante menos tiempo y con la misma eficacia. En cambio, en pacientes con respuesta viral lenta la prolongación del tratamiento hasta 72 semanas podría mejorar la posibilidad de respuesta. El tratamiento con interferón, solo o asociado a ribavirina, también puede estar indicado en pacientes con hepatitis C aguda, pacientes que han sido tratados con interferón convencional con o sin ribavirina sin respuesta, pacientes que han presentado recaída después de tratamiento con interferón pegilado y ribavirina, pacientes que presentan una cirrosis compensada, pacientes coinfectados por el VIH, pacientes que han recibido un trasplante hepático, enfermos hemodializados y niños de más de 3 años. Muy recientemente hemos sabido que existe una predisposición genética del paciente para curarse o no con el tratamiento antivírico de la hepatitis C. Así, muy pronto dispondremos de un test (polimorfismos IL-28) que, de una manera sencilla, nos va a permitir conocer en profundidad las posibilidades de éxito de la administración del tratamiento con interferón pegilado y ribavirina. También hay que mencionar que hay muchos nuevos 23

24 asscat Informació bàsica sobre Hepatitis C amb interferó i ribavirina, han de permetre assolir taxes més altes de curació. Dos d aquests fàrmacs, que pertanyen a la família dels inhibidors de la proteasa (telaprevir i boceprevir), poden estar disponibles l any vinent. Malgrat tot, aquests tractaments triples només son actius en el genotip 1 atès que poden determinar l aparició de resistències, tenen més efectes secundaris i un cost econòmic molt més elevat. Per això, caldria analitzar-ne l ús cas per cas en centres especialitzats que poguessin fer els controls necessaris per garantir la seguretat dels pacients i l eficiència del tractament. Hi ha opcions diferents dins de la medicina alternativa? Fins avui les herbes remeieres no han donat una solució a aquesta infecció i, en alguns casos, fins i tot poden tenir efectes nocius pel fet de tractar-se de substàncies no assajades adequadament. El mateix pot succeir amb qualsevol fàrmac o tractament no assajat prèviament i adequadament. A la feina s ha de canviar el comportament? No, no hi ha cap risc per als companys de feina, per la qual cosa no cal canviar de comportament i tampoc no cal comunicar aquesta situació. En la fase d hepatitis crònica el malalt pot desenvolupar qualsevol tipus de feina i d activitat física atès que això no afecta el curs del tractament. En la fase de cirrosi el metge especialista ha d aconsellar el malalt en relació amb la feina i l activitat física. 24

25 Información básica sobre Hepatitis C asscat fármacos en desarrollo que, asociados al tratamiento actual con interferón y ribavirina, tienen que permitir alcanzar tasas más altas de curación. Dos de estos fármacos, que pertenecen a la familia de los inhibidores de la proteasa (telaprevir y boceprevir), pueden estar disponibles el año próximo. A pesar de todo, estos tratamientos triples sólo son activos en el genotipo 1 dado que pueden determinar la aparición de resistencias, tienen más efectos secundarios y un coste económico mucho más elevado. Por eso, habría que analizar su uso caso por caso en centros especializados que pudieran hacer los controles necesarios para garantizar la seguridad de los pacientes y la eficiencia del tratamiento. Existen opciones diferentes dentro de la medicina alternativa? Hasta ahora las hierbas medicinales no han dado una solución a esta infección y, en algunos casos, incluso pueden tener efectos nocivos por el hecho de tratarse de sustancias no ensayadas adecuadamente. Lo mismo puede suceder con cualquier fármaco o tratamiento no ensayado previamente y adecuadamente. En el trabajo se tiene que cambiar el comportamiento? No, no hay ningún riesgo para los compañeros de trabajo, por lo cual no hace falta cambiar el comportamiento ni tampoco comunicar esta situación. En la fase de hepatitis crónica el enfermo puede desarrollar cualquier tipo de trabajo y de actividad física dado que eso no afecta al curso del tratamiento. En la fase de cirrosis el médico especialista tiene que aconsejar al enfermo en relación con el trabajo y la actividad física. 25

26 asscat Informació bàsica sobre Hepatitis C S ha de seguir alguna dieta especial? No és necessària cap restricció dietètica. Sí que s ha d evitar el consum d alcohol perquè afavoreix la progressió de la malaltia. També cal mantenir un pes adequat, ja que l obesitat influeix negativament en la malaltia. Mesures de prevenció Si una persona és portadora del VHC, cal que tingui en compte les mesures higièniques universals en cas de ferides i, en cas de qualsevol vessament de sang, s ha d avisar i netejar-lo amb lleixiu. Assessoria Clínica: Dr. Ramón Planas Vilà Cap del Servei d Aparell Digestiu de l Hospital Universitari Germans Trias i Pujol (Badalona) Dr. Ricard Solà Lamoglia Cap de la Secció d Hepatologia de l Hospital Universitari del Mar (Barcelona) Sra. Montserrat Calmet Tarruella Especialista en microbiologia clínica Direcció General de Salut Pública. Departament de Salut Edició actualitzada any

27 Información básica sobre Hepatitis C asscat Se tiene que seguir alguna dieta especial? No es necesaria ninguna restricción dietética. Sí que se tiene que evitar el consumo de alcohol porque favorece la progresión de la enfermedad. También hay que mantener un peso adecuado, ya que la obesidad influye negativamente en la enfermedad. Medidas de prevención Si una persona es portadora del VHC, es necesario que tenga en cuenta las medidas higiénicas universales en caso de heridas y, en caso de cualquier derramamiento de sangre, se tiene que avisar y limpiarlo con lejía. Asesoría Clínica: Dr. Ramón Planas Vilà Jefe del Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Universitari Germans Trias i Pujol (Badalona) Dr. Ricard Solà Lamoglia Jefe de la Sección de Hepatología del Hospital Universitario del Mar (Barcelona) Sra. Montserrat Calmet Tarruella Especialista en microbiología clínica Dirección General de Salud Pública. Departamento de Salud Edición actualizada año

28 asscat Informació bàsica sobre Hepatitis C Més del 50% de portadors del VHC desconeixen que estan contagiats! Si creieu que podeu pertànyer a un dels grups de risc que apareixen a la pàgina 6 d aquest opuscle, demaneu al vostre metge que us facin la prova de l'hepatitis. És un acte de responsabilitat envers la vostra salut i la de les altres persones. Objetius de l Asscat 1. Donar suport als malalts d hepatitis i als seus familiars en totes les vessants, per ajudar-los a conviure amb la malaltia. 2. Difondre informació a tots els nivells per a la prevenció i el diagnòstic precoç de les hepatitis B i C amb la finalitat de millorar la salut pública com també de donar visibilitat a les hepatitis i evitar-ne l estigmatització. 3. Donar suport a totes les iniciatives que tinguin com a objectiu avançar en la investigació per cuidar i curar els malats. Activitats principals - Oferir atenció psicològica personalitzada presencial, telefònica, per correu electrònic i mitjançant grups d ajuda mútua. - Organitzar i promoure activitats informatives i formatives sobre les hepatitis víriques. 28

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30 asscat Informació bàsica sobre Hepatitis C 30

31 Información básica sobre Hepatitis C asscat Más del 50% de portadores del VHC desconocen que están contagiados! Si cree que puede pertenecer a uno de los grupos de riesgo que aparecen en la página 7 de este opúsculo, pida a su médico que le haga la prueba de la hepatitis. Es un acto de responsabilidad hacia su salud y la de las otras personas. Objetivos de la Asscat 1. Dar apoyo en todos los aspectos a los enfermos de hepatitis y a sus familiares para ayudarles a convivir con la enfermedad. 2. Difundir información a todos los niveles para la prevención y el diagnóstico precoz de las hepatitis B y C con la finalidad de mejorar la salud pública y dar visibilidad a las hepatitis y evitar el estigmatización. 3. Apoyar todas las iniciativas que tengan como objetivo avanzar en la investigación para cuidar y curar a los enfermos. Actividades principales - Ofrecer atención psicológica personalizada presencial, telefónica, por correo electrónico y mediante grupos de ayuda mutua. - Organizar y promover actividades informativas y formativas sobre las hepatitis víricas. 31

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