Proyecto Nacional de Evaluación Temprana: NECAP Forma de Seguimiento de Demografía

Transcripción

1 Proyecto Nacional de Evaluación Temprana: NECAP Forma de Seguimiento de Demografía INFORMACIÓN GENERAL: Fecha de hoy: / / mes día año Nombre y apellido del niño: Nombre y apellido de los padres: Teléfono: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Dirección de correo electrónico de los padres: INFORMACIÓN FAMILIAR: 1. La familia califica para Medicaid o el equivalente del Estado: Sí No Se Desconoce (Califica basada en su ingreso; si califica, pero no recibe ayuda, aún marque Sí ) 2. Modo(s) de comunicación utilizado(s) en el hogar con el niño: solamente lenguaje verbal lenguaje verbal y señas lenguaje verbal con señas ocasionales solamente señas (no usa lenguaje verbal) La Palabra Complementada 3. Modo(s) de comunicación utilizado por el niño: solamente lenguaje verbal lenguaje verbal y señas La Palabra Complementada lenguaje verbal con señas ocasionales solamente señas (no usa lenguaje verbal) ninguno todavía INFORMACIÓN DE LA AUDICIÓN: 5. Tipo de dispositivos de amplificación utilizados actualmente: Ninguno Dispositivo/s de audición Entrenador auditivo de FM Implante coclear* Dispositivo de conducción ósea (BAHA o externa) *Si el niño tiene un implante coclear... En primer lugar CI: Fecha implantado Fecha activado En segundo lugar CI: Fecha implantado Fecha activado 2. El uso actual del dispositivo de audición/ci: <3 hrs/día 3-5 hrs/día 6-10 hrs/día 11+ hrs/día 1

2 3. Categoriza la Capacidad Funcional Auditiva del niño (al usar los dispositivos de amplificación) Note: Si el niño no usa amplificación, categorice su capacidad funcional auditiva sin amplificación. Marque uno: Funciona normalmente: El niño tiene dificultad insignificante para recibir la información auditiva. Ligeramente limitada: El niño necesita frecuentes repeticiones verbales, el apoyo ocasional de la comunicación visual o táctil, o ambos. Severamente limitada: El niño obtiene algún beneficio de la comunicación auditiva, aunque no puede funcionar adecuadamente sin la comunicación visual o táctil. No Funciona: El niño no recibe ningún beneficio de la comunicación verbal. DISCAPACIDADES ADICIONALES Ninguna otra discapacidad Daño cerebral Parálisis cerebral (CP) Problema específico de aprendizaje (LD) Retraso cognitivo o de desarrollo Autismo/PDD Trastorno de equilibrio Impedimento o problema de la vista Convulsiones/Epilepsia Problema emocional o de conducta Problema motriz Trastorno de procesamiento central Labio/Paladar hendido Problema de integración sensomotriz Otra discapacidad. Favor de explicar: Califique el efecto de algún tipo de discapacidad u otros características especiales que tiene el niño (aparte de la pérdida auditiva) en su desarrollo del habla/lenguaje (encierre en un círculo uno). 1 El niño no tiene ninguna otra discapacidad además de la pérdida de audición. 2 El niño tiene una o más discapacidades, pero no interfieren con su desarrollo del habla y del lenguaje. 3 El niño tiene una o más discapacidades que le ponen un mínimo de obstáculos en su 4 Mi hijo tiene una o más discapacidades que le ponen obstáculos de moderados a su 5 Mi hijo tiene una o más discapacidades que le ponen obstáculos significantes a su 2

3 PROGRAMACIÓN ACTUAL: 1. Ha escuchado de Familias por Manos y Voces (Hands & Voices) o Guía a Su Lado? sí no 2. Recibe usted el boletín de Manos y Voces (Hands & Voices)? sí, actualmente en el pasado no 3. Le ha contactado un representante de Manos y Voces (Hands & Voices) a usted por teléfono? sí no 4. Ha recibido usted un a visita en casa de un representante de Manos y Voces (Hands & Voices) o Guía a Su Lado? sí no 5. Asiste usted una clase del lenguaje de señas? sí, actualmente en el pasado no 6. Viene un maestro/mentor a su casa para enseñarle a usted el lenguaje de señas? sí, actualmente en el pasado no 7. Asiste el niño a la guardería regularmente 20 o más de 20 horas por semana? sí* no *En caso afirmativo, trabaja el proveedor de la intervención temprana con el encargado de la guardería? sí no 3

4 Por favor, llene la siguiente tabla indicando los servicios de intervención que el niño recibe actualmente, por lo menos una vez al mes. Enlista cada intervención solo una vez (en el lugar más apropiado): Tipo de Intervención La intervención temprana en el hogar relacionada con la pérdida de audición (en la guardaría u otro ambiente natural ) Nombre del/la Programa/Agencia: La intervención temprana (individual) fuera del hogar relacionada con la pérdida de audición (ej. En la clínica, hospital, casa de terapeuta privada, etc.) Nombre del/la Centro/Clínica: La intervención temprana en grupo de niños pequeños Nombre del/la Centro/Escuela: Terapia del habla o terapia auditiva en el hogar Nombre de la terapeuta del Habla: Nombre del/la Programa/Agencia: Terapia del habla o terapia auditiva (individual) fuera del hogar Nombre de la terapeuta del Habla: Nombre del/la Centro/Clínica: Terapia Ocupacional (OT) Terapia Física (PT) Otro, por favor describa: Sesiones por mes Minutos por sesión 4

5 Asiste su niño el jardín de infantes? sí* no *si marcó sí, por favor, complete lo siguiente: Nombre de Escuela: Nombre de su Maestro/a: Tipo del Entorno de la Escuela Jardín de infantes principalmente para los niños sordos/con dificultades de audición Jardín de infantes principalmente para los niños con una variedad de necesidades especiales Jardín de infantes principalmente para los niños sin problemas de audición (con buen oído) Sesiones por mes Minutos por sesión INFORMACIÓN SOBRE LA EDUCACIÓN FAMILIAR: En la hilera superior de la tabla, haga una lista del adulto o los adultos que viven con el niño. Escriba su relación con el niño (por ejemplo: madre, padrastro, etc.). Marque el nivel más alto de educación de cada persona. Adulto #1: Adulto #2: Sin diploma o G.E.D. Último grado completado: Último grado completado: Diploma de preparatoria Educación vocacional Título técnico Licenciatura Maestría J.D. or Ed.D. M.D. (Médico) Ph.D. Translated English version on