Actualización del tratamiento de la psoriasis

Transcripción

1 Ricardo Valverde Garrido, Cristina Rubio Flores, Olivia López-Barrantes González y Rosa María Díaz Díaz Sección de Dermatología. Hospital Infanta Sofía. San Sebastián de los Reyes. Madrid. España. La psoriasis es una enfermedad prevalente que habitualmente carece de impacto sobre la esperanza de vida del paciente, pero representa una carga de morbilidad importante, similar a la observada en otras enfermedades crónicas. A continuación se lleva a cabo una revisión de las herramientas actuales de tratamiento, insistiendo en la terapéutica tópica. Puntos clave La hidratación y asociación de queratolíticos puede ahorrar medicación tópica. Los análogos de la vitamina A y vitamina D tópicos tienen efectos similares a corticoides de moderada potencia. Se dispone de algunas asociaciones con corticoides comercializadas que resultan beneficiosas. La mayor experiencia de uso y potencia tópica corresponde a los corticoides, con distintos principios activos y variedad de excipientes, con perfil de efectos secundarios bien conocido que condicionan prudencia en su uso. La fototerapia como luz ultavioleta en combinación con psoraleno oral (PUVA) o luz ultravioleta B (UVB) de banda estrecha resulta un tratamiento con respuesta progresiva pero con períodos de remisión prolongados. La ciclosporina A resulta de rápida y potente acción, polivalente para distintas formas y útil en eritrodermias. Los períodos de remisión son cortos. Precisa vigilancia de la presión arterial y función renal. La psoriasis es una enfermedad crónica, que cursa en brotes con gran variabilidad inter e incluso intraindividual, por lo que es obligado ajustar el tratamiento de forma individualizada. Los factores que deben considerarse son, entre otros, extensión, intensidad, variante clínica, localización (la cara o el dorso de las manos tienen un impacto estético mayor), edad y sexo. También es preciso tener en cuenta si se está tratando un brote agudo o instaurando una pauta de mantenimiento. Como norma general se considera que en los pacientes con psoriasis en placas localizada (que afecta a menos del 10% de la superficie corporal total) es preferible el uso de medidas tópicas y en caso de resistencia al tratamiento o mayor extensión se valora la posibilidad de tratamiento sistémico 1. Con cierta frecuencia hay una percepción de inefectividad del tratamiento por parte de los pacientes 2. Por dicho motivo es importante, desde un primer momento, marcar un objetivo terapéutico claro, dado que en ocasiones el aclaramiento completo es difícil o conlleva una carga importante de efectos secundarios. Tratamiento tópico Es el tratamiento más utilizado si se considera que el 75% de los pacientes presentan formas leves-moderadas de psoriasis. El problema fundamental de esta terapia radica en el escaso cumplimiento terapéutico. Alrededor del 30% de los pacientes no cumplen con la duración y en el 50% de los casos no se cumple con la frecuencia de aplicación 2. Sin embargo es una modalidad de tratamiento llamativamente eficaz cuando el cumplimiento es correcto, lo que exige un esfuerzo añadido por parte del médico prescriptor. El arsenal terapéutico tópico consta, en el momento actual, de variadas herramientas que pueden combinarse (tabla I). Tabla I. Grupos farmacológicos Terapia tópica en psoriasis Principios activos Emolientes Gran variedad con distinta cosmética y capacidad emoliente. Vaselina pura, filante o líquida Queratolíticos Vaselina salicílica al 10%, urea al 20%, lactato amónico al 12% Breas Cremas de ditranol al 1-3%, brea de hulla (solución para baños, champús) Derivados de la vitamina A Tazaroteno en gel (al 0,1 y al 0,05%) Derivados de la vitamina D Calcipotriol (al 0,005%), tacalcitol (al 0,0004%) y calcitriol (3 mg/g) Corticoides tópicos Distintas potencias (véase tabla III) JANO 22 DE MAYO DE N.º

2 Emolientes Tabla III. Efectos secundarios de la corticoterapia tópica El uso de cremas hidratantes previene la sequedad y aumenta la eficacia de otros tratamientos. Queratolíticos El ácido salicílico al 5-10% en excipiente graso (vaselina salicílica) reduce la queratosis y facilita la acción de otros agentes tópicos. Se administra una vez al día o incluso 2-3 veces a la semana. Hay riesgo de toxicidad en formas extensas, infantiles o con insuficiencia renal. Algunas de las combinaciones de corticoides y ácido salicílico comercializadas consiguen una potenciación del efecto esteroideo, pero hay interferencia de acción con análogos de la vitamina D o fototerapia (tabla II). Alquitranes El ditranol o 1,8 hidroxiantrona es un tratamiento clásico. En uso desde 1916, en la actualidad está infrautilizado. Antiguamente se dispensaba en fórmula magistral y en la actualidad se comercializa en forma de soluciones de antralina al 1-5%, para un contacto limitado a min. Estas fórmulas se utilizan en pacientes que acuden a unidades específicas para el tratamiento de psoriasis, y se han mostrado bastante eficaces. Sin embargo, las limitaciones que suponen sus efectos secundarios (irritación cutánea, tinción de piel-ropa-pelo) hacen que en uso domiciliario se muestren menos eficaces que los corticoides y los análogos de las vitaminas D y A. Breas La brea de hulla o vegetal es un producto heterogéneo que contiene más de sustancias, muchas desconocidas y variables según la zona y el método de producción. De eficacia poco contrastada, se reserva para formas descamativas y pruriginosas en forma de baños o champú. Están contraindicadas en embarazadas o durante la lactancia, pues pueden provocar irritación, foliculitis o fototoxicidad. Derivados de la vitamina A: tazaroteno Introducido en los 10 últimos años, el tazaroteno es un retinoide que actúa por transactivación de los receptores retinoides RARb Locales Cutáneos Sistémicos Otros Atrofia cutánea Estrías rojo-vinoso Síndrome de Efecto rebote Cushing (altas dosis y uso prolongado) Telangiectasias Erupción acneica Taquifilaxia (precisa más dosis para el mismo efecto) Hiperpigmentación Hipertricosis Insuficiencia suprarrenal (retiradas bruscas con altas potencias y uso Púrpura esteroidea prolongado) y g modulando la expresión de determinados genes. Con ello se reduce la proliferación epidérmica y se facilita la diferenciación de los queratinocitos. Se presenta en gel al al 0,05 y al al 0,1% con posología de una o 2 aplicaciones cada 24 h. Según algunos estudios presenta una eficacia similar a la de los corticoides de moderada potencia y los análogos de la vitamina D 3. Presenta sinergismo con los corticoides al reducir la atrofia esteroidea mientras éstos atenúan la irritación inducida por tazaroteno (tablas II y III). Sus efectos secundarios fundamentales son la posible irritación cutánea y el riesgo de teratogenia, por lo que no debe administrarse en embarazadas. Se ha probado en uso prolongado durante un año y ha demostrado ser seguro y eficaz 3. Derivados de la vitamina D: calcipotriol, tacalcitol y calcitriol El calcipotriol fue el primer análogo de la vitamina D utilizado, en los primeros años de la década de los noventa. Este grupo farmacológico actúa por unión al receptor de la vitamina D (VDR); activa una cascada de señalización intracelular y así consigue inhibir la proliferación epidérmica e inducir una diferenciación normal del queratinocito, y presenta además cierta actividad antiinflamatoria. Se pueden encontrar en solución, crema, pomada y su frecuencia de administración es cada 12 h para calcipotriol Tabla II. Sinergia e interferencia de terapias tópicas de psoriasis Potenciación de efectos Interferencia de efectos Emolientes Casi todos los tratamientos Queratolíticos (vaselina salicílica) Corticoides tópicos (aumenta la penetración en Análogos de la vitamina D (inactivación por ácido placas queratósicas) salicílico) Breas Queratolíticos, análogos de la vitamina A y vitamina D (añaden irritación) Derivado de la vitamina A (tazaroteno) Corticoides tópicos (reducen la irritación por tazaroteno Breas, queratolíticos, análogo de la vitamina D e incidencia de atrofia esteroidea) (añaden irritación) Derivado de la vitamina D Corticoides tópicos (reducen la irritación, aumenta Queratolíticos (inactivación por ácido salicílico) (calcipotriol-tacalcitol-calcitriol) la eficacia de ambos) Corticoides Queratolíticos, derivados de la vitamina A y derivados vitamina D 22 JANO 22 DE MAYO DE N.º

3 y calcitriol y de 24 h para tacalcitol. Como peculiaridad su inicio de acción es más tardío que el de los corticoides de moderada potencia o tazaroteno, pero su eficacia es equivalente. Presenta sinergismo de acción con los corticoides tópicos reduciendo la irritación y aumentando la eficacia con dosis inferiores; de hecho, la asociación comercializada de calcipotriol con dipropionato de betametasona se ha mostrado de una eficacia asimilable a la de los corticoides de potencia muy alta. Hay interferencia recíproca con la fototerapia y la vaselina salicílica (tablas II y III). Los efectos secundarios fundamentales de este grupo son la irritación, por lo que en las flexuras o en la cara no debe usarse calcipotriol, y también se han descrito alteraciones del metabolismo calcio-fosfórico con dosis por encima de 100 g/semana. Parecen seguros en la infancia 2 y sin embargo es preferible no utilizarlos durante el embarazo. En los tratamientos prolongados son seguros y eficaces, a veces combinando con un corticoide el fin de semana (pauta de fin de semana) 3. Corticoides tópicos La hidrocortisona fue el primer corticoide introducido en 1952, con posterioridad se han desarrollado gran número de moléculas con distinta potencia, menor actividad mineralocorticoide y mayor lipofilia. Los efectos secundarios de este grupo son bien conocidos y se recogen en la tabla III. Actúan por vasoconstricción (reducen el eritema), efecto éste parejo a su potencia, lo que ha permitido una clasificación de potencias según el efecto vasoconstrictor (tabla IV). Otros efectos son antiinflamatorio, antiproliferativo e inmunosupresor. Suelen escogerse potencias inferiores en las dermatosis extensas, en zonas con gran tasa de absorción (semimucosas o genitales), en la piel de niños o ancianos o en tratamientos prolongados, mientras que las mayores potencias se reservan para las placas crónicas, localizadas y en cursos recortados. Existen en todas las variedades de excipientes, utilizando los acuosos (solución-loción-crema) para formas agudas y los oleosos (pomada, ungüento) para formas crónicas e hiperqueratósicas. Las formas en solución-champú-espuma son útiles para el tratamiento del cuero cabelludo. Estudios recientes demuestran que es preferible el uso de una aplicación al día para los corticoides tópicos superpotentes, y probablemente también en los que se consideran potentes, sin que se obtenga beneficio de una mayor frecuencia de aplicación 4. La cura oclusiva (cobertura con plástico o apósitos hidrocoloides) incrementa hasta 10 veces el efecto del corticoide utilizado y su uso debe ser limitado y estar bajo control. El corticoide tópico sigue siendo la terapia que obtiene respuestas más rápidas (menos de 2 semanas) y más eficaz en superpotentes, equiparable a los análogos de vitamina A y D en los de moderada potencia. Producen sinergia con los análogos de la vitamina A y D, así como con la vaselina salicílica (tabla II). La terapia de mantenimiento consiste en el uso a días alternos o 2 o 3 veces por semana (pauta de fin de semana) 5, con lo que se consigue reducir la incidencia de efectos secundarios. Como resumen, en la tabla V se expone una aproximación de tratamiento tópico ante un paciente con psoriasis limitada 6. Tabla IV. Figura 1. Clasificación de esteroides tópicos por potencias Clase I: Superpotentes Propionato de clobetasol al 0,05% Diacetato de diflucortolona al 0,05% Propionato de halobetasol al 0,05% Halcinonido al 0,1% Clase II/III: Alta potencia Dipropionato de betametasona al 0,05% crema o pomada Dipropionato de beclometasona al 0,025% Valerato de diflucortolona al 0,1% Acetónido de triamcinolona al 0,1% Acetónido de fluocinolona al 0,025% Fluocortolona al 0,2% Fluocinónido al 0,05% Furoato de mometasona al 0,1% en ungüento Aceponato de metilprednisolona al 0,1% Clase IV/V: moderada potencia Valerato de betametasona al 0,1% Furoato de mometasona al 0,1% crema o pomada Prednicarbato al 0,25% Fluocinónido al 0,025% Aceponato de hidrocortisona al 0,1% Propionato-butirato de hidrocortisona al 0,1% Clase VI/VII: baja potencia Hidrocortisona base al 1-2,5% Prednicarbato al 0,05% Psoriasis en gotas. Tratamiento sistémico Habitualmente se reserva para formas extensas o intensas de psoriasis, sin embargo pueden utilizarse en formas más limita- JANO 22 DE MAYO DE N.º

4 Tabla V. Aproximación al tratamiento tópico de la psoriasis Placa de psoriasis leve-moderada Asociación dipropionato betametasona-calcipotriol Asociación corticoide tópico-tazaroteno Corticoide tópico (potencia moderada-alta) Análogo de la vitamina D Tazaroteno Otros: ditranol o breas Psoriasis facial o en área intertriginosa Corticoide de potencia moderada-baja Tacalcitol, calcitriol Psoriasis de cuero cabelludo Loción, espuma, aceite o champú de corticoide Calcipotriol en loción Champú de brea Psoriasis palmar o plantar Asociación de dipropionato de betametasona-ácido salicílico Corticoide superpotente o de alta potencia (posible cura oclusiva) Fototerapia pies-manos (psoraleno tópico) Formas extensas, refractarias o artropáticas Valorar tratamiento sistémico La forma clínica que más se beneficia de esta modalidad terapéutica es la psoriasis en gotas (fig. 1). La UVB de banda estrecha consigue un blanqueamiento completo en un 50-80% de los casos 7, cifra ésta algo superior para la PUVA (80-90%) y más mantenida en el tiempo. Se suele instaurar un protocolo de 2 o 3 sesiones a la semana con dosificación ajustada al fototipo y dosis crecientes (desde dosis de inicio hasta una dosis máxima), administrando el psoraleno 2 h antes de cada sesión. Entre los efectos secundarios de esta terapia se observan prurito secundario a sequedad cutánea, eritema (quemadura por radiación UV) o fototoxicidad e hiperpigmentación; también se pueden producir alteraciones oftalmológicas (queratoconjuntivitis o cataratas), fotoenvejecimiento y fotocarcinogénesis (gran probabilidad de desarrollo de cáncer cutáneo no melanoma por encima de J/cm 2 de dosis acumulativa) y, finalmente, intolerancia digestiva o hepatopatía secundaria al uso de psoralenos. Por todo ello es importante la protección oftálmica en la cabina y las 12 h siguientes al uso de psoralenos con gafas solares con filtro UV, así como la hidratación y fotoprotección las horas siguientes tras la sesión PUVA. Ciclosporina A das ante la resistencia a tratamientos tópicos, o ante el impacto importante en la calidad de vida del paciente. Fototerapia Exposición a la luz ultravioleta para conseguir efectos terapéuticos, se habla de UVA con longitud de onda entre nm y UVB entre nm. En psoriasis se utiliza UVA en combinación con psoraleno oral (PUVA), UVB y UVB de banda estrecha (la radiación UVB selectiva para la longitud de onda de 311 nm se ha mostrado como la más eficaz para la psoriasis y con menos efectos secundarios). El mecanismo de acción no es bien conocido y se incrementa con el uso de psoralenos, agentes intercalantes que se activan por la radiación dando puentes cruzados en el ADN que impiden su replicación (el más frecuentemente utilizado es el 8-metoxipsoraleno). Figura 2. Psoriasis eritrodérmica. Aprobada para su uso en psoriasis desde 1992, hoy en forma de liberación retardada con mayor biodisponibilidad (neoral). Es útil en las formas eritrodérmicas por su rapidez de acción (fig. 2), aunque también en placas o pustulosa. Suele administrarse en pautas cortas de 3 o 4 meses con dosis crecientes hasta un máximo de 4-5 mg/kg; en los pacientes con psoriasis recalcitrante puede administrarse de forma prolongada (no superior a 2 años) y en dosis moderada de 3,5 mg/kg. Es el tratamiento que antes induce la remisión de brotes y se ha sugerido una menor duración de la remisión que con otras terapias; en ciclos cortos consigue blanqueamiento en el 80% 8. Entre los efectos secundarios fundamentales cabe destacar la hipertensión arterial, y con 2 determinaciones > 135/85 mmhg separadas 2 semanas se indica una reducción de dosis o incluso asociar un antihipertensivo (inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina [IECA] o antagonistas de los receptores de la angiotensina II [ARA II]). Otro efecto secundario importante es la nefrotoxicidad, bien de forma aguda y reversible por dosis alta o crónica y persistente por cambios de tipo vascular; puede ser potenciada por otros nefrotóxicos como los aminoglucósidos, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), anfotericina B o ciprofloxacino. Otros efectos secundarios son elevación de transaminasas, neurotoxicidad, hipercolesterolemia e hiperuricemia, inmunosupresión y formación de tumores (cáncer cutáneo no melanoma), hipertricosis e hipertrofia gingival. Metotrexato Es un análogo sintético del ácido fólico que se emplea para el tratamiento de la psoriasis desde Actúa como inhibidor competitivo de la dihidrofolato reductasa, provoca una detención de la división celular en fase S. Es particularmente útil en la psoriasis que asocia artropatía. Se puede administrar por vía oral o subcutánea, en dosis única semanal (por vía oral se suele fraccionar en 3 dosis tomadas en 36 h), se inicia con dosis de 5 mg/semana y tras controles analíticos se va escalando dosis hasta dosis de estado habitual de mg/semana (máximo de 30 mg/semana). 24 JANO 22 DE MAYO DE N.º

5 Tabla VI. Terapia biológica en psoriasis Naturaleza Diana/Ventajas Vía de Posología Efectos secundarios administración Infliximab Anticuerpo monoclonal Anti-TNF-a/Rapidez y Intravenosa 5 mg/kg a las semanas Riesgo de infecciones (tuberculosis), quimérico (humano-murino) potencia de acción al 0,2,6,8 y cada 8 semanas neoplasias linfáticas o sólidas (dudoso), enfermedades desmielinizantes, lupus o lupus-like. Reacciones infusionales Efalizumab Anticuerpo monoclonal Anti CD11 (correceptor Subcutáneo Inyección semanal al Infecciones menores, rebote a la humanizado LFA-1/ICAM-1)/Perfil 0,7 mg/kg y luego 1 mg/kg suspensión, plaquetopenia, ) de seguridad erupciones cutáneas (psoriasis o neutrofílicas Adalimumab Anticuerpo monoclonal Anti-TNF-a/Potencia y Subcutáneo Inyección cada 2 semanas En principio igual al resto humano comodidad de administración de 40 mg anti-tnf-a (véase infliximab) Etanercept Proteína de fusión Anti-TNF-a/Experiencia de Subcutáneo Inyección 2 veces a la Igual a resto de anti-tnf-a (véase uso (primero aprobado). semana de 50 mg (posible infliximab) y reacciones en el punto 1ª elección artropático 50 mg 1 vez a la semana) de inyección TNF-a: factor de necrosis tumoral alfa; LFA-1/ICAM-1: unión de antígeno 1 de función asociada al leucocito/molécula de adhesión intercelular tipo 1. Hay poca literatura médica relativa a su eficacia y parece limpiar un 50-60% de lesiones con dosis típicas (más respuesta con mayores dosis) 9. Hay efectos secundarios agudos como la mielosupresión en forma de hipoplasia de una o varias líneas, anticipado por macrocitosis; elevación de transaminasas (si es persistente e importante se debe suspender); neumonitis por hipersensibilidad e incluso fibrosis pulmonar (infrecuente); intolerancia digestiva y riesgo de intoxicación en pacientes con insuficiencia renal (ajuste de dosis). También hay ocasionales efectos secundarios crónicos que tienen que ver con el riesgo de genotoxicidad, que obliga al uso de contracepción durante el tratamiento y los 3 meses siguientes (también en el varón). El efecto secundario crónico más importante tiene que ver con el riesgo de desarrollo de cirrosis hepática por dosis acumulada superior a 3,5 g en pacientes sin otros factores, o bien a 1,5 g con factores de riesgo (alcohol, obesidad, diabetes, hepatitis viral e hipoalbuminemia) 10 ; al llegar a estos valores se indica una biopsia hepática. La determinación del aminopéptido terminal del procolágeno 3 es un test reciente que puede sustituir a la biopsia hepática 11. Acitretino Es un retinoide derivado de la vitamina A que se une al receptor nuclear RAR modulando la transcripción génica y regulando así la proliferación y diferenciación queratinocítica; también es antiinflamatorio. Resulta particularmente activo en formas de psoriasis pustulosa generalizada. La dosis habitual es de al 0,5-al 0,7 mg/kg/día y se ha observado una mejoría que con este fármaco es lenta y diferida en el tiempo; sin embargo, esta respuesta es llamativa y rápida para la psoriasis pustulosa con dosis de 1 mg/kg/día en unos 10 días, pasando a dosis de mantenimiento con posterioridad. Hay una combinación clásica con PUVA, la llamada RePUVA (Re: retinoide), que se inicia con dosis bajas de acitretino varias semanas antes de introducir la PUVA; consigue mejorar los resultados de cada tratamiento por separado. La eficacia media es del 60% de aclaramiento en la mitad de los pacientes, pero hay muy buenos respondedores y otros nada respondedores 12. Los efectos secundarios son sequedad de piel y mucosas, hiperlipemia (la hipertrigliceridemia debe manejarse con dieta-ejercicio físico y si es preciso con hipolipemiantes) e hipertransaminemia reversible. El efecto secundario más grave es el riesgo de teratogenia (catalogado como X), que es persistente de forma prolongada; por ello no debe administrarse a ninguna mujer en edad reproductiva, o bien asegurar anticoncepción segura durante el período de tratamiento y los 3 años siguientes. También debe evitarse durante la lactancia materna. Otros efectos descritos es el desarrollo de osteofitos en uso crónico, cuadros de hipertensión intracraneal o síndrome depresivo. Terapias biológicas Se denominan así distintos agentes (anticuerpos monoclonales y proteínas de fusión) 13 que bloquean pasos moleculares claves en la reacción inflamatoria que tienen lugar en la psoriasis. Destacan 2 grupos fundamentales: antifactor de necrosis tumoral (TNF) y anti-cd11 (bloquean la unión de antígeno 1 de función asociada al leucocito [LFA-1]/molécula de adhesión intercelular tipo 1 [ICAM-1]). Los anti-tnf, merced a su mecanismo de acción, asocian efectos secundarios en algunos casos recogidos como infecciones por gérmenes intracelulares (fundalmentalmente tuberculosis), procesos neoplásicos (sobre todo linfoproliferativos), enfermedades desmielinizantes, enfermedades autoinmunes (reacción lupus-like o lupus inducido por fármacos) y agravamiento de insuficiencia cardíaca de base. Los fármacos que actúan sobre la unión LFA-1/ICAM-1 tienen un perfil de efectos secundarios menos importante y destacan infecciones menores, plaquetopenia, fenómeno de rebote a la suspensión y reacciones cutáneas. En la tabla VI se muestra un resumen de las terapias biológicas. Otros tratamientos en psoriasis Hidroxiurea Las dosis de 1-1,5 g/día inducen macrocitosis y pueden originar mielosupresión, útil en asociación a acitretino. JANO 22 DE MAYO DE N.º

6 Micofenolato mofetilo Dosis de 1-3 g/día producen efectos adversos fundamentalmente digestivos. Tiene efecto sinérgico en asociación con ciclosporina 14 Tioguanina Su eficacia es similar a la de metotrexato, dosis de mg/ día e incremento hasta dosis de mg/día, mielosupresión como efecto secundario fundamental. Sulfasalacina Puede considerarse en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal o artritis asociada 15. Fumaratos Se usan de forma frecuente en el norte de Europa con ajuste individual de dosis y máximo de mg/día 16. Presenta efectos secundarios digestivos, elevación de creatinina y linfopenia. J Bibliografía 1. Lebwohl M. A clinician s paradigm in the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol. 2005;53(Supl 1):S59-S Van de Kerkhof PCM. Psoriasis. En: Bologna JL, Jorizzo JL, Rapini RP, editores. Dermatology. Madrid: Mosby-Elsevier Science. 2003;p Van de Kerkhof PCM, Vissers WHPM. The topical treatment of psoriasis. 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J Am Acad Dermatol. 2007;56: Este artículo introduce una novedad en el protocolo de seguimiento de uno de los fármacos más utilizados en la psoriasis, el metotrexato. La observación de diferentes protocolos de seguimiento entre reumatólogos y dermatólogos aventura la posibilidad de una actitud previa demasiado intervencionista, con biopsias hepáticas una vez alcanzadas dosis acumuladas de 1,5 g de metotrexato. Considerando que el paciente psoriásico, por mayor incidencia de obesidad y alcoholismo, es más susceptible a este daño que el de artritis reumatoide, conviene estratificar a estos pacientes según el riesgo de hepatotoxicidad. Así con antecedentes de enolismo, hepatitis viral, obesidad, diabetes, hipoalbuminemia e hipertransaminemia persistente se mantendría el protocolo previo; sin embargo, en el resto de casos probablemente podría llegarse a dosis de 3,5-4 g sin necesidad de pruebas invasivas (hoy además se dispone de una determinación plasmática que predice la evolución a cirrosis: aminopéptido terminal de procolágeno III). Lagos BR, Maibach HI. Frequency of application of topical corticosteroids: an overview. Br J Dermatol. 1998;139: En este artículo se hace una revisión sistemática de la eficacia de los corticoides tópicos de distinta potencia en relación con la frecuencia de administración. Concluye con la no superioridad de la administración 2 veces al día frente a la realizada una vez al día (siendo la primera posología más inductora de efectos secundarios). Esto parece ser cierto para los corticoides potentes y de moderada potencia (p. ej., dipropionato de betametasona); hay sin embargo diferencias en los de baja potencia (hidrocortisona) y en los superpotentes (halcinónido) en inicio de acción o potencia de aclaramiento de lesiones. Lebwohl M. A clinician s paradigm in the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol. 2005;53 (Supl 1):S59-S69. Un artículo de revisión muy completo sobre terapéutica tanto tópica como sistémica en la psoriasis, falto de actualización en las terapias más novedosas (agentes biológicos) pero con datos interesantes relativos a todos los demás tratamientos. La introducción de este artículo hace referencia al planteamiento de objetivos realistas, ya que no siempre es posible un aclaramiento completo sin el riesgo de efectos secundarios asociados a los tratamientos. También resulta de interés una revisión que realiza sobre estrategias de tratamiento con el fin de conseguir remisiones prolongadas y que incluye la terapia rotatoria, la secuencial y la combinada. 26 JANO 22 DE MAYO DE N.º