Dr. David Villegas Agüero Médico Especialista en Medicina Interna y Cardiología Hospital Monseñor Sanabria

Transcripción

1 Dr. David Villegas Agüero Médico Especialista en Medicina Interna y Cardiología Hospital Monseñor Sanabria

2 Caso Clínico Masculino de 65 años con antecedente de HTA, Diabetes Mellitus tipo2 y Dislipidemia. Consulta al Servicio de Emergencias con cuadro de dolor torácico retroesternal, de carácter opresivo y de 1 hora de duración. Con una intensidad 9-10/10, irradiación a mandíbula y MS Izquierdo. Se acompaña de diaforesis y disnea. Al momento de la valoración: pálido, diaforético y disneico. FC: 70 lat/min, PA: 120/80 mmhg, FR: 20 resp/min y T: 36.7 o C. Alerta, consciente, orientado en las tres esferas. No IY 45 o. RsCsRs. No soplos. No galope. CsPs con MV simétrico. No ruidos agregados. No edemas podálicos. Se realiza electrocardiograma

3 Electrocardiograma Inicial

4 Preguntas a Resolver El dolor del paciente es de origen cardiaco? Si presenta un Síndrome Coronario Agudo cual de ellos es? Cuál debería ser el abordaje diagnóstico que tenemos que realizar? Cuál es el riesgo que presenta este paciente?

5 Prevalencia de la Enfermedad CardioVascular Alta prevalencia: o 83.6 millones de adultos norteamericanos presentan >1 tipo de ECV. Enfermedad coronaria: o Afecta a 15.4 millones de norteamericanos: Infarto de Miocardio: 7.6 millones. Angor: 7.8 millones. Circulation 2015; 131: e1-e295.

6 Enfermedad Arterial Coronaria Prevalencia es 6.4% en los adultos > 20 años: o Hombres: 7.9%. o Mujeres: 5.1%. Varia entre los diferentes grupos étnicos: o Blancos No-Hispanos: Hombres: 8.2%. Mujeres: 4.6%. o Afroamericanos: Hombres: 6.8%. Mujeres: 7.1%. o Latinos: Hombres: 6.7%. Mujeres: 5.3%. Circulation 2015; 131: e1-e295.

7 Síndrome Coronario Agudo Prevalencia es de 2.9%: o Hombres: 4.2%. o Mujeres: 1.7%. Cada 44 segundos se produce un IAM: o 620 mil nuevos eventos. o 295 mil un evento recurrente. o 150 mil eventos silentes. Edad promedio es 64.9 años. Circulation 2015; 131: e1-e295.

8 Mortalidad Mundial por Enfermedad Cardiovascular Mortalidad Mundial por Enfermedad Cardiovascular

9 Cinco Principales Causas de Muerte en Costa Rica 2010 (Tasa ajustada por 1000 habitantes) Fuente: INED-Ministerio de Salud. Dirección de Vigilancia de la Salud.

10 Mortalidad por Infartos Costa Rica M u e r t e s muertes Fuente: INEC-Ministerio de Salud. Dirección de Vigilancia de la Salud.

11

12 Thomas R. Dawber, M.D., Gilcin F. Meadors, M.D., M.P.H., and Felix E. Moore, Jr., National Heart Institute, National Institutes of Health, Public Health Service, Federal Security Agency, Washington, D. C., Epidemiological Approaches to Heart Disease: The Framingham Study Presented at a Joint Session of the Epidemiology, Health Officers, Medical Care, and Statistics Sections of the American Public Health Association, at the Seventy-eighth Annual Meeting in St. Louis, Mo., November 3, 1950.

13 Framingham Heart Study Estudio epidemiológico cardiovascular de larga duración. Inicio en 1948 con 5209 adultos residentes del pueblo de Framingham en Massachusetts. Actualmente se encuentra en su tercera generación de participantes. Previo a éste estudio se conocía muy poco acerca de la epidemiología de la enfermedad cardiovascular hipertensiva ó aterosclerótica. Proyecto llevado a cabo por the National Heart, Lung and Blood Institute en colaboración con la Universidad de Boston. The Lancet 2014; 383:

14 Períod o Framingham Heart Study Principales Resultados Resultados 1960 s Factores que incrementan el riesgo de Enfermedad Cardiaca: Fumar cigarrillos. Aumento en el Colesterol. Aumento en la Presión Arterial. Obesidad. Factor que disminuye el riesgo de Enfermedad Cardiaca: Ejercicio s Aumento en la Presión Arterial aumenta el riesgo de Ictus. El riesgo de Enfermedad Cardiaca es mayor en la mujer postmenopaúsica. Factores psicológicos afectan el riesgo de Enfermedad Cardiaca s Altos niveles de HDL-Colesterol reducen el riesgo de Enfermedad Cardiaca s La HVI aumenta el riesgo de Ictus. Aumento en la Presión Arterial puede progresar a Insuficiencia Cardiaca. El Score de Riesgo de Framingham es publicado. El riesgo de EAC a los 40 años es del 50% para hombres y 33% para mujeres s PreHipertensión (PAS: /PAD: 80-89) aumenta el riesgo de Enfermedad Cardiovascular. El riesgo de desarrollar incremento en la presión arterial es del 90%. Niveles sanguíneos de Aldosterona predicen riesgo de aumento en la presión arterial. Obesidad es un factor de riesgo para Insuficiencia Cardiaca. El riesgo de desarrollar obesidad es de 50%. The Lancet 2014; 383:

15 Riesgo cardiovascular: o Probabilidad que una persona tiene de sufrir un evento aterosclerótico cardiovascular durante un plazo definido. Factor de riesgo: o Característica ó rasgo de un individuo ó población, que se presenta en las primeras fases de su vida y se asocia a un aumento del riesgo de desarrollar una enfermedad en el futuro. Rasgo hereditario (sexo). Conducta adquirida (tabaquismo). Dato de laboratorio (colesterol). Riesgo total: o Estimación del riesgo basada en los efectos de los factores de riesgo más importantes (edad, sexo, tabaquismo, presión arterial y concentraciones lipídicas). Eur Heart J 2012; 33:

16 Clásicos Reemergentes Edad. Sexo. Historia familiar. Grupo étnico. Tabaquismo. Presión alta. Dislipidemia. Diabetes mellitus. Obesidad. Estrés psicosocial. Sedentarismo. Malos hábitos alimenticios. No Modificables Modificable s Marcadores de inflamación (Proteina C Reactiva). Factores de la tromboregulación (Fibrinógeno). Homocisteinemía. Hiperuricemia. Otros: o o o o o o Apnea obstructiva del sueño. Enfermedad renal crónica. Enfermedades del colágeno. Déficit de estrógenos. Grosor de la íntima-media carotídea. Score de Calcio coronario Curr Probl Cardiol 2010; 35:

17 % de probabilidad de un evento a 10 años TAS Colesterol HDL-C Diabetes Tabaquismo HVI en el ECG Eur Heart J 2012; 33:

18 Prevalence of Conventional Risk Factors in Patients With Coronary Heart Disease Tabaquismo Hipertensión Colesterolemia Diabetes mellitus JAMA. 2003;290(7):

19

20 Aterosclerosis Enfermedad antigua: o Trazas en las arterias de momias antiguas. Enfermedad de características heterogéneas: o Afectación difusa de arterias de diferente tamaño. o Afectación preferentes de determinados territorios. o Diferente duración de la enfermedad: Período de incubación prolongado. o Manifestaciones clínicas variables. JACC 2010; 55 (12):

21 ATEROSCLEROSIS. Causa predominante de la angina y del SCA. Estrías grasas ( a los 20 años). Zonas de > estrés hemodinámico (angulaciones, bifurcaciones)

22

23

24

25

26 Regulación Plaquetaria Factores AntiAgregantes: Prostaciclina. Oxido nítrico. Factores ProAgregantes: Trombina. Angiotensina II. Norepinefrina. Balance Colágeno Factor de von Willebrand Fibrinógeno Daño en las plaquetas: Tromboxano A2. Difosfato de Adenosina 5. Serotonina Activación Plaquetaria Receptores expresados en la superficie Agregación Plaquetaria Chest 2012; 141: e89s-e119s.

27 Pasos fundamentales: 1. Exposición a una superficie trombogénica. 2. Activación plaquetaria. 3. Agregación plaquetaria. Curr Probl Cardiol 2010; 35:

28 Correlación Anatomo-Clínica

29

30 Eur Heart J 2012; 33:

31 Curr Probl Cardiol 2010; 35:

32

33 La Aterotrombosis se encuentra a menudo en más de un Territorio Arterial Enfermedad Cerebrovascular Enfermedad Cardiovascular 24.7% 7.4% 29.9% 3.3% 3.8% 11.8% 30.2% 19.2% Un total de ~30% de los pacientes presentan manifestaciones de Enfermedad Arterial Periférica aterotrombosis en más de un territorio arterial Curr Probl Cardiol 2010; 35:

34 Manifestaciones Clinicas Principales de la Aterotrombosis Ictus Isquémico Síndrome Coronario Agudo: AI/IMSEST. IMEST. Isquemia Cerebral Transitoria Enfermedad Arterial Periférica: Claudicación Intermitente Dolor en Reposo Gangrena Necrosis Cerebrovasc Dis 2012; 13(suppl 1): 1 16.

35

36 ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA

37 Rev Esp Cardiol Supl 2015; 2: Estratificación del Dolor Torácico Agudo Síndrome Coronario Agudo Angor Inestable IAMSEST IAMEST

38 Definición de IAM Evidencia de necrosis miocárdica en presencia de un escenario clínico consistente con isquemia miocárdica aguda. Criterios diagnósticos: o Detección de un ascenso y/ó descenso en los marcadores cardiacos (Troponina) y al menos uno de los siguientes: Síntomas de isquemia. Nuevo ó presumiblemente nuevo elevación significativa del segmento ST y/ó cambios en la la Onda T ó nuevo BRIHH. Desarrollo de una onda Q patológica en el ECG. Evidencia nueva en estudios de imágenes de una pérdida en el miocardio viable ó anormalidades en el movimiento de la pared. Identificación de un trombo intracoronario por angiografía ó autopsia.

39 Tipo 1: o o Tipo 2: o o Evento Espontáneo por rotura, ulceración ó fisura de una placa aterosclerótica. Trombo intraluminal ó embolia coronaria. Secundario a desequilibrio isquémico. Disfunción endotelial, espasmo coronario, anemia, insuficiencia respiratoria. Tipo3: o Muerte cardiaca con síntomas de isquemia miocárdica. Tipo 4: o o Tipo 5: o o Clasificación del IAM 4A. Relacionado con ICP. Incremento de troponina > 5 veces el valor basal normal ó > 20% si era alterado. 4B. Relacionado con trombosis del Stent. Relacionado con CABG. Incremento de troponina >10 veces el valor basal.

40

41

42 Eur Heart J 2012; 33:

43 Gracias