LABORATORIO Y ENFERMEDAD. CASOS CLÍNICOS DIRECTORES: DRA. CONCEPCIÓN ALONSO CEREZO DR. MIGUEL A. GARCÍA MONTES

Transcripción

1

2 3 LABORATORIO Y ENFERMEDAD. CASOS CLÍNICOS DIRECTORES: DRA. CONCEPCIÓN ALONSO CEREZO DR. MIGUEL A. GARCÍA MONTES

3 I.S.B.N: Depósito legal: VA-779/2011 Título: Laboratorio y enfermedad. Casos clínicos Editor: Asociación Española de Biopatología Médica Maquetación: AEBM Imprime: Gráficas Lafalpoo, S.A. Copyright 2010 La A.E.B.M. se reserva todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información sin la autorización por escrito de la A.E.B.M.

4 Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3 Índice de casos clínicos Digestivo 1. Encefalopatía, signos cutáneos y consumo de alcohol. Es todo lo que parece? Hiponatremia dilucional en paciente con cirrosis hepática enólica avanzada A propósito de un caso: enfermedad de Wilson Endocrino 4. Panhipopituitarismo primario por hipoplasia adenohipofisaria Síndrome de hiperestimulación ovárica y laboratorio Niño con fallo de medro y pseudohipoaldosteronismo Hipertensión secundaria a paranganglioma secretor de catecolaminas Resistencia a hormonas tiroideas Enfermedad de Addison: la importancia de un diagnóstico precoz Macroadenoma hipofisario: hiperproducción de GH y síndrome acromegálico evolucionado...77 Genética 11. Síndrome blefarofimosis-ptosis-epicanto inverso tipo Amiloidosis familiar relacionada con transtirretina Neuropatía hereditaria con predisposición a la parálisis por presión Esterilidad masculina y fibrosis quística Ectrodactilia: abordaje de dos casos clínicos Diagnóstico prenatal y consejo genético en el síndrome de Patau Síndrome de Wolf- Hirschhorn Síndrome del gen contiguo por síndrome de Kallman e ictiosis congénita Síndrome de Beckwith-Wiedemann con tolerancia disminuida a la glucosa Hematología 20. Síndrome de POEMS Enfermedad de cadenas pesadas gamma, subclase IgG Mieloma múltiple IgD en paciente mujer de 46 años Fracaso renal agudo en mieloma múltiple Bence Jones: nuevos tratamientos Alteración de la conducta, anemia y trombopenia en segundo trimestre de gestación Anemia hemolitica como limitación en la interpretación clínica de la hemoglobina glicada Linfohistiocitosis hemofagocitica Infecciosas 27. Neumonía e insuficiencia renal aguda en adulto con varicela Síndrome de Lemierre: a propósito de un caso Otitis externa de evolución crónica Infección urinaria en paciente con insuficiencia renal aguda Meningococemia en un paciente coinfectado con virus de la hepatitis C y virus de la inmunodeficiencia humana Endocarditis protésica por Candida albicans Hallazgo de Balantidium coli en el sedimento urinario de un paciente con derivación urinaria de Bricker Paciente con malaria y rasgo drepanocítico

5 35. Varón con dolor abdominal y fiebre Histoplasmosis diseminada y pancitopenia en paciente con síndrome de inmunodeficiencia adquirida no documentado Microfilaria en líquido cefalorraquídeo Infección mixta de herida en pie diabético y osteomielitis con participación de Arcanobacterium haemolitycum: un microorganismo emergente Meningitis meningocócica Monitorización del tratamiento de un proceso séptico mediante la determinación de endotoxina en sangre Rabdomiolisis por virus influenza B con necrosis tubular aguda asociada Inmunología 42. Enfermedad celiaca y patologías autoinmunes asociadas Dermatomiositis posible con anticuerpos anti Mi Manifestaciones hematológicas del lupus eritematoso sistémico Raynaud y debilidad muscular Angioedema adquirido. A propósito de un caso clínico Síndrome de Churg-Strauss Glomerulonefritis secundaria a poliangeítis microscópica en un paciente pediátrico Diferentes presentaciones clínicas de la inmunodeficiencia común variable Rechazo agudo por anticuerpos anti-hla-dq en trasplante renal Miscelánea 51. Falsa pleocitosis en líquido cefalorraquídeo (LCR) en paciente a tratamiento ntratecal con Citarabina liposomal Síndrome de Boerhaave: empiema pleural protozoario Mordedura de serpiente cascabel Hiponatremia severa en paciente esquizofrénico Quilotórax secundario a intervención quirúrgica Déficit de alfa-1 antitripsina con presentación de clínica atípica Nefrología 57. Acidosis tubular distal tipo Paciente con peritonitis eosinofílica Cristales de cistina en orina como primer hallazgo diagnóstico en un caso de cistinuria Mujer de 85 años con fracaso renal agudo Neurología 61. Enfermedad de McArdle (glucogenosis tipo v) Síndrome de Horner secundario a neuroblastoma Encefalitis límbica secundaria a cirrosis biliar primaria Estudio de marcadores de demencia tras descartar accidente isquémico transitorio (AIT) Meningitis química Síndrome de Guillain-Barré Carcinomatosis leptomeníngea derivada de cáncer gástrico: estudio del LCR Oncología 68. Pseudomixoma peritoneal secundario a neoplasia mucinosa de apéndice Germinoma intracraneal en región pineal en un niño de 6 años Paraganglioma carotídeo

6 Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS Fallo hepático fulminante por metástasis hepática inducido por paracetamol Polineuropatía periferica en paciente con carcinoma de pulmón de células pequeñas asociado a anticuerpo antineuronal anti-hu Pediatría 73. Raquitismo vitamina D dependiente o tipo I Ferritina muy elevada en una niña de 5 meses Déficit de metilacetoacetato tiolasa Complicación en el diagnóstico de una porfiria eritropoyética congénita Hipocalcemia infantil severa por pseudohipoparatiroidismo

7 Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3 CASO 21 ENFERMEDAD DE CADENAS PESADAS GAMMA, SUBCLASE IGG3. Daniel Pineda Tenor; Guadalupe Rivera Santos; Luisa de la Cuesta Ibáñez; Raquel Ramos Corral. Hospital Virgen de la Salud de Toledo. 1. Introducción Las enfermedades de las cadenas pesadas (HCDs, del inglés Heavy Chain Diseases) constituyen un grupo de desordenes linfoproliferativos poco frecuentes de las células B, caracterizados por la síntesis de un componente monoclonal anómalo formado por cadenas pesadas incompletas sin cadenas ligeras asociadas. Se han descrito HCDs relacionadas con las clases principales de inmunoglobulinas. Así, la HCD alfa es la más frecuente y la que presenta una clínica más uniforme. Las HCDs gamma y mu son por su parte menos frecuentes y con una mayor variabilidad desde un punto de vista clínico e histopatológico. No se han descrito HCDs que impliquen a las cadenas delta ni épsilon. En el presente estudio se ha realizado el diagnóstico y seguimiento de una paciente con HCD gamma, patología también conocida con el nombre de enfermedad de Franklin. Desde su descripción inicial por Franklin en 1964 se han publicado alrededor de 130 casos en la literatura. La enfermedad es predominante en ancianos, aunque también puede presentarse en adultos y niños. Cursa como norma general con anemia, astenia, fiebre, adenopatías, esplenomegalia y hepatomegalia. El edema palatino y de la úvula, debido a infiltración del anillo de Waldeyer, es en la actualidad menos frecuente que en los primeros casos descritos. El 75% de los casos están asociados a un linfoma no hodgkiniano (LNH), el 50% de los pacientes presentan proteinuria, y en dos tercios de las ocasiones se observa infiltración linfocitaria polimorfa de la médula ósea y ganglios linfáticos. El cuadro clínico se asemeja al del linfoma maligno, realizándose su diagnóstico definitivo mediante la demostración del componente monoclonal en suero y orina mediante inmunoelectroforesis o inmunofijación (IFE). 2. Exposición del caso 2.1. Anamnesis y exploración física Mujer caucásica de 67 años de edad en estudio por la consulta de hematología debido a síndrome linfoproliferativo crónico (leucemia de linfocitos grandes granulares T) con importante síndrome constitucional (pérdida de 30 Kg de peso), que acude a urgencias por fiebre de 38ºC de varios días de duración. Tras su ingreso, se solicita al laboratorio una gasometría arterial, un perfil bioquímico general y un hemograma completo. Como únicos rasgos destacables se observa un ph alcalino de 7,5 (IR 7,35 145

8 - 7,45) y una baja po 2, de 72 mmhg (IR mmhg), así como una concentración de hemoglobina de 9.3 g/dl (IR g/dl) y leucocitos de 3.4 x10 9 /L (IR 4,5-11 x10 9 /L). La realización de cultivos de orina y hemocultivos por parte de microbiología arrojó resultados negativos en ambos casos. Una radiografía de tórax mostró la presencia de osteopenia con acuñamiento anterior de vértebras dorsales medias y mínimos infiltrados pulmonares bilaterales en ambos lóbulos, sin derrame pleural. La realización de una ecografía abdominal reveló un hígado de tamaño aumentado, con contornos regulares y ecoestructura homogénea, así como esplenomegalia homogénea que supera los 17 cm, con ausencia de líquido libre intraperitoneal A la vista de la historia clínica, Qué diagnóstico diferencial plantearía? Como diagnóstico principal se mantiene la leucemia de linfocitos grandes granulares T previamente definida en el paciente, junto a anemia y leucopenia asociada, neumonía bilateral, hepatoesplenomegalia, osteopenia e insuficiencia respiratoria aguda. Sin embargo, al realizar un estudio más exhaustivo de los antecedentes presentes en la historia clínica, se observa la existencia de un proteinograma y de una IFE en suero realizada en el año 2007, sugestiva de gammapatía monoclonal del tipo HCD gamma (Figura 1A), la cual no fue tenida en consideración en el diagnóstico inicial de la enfermedad. Figura 1. A,B: Proteinogramas, IFE y cuantificación de inmunoglobulinas en suero en los años 2007 y 2011 respectivamente. C: Proteinograma e IFE en orina. D: Cuantificación de las subclases de IgG y de las cadenas ligeras libres en suero del paciente. 146

9 Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS Que exploraciones complementarias solicitaría? Ante la sospecha de HCD gamma se solicita al laboratorio de Análisis Clínicos la realización de proteinogramas e IFEs en suero y orina, así como la cuantificación de los distintos tipos de inmunoglobulinas en suero. Además, tras la realización de una biopsia de médula ósea, se solicita su estudio por parte del laboratorio de anatomía patológica Informe del laboratorio Se observa un pico monoclonal completamente diferenciado entre la región beta 2 y la gamma del proteinograma en el suero del paciente (Figura 1B), de mayor tamaño que el previamente descrito en el año 2007 (Figura 1A). Los resultados de la IFE muestran una banda de aspecto monoclonal en la región de cadenas pesadas (GAM), la cual es concordante con la cuantificación de inmunoglobulinas mediante nefelometría, que presentó una IgG sérica muy elevada, de 4570 mg/dl (IR mg/dl), con niveles de IgA, IgM, kappa y lambda dentro del intervalo de referencia o disminuidos (Figura 1B). El proteinograma de orina se caracterizó por una banda importante (81,2%) que ocupaba las regiones de beta y gamma, que en la IFE se identifica como cadenas pesadas (GAM), con cadenas kappa y lambda totales y libres inapreciables (Figura 1C). El análisis de la biopsia en médula ósea realizado por anatomía patológica revela un infiltrado intersticial y en nódulos debido a una proliferación predominantemente plasmocelular CD20 +, CD3 -, CD38 +, MUM1 +, PAX5 -, CICLINA D1 -, CD56 -, siendo las células plasmáticas observadas IgG +, pero negativas para el resto de inmunoglobulinas y para cadenas ligeras kappa y lambda Estaría indicada alguna otra prueba complementaria para alcanzar el diagnóstico? Se solicita la cuantificación de las distintas subclases de IgG en suero (IgG1-4), obteniéndose como resultado niveles de IgG1 dentro del intervalo de referencia, IgG3 anormalmente elevados, de 219 mg/dl (IR mg/dl) y concentraciones de IgG2 e IgG4 disminuidas. Así mismo, la cuantificación de cadenas ligeras libres en suero y su cociente permanecieron en todo caso dentro de los límites de referencia (Figura 1D) Cuál sería el diagnóstico definitivo? Los hallazgos sugeridos por la biopsia de médula ósea y confirmados por el análisis de proteinograma e IFE indican que el diagnóstico se corresponde con una enfermedad de cadenas pesadas tipo gamma. La cuantificación de las subclases de IgG sugiere que la patología se relaciona con la subclase IgG3, siendo necesario para su confirmación enfrentar el suero del paciente con anticuerpos frente a cada subclase en las condiciones adecuadas para una IFE. 147

10 3. Discusión: revisión actual del tema 3.1. Criterios diagnósticos Las enfermedades de las cadenas pesadas presentan una proliferación de células linfoplasmocíticas de carácter monoclonal caracterizadas por la síntesis de cadenas pesadas incompletas sin cadenas ligeras asociadas. Si bien poseen un cuadro clínico típico de trastorno linfoproliferativo, con linfoadenopatía y síntomas constitucionales como fiebre, debilidad y fatiga, el diagnóstico definitivo de estas enfermedades se basa no en la sintomatología, sino en la detección bioquímica de las inmunoglobulinas anómalas en el suero o la orina del paciente mediante el empleo de técnicas de electroforesis e IFE. Por otra parte, es también frecuente el uso del diagnóstico citológico, consistente en la tinción inmunohistoquímica del tejido afectado (nódulo linfoide, medula ósea, masa tisular, etc), el cual muestra la presencia de una población clonal de células positivas para cadenas pesadas y negativa para cadenas ligeras kappa y lambda. Sin embargo, la IFE propia del diagnóstico bioquímico relega a un segundo plano el valor de la citología Epidemiología y manifestaciones clínicas Existen tres tipos de HCD asociadas a la clase de cadena pesada secretada por la célula maligna: alfa, mu y gamma. La HCD alfa es la más común, con más de 400 casos descritos. Constituye una forma de linfoma MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissue). También conocida como linfoma mediterráneo, enfermedad de Seligmann o IPSID (Inmunoproliferative Small Intestinal Disease), cursa con dolor abdominal, malabsorción severa, diarrea crónica, esteatorrea, pérdida de peso, retraso en el crecimiento y linfoadenopatía mesentérica. Por otra parte, la HCD mu es extremadamente rara, con solo 33 casos descritos en la bibliografía. La mayoría de los pacientes poseen desordenes linfoproliferativos asociados, incluyendo leucemia linfocítica crónica. En algunos casos se ha descrito la presencia de lesiones osteoscleróticas, fracturas, lupus eritematoso, cirrosis hepática, ascitis, infección pulmonar y esplenomegalia. En el presente estudio se ha expuesto un caso de HCD gamma, también conocida como enfermedad de Franklin. Desde su descripción original por Franklin y sus colaboradores en 1964 se han propuesto alrededor de 130 casos en la literatura. Pese a que inicialmente se consideró de igual prevalencia en hombres y en mujeres, los últimos estudios sugieren una clara predominancia en estas últimas. Como norma general, la enfermedad es diagnosticada en una media de edad de 60 a 70 años, aunque se ha descrito algún caso en adultos y niños. Los pacientes con HCD gamma suelen mostrar síntomas sistémicos, linfoadenopatía, esplenomegalia, hepatomegalia, anemia y en ocasiones edema palatino y de la úvula debido a infiltración del anillo de Waldeyer. En el 75% de los casos están asociados a un linfoma no hodgkiniano (LNH). La mayor serie de pacientes fue analizada en la clínica Mayo por Wahner-Roedler y sus colaboradores, con un total de 23 casos. Los hallazgos clínicos obtenidos se muestran en la tabla

11 Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3 Tabla 1. Hallazgos clínicos descritos por Wahner-Roedler y sus colaboradores en una serie de 23 pacientes con HCD Gamma. Hallazgo clínico % de pacientes Pico monoclonal 83 Linfoadenopatía 35 Hemoglobina < 10 g/dl 35 Afectación médula ósea 32 Esplenomegalia 30 Hepatomegalia 17 Afectación de la piel 30 Plaquetas < /uL Hallazgos de Laboratorio La presencia de anemia es frecuente, siendo ésta generalmente normocrómica, normocítica y moderada. La anemia hemolítica autoinmune ha sido reportada en algunos casos, asociada a púrpura trombocitopénica. Por otra parte, el recuento de leucocitos suele ser normal, aunque la linfocitosis puede tener lugar. Ocasionalmente, algunos pacientes presentan leucemia linfocítica crónica. Cabe destacar que los aspirados de médula ósea y biopsias pueden mostrar un incremento en las células plasmáticas y los linfocitos, similar a los presentes en la macroglobulinemia de Waldeström. Si bien es frecuente, la electroforesis de proteínas en suero no siempre sugiere la existencia de gammapatía monoclonal, habiendo sido descrita la presencia de picos de aspecto monoclonal en el 60-86% de los pacientes. Cuando están presentes, suelen situarse en la región entre beta y gamma del proteinograma. Como se comentó previamente, el diagnóstico definitivo ha de realizarse en cualquier caso mediante la visualización de banda monoclonal en inmunoelectroforesis o inmunofijación de suero u orina concentrada. Como norma general, en la HCD gamma tiene lugar una secreción incontrolada de solo una de las 4 subclases de IgG. La subclase más común es la IgG1, presente en el 65% de los casos. La IgG3 ha sido identificada en el 27% de los pacientes, la IgG4 en el 5% y la IgG2 en el 3%. Se ha observado que en raras ocasiones puede aparecer un HCD gamma híbrido con características IgG3 e IgG1. Además, se ha descrito que en un 16% de los pacientes tiene lugar una gammapatía biclonal, en la que la secreción de cadenas pesadas de IgG coexiste con un componente monoclonal intacto IgG, IgM o, en contadas ocasiones, IgA Fisiopatología La causa que desencadena las HCD es desconocida. Sin embargo, la alteración estructural que da lugar a la inmunoglobulina (Ig) anómala si ha sido determinada. Una molécula de Ig normal se compone de dos cadenas pesadas (Heavy, H) y 149

12 dos cadenas ligeras (Light, L), unidas entre sí por puentes disulfuro (Figura 2). La región constante de la cadena pesada tiene tres dominios, CH1 (unión a la cadena ligera), CH2 (unión al complemento) y CH3 (unión al receptor de Fc). En ausencia de su asociación con la cadena ligera, el dominio CH1 se une a la proteína de shock térmico 78 (heavy chain binding protein, BiP o hsp 78), propiciando su degradación en el proteosoma. De esta forma, las cadenas pesadas no se secretan normalmente. En cambio, en presencia de HCD, deleciones no contiguas en la región codificante de CH1 traen consigo la síntesis de una cadena pesada anormal, carente de la capacidad de unión tanto con las cadenas ligeras como con el BiP, evitando de esta forma la síntesis de Igs completas o en su defecto la degradación proteosómica. Estas cadenas pesadas son secretadas al plasma sanguíneo, desencadenando el cuadro clínico de la enfermedad. Figura 2. Estructura de una molécula de inmunoglobulina Pronóstico El curso clínico de la HCD gamma es extremadamente variable, con rangos que abarcan desde un estado asintomático y benigno hasta una situación crítica, con procesos neoplásicos progresivos que desembocan en la muerte en pocas semanas. La media de supervivencia se ha establecido en 7,4 años, con un rango que oscila entre el mes y los 21 años. Se ha descrito que la concentración en suero del componente monoclonal es proporcional a la gravedad del proceso maligno, habiéndose observado que su desaparición está asociada a la remisión completa de la neoplasia Tratamiento El tratamiento de la HCD gamma solo está indicado en pacientes sintomáticos. Dada la heterogeneidad de la enfermedad, la elección de la terapia depende de los hallazgos patológicos subyacentes. Como norma general, la quimioterapia constituye el tratamiento más frecuente, y suele consistir en diferentes combinaciones de melfalan, clorambucil, ciclofosfamida, vincristina y prednisona, en presencia o ausencia de doxorubicina. El tratamiento basado en radioterapia o en extirpación quirúrgica ha demostrado su utilidad en los casos de plasmacitomas extramedulares localizados. 150

13 Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS 3 4. Bibliografía Franklin EC. Structural Studies of Human 7s Gamma-Globulin (G Immunoglobulin). Further Observations of a Naturally Occurring Protein Related to the Crystallizable (Fast) Fragment. J Exp Med 1964; 120: Kyle RA, Greip RR, Banks PM. The Diverse Picture of Gamma Heavy-Chain Disease. Mayo Clin Proc. 1981;56: Munshi NC, Digumarthy S, Rahemtullah A. A 46-Year-Old Man with Rheumatoid Arthritis and Lymphadenopathy. N Engl J Med. 2008;358: Noguera O. Enfermedad de las Cadenas Pesadas: Enfermedad de Seligmann. Rev Diagn Biol. 2001;50:182-8 Rajkumar SV. The Heavy Chain Diseases. Up to Date. Version 18.3: Septiembre Wahner-Roedler DL, Kyle RA. Heavy Chain Diseases. Best Pract Res Clin Haematol 2005; 18(4): Wahner-Roedler DL, Witzig TE, Loehrer LL, Kyle RA. Gamma-Heavy Chain Disease: Review of 23 Cases. Medicine (Baltimore) 2003;82: