Metritis. Epidemiología

Transcripción

1 Metritis Epidemiología Metritis es un término general utilizado para designar a las infecciones uterinas posparto del endometrio y de las capas más profundas que pueden, o no, producir signos septicémicos pero que pueden tener implicaciones en la aptitud reproductora futura. Enfermedades infecciosas como brucelosis, tricomoniasis, campilobacteriosis, y otras que provocan insuficiencia reproductiva, también pueden producir grados variables de metritis, pero esta revisión se limitará a la metritis del puerperio. La metritis de las posparturientas es frecuente en las vacas lecheras. La manifestación más grave de la metritis implica la infección de todo el espesor del útero con el subsiguiente derrame seroso que acaba en complicaciones pélvicas y peritoneales. La perimetritis es rara, con frecuencia mortal, y muy frecuentemente sobreviene después de una distocia grave. La metritis séptica implica una infección uterina puerperal severa del endometrio o del endometrio y de las capas más profundas que acaba en signos sistémicos de toxemia. Por lo general, la metritis séptica se presenta de 1 a 10 días después del parto. La contaminación bacteriana del útero subsiguiente al parto es muy frecuente durante las dos primeras semanas posteriores a este. Los parideros sucios, la distocia, las membranas fetales retenidas (MFR), la atonía uterina, y la contaminación vaginal patógena, aumentan la incidencia de la metritis. Las bacterias implicadas en la primera fase del periodo puerperal (10 días) son: Actinomyces pyogenes, Fusobacterium necrophorum, Bacteroides sp., y otras bacterias anaerobias que tienen sinergismo con A. pyogenes, de modo que la patogenicidad colectiva se incrementa. Otros organismos, como los coliformes, los estreptococos hemolíticos, Pseudomonas sp., Proteus sp., y Clostridium sp., también pueden estar implicados en algunas infecciones mixtas. Las áreas de parto sucias a causa del uso reiterado de los corrales de maternidad, el hecho de que las vacas paran en zanjas o en establos al aire libre, y el parto de las vacas durante los periodos de encierro forzado que incrementan la contaminación ambiental, elevan la incidencia de la metritis en las vacas lecheras. Las secreciones uterinas del puerperio normal tienden a ser mezclas de moco y sangre, siendo mayor la proporción de moco. La sangre asociada con la involución uterina, con frecuencia conferirá a las secreciones uterinas un color rojo, naranja, o de salsa de tomate. La consistencia y el olor de las secreciones uterinas del puerperio son clave importantes para determinar la presencia y gravedad de la metritis en las vacas lecheras. Las secreciones mucoides en la primera fase del periodo de puerperio (10 días), generalmente indican la involución uterina normal y una endometritis mínima, si es que existe. Aunque las vacas sanas tienen la cantidad máxima de loquios (varios litros) durante las primeras 48 horas siguientes al parto, la cantidad eliminada posteriormente por la vulva varía desde menos de

2 Capítulo 4. Enfermedades de los bovinos ml (primíparas) hasta un litro o más (multíparas) y, de hecho, cierta cantidad puede ser absorbida a través del útero. Los loquios están integrados por moco, por tejido que se desprende de la placenta materna, y por sangre. El flujo de loquios generalmente empieza a los 3 días siguientes al parto y continúa incluso hasta el 10 día. En torno a los días 9 o 10 del puerperio, el flujo amarillo-pardo a rojo puede presentar cantidades crecientes de sangre de color rosado, pardo, o rojo, coincidiendo con el desprendimiento de las carúnculas maternas y sus pedúnculos que deja una superficie vascular desnuda. Este flujo mucoide teñido de sangre puede ser evidente hasta los días 15 al 18. Las vacas sanas generalmente tienen su primer estro después del parto en torno al día 15, el segundo en torno al día 32 o 33, y los siguientes estros en ciclos regulares de 21 días. La mayoría de los primeros calores después del parto no terminan en signos conductuales observables de estro. Secreción mucofibrinosa. Secreción mucosanguinolenta. Fuente de imágenes: Laboratorios Provet SA. Signos clínicos y diagnóstico Tomando en cuenta la etiología de la metritis y el proceso normal de la involución y el papel de los loquios, la metritis se debe diagnosticar correctamente y no se debe confundir con variaciones en los loquios normales. El hecho de no diagnosticar ni tratar la metritis verdadera se traducirá en insuficiencia reproductora por falta de estro, en repetición de la cubrición, en muerte precoz o aborto de los embriones, y en disminución de la función ovárica. Las vacas con metritis severa al principio del puerperio es más probable que sean tratadas porque manifiestan signos de enfermedad. Otras vacas, aparentemente menos afectadas, pueden cursar una patología significativa: endometritis y secreción uterina pero no parecen enfermas. La endometritis benigna puede provocar signos que no sean las secreciones purulentas. Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia-UNAM 183

3 Metritis posparto. Metritis séptica. Fuente de imágenes: JM. King: Cornell Veterinary Medicine. Necropsy show and tell. Las vacas con metritis séptica o tóxica enfermarán en los primeros 10 días (por lo general, a los primeros 7 días del puerperio). Son signos comunes: fiebre de hasta 41 C, taquicardia, inapetencia, baja producción, estasis de la panza y toxemia. También se observa deshidratación, diarrea, y abatimiento de intensidad variable. En casos muy graves, la infección puede originar postración debida a la toxemia, debilidad y trastornos metabólicos. En la vulva se puede ver una secreción uterina acuosa de olor fétido, puede manchar la cola; es posible que para descubrirla sea necesario realizar un examen vaginal. Estas secreciones uterinas tienen un color que varía de pardo a ámbar, a gris o a rojo, pero siempre son líquidas, con escaso contenido de moco, purulentas, y con olor fétido que impregna la ropa. Si bien, la mayoría de las vacas con metritis séptica tienen antecedentes de distocia, de parto gemelar, o de membranas fetales retenidas (MFR), no todas tienen un antecedente de este tipo. Puesto que estas pacientes se encuentran muy al principio del puerperio, tanto la infección uterina como el apetito resultante y las consecuencias gastrointestinales predisponen a enfermedades metabólicas como hipocaliemia y cetosis. Se usa el término general toxemia porque, dependiendo de la mezcla exacta de organismos causales, en la fisiopatología de los signos sistémicos pueden estar implicadas las endotoxinas, las exotoxinas y otros mediadores. Por lo general, la exploración rectal descubre un útero hipotónico o atónico con distensión por líquido. También puede existir una piómetra que puede motivar que el cuerno uterino lleno de gaslíquido se confunda con otras vísceras, por ejemplo con un ciego distendido. El diagnóstico diferencial incluye a la mastitis séptica, la peritonitis de cualquier origen, y la pielonefritis aguda. Los cultivos del líquido uterino nunca están contraindicados pero, evidentemente, rara vez se realizan en las vacas lecheras. Se supone que en este líquido se encuentran Actinomyces pyogenes, anaerobios como Fusobacterium necrophorum, Bacteroides sp. y otros organismos. Los coliformes son habituales después de la distocia o de las MFR y podrían originar la producción adicional de endotoxinas. En algunas pacientes con metritis séptica también han sido identificados organismos clostridiales. El Clostridium tetani ha sido identificado rara vez en la flora uterina de las vacas que desarrollan tétanos subsiguiente a la metritis séptica. Si se opta por los cultivos, se deben realizar ensayos aeróbicos y anaeróbicos. 184

4 Capítulo 4. Enfermedades de los bovinos Tratamiento Antibióticos sistémicos Terapia intrauterina La mayor parte de los antibióticos intrauterinos han caído en desuso a pesar de que fueron utilizados durante décadas en el tratamiento de la metritis de las vacas. El mayor impedimento para el uso de los antibióticos intrauterinos estriba en que las grandes cantidades de líquido uterino reducen la efectividad o inactivan a los antibióticos administrados localmente. Muchos tratamientos intrauterinos se podrían comparar con una gota en el océano cuando se usan en casos de metritis grave. No obstante, la terapia intrauterina puede ser útil y con frecuencia se sigue utilizando como un componente de la terapia. Cuando el útero está infectado al inicio del puerperio, no absorbe los fármacos hacia la pared uterina más profunda o hacia la circulación sistémica con la eficiencia que los absorbe un útero involucionado no infectado. Esto puede ser benéfico para los antibióticos intrauterinos en vacas que se encuentran al principio del posparto, porque los mayores niveles de fármacos se mantienen en la luz y en el tejido del endometrio. Basados en su acción farmacológica en situaciones de campo, la gentamicina es un antibiótico de resultados desconcertantes; su farmacología indica que en ambientes purulentos el antibiótico es inactivado parcialmente y que se comporta mal en un medio anaeróbico, sin embargo, se ha indicado que las infusiones de 250 mg de gentamicina en solución salina mantienen concentraciones eficaces en la luz del útero hasta por 6 horas. La dilución de la gentamicina en agua estéril no mantiene concentraciones en la luz del útero porque el antibiótico es absorbido más rápidamente. La penicilina también ha sido utilizada como terapia intrauterina. Una dosis de 106 unidades de penicilina G procaínica o de 107 unidades de penicilina G sódica ha sido usada para crear concentraciones eficaces en la luz del útero y en el endometrio durante 24 horas. El uso de antibióticos sistémicos está justificado y con frecuencia es necesario; están indicados cuando la metritis provoca enfermedad sistémica en vacas que hace poco se encuentran en el puerperio, lo cual influye en la elección del antibiótico. Por ejemplo, la penicilina sería eficaz contra A. pyogenes y contra la mayoría de los anaerobios oportunistas como Fusobacterium necrophorum y Bacteroides sp. La penicilina G procaínica (22,000 UI/kg una vez al día) probablemente mantendría concentraciones eficaces en el útero. También se ha demostrado que la gentamicina (4 mg/kg IV) crea concentraciones eficaces en el útero durante 6 horas pero, por lo general, no ha sido utilizada por causa de los residuos duraderos en la carne y en la leche. El Ceftiofur podría ser más eficaz contra los coliformes pero menos eficaz contra los anaerobios. La oxitetraciclina dosificada a razón de 11 mg/kg dos veces al día sólo puede crear concentraciones en el tejido del útero de 5 mg/kg; concentración menor que la que se necesita para destruir a A. pyogenes. Terapia hormonal La disponibilidad comercial de la prostaglandina F2 y de análogos de las prostaglandinas ha sido el progreso más importante en el tratamiento de la metritis y de la endometritis en las vacas. El uso de las prostaglandinas ha sustituido en gran parte a la terapia antibiótica y a los antibióticos intrauterinos para las pacientes sin signos sistémicos, y ofrece una terapia auxiliar útil en algunas pacientes con enfermedad sistémica resultante de la metritis grave. Se sabe que la prostaglandina F2 y otros análogos como el cloprostenol, el fenprostaleno, y el prostaleno inducen la luteólisis. Por esta razón, se puede esperar que las vacas con endometritis, que también tienen un cuerpo lúteo funcional, retornen a la fase de estro cuando les son administrados estos productos. El retorno a la fase de estro estimula el tono uterino, aumenta la evacuación del Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia-UNAM 185

5 líquido, y hace que aumenten los niveles de los estrógenos endógenos, al propio tiempo que disminuyen los niveles de progesterona. El tratamiento ha sido tan espectacular con respecto al vaciamiento de un útero infectado especialmente en vacas con cuerpo lúteo funcional que la prostaglandina F2 y sus análogos han sustituido la terapia intrauterina en la mayoría de los casos de endometritis subaguda o crónica en las vacas lecheras. El éxito clínico con estos agentes es aumentado por el examen de los casos aislados para determinar la importancia de la infección, la presencia o ausencia de un cuerpo lúteo, y la identificación de los signos sistémicos asociados. Tratamiento de vacas con metritis séptica La metritis séptica exige la terapia de las manifestaciones sistémicas asi como el control de la infección local del útero. Se deben administrar antibióticos sistémicos una o dos veces al día. Para el tratamiento sistémico se han utilizado oxitetraciclina intravenosa (de 13.2 a 15.4 mg/kg) una o dos veces al día, penicilina G procaínica intramuscular (22,000 UI/kg) una o dos veces al día, ceftiofur (2.2 mg/kg) una vez al día, ampicilina (de 11.0 a 22.0 mg/kg) una o dos veces al día, gentamicina (4.4 mg/kg) una o dos veces al día, y agentes sulfamídicos. 186