Restauración Cutánea Ablativa

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1 CAPÍTULO NOVENO Restauración Cutánea Ablativa Dr. Hilario Robledo INTRODUCCIÓN Las palabras resurfacing y rejuvenecimiento, una de terminología anglosajona y otra española, quieren decir lo mismo, nosotros hemos querido reservar la palabra resurfacing para denominar el rejuvenecimiento facial, mejor denominado restauración cutánea ablativa, mediante láseres quirúrgicos, ablativos como el CO 2 ( nm, infrarrojo lejano) y erbio:yag (2.940 nm, infrarrojo medio) es decir, la utilización del láseres quirúrgicos para la obtención de la restauración cutánea ablativa facial, que es una técnica más quirúrgica y por tanto más agresiva en la que se elimina mediante vaporización la epidermis y en ocasiones, dependiendo de la profundidad del método parte del la dermis papilar con una creación de una herida, bien de un porcentaje (métodos fraccionales) o de la superficie total del área tratada, y necesita por tanto un pre y postoperatorio junto a la utilización de anestesia (en nuestro caso local o troncular), los resultados son mejores y más duraderos (5-10 años), además se utiliza para hacer disminuir las arrugas más profundas, disimular/reducción de cicatrices como las de acné o traumáticas y otras imperfecciones de la piel, en esta sección se intentará ofrecer toda la información que hemos podido acumular a lo largo de casi dos décadas realizando este tipo de procedimientos. Por otro lado, hemos reservado el término de rejuvenecimiento facial láser, en castellano, mejor denomida restauración cutánea no ablativa, para referirnos al rejuvenecimiento (restauración cutánea no ablativa, capítulo 7) que se consigue con otros láseres no puramente quirúrgicos, es decir, sin producir herida visible y que se realizan sin anestesia general, troncular con o sin sedación oral o intravenosa, no necesitando por tanto baja laboral, pre ni postoperatorio, siendo la recuperación prácticamente inmediata o en 1-2 días, pero la obtención de resultados es más lenta y progresiva y se necesitan generalmente varias sesiones para conseguir los efectos deseados. Su utilización está más indicada en las arrugas tipo I y II, es decir, menos profundas, obteniéndose una mayor calidad de piel con un alto contenido en colágeno que producen las mismas células después de haber sido estimuladas por este haz específico de luz láser o por la creación de una herida no visible subdérmica y posterior cicatrización con remodelación de la herida. Estos métodos, además de no necesitar periodos de recuperación largos, tienen una tasa mucho menor de efectos secundarios. Los efectos de estos nuevos desarrollos que conllevan el desarrollo de una tecnología láser importante han tomado la vanguardia en la restauración cutánea. Sin embargo, en nuestra opinión, a pesar de todos estos avances, muchos de los métodos no ablativos han producido un resultado un tanto mediocre que no satisface las expectativas del paciente y que en bastantes ocasiones no se corresponde con los análisis histológicos y/o ultraestructurales. Mientras que los médicos y los pacientes continúan con la esperanza de los métodos relativamente fáciles, indoloros, eficaces, sin periodos de recuperación y ausencia de efectos secundarios, la mayoría de los dispositivos disponibles actualmente no son comparables con los obtenidos con los láseres quirúrgicos, dióxido de carbono y erbio:yag. Como se ha mencionado en el capítulo 7, no tenemos resultados concluyentes a largo plazo mediante la utilización de estos láseres a dosis subablativas (fluencias entregadas por debajo del umbral de ablación de los mismos, 5 J/cm 2 en CO 2 y 0.25 J/cm 2 en los láseres de erbio con la utilización de pulsos largos que se están desarrollando en esta última longitud de onda, 2940 nm). No sería ninguna sorpresa ver un cierto grado de resurgimiento en la restauración cutánea ablativa (resurfacing), ya que sigue siendo el método más eficaz para revertir los signos de fotodaño y del envejecimiento. Al menos esto ya ha sido observado con los métodos en los que se utilizan escáneres fraccionales mediante estas longitudes de onda. 404

2 El negocio de la venta de la juventud no muestra signos de desaceleración, esto simplemente es un hecho debido a la demanda creciente de este tipo de tratamientos fomentados por la publicidad del embellecimiento, mejorar el atractivo físico y revertir los signos de la edad y del fotoenvejecimiento. A finales de 1990, la restauración cutánea ablativa cayó en desgracia en muchos círculos, debido a los tiempos de cicatrización más largos, enrojecimiento persistente y la posibilidad de secuelas adversas. La restauración cutánea ablativa con láser puede ser intimidante para algunos médicos debido a que en manos menos experimentadas las complicaciones pueden ser una gran insatisfacción y los resultados obtenidos en los pacientes pobres. En esta sección se van a describir los métodos para la utilización eficaz de las emisiones de los láseres de CO 2 y erbio:yag para el rejuvenecimiento facial después de dos décdas de experiencia. El primer informe publicado de la utilización del láser de CO 2 para la ablación de la queilitis actínica fue en Incialmente se consideró una técnica demasaido peligrosa para su uso en grandes superficies ya que podría provocar alteraciones cicatriciales, recordemos que su utlización era mediante modo contínuo. No fue hasta finales de 1980 cuando se publicaron estudios clínicos sobre el beneficio en el tratamiento de las arrugas utilizando un láser de CO 2. Para muchos cirujanos experimentados en láser, la utilización del láser de CO 2 y de erbio:yag posteriormente y en otros estudios, la combinación de ambos, sigue siendo el tratamiento de elección para las arrugas faciales, cicatrices de acné y la mejora del fotodaño. Se debe recordar que la dermoabrasión tradicional, es posiblemente, el mejor tratamiento para las cicatrices de acné, aunque debido a la dependencia técnica, hepatitis C y el SIDA, el uso de esta técnica prácticamente ha desaparecido en los países occidentales. El fotoenvejecimiento es el resultado de la exposición de toda una vida a la radiación ultaravioleta (UV) ambiental. Está representada por los cambios en la piel que incluyen líneas finas o arrugas profundas, mayor laxitud de la piel, aspereza, cambios en la textura, sequedad, telangiectasias y alteraciones de la pigmentación. El láser de CO 2 emite una luz de nm, el láser de erbio:yag emite a una longitud de onda de nm Para estos láseres el cromóforo es el agua (no específico, tanto intra como extracelular), por lo que tienen una profundidad de penetración corta (ablación de 20 micras con un daño térmico residual de 2-4 veces, entregado con una anchura de pulso de 800 microsegundos, el láser de erbio es capaz de hacer ablación 1/20 que un láser de CO 2, sin embargo, los pulsos deben entregarse en microsegundos para remover 1 μ por pulso, dejando un daño térmico residual minúsculo de 2-4 μ). El colágeno de la dermis se contrae entre los 60-70º C de tres maneras: resurfacing, que es la ablación de la superficie cutánea debido a la vaporización; retracción, debida a la coagulación de las proteínas, se produce una retracción de las fibras de colágeno (tensado inmediato a causa de la contracción y desnaturalización del colágeno tipo I. El colágeno fibrilar tipo I experimenta una transición en su estructura triple hélice, de forma que se acorta un 30%) y estimulación de la neoformación de las fibras de colágeno por el daño térmico residual, desencadenación de la respuesta inflamatoria y remodelación de la herida (proceso de cicatrización normal de las heridas, en este caso herida controlada) que está entre las 70 y 100 micras que provoca una reacción fibroblástica para reparar el daño, traduciéndose en un incremento de los mismos y como consecuencia una mayor producción de las fibras colágenas y sustancia intersticial. Las indicaciones son: arrugas, principalmente arrugas estáticas como las periorales, perioculares, glabelares y surcos (nasogenianos, labiales), procesos cicatriciales fundamentalmente atróficas (acné, postraumáticas) y lesiones epidérmicas benignas y malignas (no melanoma). Selección del Paciente Los láseres de CO 2 y de erbio:yag se utilizan para mejorar el fotoenvejecimiento leve, moderado y severo y las cicatrices atróficas. Pueden reducir la pigmentación facial desigual, irregularidades en la textura y 405

3 desde las arrugas finas a las profundas. Por lo general, se trata a los pacientes que empiezan a mostrar signos de fotoenvejecimiento moderado que buscan asesoramiento respecto a su tratamiento. Podría considerarse que la restauración cutánea ablativa es demasiado agresiva para pacientes comprendidos entre los 20 y 30 años que sólo muestran signos de daño solar inicial. La mejoría más importante se observa en los pacientes con daño solar severo, cuando pueden ser evidentes 5-10 años de rejuvenecimiento después de la cicatrización completa. Sin embargo, cuanto más agresivo sea el tratamiento, mayor será el tiempo de recuperación e igualmente, mayores serán los riesgos de efectos adversos. Siempre es la misma regla, tanto en la restauración fraccional como en la total, a mayor porcentaje de superficie tratada y mayor profundidad de ablación, mayores son lo riesgos y el tiempo de inactividad. Tanto el médico como el paciente deben tener unas expectativas realistas antes de proceder con el tratamiento. Además, es importante comprender las ventajas y las desventajas de tratar un paciente inical o tardíamente (Tabla 9-1). Existen criterios importantes en función del tipo de piel de un paciente que pueden influir en el tratamiento. Considerando que la hiperpigmentación postinflamatoria es una secuela negativa que ocurre en el 20-30% de los pacientes con fototipos de piel II (según la clasificación de Fitzpatrick) y en el % en los pacientes con fototipos de piel IV o mayores. Los pacientes con fototipos de piel IV-VI pueden tratarse pero teniendo en cuenta de que estos pacientes tienen un riesgo de hiperpigmentación de prácticamente el 100% que suele aparecer al mes del tratamiento y puede tardar meses en resolverse incluso con el tratamiento adecuado. En el caso de los láseres de erbio:yag que se dice están indicados para todos los fototipos de piel, pero hemos observado una tasa de hiperpigmentación de alrededor del 25% en los fototipos de piel I-III y de más del 40-50% en los fototipos de piel más oscuros, IV-VI. La mayoría de los médicos consideran que el paciente ideal para la restauración cutánea ablativa son los fototipos de Fitzpatrick I-III con daño solar moderado o severo y arrugas medias o profundas, y cicatrices de acné atróficas con bordes inclinados. Se obtienen también muy buenos resultados con los láseres de CO 2 y erbio:yag en los tipos de piel más oscuras. Los pacientes no deben tener una historia de alteraciones de la cicatrización (hipertróficas, queloideas, retraso en la cicatrización, enfermedades del colágeno) o infecciones. Lo más importante, es que se deben tener unas expectativas reales sobre el tratamiento, deben excluirse a los pacientes que pretenden un resultado respecto a su mejoría del 100%, además los pacientes tienen que ser capaces de seguir un tratamiento postoperatorio riguroso y exhaustivo. Tabla 9.1 Clasificación de los nueve puntos utilizada para valorar el grado de daño solar y elastosis. Fitzpatrick RE, Goldman MP, Satur NS, Yope WD Pulsed carbon dioxide laser resurfacing of photo-aged facial skin, Archives of Dermatology 132:

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5 Tabla 9.3. Comparación de las ventajas y de las desventajas en la restauración cutánea ablativa en pacientes con arrugas y fotodaño leve frente al severo Goldman MP, Fitzpatrick RE 1999, Cutaneous laser suergy, 2nd edn. Mosby, St Louis, MO Figura Paciente con signos severos de envejecimiento y fotodaño, grado III clasificación de Fitzpatrick, IV clasificación de Glogau. Resurfacing perioral tres pases, dos mediante escáner CPG con ablación en cada pase de 110 micras y un tercer pase con pieza de mano colimada de 2 mm, hasta 320 µ. Se muestran los pasos hasta Figura

6 Figura 9.2. Marcaje preoperatorio del área a tratar y de las arrugas más profundas para su posterior tratamiento Figura 9.2. Ablación mediante dos pases con láser CO 2 y escáner CPG de 110 µ. Tercer pase en arrugas previamente maracadas con pieza de mano de 2 mm. Resultados a los 6 meses en Figura

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8 Expectativas del tratamiento Habitualmente puede conseguirse una mejoría del fotodaño y del envejecimiento de un 50%, pero el nivel de mejoría puede variar de un 20-90%. En otras palabras, los signos del fotoenvejecimiento se hacen más moderados, se moderan las lesiones más leves y el daño leve puede desaparecer completamente. Lo más importante, la piel parece más joven y robusta con un mayor grosor, menos alterada y atrófica, con una mejora en la laxitud en la piel, se puede conseguir una retracción del 12-25%. Además, con la remodelación del colágeno, la piel continuará mejorando hasta al menos durante los 6 meses después del tratamiento. Al igual que en otros estudios, los resultados a largo plazo son excelentes. En algunos pacientes se ha mostrado que a los 4-5 años del tratamiento, los resultados permanecían hasta un 75-80% de los observados a los 3 meses. Como cabe esperar, las líneas que tienden a aparecer primero son las arrugas dinámicas, como en las regiones frontal, glabelar, entrecejo, perioral y periorbital. La satisfacción del paciente es del 55% en las áeras periorales y del 80% en las periorbitales. El noventa por ciento de los pacientes tratados están satisfechos con los resultados obtenidos y más del 75% se lo recomendarían a otros, debido a que al menos en nuestra experiencia, existe un porcentaje de pacientes que prefiere no decir nada respecto al tratamiento que se han realizado a pesar de la mejora obtenida visible por sus relaciones tanto personales como profesionales. La popularidad de la restauración cutánea ablativa ha disminuido en los últimos años debido al temor de los efectos adversos, el tiempo inherente de inactividad y la creciente popularidad de los rejuvenecimientos no ablativos, que no lograr resultados similares. Algunos médicos se han sentido fustrados debido a la dependencia de la técnica, el alto nivel de seguimiento de los pacientes, el temor a la posibilidad de efectos secundarios con los problemas médico legales asociados y al complejo entendimiento de la física e interacción tisular de estas longitudes de onda. Sin embargo, no hay sustituto para los notables resultados que puede producir el láser de CO 2 en el fotoenvejecimiento, salvo los láseres de erbio:yag de última generación con la adición de subpulsos subablativos para conseguir un daño térmico residual controlado similar a los láseres de CO 2. Mientras se ofrezca una cuidadosa educación y una atención adecuada al paciente durante el postoperatorio, se sentirá satisfecho y estará convencido que el esfuerzo realizado en el rejuvenecimiento facial obtenido ha merecido la pena. Los efectos secundarios esperados que ocurren en el postoperatorio inmediato incluyen prurito, edema, eritema y exudado de la herida. Las complicaciones que ocurren en el postoperatorio se producen más habitualmente por una técnica inapropiada, instrumentación y/o elección del paciente, tratamiento postoperatorio inadecuado o un suceso secundario que extiende la profundidad de la herida bien intencionada previamente como las infecciones, dermatitis y traumatismos. No es infrecuente que las secuelas sean el eritema prolongado, hiperpigmentación, hipopigmentación, acné, milia y dermatitis de contacrto. Las secuelas problemáticas incluyen las infecciones, ectropion, abrasiones corneales, cicatrices hipertróficas y la aparición retardada de hipopigmentación permanente. Estas secuelas adversas y otras, se analizarán con detalle en las secciones siguientes. Estrategia del tratamiento Para maximizar los beneficios del rejuvenecimiento con un láser de CO 2 se debe analizar y evaluar cuidadosamente lo que se va a tratar. El resurfacing con láser de CO 2 no debe ser idéntico, ni un procedimiento puramente mecánico en todos los pacientes, sino que debe estar específicamente adaptado a las necesidades del paciente de acuerdo a la cantidad y nivel del fotoenvejecimiento, cicatrices o arrugas presentes. El resurfacing dirigido es un concepto importante. Por ejemplo, un candidato con un fotodaño leve puede requerir solo una pasada con el láser de CO 2. Sin embargo, en una persona con arrugas muy profundas, después de una primera pasada se puede continuar con una segunda y la tercera en las áreas de daño solar severo. Por lo tanto, es importante examinar cuidadosamente la piel del paciente y tener en cuenta las áreas de fotoenvejecimiento severo. Se explicarán estos métodos detalladamente en las siguientes secciones. 411

9 Formulario de Consulta Resurfacing (Total - Fraccional) Nombre: Edad: Fecha: Historia Medicaciones orales: Alergias: Hª infección herpes Hª infección hongos Hª ingesta de isotretinoína Hª tabaquismo Hª alcoholismo Hª blefaroplastia previa Hª lifting previo Hª lifting cejas Hª dermabrasión previa Hª peeling TCA Hª peeling fenol Hª cicatrices hipertróficas/queloideas Hª radioterapia Hª melasma Hª pigmentación postinflamatoria Hª psoriasis Hª eczema Medicaciones tópicas actuales: AHA Tretinoína FPS Despigmentantes Vitamina C Hª infección piel Hª vitíligo Hª enfermedades colágeno Hª alteraciones cicatriciales/etiología Fototipo - Clasificación de Fitzpatrick: Escala Fotoenvecimiento I Perioral I II III IV V VI II Periorbital III Mejillas Queratosis actínica Frente Queratosis seborreica Cuello Léntigos Melasma Cicatrices: Ninguna Quirúrgicas Peeling/Dermoabrasión Otras Diagnóstico: Recomendaciones: láser CO 2 UP/erbio:YAG (total/fraccional) + Localización: Anestesia: Local (tópica/troncular) Sedación (oral/iv) General Procedimiento/Alternativas/Discusión Riesgos SI NO En la consulta preoperatoria necesitará: Preparación preoperatoria de la piel: Clorhexidina Bactroban nasal Medicaciones tópicas preoperatorias: Medicaciones orales preoperatorias: Tretinoína % o Retinoides % Despigmentantes FPS Vitamina C Microdermabrasión Otros: Antibióticos: Antivíricos: Antifúngicos: Analgésicos: Observaciones/Notas: 412

10 Figuras Mejora signos de fotoenvejecimiento en hemicara inferior y exéresis de epitelioma basocelular sin signos de recidiva (seguimiento de 9 años). Resultados a los 9 meses del tratamiento. En la página anterior se describe el formulario de consulta de la restauración cutánea ablativa mediante láseres quirúrgicos, tanto total como fraccional, para que se realicen las preguntas pertinentes y recoger en la historia clínica los datos necesarios con el fin de determinar si el paciente es un candidato adecuado y cómo se debe adaptar el procdedimiento a las necesidades particulares e individuales dependiendo del grado de fotoenvejecimiento que tenga cada uno de los pacientes y de otras patologías asociadas como queratosis seborreicas, actínicas, cánceres de piel no melanomas. La escala de fotoenvejecimiento (Tablas 9.1 y 9.3) es un sistema de clasificación clínica de nueve puntos que se utiliza para evaluar el grado de las arrugas y fotoenvejecimiento. Los pacientes se clasifican en uno de los tres grupos correspondientes a las arrugas leves, moderadas y profundas que representan la profundidad y el número de arrugas, junto al grado de elastosis y discromías. Para evaluar la capacidad de respuesta de las cicatrices a los láseres de CO 2 o erbio:yag, es posible estimar el nivel estirando suavemente el área 413

11 Figuras Blefaroplastias inferior, abordaje transconjuntival mediante láser de CO 2 con exéresis y ablación de los tres grupos grasos. Resultados al mes del tratamiento. 414

12 de la piel con las cicatrices. Las cicatrices atróficas se aplanan al estirar la piel, sin embargo, las cicarices de acné profundas no se estiran ni aplanan y este es un predictor de que es probable que no respondan al tratamiento láser. Para ello, una buena estrategia es realizar punch biopsias de 3 mm de diámetro y sutura con Ethilon 4-5/0 inmediatamente después de haber realizado el resurfacing. Las tumoraciones cutáneas anexas pueden ser eliminadas mediante ablación en el mismo procedimiento como se muestra en las figuras correspondientes a esta sección. Técnica de tratamiento Equipo En nuestra opinión el mejor láser de CO 2 y el que utilizamos es el UltraPulsado que lleva incorporado un escáner CPG (computer pattern generator) y una pieza de mano colimjada de 2 mm de diámetro. Respecto a los láseres de erbio:yag tanto para resurfacing total como fraccional utilizamos el Sciton (100 w) que también lleva incorporado un escáenr colimado con emulación en software de un láser de CO 2, con tres niveles de daño térmico residual que varían de 50 a 150 µ y piezas de mano de 2 y 4 mm de diñámetro, y últimamente hemos incorporado un equipo de Fotona, con escáneres no colimados tanto para resurfacing total como fraccional también capaz de entregar pulsos superlargos subablativos. Guantes estériles Evacuador de humos con tubo estéril Forceps o pinzas hemostáticas con gasas y algodón empapados en solución salina estéril Compresas estériles humedecidas Escudos corneales esrtérilizados, gotas oftalmológicas anestésicas, lubricante oftalmológico Compresas estériles humedecidas Depresores linguales húmedos Protector bucal metálico no refringente. ALGORITMO DE TRATAMIENTO Figuras Resurfacing erbio:yag fraccional a 350 µ y 22% de superficie tratada, seguido de un pase con láser de CO2, densidad 5, 90 mj y exéresis con pieza colimada de 2 mm de tumoraciones cutáneas (fibroma y papiloma). Resultados a los 6 meses del tratamiento. Evaluación preoperatoria La evaluación preoperatoria es un componente fundamental del proceso de tratamiento. Generalmente se lleva a cabo aproximadamente dos semanas antes del procedimiento y se compone de una historia 415

13 Escudos corneales - Protección ocular. En las siguientes figuras se muestra de forma gráfica la técnica de colocación de los escudos corneales cuan- do van a tratarse áreas periorbitales o los párpados mediante láser con cualquier tipo de longitud de onda, láseres quirúr- gicos (CO2, erbio:yag), como no quirúrgicos (térmicos - alejandritas, colorantes pulsados-pdl, KTP, IPL, Nd:YAG operando tanto en 1064 como en 532 nm, diodos, etc). Existen diferentes tipos y marcas comerciales de escudos corne- ales, nosotros utilizamos generalmente Delasco y Byron, el material que se emplea está representado en la segunda figura: anestesia tópica oftalmológica, lubricante oftalmológico para lubricar el escudo corneal y que sea más fácil su deslizamiento por debajo de la mucosa palpebral y encima de la superficie corneal, guantes estériles, gasas estériles, escudos corneales esterilzados en autoclave y por supuesto, el paciente (que en este caso es un port wine stain V2). Hay diferentes formas y tamaños de escudos, que son acero pulido en su interior y acero no refringente en su parte externa. Generalmente, existen tres tipos de tamaños: el pequeño, de utilización infantil, el medio, que es el más frecuentemente utilizado, y el de globo ocular completo, para personas con un glóbulo ocular mayor. En primer lugar se aplican 1-2 gotas de anestésico oftalmológico (Colicursí anestésico doble, Laboratorios Alcon ), posteriormente se le pide al paciente que mire hacia arriba y al mismo tiepo con el dedo índice de la otra mano, se retrae el párpado superior hacia arriba. Se comienza a colocar el escudo corneal lubricado con pomada óculos epitelizante, laboratorios Novartis y se comienza la introducción del escudo de forma oblícua o casi vertical, es más fácil su colocación, posteriormente, con un ligero giro y poniéndolo horizontalmente, se retrae suavemente el párpado inferior y el escudo corneal queda colocado, como se muestra en la última fotografía. 416

14 clínica completa y una exploración física más focalizada del área a tratar, habitualmente la región facial. Se toman fotografías frontales, oblícuas y de lado a ser posible siempre con la misma cámara, iluminación y distancia. Se prescribe la medicación profiláctica que incluye un antibiótico apropiado o la combinación de ciprofloxacino 500 mg/12 horas y dicloxacilina 500 mg/12 horas durante 10 días, un antifúngico, fluconazol 100 mg/24 horas durante 5 días, y un antivírico, valaciclovir 500 mg/12 horas durante 10 días. Toda esta medicación debe comenzarse la misma mañana o mejor la noche antes del tratamiento. Si el paciente tiene historia de infección de virus herpes en el área que va a ser tratada, la medicación antivírica se comienza a dosis más altas, 500 mg/8 horas durante 14 días, comenzando tres días antes del procedimiento. Si el paciente es alérgico a cualquiera de las medicaciones mencionadas, se prescriben otros fármacos que proporcionen una protección antibacteriana, antifúngica y antivírica similar. Anestesia Se puede utilizar anestesia local, sedación intravenosa o anestesia general. En nuestro caso, utilizamos la asociaciñon de pomada anestésica BLT (benzocaína 20%, lidocaína 8%, tetracaína 4%) 45 a 60 minutos antes del tratamiento con olcusión plástica. Esta anestesia tópica debe aplicarse en la consulta bajo la supervisión de un médico. Esta es una crema tópica de elevada potencia, que no se debe aplicar en casa, y no se puede aplicar en áreas muy extensas debido al riesgo potencial de absorción sistémica. Debido a que los anestésicos tópicos cambian la hidratación de la piel, asegurarse de eliminarla correctamente antes del tratamiento láser mediante agua y jabón antiséptico y desengrasar la piel con una solución de acetona. Esta anestesia tópica la combinamos mediante el bloqueo troncular de lidocaína (con/ sin aderenalina en carpulens de 1 cc) de las ramas del nervio trigémino: supraorbitario (rama externa del nervio frontal, rama interna del nervio frontal, infraorbitario y nervio mentoniano) bien mediante abrodaje transcutáneo o intraoral (infraorbitario y mentoniano). Esta técnica se describe en el capítulo número 10 (a partir de la página 322) del libro láser I - Guía médica básica de la ciencia del láser. Tratamiento quirúrgico: preparación Figuras Resurfacing facial en paciente con fotoenvejecimiento severo, dos pases mediante CPG. La restauración cutánea ablativa mediante láseres quirúrgicos (CO 2 o erbio:yag) tiene una duración aproximada de 1-2 horas. La preparación 417

15 Figuras Paciente joven con cicatrices de acné atróficas. Realización de un pase con CPG (3-9-5) 125 mj (9.4 J/cm2, ablación 112 µ) y segunda pase en áreas más críticas con 90 mj (66 µ de ablación). 418

16 comienza con la colocación de paños quirúrgicos de tela húmedos para rodear el área a ser tratada. Se colocan según se ha descrito en la página 416, los escudos corneales metálicos no refringentes en su superficie exterior. Todo el personal en la sala de tratamiento o quirófano debe llevar gafas de protección ocular. Independientemente de la marca comercial del láser, el método de tratamiento es el mismo: utilizar pulsos por encima del umbral de la vaporización (5 J/cm 2 en la longitud de onda de nm) con un solapamiento mínimo pero con atención a no dejar espacios no tratados entre los mismos. Cuando se trata el área perioral, se debe extender el tratamiento con el borde del bermellón con cuidado de no sobrepasarlo, ya que si se sobretrata, la línea del bermellón puede quedar roma, con alteraciones cicatriciales o adelgazada y el paciente puede expresar su insatisfacción por la apariencia de un labio adelgazado o con la disminución del borde. Como un elemento positivo, el endurecimiento que se desarrolla en el tejido cutáneo del labio superior tiende a evertirlo, lo que proporciona una apariencia agradable. Antes del tratamiento se debe valorar el número de pases que van a ser necesarios con el láser y en que áreas. Las aéras más frecuente en la que se realiza un segundo o tercer pase es en las regiones: glabelar, frontal, periorbital, nasolabial y perioral. Si se riene la intención de realizar más de un pase, se debe eliminar antes el detritus tisular para aumentar la interacción láser-tejido. Los pases adicionales con el láser deben estar orientados en ángulo recto respecto al primer pase, de esta forma se disminuye el aspecto rayado en la piel después de la intervención. El segundo pase puede realizarse en la cara completa o localizado en áreas específicas. Con el segundo pase se visualiza de forma obvia la retracción del tejido y la ablación parece menos importante, aunque se consigue una ablación adicional de µ de dermis. Debe recordarse que a mayor número de pases se produce un resurfacing más profundo y una mejoría posterior más evidente, pero esas ventajas se contrarrestan con un periodo mayor de cicatrización y de eritema persistente postoperatorio. Tratamiento quirúrgico: fotoenvececimiento y cicatrices de acné (leve) Figuras Fotoenvejecimiento de grado severo. Resurfacinf en región oeriocular mediante 1 solo pase en párpados inferiores y dos pases en región inferior. CPG: y 3-9-5, densidad de energía: 125 mj y 100 mj. El tratamiento menos agresivo se utiliza con signos de fotodaño y ciatrices leves. Habitualmente suele ser suficiente un solo pase con una fluencia reducida o no. Nosotros utlizamos el láser de CO 2 de Coherent (Encore OR, de brazo largo) o el modelo Surgitouch (ahora ambos de Lumenis ) usando con el primer pase el escáner CPG (modo CoolScan, pulsos randomizados) con una energía de mili-julios ( = J/cm 2, respectivamente, ver figuras ). Con 100 mj (7.5 J/cm 2 ) se vaporizan 79 micras y con 125 mj (9.4 J/cm 2 ) se vaporiza 112 micras en una sola pasada, debiendo tenerse en cuenta el daño térmico residual (20-40 µ), los parámetros que utilizamos generalmente con el escáner CPG: 3-9-5, es decir, de una 419

17 figura geométrica cuadrada, con un tamaño de 9 mm y una densidad de 5 = 110% de la superficie). Este primer pase vaporiza el espesor total de la epidermis (por término medio de 100 micras, dependiendo de la región anatómica). Lo que queda tiene una apariencia blanco grisácea con restos de tejido desecado que se puede limpiar con una gasa humedecida en suero fisiológica sujeta con pinza hemostática. Sin embargo, si el paciente sólo tiene fotodaño leve, es beneficioso dejar este tejido desecado (detritus epidérmico) sobre la piel, sirve como un apósito biológico que proporciona hidratación a la piel, disminución del dolor, de la inflamación y de las alteraciones pigmentarias postoperatorias, ayudando en otros aspectos a la cicatrización de la herida. Figuras Paciente joven, fotoenvejecimiento moderado en la que se ha efectuado rejuvenecimiento objetivo (resurfacing más conservador), con densidades de energía 100 y 90 mj en áreas más críticas. Tratamiento quirúrgico: fotoenvececimiento y cicatrices de acné (moderado) Los pacientes con fotoenvejecimiento y cicatices de acné de grado moderado suelen requerir más de un pase debido a que buscan un grado mayor de mejoría. el primer pase se realiza con los parámetros que se han descrito previamente con el escáner CPG, spot 1.3 mm, mj, Hz, figura: 3 (cuadrado), preferimos el modo CoolScan y utilizar 150 Hz (menor acumulación calórica y por tanto menor tiempo de eritema postoperatorio). Se retira con una gasa húmeda el detritus celular desecado y se expone la dermis subyacente. Se realiza un segundo pase con los mismos parámetros que el primero o se puede disminuir la densidad para reducir el efecto térmico, al igual que disminuir el número de hercios (150 Hz, como ya se ha comentado y modo CoolScan, escáner randomizado no secuencial). Con el segundo pase puede observarse de forma obvia el tensado tisular de la dermis. Si se desea menos tensado, se puede disminuir la densidad de energía a 90 mj (6.8 J/cm 2, 66 µ). Un procedimiento alternativo y más conservador sería hacer el rejuvenecimiento objetivo. En otras palabras, un único pase para toda la cara, limpiar los restos epidérmicos, a continuación, un segundo pase sólo en las áreas que requieren un ajuste adicional o que tienen arrugas más profundas o mayores cicatrices. Este enfoque produce unos resultados aceptables con la ventaja de una recuperación más rápida y con una tasa menor de efectos secundarios debido a que es un tratamiento menos agresivo. Se puede utilizar la pieza de mano de 2 mm, aconsejamos una densidad de energía de 8-10 J/cm 2 y al principio no pasar de los 10 hercios, en las líneas y arrugas más profundas para esculpir las áreas que necesitan un mayor ajuste o fineza. Tratamiento quirúrgico: fotoenvececimiento y cicatrices de acné (severo) En los pacientes con fotodaño o cicatrices de acné severas puede ser necesario un tercer pase. Después de retirar el detritus y secar el área de tratamiento, este pase debe dirigirse a las áreas que necesitan la mayor mejoría. En primer lugar, se realiza un primer pase en la cara completa 420

18 como se ha descrito previamente. Se retira el detrritus epidérmico y se realiza un segundo pase utilizando el escáner CPG con parámetros: (forma, tamaño, densidad), densidad de energía de mj. Se puede realizar un tercer pase en las áreas que requieren un grado de mejora mayor, con mayor frecuencia en la zona glabelar, área perioral y la parte central de las mejillas. Posteriormente, se puede utilizar la pieza de mano de 2 mm, a los parámetros ya mencionados (8-10 J/cm 2, 10 Hz) para esculpir y suavizar los bordes de las arrugas más profundas y las cicatrices de acné. Debe recordarse que la línea de la mandíbula es más susceptible a los efectos adversos, en particular la hipopigmentación y las alteraciones cicatriciales residuales, este área debería ser tratada mediante un sólo pase. Tratamiento quirúrgico: área periorbital Al tratar las zonas periorbitales, se modifica ligeramente la configuración ya que en este área la piel es más delicada y fina. El primer pase con el CPG con una densidad de energía de mj ( J/cm 2 ), la forma de la figura: 5, tamaño: 9 y con una densidad de 5. Si se va arealizar un segundo pase, la densidad se debe disminuir a 4, nosotros en todos lo pases utilizamos 150 Hz y el CoolScan. No se deben realizar más de dos pases con la pieza de mano CPG. Después de que se hayan realizado 1-2 pases a los parámetros descritos, se puede utilizar la pieza de mano de 2 mm para esculpir posibles iregularidades residuales. Otra de las dificultades con el resurfacing láser es saber cuando parar de tratar un área. Se recomienda que se discontinúe el tratamiento de un área si existe una eliminación visual de una arruga o cicatriz, si se observa una decoloración amarilla-marrón que indica daño térmico, y si el tratamiento no provoca la contracción del colágeno o retracción de los tejidos. Con las energías utilizadas con el CPG, los estudios y la experiencia han mostrado que existe una meseta en la ablación y el endurecimiento de los tejidos que se alcanza con tres o cuatro pases. Por lo que se debe limitar a tres el número total de pases en cualquier zona. Procedimiento postoperatorio Figuras Mejora en la textura de la piel, desaparición de arrugas perioculares, alteraciones de la pigmenatción difusas y mejora de surcos nasogenianos. Hay dos enfoques generales para el cuidado postoperatorio: el tratamiento de la herida abierta o cerrada. En la técnica abierta, en el postoperatorio in- 421

19 mediato, el área tratada se cubre con una compresa empapada en suero fisiológico (nosotros preferimos utilizar la solución de la anestesia tumecente con lidocaína al 0.05%). Después de la intervención se le entregan al paciente (que ya han sido explicadas previamente en consulta) para que mantenga el área húmeda con una preparación de agua y vinagre (ácido acético, antimicrobiano), mediante una solución de una cucharadita de vinagre en medio litro de agua 4-5 veces al día. Este es un intento de impedir la infección de toda la superficie tratada, ya que se trata de una herida abierta grande. El paciente debe ser también meticuloso con respecto a mantener la piel continuamente revestida con vaselina (Silkses de Laboratorios Sesderma ) para prevenir el desarrollo de la formación de escaras o costras, lo que retrasará la curación de heridas. En las curas abiertas nosotros hemos utlizado la aplicación de Silkses, debiendo lavar la zona tratada con agua y jabón antiséptico (clorhexidina solución jabonosa), aplicación de una compresa empapada en la solución de suero Figuras Paciente joven con cicatrices de acné atróficas. Realización de un pase con CPG (3-9-5) 125 mj (9.4 J/cm2, ablación 112 µ) y segunda pase en áreas más críticas con 90 mj (66 µ de ablación). Como método adicional, después del resurfacing en las cicatrices de acné más profundas, puede realizarse punch biopsia de 3 mm inmediatamente después del rejuvenecimiento y colocación de puntos de sutura monofilamente de 4-5/0. Se muestra cura oclusiva al final del tratamiento que se cambia o retira a las 48 horas. 422

20 Figuras Resurfacing con láser CO 2 UP, observándose una mejorqa de la textura de la piel y disminucón de las líneas y arrugas más profundas. fisiológico y vinagre (1 cucharadita en medio litro de suero salino) durante minutos y volver a aplicar el Silkses o vaselina, esto se repite durante 4-5 veces al día. Vigilamos diariamente al paciente para evitar la formación de escaras o costras y posteriormente cada 48 horas hasta que la epitelización es completa 7-10 días en los tratamientos más superficiales ( 100 micras), días en los tratamientos más profundos. Si se ha realizado un solo pase con el láser a los parámetros mencionados, mj ( J/ cm 2, eliminación de 100 micras (µm), la epidermis comienza a pelar en unos cuatro días y se completa la descamación en 7-8 días. El eritema suele ser mínimo y suele desvanecerse alrededor de las dos semanas. Si se ha eliminado el detritus celular desecado después de realizar el pase, el tiempo de cicatrización se extiende a días y el tiempo de eritema se prolonga a 6-8 semanas. Desde hace ya varios años, nosotros preferimos una combinación de la técnica cerrada y abierta. Inmediatamente después de la operación aplicamos una máscara de Silon, Mepitel One, Opsite y la mantenemos durante un periodo de 48 horas, en nuestra opinión esto acelera el proceso de cicatrización. Dos días después del resurfacing, se retira la máscara de Silon y se instruye al paciente para que aplique Silkses o vaselina a todas las áreas tratadas. Como ya se ha mencionado, se instruye al paciente para que aplique la pomada, la retire mediante lavado con agua y jabón antiséptico o la aplicación de una loción limpiadora como el Cetaphil, secar sin raspar y volver a plicar el Silkses o vaselina (4-5 veces al día). Se revisa al paciente en días alternos, ya que ellos en la mayoría de los casos no retiran las pomadas correctamente y puede desarrollarse la formación de costras con el consiguiente retraso en la cicatrización de la herida y eritema prolongado. Se les pregunta sobre el dolor en cada una de las visitas y se vuelve a instruir al paciente. Como se ha dicho y se vuelve a insistir en ello, en este periodo de cicatrización es evitar la formación de costras mediante la aplicación de las pomadas (Silkses, vaselina), retirarlas con Cetaphil o jabón antiséptico, secar sin frotar bruscamente y de nuevo la aplicación del lubricante. El dolor después de los 2 días es poco frecuente, por lo general indica de la sequedad o la infección, y debe ser investigado. La toma de cultivos es muy importante, ya que un diagnóstico clínico puede ser difícil. La infección puede ser bacteriana, vírica o fúngica. Si se sospecha una infección bacteriana, las pseudomonas o el estafilococo aureus son a menudo los gérmenes involucrados en la mayoría de los casos. El herpes simple 423

21 y zoster puede ocurrir después del rejuvenecimiento con láser, por lo general después de dejar la medicación profiláctica. En este caso se debe reiniciar la medicación antivírica a dosis completas. La infección por cándidas suele ser evidente con la presencia de lesiones satélites, eritema desproporcionado y una mala cicatrización de la herida. Afortunadamente, responden rápidamente al fluconazol o ketoconazol (200 mg/día, durante 2-3 semanas). Este tema se discutirá con más detalle en las secciones posteriores. Las medicaciones tópicas pueden reiniciarse, si no hay contraindicaciones, a las 3-4 semanas del tratamiento. Consejos importantes Con el fin de obtener un resultado estético reproducible y predecible, es importante tener en cuenta ciertas principios en el uso del láser de CO 2. No sólo basta seguir las siguientes pautas para que el procedimiento sea más seguro, sino que se deben atender todas las necesidades de los pacientes: Figuras Paciente a la que se han realizado dos pases mediante escáner CPG. El primero con parámetros (3-9-5), 125 mj (9.4 J/cm 2, ablación de 112 µ), con el que se ha alcanzado dermis papilar observándose sangrado, segundo pase con CPG, parámetros 3-8-4, densidad de energía 100 mj ( 9.4 J/cm 2, ablación de 79 µ). 424

22 1. Tratar completamente toda la unidad cosmética. Es importante recordar que va a haber un cambio textural significativo después del rejuvenecimiento, por lo que no deben quedar áreas sin tratar. Cuando se realiza la restauración cutánea ablativa mediante láseres de CO 2 o erbio:yag, se deben tener cuidado de tratar la unidad cosmética completa, de lo contrario pueden notarse líneas claras de demarcación que no son cosméticamente aceptables. Estas líneas de demarcación una vez que se han desarrollado, son muy difíciles de homogeneizar incluso para los cirujanos más experimentados. Las excepciones son las regiones perioculares y las periorales, que se pueden tratar como distintas unidades cosméticas y en manos expertas las cicatrices de acné en la región malar en pacientes con fototipos de piel IV-VI. Es importante difuminar cuidadosamente los bordes para evitar los márgenes donde puede observarse la diferencia de textura. En caso de que el paciente quisiera realizar más de las zonas que se han mencionado (perioral, periocular), se debe realizar un resurfacing en la cara completa hasta 1 cm por debajo de la línea mandibular. 2. Comprobar el equipo láser antes de comenzar el tratamiento en un depresor lingual húmedo. Hay que asegurarse que el equipo funciona correctamente antes de comenzar el tratamiento. También antes de comenzar la intervención, es importante cerciorarse de que el equipo está en funcionamiento. 3. Comenzar el primer pase en localizaciones que no sean críticas, por ejemplo en la frente. 4. Utilizar la pieza de mano de 2 mm o el escáner CPG con seguridad y eficacia en las áreas apropiadas. La pieza de mano debe utilzarse para el tratamiento de problemas específicos. Es mucho más seguro para retraer el tejido de los párpados hacer punto separados a una distancia de 3-5 mm para conseguir retracción del tejido sin un daño térmico significativo, después del barrido con el escáner (recomendamos 90 mj, den- Figuras

23 Figuras Figuras mostrando el grosor de la epidermis, dermis y relación entre epidermis/demis en cada una de las regiones anatómicas de la cara; en la siguiente figura se describe la profundidad de ablación en una sección longitudinal de la piel. 426

24 Figuras 9.41 Línea de dermacación difuminada en área perioral. Con la pieza de mano de 2 mm se han rebajado los surcos alrededor de los labios. La línea de demarcación se ha difuminado con el escáner CPG con 90 mj. En el resto del área cosmética perioral se han realizado dos pases. Figuras 9.42 Sangrado al alcanzar con el primer pase la dermis papilar. Paciente consciente con anestesia tópica BLT y troncular (ramas del nervio trijémino). Debe eliminarse detritus y secar el área antes de comenzar el segundo pase. sidad 4), colocados cuidadosamente y para esculpir las arrugas más profundas después de haber realizado el/los pases con el CPG. Otra alteranativa a la pieza de mano, es trabajar con el escáner (CPG) con los siguientes parámetros: (forma geométrica-tamaño en milímetros-densidad), en otras palabras, y siguiendo cronológicamente la numeración a la que nos hemos referido: tamaño, hexagonal (que es el 1), tamaño en milímetros: 3 (variable desde 1 a 8 con densidad 4 y 9 mm con densidad 5 o superior), y densidad de 4-5 (4 = 100 de la superficie, densidad 5 > 100% de la superficie de la piel, es decir con superposición del spot de alrededor del 10%). Recomedamos no exceder los 150 Hz y en el modo CoolScan. Densidad de energía mj ( J/cm 2, que produce una ablación en profundidad de micras, debe tenerse siempre en mente el daño térmico residual - DTR, zona térmicamente dañada residual no ablacionada, que en el caso de los láseres de CO 2 UltraPulsados está en torno a las micras). Los parámetros de densidad de energía pueden variarse en milijulios o en julios/cm 2, en este último, puede ajustarse de 0.5 en 0.5 J/cm 2, siendo más precisa la posibilidad de ablación. Estos puntos separados en los párpados puede realizarse mediante el escáner a los parámetros mencionados sin la necesidad de cambiar la pieza de mano, para esculpir las arrugas más profundas después del segundo pase en el fotoenvejecimiento severo y para difuminar las líneas de demarcación cuando se realiza un área cosmética aislada (región perioral y/o periocular). La pieza de mano de 2 mm o los parámetros mencionados con el CPG, debe utilizarse para hacer una sola pasada a lo largo de los bordes bermellón de los labios superior e inferior, ya que esta es la zona más común de la persistencia de las arrugas. Debe tenerse cuidado con el exceso de tratamiento del borde del bermellón debido a que puede dar la apariencia posterior de un labio más fino y con tendencia a producir alteraciones de la cicatrización. El tratamiento de los bordes del bermellón, sin sobrepasarlo y sin sobretatarlo, tenderá a evertir en cierto grado el borde de los labios produciendo un efecto agradable de labios más llenos. Las líneas que cruzan el borde del bermellón pueden tratarse individualmente con la pieza de mano o con el CPG. Además, la pieza de mano de 2 mm, con el escáner CPG de forma puntual (eliminando las figuras geométricas, tamaño de spot de 1.3 mm de diámetro) o con la pieza de mano de 2 mm, puede utilizarse para tratar lesiones problemáticas individuales (ya mostradas en las figuras en este capítulo, figuras , figuras ) como queratosis seborreicas, tumora- 427

25 ciones cutáneas (papilomas, fibromas, hiperplasia de glándulas sebáceas e incluso cánceres de piel no melanomas, a lo que nos referiremos más adelante en este capítulo), pudiendo ser utilizada para esculpir cicatrices individuales o líneas de arrugas profundas. 5. Observar cuidadosamente la interacción láser-tejido. Se debe observar en todo momento la respuesta del tejido que debe ser la contracción del mismo. En el caso de que se produzaca un coloración amarilla-marrón, significa daño térmico. Como se ha mencionado, con las energías utilizadas con el CPG existe una meseta en la ablación y el endurecimiento de los tejidos que se alcanza con tres o cuatro pases. Por lo que se debe limitar a tres el número total de pases en cualquier zona. También debe observarse la retracción excesiva en la región de los párpados, donde deben utilizarse parámetros más conservadores, ya mencionadosen el punto 4, para evitar una rigidez excesiva del tejido y la posibilidad de quedar expuesta la escerótica por debajo de la línea del iris o ectropion. Este efecto es especialmente importante en los pacientes a los que ya se les ha realizado una blefaroplastia previa. Figuras 9.43 Utilización de puntos separados en este caso mediante escáner CPG con parámetros (1-3-4) para producir una retracción del tejido sin daño térmico significativo. Figuras 9.44 y 9.45 Utilización de pieza de mano para exéresis de tumoraciones cutáneas en el transcurso de un resurfacing. 6. Conocer el punto final del tratamiento. El final del tratamiento se alcanza cuando se observa una de las siguientes condiciones: (a) la arruga o la ci-catriz se desvanece; (b) decoloración amarillomarrón (también denominado aspecto de gamuza o piel de ante), que indica daño térmico; (c) no se observa más retracción del tejido. No existe razón para seguir tratando un área cuando se observa uno de estos fenómenos. 7. Difuminar las líneas de demarcación. Ya que la mayoría de las alteraciones de la cicatrización ocurren en la periferia de la cara, se debe disminuir la densidad de energía (ej.: 90 mj, densidad 4) y dar un solo pase en los bordes del área cosmética dejando el resíduo epidérmico para aumentar la cicatrización de la herida con menos tiempo de eritema potoperatorio. Las áreas en las que se va a realizar un tratamiento más agresivo se seleccionan previamente para efectuar 2-3 pasadas buscando la retracción del tejido y atenuación de las cicatrices o arrugas más profundas y en el resto de la cara se hace un solo pase. El detritus epidérmico no se debe eliminar en las áreas donde se ha efectuado un solo pase para tratar de aumentar el tiempo de cicatrización y en las áreas donde se ha dado un pase para efectuar una zona de transición. Por tanto, las zonas seleccionadas reciben el tratamiento más completo y eficaz, mientras que las zonas menos críticas reciben un tratamiento más superficial reduciendo de esta forma el riesgo, la posibilidad de efectos secundarios, aumentando el tiempo de 428

26 recuperación y manteniendo la eficacia. 8. No superponer los pases. Cuando se utiliza un escáner (equipo generador de patrones), en forma de figuras geométricas que abarcan un área de casi 1 cm 2 en los láseres de CO 2 o mayores en los láseres de erbio:yag, no deben superponerse estos patrones ya que pueden generar eritemas postopratorios prolongados durante meses después del tratamiento (que pueden ser paliados con la utilización de láseres de colorante pulsado) y alteraciones cicatriciales residuales. Además, los impactos láser adicionales con la pieza de mano o CPG dentro del patrón deben tener una superposición mínima. Cuando se realiza resurfacing con la pieza de mano de 2 mm o alternativamente el CPG (1-3-4/5), ambas piezas de mano colimadas, es muy importante mover estas piezas de mano a una velocidad que permita un pulso único con ningún o mínimo solapamiento (los hercios mínimos permitidos en este sistema de láser de CO 2 UP, es de 8 Hz) por lo que se puede producir la coagulación completa de la piel si se mantiene durante unos segundos en la misma posición, por lo que se requiere cierto grado de pericia al realizar estos pases. Sin embargo con el escáner CPG (parámetros: 1-3-4) se pueden realizar zonas de 3 mm de diámetro aisladas con mayor facilidad (con o sin tasa de repetición manteniendo pisado el pedal de accionamiento o una zona única cada vez que se acciona no activando la repetición). Figuras 9.46 y 9.47 Paciente de 86 años, cardiópata, anticoagulado, diabético insulino dependiente. Debido a los riesgos implícitos de la cirugía tradicional por su abordaje quirúrgigo en una localización de difícil abordaje, resección y posible reconstrucción de la exéresis a realizar, se le ofrece tratamiento paliativo. En el estudio histológico se muestra una estructura cutánea que presenta proliferación neoplásica que crece en la capa basal epidérmica. Se dispone formando nidos y cordones de células que remedan las de la capa basal epidérmica, y que presenta en la periferia núcleos dispuesto en empalizada. Los elementos neoplásicos presentan escaso citoplasma y núcleos ovales con ocasionales figuras de mitosis. 429

27 Figuras 9.48 y 9.49 Paciente de 86 años, cardiópata, anticoagulado, diabético insulino dependiente. Debido a los riesgos implícitos de la cirugía tradicional por su abordaje quirúrgigo en una localización de difícil abordaje, resección y posible reconstrucción de la exéresis a realizar, se le ofrece tratamiento paliativo. En el estudio histológico se muestra una estructura cutánea que presenta proliferación neoplásica que crece en la capa basal epidérmica. Se dispone formando nidos y cordones de células que remedan las de la capa basal epidérmica, y que presenta en la periferia núcleos dispuesto en empalizada. Los elementos neoplásicos presentan escaso citoplasma y núcleos ovales con ocasionales figuras de mitosis. 430

28 Instrucciones postoperatorias Figuras Cáncer de piel no melanoma. Intentos de resección previa (electrocoagulación, nitrógeno con recidiva). Resultados después de exéresis mediante láser y revisión de 4 años. Aplique paquetes de gel fríos (sirve una bolsa con guisantes congelados) a través de una compresa o gasas húmedas por encima del apósito transparente, durante minutos cada 3-4 horas al menos durante los 2-3 primeros días. Lávese las manos antes de ponerlas cerca de la cara. Evite tocarse la cara tanto como sea posible. Si es necesario ajuste la cubierta plástica se puede utilizar un bastoncillo de algodón. Debe tener en cuenta que lleva un apósito transparente en la cara y debe tratar de mantenerlo en su lugar durante al menos 48 horas que será revisada/o en la clínica. Puede utilizar una pequeña cantidad de vaselina o Silkses en los bordes para ayudar a que se adhiera y que los bordes se mantengan húmedos, también se puede asegurar con una cinta suave o Mallafix, o una venda tubular (Tubilast, Tubiton ). Humedezca las áreas expuestas tratadas con gasas empapadas en una solución de vinagre blanco y agua (una cucharadita de vinagre en un vaso de agua fría). Si escuece demasiado al principio, se puede disminuir la cantidad de vinagre (1 cucharadita en medio litro de agua) y aumentar gradualmente hasta que se acostumbre a ella. Como alternativa, puede utilizar esta solución en aerosol cada vez que se haya absorvido. Cuanto más frecuentemente se humedezca, más rápida será la curación de la herida, no deje secar la herida. Humedezca la herida cada 1-2 horas mientras esté despierta/o para eliminar suavemente el exudado que se produce y evitar la acumulación de costras. El vinagre hace que el agua sea ligeramente ácida que ayuda a eliminar las bacterias de la superficie. Si las costras permanecen después de humedecerlas, no frote ya que puede causar sangrado y retrasar la cicatrización. Puede tratar de eliminar el exudado o las costras deslizando suavemente una gasa estéril humedecida en la solución (vinagre y suero fisiológico) o mediante la utilización de un bastoncillo de algodón y retirar la costra con suavidad sin frotar. Use lágrimas artificiales (Dacrolux, Opti-Tears, etc) durante todo el día y pomada oftálmica Lacrilube (Laboratorios Allergan) durante la noche para hidratar y lubricar los ojos y la región periocular. Mantenga siempre las zonas que no están cubiertas por el apósito transparente lubricadas con vaselina. Aplique compresas de hielo (o bolsas de guisantes congelados) cada pocas horas durante los dos primeros días. Para asegurar que el apósito transparente no se despega con el paquete de hielo, cubrir la zona con gasas húmedas antes de colocar los paquetes de gel o hielo. Tome toda la mediación que se la prescrito. Duerma boca arriba con la cabeza elevada con dos o más almohadas, esto ayudará a reducir la hinchazón, una almo- 431

29 hada debajo de las rodillas y de cada brazo le ayudarán a mantenerse en esta posición. Coma alimentos suaves y fríos según tolerancia. Evite los alimentos salados durante la primera semana, ya que pueden aumentar la inflamación. Si la piel alrededor de la boca está o tiene la sensación de hinchazón o tirantez, beba con una pajita. Puede lavarse el pelo después de que le sea retirado el apósito, pero no utilice agua caliente o la dirija a la zona que ha sido tratada. La vaselina se puede retirar del pelo con detergente líquido. Evite el ejercicio intenso o que le produzca sudoración y exponer la piel al sol durante 2 semanas. El factor de protección solar y el maquillaje se puede aplicar una vez que la piel se haya recuperado, por lo general 7-10 días después de su procedimiento. No utilice estos productos hasta que haya recibido instrucciones para hacerlo. La exudación de líquido transparente de color amarillo o rosa de las áreas tratadas se producirá durante 3-7 días. Puede secarlo con una gasa limpia. También es frecuente ver acúmuloos de sangre por debajo de la máscara o apósito. Es normal que tenga una hinchazón leve o moderada en la zona que se le ha tratado y puede durar de 2-7 días. En ocasiones la hinchazón puede inflamar los párpados hasta el extremo de cerrar los ojos y puede durar 1-2 días. Tendrá un enrojecimiento intenso o moderado durante al menos 1-2 semanas que irá disminuyendo a lo largo de 2-3 meses. Tendrá una sensación de ardor en las zonas tratadas que irá disminuyendo progresivamente durante aproximadamente una semana. Utilice la medicación, analgésicos según se le haya prescrito. Si tuviese fiebre, sarpullido, formación de ampollas, aumento del dolor, picor intenso o un cambio en el color del exudado, póngase en contacto con la clínica tan pronto como sea posible, ya que esos síntomas pueden estar en relación con una infección. EFECTOS SECUNDARIOS, COMPLICACIONES Y ABORDAJES ALTERNATIVOS La incidencia de complicaciones en los procedimientos de restauración cutánea ablativa esta relacionado generalmente con la profundidad de ablación y la genética del fenotipo pigmentario del paciente. Edema postoperatorio El edema postoperatorio es generalmente leve o moderado, alcanza su grado máximo en los días 2-3 y la mayoría de ellos se resuelve generalmente al cabo de los días 5-7, en raras ocasiones sucede un edema exagerado que atemoriza e incomoda al paciente. Aunque no usamos de forma rutinaria los esteroides, en estas situaciones de edema excesivo puede valorarse la utilización de betametasona (6-9 mg IM) o de prednisona oral (40-60 mg al día durante 3-5 días). También se les aconseja a los pacientes que se laven la cara frecuentemente y aplicar hielo (bolsas de gel enfriadas) a través de una compresa o paño tantas veces como se necesite. Eritema Ocurre en todos los pacientes en algún grado y refleja el aumento de flujo sanguíneo y la angiogénesis asociada a la cicatrización dérmica (explicada en el capítulo ocho Guía Médica básica de la Ciencia del Láser. El grado y la persistencia del eritema está en relación directa con la profundidad y área de superficie tratada en la restauración cutánea láser y en la cantidad del daño térmico producido no específico, así como a variables individuales no indentificadas y posiblemente a regímenes pre y postoperatorios. El protocolo que se describe más adelante parece aumentar la cicatrización de la herida y disminuye el eritema. Además, la reacción inflamatoria relacionada con la exéresis del tejido necrótico residual mediante el arrastre efectuado con una gasa húmeda en las cirugías realizadas con un láser de CO 2 puede ser un factor que prolonga el eritema, la vaporización de esta capa mediante un láser de erbio:yag ha mostrado ser efectiva en la reducción del eritema, en el aumento del proceso de cicatrización y la aceleración de su conclusión. El eritema puede persistir 432

30 por un período de 1-8 meses con una media de 3,5 meses. Los párpados inferiores son particularmente propensos a eritema persistente, posiblemente debido a la delgadez del tejido. La percepción clínica del eritema también puede persistir durante más tiempo en los pacientes en los que se ha efectuado resurfacing en un área localizada en ves de toda la cara (4meses frente a 2.5 meses). Habitualmente no hay eritema significativo observado después de un año. Después de la re-epitelización completa en días, la mayoría de los pacientes son capaces de camuflar el eritema con el maquillaje adecuado. Con los láseres de CO2 con una duración de pulso más corto, al igual que en los láseres de erbio:yag parecen producir un menor daño térmico residual que se traduce en una disminución en la duración del eritema postoperatorio. Prurito El picor es una secuela postoperatoria común, con frecuencia se desarrolla poco después de la reepitelización completa, particularmente en la segunda semana del postoperatorio (en la RCAT - resurfacing total). Los pacientes habitualmente se pueden resistir a rascarse durante el día pero durante el sueño es posible que lo hagan y se ocasionen lesiones por rascado. En general esta condición dura dos semanas. Factores agravantes incluyen la sequedad en la piel y la utilización de medicaciones tópicas como la tretinoína, hidroquinona y los alfa-hidroxi ácidos, que pueden originar irritación de la piel y prurito. También puede indicar una infección especialmente una candidiasis, pero esta se acompaña con frecuencia por otros signos, como un retraso en la cicatrización, un gran eritema en parches y exudado. También se debe consderar una dermatitis por contacto, especialmente si se está utilizando cualquier tipo de medicación tópica. Si se excluyen estas dos consideraciones previas, generalmente el prurito responde bien a un antihistamínico como la ebastina oral (sublingual) mg/día o la difenhidramina mg, o la loratadina 10 mg, o un esteroide tópico como la hidrocortisona (1-2.5%) o el prednicarbato. Infección Las heridas de la restauración cutánea ablativa son similares a otras heridas producidas por quemaduras de grosor parcial y son una puerta abierta para el desarrollo de infecciones por bacterias, virus y hongos. Cuanto mayor es la superficie tratada, más posibilidades tiene de infectarse. La restauración cutánea ablativa facial produce una herida grande y abierta, una quemadura de segundo grado superficial con drenaje abundante y la formación posterior de costras extensas durante la fase de cicatrización temprana. Teniendo en cuenta el medio inmunodeprimido localizado de los tejidos quemados, se produce un medio de cultivo fértil para varios patógenos. Existen tres tipos de infecciones que pueden ocurrir en el resurfacing que incluyen a las infecciones bacterianas, micóticas y víricas. Las infecciones más comunes y potencialmente más importantes son las causadas por bacterias. La incidencia de infecciones bacterianas sin tratamiento profiláctico antibiótico fue del 7.6%. Este número se redujo al 4.3% en los pacientes que recibieron profilaxis mediante ciprofloxacino en un estudio. La utilización de mupirocina intranasal no ha demostrado reducir el riesgo de infecciones bacterianas. Otros informes han indicado una tasa de infección mucho más baja. Las tasas de infección son más altas en los procedimientos de cara completa en comparación a los resurfacing localizados al área perioral o al área periocular (menor porcentaje de superficie tratada). En un estudio multicéntrico, la incidencia combinada de infecciones bacterianas, víricas y micóticas ha sido de un 4.7%; en un estudio restrospectivo del 4.3%, 12% en el estudio realizado por Burns, del 7.6% en estudios realizados recientemente y del 8.4% en los estudios realizados por Waldorf y cols. El agente bacteriano más frecuente es el estafolococo aureus coagulasa positivo. Esta infección puede dar lugar a alteraciones cicatriciales de las áreas infectadas. La consecuencia clínica más significativa de esta infección es el síndrome de shock séptico, que puede ocurrir en un subgrupo de pacientes independientemente de la gravedad de la infección. La segunda infección bacteriana más común es la causada por organismos 433

31 gram-negativos, los más frecuente son la pseudomonas, de forma similar estas infecciones se asocian con alteraciones cicatriciales. Otros patógenos incluyen al estafilococo epidermidis, enterobacter cloacae, escherichia coli, proteus mirabilis, corynebacterium sp y serratia marcenses, aunque no se sabe si alguna de estas cepas son colonizadoras o contaminantes. En general, los tipos de organismos identificados son similares a los aislados en pacientes con quemaduras. La mayoría de las infecciones se producen durante los días 2-10 después de la intervención. Las infecciones tardías después del resurfacing de cara completa con láser aparecen a las 3-5 semanas después de la finalizaciómn de los antibióticos orales y pueden estar relacionadas con fuentes exógenas de infección, como emolientes contaminados posiblemente secundarios por los gérmenes de los dedos u otros instrumentos. Figura Infección bacteriana postresurfacing. Esta paciente presentó cuadro con aumento del eritema y supuración 8 días después de la intervención. El diagnóstico clínico fue el de infección. Se realizaron cultivos, comenzón con antibioterapia oral, los resultados de los cultivos mostraron un Staphylococcus aureus. La paciente respondió rápidamente a la terapia antibiótica y a los cuidados locales de la herida y la infección se resolvió sin secuelas. Las infecciones bacterianas pueden originarse por organismos gram positivos y gram negativos. Los signos y síntomas comienzan habitualmente a los 4-5 días del postoperatorio, con menos frecuencia la infección puede empezar dentro de las 24 horas del procedimiento (figura 9.53). Las infecciones pueden estar precedidas por la aparición de dolor, quemazón o escozor en la herida. Adicionalmente puede haber malestar, fiebre y linfadenopatía regional. Clínicamente la herida puede mostrar eritema o ser purulentacon costras gruesas de color amarillento. Ocasionalmente el drenaje purulento es verdoso y maloliente. El organismo causante más frecuente es el el estafilococo aureus. En las infecciones estreptocócicas el comienzo es mucho más rápido desarrollándose los signos y síntomas dentro de las primeras horas. La infección por pseudomonas se ve de forma ocasional. Pueden estar presentes otras infecciones causadas por organismos gram negativos. El cuidado húmedo de la herida y la capa de necrosis térmica proporcionan un ambiente propicio para el crecimiento bacteriano y de cándidas. La ausencia de la barrera protectora epidérmica propicia la infección y permite la diseminación de la infección a través de la superficie del área tratada. Los vendajes biooclusivos complican además la situación por el atrapamiento bacteriano y aumentando la incidencia de infección. Una infección debería sospecharse en las siguientes situaciones: 1. El/la paciente se queja de dolor persistente o comienzo de nuevo dolor. 2. Sensación de quemazón o prurito intenso después del día 2-3 del postoperatorio. 3. El/la paciente tiene un intenso eritema desigual, exudado amarillento o la formación de costras, pápulas, pústulas o erosiones. 4. Observación de una cicatrización inversa, es decir, una herida previamente reepitelizada que comienza con áreas erosionadas. El 80% de las infecciones son sintomáticas dentro de los primeros 7 días y el dolor es el síntoma más común, reportado por el 50% de los pacientes. Sin embargo, como se ha mencionado previamente, la utilización de antibióticos pueden alterar este marco y los antibióticos utilizados durante días pueden eliminar la infección bacteriana postoperatoria. Una sensación de de quemazón y picazón es el segundo síntoma más común en un tercio de los pacientes. Cuando se sospecha una infección, se deben tomar muestras y cultivos para bacterias, levaduras y virus herpes ya que los hallazgos físicos de infección pueden ser atípicos, con la ausencia de epitelio y la presencia de una capa necrótica y edema. El diagnóstico correcto requiere una identificación apropiada del agente infeccioso. 434

32 Todos los paciente deben tomar una medicación antivírica apropiada comenzando antes de la cirugía, en nuestro caso junto a antibiótico, generalmente ciprofloxacino 500 mg/12 horas en asociación con dicloxacilina 500 mg/12 horas durante 10 días, o cefixima 400 mg 1 comprimido al día durnate 10 días comenzando la noche antes de la cirugía, en pacientes no alérgicos y por encima de los 18 años, también utilizamos otros antibióticos de amplio espectro como la amoxicilina con ácido clavulánico 1g a hora antes de la cirugía que siguen una pauta durante 6-7 días a una dosis de 500 mg/12 horas 10 días posteriores a la cirugía o en el caso de la amoxicilina con clavulánico 1 g/12 horas vía oral durante 6-7 días postratamiento, también se prefiere la asociación a otro antibiótico ß lactámico como la dicloxacilina 500 mg/12 horas durante 10 días, junto a la desinfección del área tratada con desinfectantes no combustibles, igualmente inciamos terapia antivírica ya que la restauración cutánea ablativa total o parcial puede ser una potente factor en la reactivación de las reactivaciones herpéticas. Favorecemos el valaciclovir 500 mg/12 horas durante 10 días, si el paciente tiene historia de infección de virus herpes en el área que va a ser tratada, la medicación antivírica se comienza a dosis más altas, 500 mg/8 horas durante 14 días, comenzando tres días antes del procedimiento. El Famvir (famciclovir), en nuestra experiencia no ha mostrado una superioridad respecto al valaciclovir, salvo la comodidad de de tomar una solo dosis diaria, en la disminución de la infecciones herpéticas siendo este último mucho más económico. La mayoría de los pacientes tienen virus herpes simple latentes (98%). El virus puede estar presente incluso en pacientes que no han tenido historia previa de infección. Muchos adultos han olvidado infecciones por virus herpes en la infancia. Existe también la posibilidad de una nueva inoculación del virus perioperatoriamente. Algunos autores han observado casos de infecciones virales herpéticas en los días del postoperatorio, por lo que emplean una pauta de 15 días de duración en el tratamiento antivírico. A esta pauta, asociación antibiótica, antivírica, como ya se ha mencionado, se añade una mediación antifúngica, fluconazol 100 mg/24 horas durante 5 días. Si el paciente es alérgico a cualquiera de las medicaciones mencionadas, se prescriben otros fármacos que proporcionen una protección antibacteriana, antifúngica y antivírica similar. Figura Candidiasis. Esta paciente mostró en el día 7 del postoperatorio un dolor con quemazón y tenía una erupción pustulosa sobre una piel roja brillante. Nótense las lesiones satélites en la región cervical. Se realizó una preparación de KOH de una de las pústulas que estaba cargada de formas de levaduras que fueron vistas en el microscopio. En el caso de las restauraciones cutáneas ablativas fraccionales tanto con láseres de CO 2 o erbio:yag, actualmente estamos utilizando la misma profilaxis que se ha mencionado previamente, igualmente utilizamos una ligera sedación oral como el lorazepam 1 mg que carece a esta dosis de depresión respiratoria, junto a anestesia tópica ocluida cuya fórmula es: lidocaína al 1%, prilocaína al 1% y tetraciclina al 4%, puede añadirse en su preparación alcohol bencílico al 6% para aumentar penetración y rapidez de acción. En el caso de que la profundidad de ablación vaya a ser mayor de las micras en profundidad, combinamos la anestesia tópica (BLT - benzocaína 20%, lidocaína 8%, tetracaína 4%) 45 a 60 minutos antes del tratamiento con olcusión plástica. Esta anestesia tópica debe aplicarse en la consulta bajo la supervisión de un médico. Esta es una crema tópica de elevada potencia, que no se debe aplicar en casa, y no se puede aplicar en áreas muy extensas debido al riesgo potencial de absorción sistémica) junto a la anestesia troncular de las ramas del trigémino (supraorbitario (rama externa del nervio frontal, rama interna del nervio frontal, infraorbitario y nervio mentoniano) bien mediante abrodaje transcutáneo o intraoral (infraorbitario y mentoniano). En el caso de infección, otras medidas locales incluyen la discontinuación de ungüentos o apósitos oclusivos y aplicar compresas húmedas co suero fisiológico o ácido acético al 0.25% 4-5 veces al día, posteriormente cualquier detritus en la herida debe ser eliminado con suavidad, debe prevenirse la deshidratación 435

33 de la herida aplicando con frecuencia una hidratante hipoalergénica, con ph neutro, débilmente mineralizada, con oligoelementos con propiedades calmantes, como el agua termal (Avene ). Por lo tanto para el tratamiento de noche y cuando las compresas han limpiado la herida, por lo general en uno o dos días, se pueden utilizar cremas hidratantes hipoalergénicas y no comedogénicas. Las infecciones por virus herpes simple pueden desarrollarse muy inicialmente, desde el 2º día del postoperatorio o ser tardías, a las dos semanas de la cirugía. Usualmente representan una reactivación del virus durmiente en el núcleo de las células nerviosas del paciente (ganglios posteriores). Por otra parte, son posibles las inoculaciones primarias, siendo el origen el personal sanitario, familiares o visitas. Los signos y síntomas incluyen un aumento de dolor seguido dentro de las 24 horas por la aparción de lesiones en la piel. Suelen estar presentes el malestar, fiebre y linfadenopatía. Ya que la epidermis cicatricial es inmadura y no se ha desarrollado todavía el estrato corneal protector, no puede identificarse la lesión primaria característica del herpes que es la vesiculación intacta. En su lugar se ven grupos de erosiones epiteliales en la piel sobre un fondo eritematoso. Figura Infección por virus herpes simple. La paciente tomó famciclovir durante 9 días. En el día 11 las lesiones de la piel hicieron erupción y la fotografía se tomó en el día 13. Estaba afectada la totalidad de la piel tratada mediante láser excepto los párpados, con erosiones agrupadas teniendo un eritema rosáceo de fondo. Si se diagnostica una infección herpética, se deben iniciar altas dosis de terapia antivírica. Existen autores que favorecen la utilización de las nuevas medicaciones antiherpes como el famciclovir o el valaciclovir, pero hasta ahora no existen estudios definitivos que demuestren una superioridad en eficacia del famciclovir o del valaciclovir sobre el aciclovir. El diagnóstico puede ser confirmado mediante el raspado de la base de estas lesiones y realizando una tinción de Tzanck. Adicionalmente, hay disponibles kits diagnóstico para su utilización en consulta. Si se desarrolla una infección por viris herpes, los tratamientos orales recomendados actualmente incluyen el famciclovir 500 mg dos veces al día o el valaciclovir mg tres veces al día. En la mayoría de los pacientes, con el tratamient antivírico, la cicatrización es habitualmente rápida sin el desarrollo de cicatriz residual. El tratamiento profiláctico se indica por la mayoría de los médicos. En el pasado se prescribía un tratamiento durante 10 días comenzando en la mañana de la cirugía, pero recientemente se han visto dos pacientes que desarrollan infecciones virales tipo herpes después de los 10 días de la cirugía, uno de ellos desarrolló lesiones clínicas en el día 12 y otro en el día 11 posterior a la cirugía. Por lo que uno de los autores ha adoptado un régimen de tratamiento profláctico utilizando famciclovir 125 mg b.i.d. comenzando en la mañana de la cirugía y continuando durante 15 días. El otro autor comienza la profilaxis antivírica 48 horas antes de la cirugía para optimizar la oportunidad de mantener el virus inactivado, continúa posteriormente la medicació antivírica durante 8-10 días después del procedimiento. Las infecciones fúngicas con cándidas pueden estar asociadas al tratamiento sistémico antibiótico, ungüentos antibióticos tópicos o la utilización de curas (apósitos) oclusivas. Los signos y síntomas son el desa- 436

34 rrollo de pequeñas pústulas en la piel eritematosa con pústulas periféricas o satélites en la piel eritematosa fuera de los límites de la herida. Usualmente los pacientes tienen la sensación de quemazón, escozor o prurito. El diagnóstico se confirma mediante el raspado de la pústula y su examinación microscópica con la preparación KOH. Las formas en levadura se identifican co facilidad. Por otra parte, la infección se trata discontinuando los apósitos y/o ungüentos oclusivos, utilizando ácido acético al 0.25% o gasas empapadas con suero fisiológico 4-5 veces al día y la aplicación de crema de hidrocortisona-iodoquinol 2-3 veces al día. Algún autor reserva el tratamiento sistémico de fluconazol 200 mg/día durante 3-7 días para pacientes con infecciones confirmadas en el tracto vaginal o en la cavidad oral, mientras que otros autores comienza el tratamiento de todos los pacientes con fluconazol oral 100 mg/día durante 5 días y localmente ácido acético al 0.25% en gasas empapadas 4-5 veces al día para las infecciones fúngicas, siempre que no existan contraindicaciones para el fluconazol oral. Figura Infección por pseudomona que se desarrolló en el día 8 del postoperatorio después de un sólo pase con un láser de CO2, produciéndose erosiones que no cicatrizaban en la parte inferior de la mejilla. Aunque este área cicatrizó muy bien, a los 4 meses se desarrolló una cicatriz hipertrófica que se corresponde con el sitio de la infección previa. Con el tratamiento intensivo mediante 5-fluorouracilo (45 mg/ml) y triamcinolona (1 mg/ml) intralesionales seguido por láser de colorante pulsado (6 J/cm 2 ) se logró la resolución de la cicatriz aproximadamente al año de la intervención. Entre las infecciones fúngicas en pacientes postresurfacing, las especies de candidas son las que están involucradas con más frecuencia. Los hallazgos clínicos típicos de las candidiasis como el eritema intenso, la formación de pústulas y nódulos satélites, aunque son útiles en en diagnóstico precoz, no se ven con frecuencia. En su lugar, los síntomas suelen ser similares a los de las infecciones bacterianas de dolor intenso y sensación de ardor y prurito. La incidencia de la candidiasis cutánea es aproximadamente del 3.1% en base a varios informes publicados. Las infecciones micóticas, especialmente la cándida, son menos propensas a producir cultivos positivos que las bacterias. Las infecciones cutáneas por cándidas evitan la reepitelización de la herida y prolongan el tiempo en la cicatrización de la herida. El tratamiento profiláctico con fluconazol disminuye o pueden eliminar completamente el riesgo de infecciones candidiásicas potresurfacing. Nosotros administramos rutinariamente fluconazol 100 mg/día, durante 5 días, comenzando la noche antes de la cirugía. Otras infecciones poco frecuentes son las originadas por micobacterias atípicas. Se ha informado de la infección al mes del resurfacing por mycobacterium fortuitum que presentó nódulos simétricos no dolorosos. Desde el punto de vista terapéutico, el M. fortuitum es resistente a la mayoría de las drogas antimicobacterianas; de esta forma, el tratamientodebe estar reglado por el antibiograma. Habitualmente resulta sensible a amikacina, ciprofloxacino, claritromicina, azitromicina, sulfonamidas, cefoxitina e imipenem. 437

35 Otra complicación inusual, en este caso viral, es el desarrollo de verrugas múltiples sobre el día 20 después del resurfacing láser que involucionan de forma espontánea alrededor de 5 días después. Recomendaciones de Profilaxis Se considera que una amplia cobertura antimicrobiana profiláctica es extremadamente útil en la práctica para minimizar el riesgo de infección. Por lo tanto, de manera rutinaria se prescribe tratamiento con ciprofloxacino 500 mg/12 horas y dicloxacilina 500 mg/12 horas durante 10 días, comenzando la noche anterior al procedimiento. Esta asociación de estos dos antibióticos intenta proporcionar una cobertura total contra el estafilococo aureus y las pseudomonas. También se prescribe fluconazol 100 mg/día durante 5 días indepen-dientemente de la historia de infecciones candidiásicas. El valaciclovir se utiliza para la profilaxis de la infección viral por herpes simple (VHS) 500 mg/12 horas para aquellos pacientes que no tienen historia de infección por VHS comenzando la noche antes y 500 mg/8 horas en pacientes con historia de infecciones víricas comenzando tres días antes del tratamiento. El valaciclovir se continúa un total de 10 días. Con el fin de disminuir el total de bacterias en general, se instruye a los pacientes que laven el área a tratar y las manos con un jabón antiséptico (clorhexidina) al menso una vez al día, tres días antes del procedimiento, también se les aconseja que humedezcan el área tratada con una solución de ácido acético al 2%, hecha con con una cucharatita de té (1 centímetro cúbico => 1 c.c. = 1 ml. ; 1 cucharada de té = 1/3 de cucharada sopera) en un vaso de agua (1 vaso de los de agua = 200 mililitros = 2 decilitros = 200 c.c.), al menos cada 2 horas durante minutos. En la práctica esto es especialmenrte importante en los pacientes que están utilizando un cura oclusiva (Silon, Mepitel One, Opsite). Acné y Milia La mayoría de los médicos informan de una incidencia inusualmente alta de formación de milia después de una restauración cutánea láser ablativa, al igual que un incremento en la exacerbación de lesiones acnéicas. Aunque la utilización de ungüentos derivados de la parafina pueden ser un factor que exacerba el acné en la mayoría de los pacientes, especialmente en aquellos que tienen una historia previa de acné, la incidencia de esta complicación parece estar directamente relacionada con el grado de lesión térmica en el tejido. La lesión térmica puede producir un efecto shock en la glándula sebácea, originando su disrupción y desdiferenciación de las estructuras anexiales y produciendo una re-formación aberrante del canal. La dermabrasión, por el contrario, resulta generalmente en la mejoría del acné; algunos médicos creen que es una consecuencia invariable de la dermabrasión, aunque el grado de mejoría puede variar. El tratamiento del acné y de la milia es que se ha utilizado tradicionalmente para el acné: minimizar lon apósitos o ungüentos oclusivos, restablecer los tratamientos mediante tretinoína y alfahidroxi ácidos y tratamiento sistémico con tetraciclinas o minociclinas. La isotretinoína puede utilizarse si han fallado las medidas más conservadoras. Discromías: Hiperpigmentación/Hipopigmentación Las alteraciones de la pigmenatción melánica son comunes y pueden presentarse como hiperpigmentación, hipopigmentación, despigmentación completa o una mezcla de las tres anteriores. La hiperpigmentación es la discromía más banal ya que suele disminuir de forma progresiva y se resuelve con frecuencia espontáneamente. Las mujeres que están tomando estrógenos, píldoras contraceptivas anovulatorias, medicaciones fotosensibilizantes o que tienen un embarazo dentro de los 6 meses después de una restauración cutánea ablativa láser, tienen más riesgos de desarrollar una hiperpigmentación. La hiperpigmentación está relacionada generalmente con el grado natural de pigmentación, siendo rara en los fototipos de piel de Fitzpatrick I-II y ocurre en el 20 al 30% de los pacientes con un fototipo de piel III de Fitzpatrick y cerca del 100% en aquellos pacientes con fototipo de piel IV en los que se realiza 438

36 el tratamiento sin preparación preoperatoria. Casi todos los episodios se resuelven en 2-4 meses si se tratan agresivamente. Clínicamente la pigmenatción es con frecuencia evidente entre las semanas 3-4 del postoperatorio, aunque las hemos visto inicialmente en el día 15 de postoperatorio. Pueden aparecer en cualquier zona de la superficie tratada pero las áreas con más prevalencia son aquellas comúnmente afectas con melasma o melanosis facial. Los nevus pigmentados pueden volverse más oscuros después de la RCAT y este oscurecimiento puede ser permanente. El tratamiento de la hiperpigmenatción debe comenzarse con la utilización de tretinoína 0.025% % una vez al día. Es necesario que esta y otra farmacoterapia tópica comience 2-4 semanas antes de la que la hiperpigmenatación llegue a establecerse, es decir, en el preoperatorio. Los inhibidores de la tirosinasa, erróneamente llamados agentes blanqueantes, disminuyen la tasa de formación de melanina y deben ser aplicados a las áreas afectadas dos veces al día. En esta categoría están la hidroquinona 3-4%, ácido kójico 2%, y el ácido azelaico 20%. El retinoide tretinoína funciona aumentando la división de células epiteliales y su migración a la epidermis, originando de esta forma una dilución de la melanina. Figura Hiperpigmentación e hipopigmentación. La paciente estaba con terapia sustitutiva de estrógenos orales postmenopaúsica y está en el quinto mes del postoperatorio. El área malar está hiperpigmentada mientras que el resto de la mejilla y la región forntal están hipopigmentadas. Figura Hiperpigmentación postresurfacing. Esta paciente desarrolló una hipepigmentación a las 5 semanas del postoperatorio (RCAT), después de exposición solar inadvertida. Respondió bien al tratamiento con una resolución completa de la hiperpigmentación con hidroquinona tópica y evitando estrictamente la exposición a radiaciones ultavioletas. La descripción original sobre la utilización de la tretinoína al 0.1% con hidroquinona al 5% incluía también un glucocorticoide en forma de dexametasona al 0.1%. Otros autores creen que la adición de esteroides tópicos no es necesaria a menos que existan signos de irritación e inflamación. Si la piel de el/la paciente lo tolera, se puede añadir una crema con ácido glicólico a esta pauta. Se requiere al menos un mes de tratamiento antes de que pueda observarse una disminución significante de la pigmenatación. En este punto, si la pigmentación todavía es significativa, se utilizan peelings de ácido glicólico al 70% sin diluir, se deja de 60 a 120 segundos de contacto y se neutraliza. Este peeling se repite cada dos semanas hasta que la pigmentación se normaliza. Pueden ser necesarios 4-6 meses de tratamiento continuado. La prevención de la hiperpigmentación se realiza mediante un programa de acondicionamiento de la piel con tretinoína tópica, un inhibidor de la tirosinasa y posiblemente una crema con ácido glicólico durante un mínimo de dos semanas preoperatoriamente. Es más eficaz si se comienza 6-8 semanas antes de la intervención. Además, los pacientes deben evitar la exposición solar y utilizar un factor de protección solar total o >35 diariamente, minutos antes de le exposición inevitable a la radiación ultravioleta. Alternativamente, algunos médicos creen que la no exposición solar y el uso constante de pantallas solares son las medidas más importantes de evitar discromías. Estos cirujanos hacen un seguimiento postoperatorio a sus pacientes cada pocos días y utilizan los despigmentantes si hay cualquier signo de discromía. Esta pauta preoperatoria tiene una particular importancia en pacientes con fototipos de piel III y IV, según la 439

37 clasificación de Fitzpatrick. Podría cuestionarse la profilaxis preoperatoria de las discromías con tretinoína e inhibidores de la tirosinasa debido a que la vaporización láser elimina la epidermis y cantidades variables de la dermis. La repigmentación proviene de los melanocitos intrafoliculares que se estimulan por la herida creada para dividirse y poblar de nuevo la epidermis superficial que comienza a regenerse. Según Pathak (comunicación personal el 6 de febrero, 1997), la utilización tópica de hidroquinona al 4-5%, con o sin tretinoína, dismuye el número de melanocitos foliculares, reduciendo de esta forma la hiperpigmenatción inflamatoria de rebote y requiere un mínimo de 3 semanas de tratamiento para suprimir los melanocitos foliculares. Sin embargo, dos estudios Figura Eritema, línea de demarcación. Esta paciente de 75 años al noveno mes del postoperatorio tiene un eritema persistente en el área del maxilar inferior y una cicatriz hipertrófica que se resolvió a los 14 meses. La vaporización láser se extendió caudalmente a la línea mandibular pero la contracción de la piel lo ha hecho visible en la mejilla. Esto se debería haber anticipado vaporizando la piel más cuadalmente. La paciente rechazó la reintervención y utiliza maquillaje para disimular la línea de demarcación entre la piel de la mandíbula y la del cuello. recientes parecen indicar que el pretratamiento con agentes tópicos no influye en la incidencia de hiperpigmentación postresurfacing. En el mencionado estudio de 22 pacientes, no hubo diferencias en el grupo tratado previamente con hidroquinona, tretinoína tópica y vitamina C. De manera similar, en un estudio de 100 pacientes con fototipos de piel 1-III se dividió en tres grupos al azar para recibir un mínimo de 2 semanas ya fuese mediante glicólico 10% de ácido solo, 4% de hidroquinona, más 0,025% tretinoína, o sin pretratamiento antes del láser CO 2 en la restauración cutánea ablativa, no hubo diferencia significativa en la tasa de hiperpigmentación postoperatoria. El prevalencia media de hiperpigmentación fue del 31% en todos los fototipos de piel pero no había pacientes con fototipos de piel IV-VI. Algún autor simplemente no se preocupa por la hiperpigmentación postláser, el comienzo de hidroquinona al 4% a las 3.5 semanas del resurfacing con láser abortará el comienzo de la hiperpigmentación en la mayoría de los casos. La pseudohipopigmentación se refiere a la hipopigmentación relativa de la piel restaurada en comparación con al piel bronceada y fotodañada actínicamente que no ha sido tratada. Sin embargo, no puede ser considerada una verdadera hipopigmentación, ya que la pérdida de pigmento únicamente refleja una vuelta al color natural de la piel antes del fotodaño. Este es un fenómeno que puede demostrarse a los pacientes mediante el examen de la piel que no ha estado expuesta crónicamente al sol como la cara interna de los brazos. Este tipo de hipopigmentación es una consecuencia inevitable de la restauración cutánea independientemente de la metodología empleada. Simplemente refleja la eliminación de la despigmentación de la piel fotoenvejecida y la sustitución con pigmento no expuesto. Una forma obvia para minimizar este contraste es tratar la cara completa como una unidad cosmética de manera que cualquier cambio perceptible del color puede disimularse en la zona de transición de la piel en el ángulo de la mandíbula y en el cuello. Cuando se hace esto, puede ser necesario el tratamiento superficial intraepidérmico de la región cervical y/o parte superior del tórax en pacientes con un bronceado significativo de estas regiones. El riesgo de las alteraciones pigmentarias es un asunto importante que necesita ser discutido con los pacientes cuidadosamente. La hipopigmentación asociada con el resurfacing láser se estima que ocurre en un 6-20% de los casos. Es un fenómeno tardío que por lo general se hace evidente después de los 6 meses en la mayoría de los pacientes. En algunos pacientes puede no ser visible hasta 1 año o más después del tratamiento. Existe cierta confusión sobre este tema derivado de la falta de una clara distinción entre las dos formas observadas comúnmente de pérdida de la pigmentación asociada con este procedimiento: el comienzo retardado de hipopigmentación permanente y la pseudohypopigmentation asociada con el resurfacing de bronceado 440

38 actínico. Se ha informado sobre un tercer tipo de hipopigmentación que se asocia con una cicatriz central, que es un fenómeno muy infrecuente. Este es evidente mucho antes que la hipopigmentación permanente tardía, está en relación con las restauraciones cutáneas agresivas con una mayor profundidad de vaporización con lesión térmica y son mucho más evidentes. La incidencia de hipopigmentación es de aproximadamente el 20.5% y, curiosamente, es más común Figuras 9.60 y El tratamiento en el cuello realizado de la misma forma que en la cara, a superficie del 100% (RCAT) puede resultar en una cicatriz residual severa. Las metas del tratamiento deben ser mucho mñás conservadoras, pero incluso un solo pase con los mismos parámetros que en la cara puede originar una cicatriz en la región cervical inferior. Figuras El tratamiento del cuello utilizando láseres de erbio:yag permiten la exéresis de la epidermis fotodañada sin lesión dérmica. La mejoría obtenida en la textura de la piel y en la coloración son razonablemente buenos. Se han descrito mejorías del 40-50%. en los tipos de piel I y II que en los tipos de piel más oscuros. No parece haber ninguna diferencia en las tasas de hipopigmentación con la utilización de láseres de CO 2 con anchuras de pulso cortas (90 µs) frente a los de un tiempo de permanencia más larga (950 µs), pero la incidencia con el láser de erbio:yag es significativamente menor. (Nota: anchura de pulso del láser de CO 2 ultrapulsado modelo Encore, antes Coherent, ahora Lumenis < 2 ms; anchura de pulso láser de CO 2 ultrapulsado modelo Surgitouch, Lumenis = 0.01ms a 5ms). Este problema parece estar relacionada con la profundidad de la lesión y el grosor de la necrosis térmica (DTR 441

39 - daño térmico residual), o como una consecuencia de otras complicaciones tales como infección o dermatitis de contacto. Estos pacientes suelen tener un eritema prolongado. Existe alguna evidencia que la utilización de pomadas anestésicas tópicas puede reducir la incidencia de hipopigmentaciones permanentes tardías como resultado de una mejor hidratación y protección de la piel tratada. Las técnicas realizadas a mano con superpulsación o los escáneres con superposición mayor al 50% pueden contribuir a esta complicación. Este tipo de pérdida de pigmento es difícil de tratar. Sin embargo se pueden difuminar las áreas despigmentadas en la piel circundante por la disminución de la pigmentación en esas áreas para reducir efectivamente el contraste, ya sea a través de una repetición del resurfacing CO 2, o mediante la utilización de láseres vasculares y Q-switchados. El láser excímero ha tenido un éxito limitado en la reducción de la hipopigmentación verdadera y puede estar en relación con la aparición de hiperpigmentaciones en la piel tratada. Cualquier beneficio obtenido parece que se revierte después de la interrupción de la terapia con esta modalidad. Las líneas de demarcación son visibles y producen un contraste muy llamativo entre la piel tratada y la no tratada. Por este motivo deben tratarse las unidades cosméticas completas. Cuando se realizan procedimientos de restauración cutánea ablativos en la totalidad de la cara, algunos cirujanos realizan un peeling químico de profundidad media que se extiende al cuero cabelludo a 1-2 cm de la línea del pelo. Los párpados se pueden tratar de esta forma igualmente. Las líneas de demarcación son menos visibles en los párpados inferiores. La vaporización láser puede realizarse hasta muy cerca de las pestañas en pacientes que no hayan sido intervenidos de una blefaroplastia transcutánea y que no tengan una laxitud palpebral significante. El tratamiento láser debe incluir el trago para evitar las líneas de demarcación. Nosotros tratamos el lóbulo de la oreja y utilizamos un peeling químico, como la solución de Jessner o tricloroacético al 35% con metil salicilato al 5% en el resto de la piel de la oreja. El tratamiento láser debe extenderse hasta 1 cm del borde mandibular inferior ya que habrá hasta un 25% de contracción de la piel vaporizada (en la RCAT), esto pondrá de relieve la línea caudal superiormente, por lo que se debe compensar vaporizando la piel por debajo del borde inferior mandibular. El marcaje facial preláser debe hacerse con el/la paciente sentada o de pie. Esto es muy importante ya que la piel se mueve cuando el paciente se coloca en supino, lo que puede resultar en un marcaje incorrecto. Debe tenerse cuidado de no extender el resurfacing (RCAT) en el cuello. La piel del cuello cicatriza de forma muy diferente en respuesta al resurfacing. La piel cervical tiene menos anexos y grosor que la piel facial y tiene una tendencia significativamente mayor a la cicatiz residual y a alteraciones cicatriciales con el resurfacing. Teniendo esto en cuenta, no se recomienda la realiación de resurfacing total (100% de la superficie de la piel cervical mediante escáneres y/o CPG con los láseres de CO 2. Actualmente existen otras tecnologías que se pueden aplicar con más seguridad en el cuello, como son los lásees de erbio ayudados mediante escáner o a mano alzada con un spot de 5-8 mm (recomendamos la utilización de Julios/cm 2, un solo pase) a 25 o máximo 50 micras, también lo realizamos mediante ténicas fraccionales mediante láseres de CO 2, erbio:yag o aquellos el el infrarrojo cercano ( nm) y medio ( nm), como los 1320, 1440 y 1550 nm. Petequia y/o Púrpura Durante varias semanas después de un resurfacing láser, el epitelio regenerado es bastante frágil. El epitelio interdigitado y la dermis papilar parcialmente responsable de la adherencia epitelial no madura en su totalidad durnate muchas semanas. Igualmente, el estroma de colágeno alrededor de la vascularización cutánea inicial es débil. Debido a esta fragilidad los vasos sanguíneos están más predispuestos a romperse originando una púrpura subepitelial con o sin bullas. En la clínica, la púrpura se ve habitualmente como áreas lineales y paralelas con más frecuencia en las mejillas y en la región frontal. Es má común si existe prurito. Aunque no tienen casi ningún significado a largo plazo, la aparición de pequeñas petequias es a menudo una motivo de gran preocupación para el paciente. Aparecen justo cuando la reepitelización es completa, contrariando al paciente que desea volver a hacer su vida de cara al público. La causa, como ya se ha comen- 442

40 Figuras Comparación entre las tres formas de emisión de un láser de CO 2 (ultrapulsado, superpulsado y contínuo). El tiempo de relajación térmica de un pulso de láser de CO 2 para lograr la vaporización del tejido es de alrededor de 0.8 ms. Para la longitud de onda de un láseer de CO 2 ( nm) es necesario entregar al menos una densidad de energía (umbral de ablación) de 5 J/cm 2 en 0.8 ms o preferiblemente menos si se desea minimizar la lesión térmica al tejido subyacente. Una pequeña cantidad de daño térmico residual es ideal para que coagule los pequeños vasos y estimule la respuesta cicatricial de la herida. Los láseres de emisión contínua tiene duraciones de pulso largas debidas a su constante perfil de potencia bajo. Estas duraciones de pulso largas producen la conducción del calor en el tejido que resulta en zona de forma cónica, ancha e inconsistente de daño térmico. Los láseres superpulsados tienen un pico alto de potencia que hacen posible que el umbral de ablación sea alcanzado por debajo del tiempo de relajación térmica de la piel, resultando en una ablación muy rápida del tejido diana con un daño térmico mínimo. Aunque la superpulsación la producen los láseres verdaderamente pulsados, su anchura de pulso es mayor que la ultrapulsación, por lo que el daño térmico es mayor en el suoperpulso que en el ultrapulso. Los láseres ultrapulsados tienen una potencia sostenible de pulsos de alta energía, capaces de entregar 6 veces más potnecia qeu un klñaser contínuo. Esta anchura de pulso es la más corta que cualquier otro láser de CO 2 fraccionado. Con 240 vatios de potencia media de pulso, la anchura de pulso es muy corta y alcanza el umbral de ablación mucho antes del tiempo de relajación térmica. Además un láser ultrapulsado puede continuar ablacionando a mayor profundidad qie los láseres contínuos o superpulsados, como se requiere en ciertas indicaciones como en cicatrices, sin daño térmico fresidual adicional. (Referencia: Ross EV, McKinlay JR, Anderson RR, Why does carbon dioxide resurfacing work?, Arch of Dematology, vol 135, Apr tado, parecen ser pequeñas hemorragias subepiteliales originadas en la membrana basal aún inmadura. Estos factores producen una mayor fragilidad de la piel y puede dañarse fácilmente mediante fricción o rascado. Las petequias puden continuar durante varias semanas después de la intervención pero se resulven espontáneamente sin tratamiento. Como el trauma secundario al prurito es con frecuencia la causa, pueden utilizarse medicaciones a base de antihistamínicos, como ya se ha explicado en la sección anterior. Aunque no se ha estudiado en detalle, las cremas tópicas de vitamina K pueden acelerar la resolución de la púrpura. Figura Púrpura, hiperpigmentación e hipopigmentación. Esta paciente está en las tres semanas del postoperatorio. Dos áreas de púrpura en la región frontal tienen un área de hipopigmentación enre ellas y en el margen del pelo. El área blanquecina había sido tratada mediante láser 3 meses antes debido al que la paciente había tomado isotretinoína varios años antes. En el momento de la nueva restauración cutánea ablativa total facial, el test zonal no fue tratado y muestra una relativa hipopigmentación. La hiperpigmentación inicial se desarrolla en otro tiempo y en otra parte. 443

41 Alteraciones cicatriciales y retracción del párpado inferior La cicatriz residual es quizá la complicación más temida de la restauració cutánea láser. Las cicatrices hipertróficas no pueden desarrollarse a menos que la herida llegue a la dermis reticular. La herida debe estar en la dermis reticular para conseguir ablacionar las arrugas medias o profundas, por lo que existe la posibilidad de producir una cicatriz residual. El cuidado apropiado de la herida facilita la cicatrización rápida de la herida y reduce el riesgo de cicatriz. Las cicatrices hipertróficas pueden desarrollarse en cualquier parte pero son más probables en los labios, mentón, margen mandibular inferior y en las prominencias óseas de los malares y en la región frontal. Con frecuencia ocurren en áreas que han tenido un retraso de la cicatrización, estas áreas deberían ser vigiladas estrechamente esperando el posible desarrollo de una ciatriz. Entre las semanas 4 y 8 postoperatoriamente, las cicatrices pueden evidenciarse por induración y un eritema rojo brillante con una epidermis que recubre la induración tirante y brillante. Según progresa el proceso se vuelven elevadas y son frecuentemente lineales. Al primer signo de su desarrollo comenzamos el tratamiento con silicoma tópica en pasta que se aplica una o dos veces al día (Dermatix gel/spray de silicona, dos aplicaciones al día). Las láminas de gel de silicona aplicadas hasta 23 horas al día pueden ser más eficaces que la pasta de silicona pero no son elegantes desde el punto de vista cosmético. Los glucocorticoides potentes tópicos, como el 17-propionato de clobetasol (Clovate Crema 0,05%) aplicados dos veces al día, igualmente pueden ser de valor las cintas adhesivas impregnadas con esteroides, estas cintas se cortan exactamente del mismo tamaño de la lesión y se dejan 23 horas al día, cambiándose cada día (Cordran de Oclassen Dermatologica). En ocasiones son necesarios los glucocorticoesteroides intralesionales. Debe ser hecho juiciosamente teniendo la certeza de que la inyección se realiza en el tejido cicatricial, no debajo de él. Se suele comenzar con triamcinolona acetónido 3-5 mg/ml, posicionando la punta de la aguja en medio de la cicatriz e inyectando el líquido suficiente para elevarla ligeramente. Las inyecciones se repiten con intervalos de tres a cuatro semanas y dependiendo de la respuesta, la concentarción puede aumentarse a 10 mg/ml y ocasionalmente hasta 20 mg/ ml, estas altas concentraciones deben utilizarse prudentemente debido a la posibilidad de sobretratar, lo que resulta en atrofia cutánea. El tratamiento se continúa hasta que la cicatriz adquiere un espesor y consistencia parecida al tejido adyacente. El tratamiento mediante láseres de colorante pulsado (PDL) es también efectivo. Utilizando un spot de 7 mm con unas fluencias entre J/cm 2 (anchura de pulso de ms), los tratamientos son administrados con un intervalos de 4-6 semanas con una media de cuatro tratamientos para eliminar el eritema y ablandar o atenuar el tejido cicatricial. El tratamiento de la cicatriz hipertrófica reduce o elimina el prurito y acelera la recuperación y la rehabilitación de la piel del paciente. Si se dejan intratadas en alguans ocasiones pueden resolverse por sí mismas, como se ha podido observar en algún paciente aislado que no toleraba los parches de silicona, glucocorti- Figura Cicatriz postimplante en surco nasogeniano al los 2.5 meses del cuarto tratamiento mediante láser de colorante pulsado - PDL - a intervalos de 4-6 semanas. Diámetro focal de 7 mm, anchura de pulso 0.50 ms, fluencia julios/cm

42 coides, láser, ni los esteroides intralesionales en un periodo de meses, lo cual no justifica el no tratar todas las cicatrices hipertróficas como se ha mencionado previamente. Existe también la posibilidad de que las heridas postláser (restauración cutánea) resulten en una cicatriz atrófica. En estas áreas la piel es fina y suave y la superficie epidérmica está sutilmente arrugada como en la superficie de las estrías. La cicatrizción puede esar asciada al síndrome de Ehlers-Danlos, una alteración hereditaria de la síntesis de colágeno y que tiene muchas variantes clínicas. El síndrome de Ehlers-Danlos (SED) es el nombre por el que se conocen un grupo heterogéneo de enfermedades hereditarias del tejido conectivo, caracterizadas por hiperlaxitud articular, hiperextensibilidad de la piel y fragilidad de los tejidos. Las personas que padecen SED tienen un defecto en su tejido conectivo, que es el tejido que mantiene unidos entre sí a los demás tejidos del organismo y proporciona sostén y da apoyo a muchas partes del cuerpo como la piel, las articulaciones, los vasos sanguíneos y los órganos internos. La mayor parte de las anomalías encontradas hasta el momento en las personas con SED se deben a defectos en las enzimas encargadas de la síntesis del colágeno que es una proteína que actúa como la goma en el cuerpo, dando fortaleza y elasticidad al tejido conectivo. El SED es una enfermedad que a menudo pasa desapercibida y los enfermos son tratados por problemas relacionados con la enfermedad sin que el profesional de la salud tenga en cuenta la patología subyacente, por eso los especialistas creen que el SED es, en la actualidad, una entidad infradiagnosticada. Además y hasta 1997 el dolor crónico y el cansancio (fatiga crónica) que acompañan con frecuencia al SED no se tenían en cuenta y a muchos enfermos se les decía que estaba todo en su mente y/o que se acostumbraran a vivir así. Desgraciadamente esta actitud todavía prevalece entre muchos miembros de la clase médica. Asimismo se pensaba, y aún se piensa a menudo, que las frecuentes y recurrentes luxaciones y/o subluxaciones, esguinces, roturas de tendones, ligamentos... y demás consecuencias directas de la hiperlaxitud articular, son debidas a la torpeza de la persona que las padece. También la excesiva fragilidad de la piel, capilar, tendencia a los hematomas, que conduce a lesiones y contusiones muy frecuentes, sobre todo en las personas jóvenes, era, y en ocasiones continua siendo, achacada a malos tratos por parte de los padres. El SED es la base de la enorme movilidad de los llamados hombres de goma y de los contorsionistas, y posiblemente también de la excepcional agilidad y virtuosismo del violinista Paganini. Las variedades que se desarrollan totalmente son bastante raras. Sin embargo, las variedades moderadas se estima que ocurren en el 10% de la población general. La cicatrización, especialmente en los codos, antebrazos, rodillas y en la región frontal, son anchas y tienen una superficie arrugada atrófica. Los pacientes con esta condición, deben ser observados de cerca debido a que pueden desarrollar un retraso en la cicatrización y anormalidades en la misma. Las pacientes operadas con este síndrome, hasta el momento que se les ha realizado una restauración cutánea ablativa regional, no han desarrollado complicaciones. No existe un tratamiento adecuado para las cicatrices atróficas y por lo tanto no se ofrece ninguno. En los pacientes mayores de 60 años con fotoenvejecimiento, la piel puede ser muy fina. Teniendo en cuenta esto, el cirujano debe asegurar una vaporización láser poco profunda. Los pacientes que han sido tratados con isotretinoína (Roacután, laboratorios Roche) por acné quístico u otras condiciones, tienen un riesgo aumentado para el desarrollo de cicatrices hipertróficas inesperadas e inusuales. Se ha visto con la dermabrasión y con los peelings químicos. Existen informes anecdóticos que si la isotretinoína se toma semanas o meses después de haber realizado un resurfacing, se pueden desarrollar cicatrices hipertróficas en la piel que ha sido tratada. No debe realizarse una restauración cutánea ablativa hasta que se haya discontinuado la mediación por un período de 12 meses. Nosotros preferimos 24 meses o más. Independientemente del tiempo de discontinuación de la isotretinoína, es recomendable la realización de dos test zonales en localizaciones diferentes. Uno de los tests puede realizarse en la región frontal escondido por el pelo y el otro tes en la región postauricular. Estos test zonales se observan que tengan una cicatrización normal durante un período de tres meses para que pueda realizarse el tratamiento completo. Los test zonales no garantizan el que no haya reacciones adversas, pero pueden ser previsibles razonablemente. Si hay alguna duda sobre la funcionalidad de las glándulas sebáceas (necesarias para la cicatrización y la reepitlización), debe tomarse una biopsia de la piel para su estudio anátomo-patológico para poder evaluar el número y el tamaño de las mismas (figura 9-15). La restauración cutánea debería aplazarse hasta que las glándulas hayan recuperado la normalidad. 445

43 El resurfacing de la piel del párpado inferior ofrece ciertos desafíos. Se ha hayado que el láser estimula una mayor contracción de la piel y por lo tanto elimina las arrugas, aún cuando se compara con el peel de fenol de Baker. Dependiendo de los parámetros utilizados en el área de la piel delgada de los párpados inferiores, la contracción del colágeno puede obervarse durante el primer pase con el láser. El cirujano láser debe ser prudente y observar esta contracción para no realizar una vaporización más profunda una vez que se ha conseguido o visto esta contracción inicial. Dependiendo de la profundidad del resurfacing y la proximidad al margen ciliar, puede dejarse al descubierto un margen de la esclera posterior al resurfacing. Esto se trata mediante masaje, pasta tópica de silicona y ocasionalmente glucocorticoesteroides intralesionales. La contracción del tejido que tiene una cicatriz previa en el párpado inferior puede originar una contracción excesiva y exposición de la conjuntiva. Esta complicación ocurre frecuentemente en pacientes a los que se les ha realizado previamente una blefaroplastia del párpado inferior y que no tienen estabilizado el tendón cantal lateral. También puede suceder en resurfacing muy agresivos sobre esta región sin atención a la interacción láser-tejido. Para minimizar la aparición de ectropion recomendamos evaluar el tono del párpado inferior y para ello contamos con dos tests. El conocido en la literatura anglosajona con el nombre de snap-back test y el test de tracción del párpado inferior. El snap-back test consiste en traccionar el párpado inferior hacia abajo, separándole del globo ocular; si al soltar el párpado, éste permanece sin contacto con el globo o retorna solo lentamente a su posición primitiva el test tiene un resultado patológico. Se debe indicar al paciente no parpadear mientras se tracciona el párpado. Mediante el test de tracción medimos la distancia que el párpado inferior puede ser separado del globo ocular. Una distancia superior a los 6-8 mm indica laxitud del párpado inferior. Para conocer si existe una insuficiencia del tendón cantal externo medimos la distancia entre el reborde orbitario y el canto lateral. En condiciones normales ambas coinciden. Una separación de la anchura de un dedo entre el reborde orbitario y el canto lateral indica estiramiento o desinserción del tendón cantal. La insuficiencia del tendón cantal medio la calculamos ejerciendo una tracción lateral del párpado inferior. El desplazamiento del punto lagrimal debe ser mínimo en condiciones normales. Si este se desplaza hasta el nivel del limbo esclerocorneal indica que existe laxitud del tendón cantal medio. El síndrome de exposición escleral se refiere a lo siguiente. En situación normal con el ojo abierto el borde palpebral superior cubre aproximadamente 2 mm del iris, mientras que el borde palpebral inferior es tangente al limbo a las 6.00 horas. Por tanto no debe verse esclera en esa zona. Cuando un área de esclerótica es visible entre el límite inferior del iris y el párpado inferior existe exposición escleral. Sin embargo, es im- 446

44 portante no confundir la exposición escleral con el ectropión. En el ectropión se aprecia eversión del párpado inferior o al menos eversión del punto lagrimal inferior, causando epífora. La epífora, si existe, es ligera y más ocasional en la exposición escleral y se debe a la concavidad del borde palpebral inferior que impide el libre curso de la lágrima hacia el lago lagrimal, como ya se ha indicado anteriormente. La exposición escleral puede ser preliminar al ectropión y constituir un ectropión subclínico. Figura A. Exposición escleral y ectropion medial El paciente está en el 6º mes del postoperatorio. Con el tratamiento continuado mediante masaje, pasta de silicona y glucocorticoesteroides intralesionales, se observó una mejora del cuadro. La corrección final puede necesitar un acortamiento palpebral horizontal y un injerto de piel lamelar anterior. B. Eritema persistente y cicatriz cantal interna en un varón de 50 años a los 6 meses del postoperatorio con eritema y una cicatriz hipertrófica horizontal a lo largo del párpado inferior; fue tratado antes de que se empezasen a comprobar las adherencias de la piel del párpado inferior. C. Adherencias de la piel del párpado inferior. En el día 6 del postoperatorio este paciente mostró una adherencia del párpado inferior que se liberó con facilidad mediante una maniobra de despegamiento con dos bastoncillos, poniendo de manifiesto una superficie sangrante debajo del tarso. D. Milia. Esta paciente muestra múltiples quistes amarillos blanquecinos diminutos 6 meses después del resurfacing láser. Estos se desarrollaban todavía al año de la intervención. La exposición escleral puede ser constitucional por hipotonicidad congénita del orbicular, adquirida en pacientes de edad, a veces combinada con hipofunción del elevador del párpado superior y ptosis involucional. Puede tener también un origen endocrino, en el hipertiroidismo con síndrome de Graves o ser de causa yatrogénica consecutiva a una blefaroplastia del párpado inferior, por resección excesiva de piel, por sutura inapropiada de la fascia o por no haberse tenido en cuenta una insuficiencia cantal externa. En los estudios realizados por Bridenstine y cols., se han reportado ectropion mediales y laterales (figura 9.66). La evaluación preoperatoria del paciente debe incluir la valoración del tono y la función del párpado inferior. Si hay un test de tracción pobre o el párpado tiene una laxitud mayor de 7 mm, el procedimiento láser debe ser más conservador o se debe considerar la realización de un procedimiento quirúrgico para tensar el párpado (figura 9.66A). De forma similar, los pacientes que tengan una blefaroplastia inferior transcutánea inferior, deben ser tratados con cautela. Adicionalmente, la densidad del láser no debería exceder el 20-30% en esta región para limitar el daño térmico no específico en el tejido dérmico. Las mejillas deben tratarse antes del área periorbital, de esta forma se puede conocer el efecto aditivo tensor antes de realizar el resurfacing en el área periorbital. El síndrome de exposición escleral ocurre en el 3% de los pacientes antes del 4º mes del postoperatorio y del 2% después del cuarto mes. El ectropion tuvo una frecuencia del 0.3% en una serie de procedimientos. Un problema frecuente asociado con la cicatriz del párpado inferior, exposición escleral y el ectropion 447

45 es la adhesión de la piel del párpado inferior (sinequias) durante la fase inicial de la cicatrización. Puede estar causada por el edema. Se ve como un engrosamiento del tejido localizado generalmente debajo del margen tarsal del párpado inferior y está orientado horizontalmente. Este problema ha sido lo suficientemente común que ahora lo comprobamos de forma rutinaria en el 5º o 6º día del postoperatorio. Para despegar la piel adherida se aplican dos bastoncillos de algodón sobre el párpado como se muestra en la figura 9-17, uno sobre el tarso debajo de las pestañas y el otro en el punto medio del párpado, tirando con los aplicadores sobre la superficie de la piel se separan las adherencias revelando una una superficie sangrante de 3 a 5 mm de altura vertical. Después de esta maniobra se instruye al paciente para que aplique pomadas parafinadas a la herida varias veces al día y que compruebe diariamente la recurrencia de esta condición estirando con suavidad el párpado inferior debajo de las pestañas hacia arriba. Retraso en la Cicatrización de la Herida Las heridas causadas por la restauración cutánea ablativa epiteliza habitualmente en los 7-10 primeros días. Cualquier retraso más allá de este tiempo puede ser debida a infección, dermatitis de contacto, traumatismo o heridas demasiado profundas. También pueden ser responsables las medicaciones sistémicas como los glucocorticoesteroides y otras conocidas que inhiben la cicatrización. Los pacientes pueden entorpecer ocasionalmente la cicatrización mediante erosiones o rozaduras cuando están despiertos o dormidos, por la aplicación de agentes nocivos o por la utilización de almohadillas o compresas calientes. Otros agentes nocivos posibles para la ciatrizacion de la herida son la utilización de secadores de pelo y sustancias químicas que se utilizan para el pelo, incluyendo los blanqueadores y los tintes. Existen casos ocasionales en que los pacientes utilizan remedios caseros como las cataplasmas como la harina de avena, un remedio familiar favorito (figura 9.67). Figura Retraso en la cicatrización de la herida. La paciente había aplicado cataplasmas de harina de avena calientes y está en el día 12 del postoperatorio con áreas que tienen formación de costras. Afortunadamante la herida cicatrizó sin secuelas residuales. La utilización de isotretinoína sistémica para el tratamiento del acné se ha asociado con retrasos en la cicatrización de la herida y al desarrollo de cicatrices hipertróficas, lo cual no es sorprendente considerando el efecto e la isotretinoína en los apéndices dérmicos. Cualquier retraso en la cicatrización de la herida debería iniciar la investigación sobre la infección, dermatitis de contacto o sabotage por parte del paciente. Además de los humectantes, cremas limpiadoras y los maquillajes, las dermatitis de contacto puedes desarrollarse también por el lavado con detergentes o por los suavizantes de telas usados en linos u otras prendas. También se han visto retrasos en la cicatrización de la herida después del láser resurfacing, al igual que en peelings químicos, de la piel preauricular, por ejemplo, esta piel ha sido disecada y seccionada por intervenciones de lifting facial años antes, una estrategia importante de profilaxis es la de acondicionamiento de esta piel con tretinoína antes del resurfacing (total o fraccional) que ha mostrado la aceleración de la reepitelización. Sin embargo, en algunos pacientes, la tretinoína puede aumentar el eritema después del resurfacing. Si se excluyen otras condiciones tratables, el buen cuidado de las heridas con retraso en la cicatrización deben incluir la utilización de hidrogeles, apósitos cicatrizantes húmedos o tratamientos similares. 448

46 Eritema Persistente El eritema es una parte de proceso de la cicatrización de la herida. Se puede observar tras el resurfacing mediante láseres y persiste durante un período variable de tiempo, en relación frecuentemente con el tipo de láser utilizado y la profundidad de ablación tisular; en los láseres quirúrgicos fraccionales con la profundidad de ablación y el porcentaje de área ablacionada. Los láseres que tienen el periodo de eritema postoperatorio más corto con el erbio:yag y el CO 2 ultrapulsado. Estos dos láseres son más superficiales y dejan el menor daño térmico residual. Los láseres que realizan el escáner mediante un haz contínuo en el rango de 1 milisegundo o más producen un eritema postoperatorio más largo. El eritema puede resolverse en las seis primeras semanas (7-10 días en los resurfacing fraccionales faciales) o puede tardar hasta seis meses o más en aclarar (figuras 9.60 y 9.68). Cuando se emplea el láser en pacientes ya conocidos que tienen un eritema prolongado, se puede comenzar tratamiento mediante la utilización de siliconas tópicas una o dos veces al día empezando a las 3-4 semanas del postoperatorio, otros reservan el gel de silicona para el tratamiento de cicatrices hipertróficas. Además, el eritema prolongado puede tratarse mediante láseres de colorante pulsado (PDL - dye laser). Los tratamientos se repiten con un intervalo de 3-4 semanas hasta que se obtiene un aclaramiento satisfactorio. Figura Eritema persistente en cara ántero-superior del tórax y tercio inferior del cuello 1 mes después de resurfacing fraccional (11% de área tratada, 100 micras de profundidad)) mediante láser de erbio:yag. Se han descartado infecciones bacterianas, víricas y fúngicas. Dermatitis de contacto Después de un resurfacing láser (restauración cutánea ablativa) pueden verse tanto la dermatitis irritante de contacto como la dermatitis alérgica de contacto. Las incidencias publicadas han sido de un 73%, 4.3% y 16.6% en un estudio de Bridenstine y cols. Son causadas con más frecuencia por una reacción alérgica a la neomicina o bacitracina en las pomadas antibióticas. Después de un resurfacing los pacientes tienen una mayor incidencia a desarrollar dermatitis de múltiples causas. Actualmente la incidencia de dermatitis de contacto es de alrededor del 5-10%. Esta reducción en la incidencia se debe a la no utilización de antibióticos tópicos y emolientes sensibilizadores. La superficie cutánea desprovista de la barrera epidérmica proporciona un ambiente más favorable para la interacción de varias formas con el sistema inmune cutáneo como los sensibilizadores en las fragancias, conservantes o antibióticos que originan una dermatitis por cantacto tipo IV. Por tanto, la utilización debe evitarse la utilización de productos tópicos, excepto los recomendados en el protocolo de tratamiento hasta que la piel esté completamente reepitelizada. Se recomienda que los pacientes eviten el uso de maquillaje y otros emolientes durante un mínimo de 2 semanas después de rejuvenecimiento con láser de CO 2. También puede ser que la capa delgada reepitelizada es simplemente más susceptibles a los efectos irritantes de los diversos agentes tópicos sin la presencia de una dermatitis alérgica verdadera. La dermatitis alérgica aguda de contacto de dsarrolla después del día 2 del postoperatorio y puede no observarse hasta el día 14. Dentro de la herida, el sello de la dermatitis de contacto puede pasarse por alto debido a que el epitelio no está intacto ni maduro. Por lo tanto, no se desarrollan vesículas sino que la herida está roja, erosionada y con prurito por el agente irritante que ha estado en contacto con la piel y se manifestará como una dermatitis papular y vesicular sobre la piel que está más rosada que roja. Puede diferenciarse de una infección por cándida realizando una preparación KOH. El tratamiento consiste en discontinuar los agentes 449

47 tópicos irritante y aplicar un corticoide tópico como el valeriato de hidrocortisona. Alteraciones de la Unidad Pilosebácea Se pueden desarrollar pequeñas lesiones quísticas con la cabeza blanca conocidas como milia por desórdenes de los canales foliculares. Son protuberancias de queratina que se acumulan en el infundíbulo folicular y suelen manifestarse a las 3-4 semanas del postoperatorio. Si bien esto es verdad en el resurfacing total, actualmente en nuestra experiencia en estos tres últimos años con el resurfacing fraccional realizado bien me- Figura Eritema persistente en cara ántero-superior del tórax y tercio inferior del cuello 1 mes después de resurfacing fraccional (11% de área tratada, 100 micras de profundidad)) mediante láser de erbio:yag. Se han descartado infecciones bacterianas, víricas y fúngicas. diante láseres de CO 2 UP o Erbio:YAG, y después del programa de hidratación mediante cremas parafinadas, los solemos ver al tercer o cuarto día del postoperatorio generalmente, especialmente en aquellos pacientes co pieles grasas o con antecedentes de acné, para que no sigan produciéndose o aumentando, cesamos las cremas grasas y pasamos a hidratantes en forma de gel. Suelen tener una coloración blanco-amarillenta y están localizados inmediatamente inferior a la superficie epidérmica. Con frecuencia suelen ser autolimitadas y pueden ser tratadas mediante la expresión manual de los quistes después de puncionarlos con la punta de una aguja hipodérmica. La tretinoína tópica puede ser útil en la disminución de la formación de la milia. Nuestra impresión es que esta reacción es mucho más probable que se desarrolle en las áreas donde la vaporización láser ha sido más profunda, en el resurfacin fraccional, igual, en las áreas donde se ha llegado más profundo, en le caso del láser de CO 2, en los tratamientois fraccionales realizados con la pieza de mano denominada comercialmente como Deep FX. En aquellos pacientes que tienen una milia persistente, las cremas que contienen ácido gñicólico y los peelings con ácigo glicólico superficiales pueden ayudar a reducir la formación de milia. Es posible, en casos raros y en resurfacing total que la milia continúe desarrollándose durnate un años o más. No es infrecuente ver aparción de lesiones acnéicas papulopustular entre las 3-6 semanas del postoperatorio. Suele verse en pacientes que están predispuesto a desarrollar acné vulgar y probablemente han tenido lesiones acnéicas activas preoperatoriamente. La utilización de curas oclusivas con compuestos parafinados (vaselina) para la cicatrización de la herida postláser y la necesidad de hidratantes después de la reepi-telización, indudablemente son factores agravantes. El tratamiento está dirigido a la eliminación de los factores agravamentes de este ptoceso e iniciando el tratamiento con tretinoína tópica, eritromicina 2% peróxido de bencilo al 5% gel dos veces al día (Benzamicín, Epiduo de Galderma, Duac de Stiefel España) y posiblemente antibioterapia oral como la eritromicina o tetraciclina 1 g al día, o doxiciclina o minocilina 100 mg al día. Los cambios texturales en la piel con poros prominentes en la superficie no son raros. Se ha pensado qeu aparece en la superficie de la piel entre los poros dilatados como rodeándolos (Figura 9.70). Usualmente mejora con el tiempo y puede ser una variante de una reacción hipertrófica ya mencionada en virtud de la sección relativa a la cicatrización. La herida del resurfacing láser cura con el desarrollo de una banda de tejido de granulación conteniendo abundantes fibroblastos activos que están produciendo nuevo colágeno. Las heridas y cicatrices inmaduras se contraen, por lo tanto preveemos que es como un proceso de contracción de los folículos pilosebáceos, los cuales tienen una tendencia a estrechar o dilatar el ostium folicular. No nos 450

48 Figura Cambios texturales y poros agrandados. A esta mujer se le realizó un resurfacing láser de cara completa por ritidosis. Dos pases con el láser CO 2 SkilTouch a 18 W y con un escáner de 9 mm. A los 5 meses la piel de la frente (mejillas y mentón) se observó un agrandamiento de los poros. Tenía el aspecto de cicatrices de acné pero la paciente no había tenido historia de cicatrices de acné. Figura Eritema persistente en cara ántero-superior del tórax y tercio inferior del cuello 1 mes después de resurfacing fraccional (11% de área tratada, 100 micras de profundidad)) mediante láser de erbio:yag. Se han descartado infecciones bacterianas, víricas y fúngicas. hemos quedado impresionados por fenómenos similares después de peelings químicos medio o profundo o dermoabrasión. Quizás está relacionado con la banda de calor que induce al encogimiento del colágeno que se ve bajo la zona de carbonización (daño térmico residual) en la herida. Hemos visto varios ejemplos de poros gigantes que se desarrollan en la maduración de la herida postláser. Han sido más frecuentes en las mejillas y en el mentón y con una mayor prevalencia en el grupo de pacientes con más edad. A algunos de ellos les ha preocupado tanto que hemos extirpado quirúrgicamente estas lesiones. Personalmente pienso que esto podría ser más frecuente con la utilzación de láseres de CO 2 de onda contínua o en aquellos en los que se deja un daño térmico residual mayor, dado que desde que comenzamos a utilizar láseres ultrapulsados (Coherent ) desde hace 12 años, incorporación de láseres de erbio:yag (Sciton 100 W) y posteriormente desde hace tres años estos mismos láseres en modo fraccional, aún profundos (300, 450 µ), no hemos visto casos de agrandamiento de poros, descartamos a pacientes que tengan historia clínica de cicatrización hipertrófica. Eliminación de Fibras Elásticas A lo largo del tiempo que llevamos realizando resurfacing facial, hemos visto tres casos de una complicación única donde las fibras elásticas son expulsadas a través de la epidermis. Las lesiones se desarrollaron dos semanas después de la cicatrización y clínicamente se caracterizan como pápulas amarillentas conteniendo puntos de material de color púrpura (figura 9.71). Nuestro primer paciente desarrolló estas lesiones de forma extensa sobre la frente y las mejillas. Los otros dos pacientes desarrollaron áreas más pequeñas sobre la piel del borde orbital externo. El estudio anátomo-patológico por biopsia de las lesiones mostraron una reacción epitelial hipertrófica con una apariencia similar a la queratosis seborreica. Hay áreas de hemorragia focal subepidérmica y las fibras elásticas fueron identificadas dentro de la epidermis hiperplásica. Todos los casos se resolvieron espontáneamente en 2-3 semanas. El tratamiento de este tipo de lesiones parece ser innecesario. Secuencia de los Efectos Adversos Es importante tener en cuenta las diferentes fases de cicatrización de la herida después de rejuvenecimiento con láser de CO 2 y el marco de tiempo posible dentro de las cuales varias complicaciones pueden ocurrir durante cada fase específica de recuperación a fin de que las secuelas a largo plazo puede ser minimizado. Durante los primeros 10 días es muy importante observar de cerca para detectar signos de infección y la falta de re-epitelización. Las áreas que no se reepitelizan, presentan eritema excesivo, o tienen sintomatología 451

49 de dolor deben ser cultivadas, ya que no son normales estos signos y síntomas postoperatorios. En caso de que los cultivos sean negativos, las zonas que no se pitelizan rápidamente deben cubrirse con un apósito delgado de Duoderm CGF (apósito duo derm CGF, es un apósito hidrocoloide oclusivo para heridas con exudado moderado, úlceras de miembros inferiores, abdomen abierto, zonas donantes y quemaduras de 2º grado superficial o profunda) y deben ser revisadas a los 2-3 días. A las 4-6 semanas puede desarrollarse una hiperpigmentación postinflamatoria que debe ser taratada agresivamente mediante agentes despigmentantes (hidroquinona 4% con o sin retinoides) y factor de protección solar total (zinc o titanio). También debe tenerse en cuenta la utilización de retinoides tópicos y de vitamina C. A las 6-12 semanas, es importante la observación de signos de alteraciones de la cicatrización incipientes o estiramiento de la piel excesivo. La formación incipiente de cicatrices es indicada por un eritema persistente localizado y signos de induración. Si estos signos son evidentes debe prescribirse un esteroide tópico muy activo como el propionato de clobetasol (dos veces al día, no más de 10 días). Si estas zonas con alteraciones de la cicatrización comienzan a desarrollar fibrosis o induración con elevación de la piel, debería instaurarse tratamiento mediante láser de colorante pulsado (anchura de pulso corta y fluencia baja, spot 7 mm, J/cm 2, ms, 1 tratamiento cada 7 días) y/o terapia intralesional mediante la inyección con una combinación de 5-fluorouracilo (50 mg/ml) y triamcinolona 10 mg/ml en una dilución de 1:9 junto a masaje manual de estas áeras tirantes durante minutos tres o cuatro veces al día. A los 6 meses, se pueden observar otros cambios en la pigmentación. Las áreas residuales de hiperpigmentación pueden tratarse con láseres Q-switched (Nd:YAG, alejandrita). Se han obtenido buenos resultados mediante láseres de fototermólisis fraccional (1320, 1440, 1540, 1550 nm). Las áreas hipopigmentadas pueden tratarse mediante exfoliación con ácido glicólico y láser excímero que se ha comentado previamente. Rejuvenecimiento de la región cervical con láser erbio:yag La restauración de la cara suele dejar una línea de demarcación enter la piel dañada por el sol en la zona submandibular y el cuello y la piel nueva queda con muchos menos signos de fotoenvejecimiento. Aunque esta línea de transición, por lo general, queda bien escondida en la región submandibular, aún puede ser visible. Además, muchos pacientes están interesados en la reducción de la apariencia general de daño solar en su cuello. Incluso cuando los pacientes tienen signos de fotodaño en la región cervical anterior, parecen más acentuados después del resurfacing facial. Debido a que existe un mayor riesgo de alteraciones cicatriciales y de la pigmentación con el láser de CO 2, la elección más adecuada es el láser de erbio:yag (total o fraccional), también hemos tenido una buena experiencia con láseres de CO 2 fraccionales con densidades de energía bajas y densidad 1. Los parámetros utilizados mediante el láser de erbio:yag que utilizamos son: superficie total mediante escáner a micras de profundidad (3.8-6 J/cm 2 ); fraccional (Figura 9.72) con escáner, 22% de la superficie de la piel, 50 micras en profundidad. Figura Rejuvenecimiento cervical mediante láser erbio:yag fraccional, 22%, 100 micras en profundidad. Existen diversas explicaciones de la mala cicatrización del área cervical. Hay una disminución significativa en el número de folículos pilosos terminales en el cuello, la principal fuente de regeneración epidérmica. También hay una disminución de 452

50 las estructuras anexiales en el cuello en comparación con la cara. La epidermis es más delgada y la vascularización es menor, lo que también puede contribuir a la diferencia de la cicatrización. El espesor total medio de la epidermis facial es de 122 µ, mientras que en el cuello es de 87 µ. La dermis papilar en el cuello también es más delgada 81 µ, mientras que en la cara es de 113 µ. Por último, el aumento de la superficie de los factores de estrés relacionados con la movilidad del cuello puede jugar un papel, así como el compromiso de la piel al músculo cutáneo del cuello subyacente. Figura Paciente a la que se ha efectuado resurfacing facial haciéndose más evidentes los signos de fotodaño en el área cervical y torácica superior anterior. Se muestran los cambios antes, a los 7 días y a los 3 meses de restauración cutánea de estas áreas mediante láser erbio:yag. En la restauración cutánea ablativa cervical, es necesario transmitir a los pacientes las expectativas reales sobre la mejora que pueden conseguir con el tratamiento. No se puede lograr la eliminación competa de las arrugas del cuello mediante este método de rejuvenecimiento. Por los factores que se han comentado anteriormente, el grado de restauración es inferior al que puede lograrse en la región facial. Se puede alcanzar una mejora modesta en la textura de la piel del cuello, pero la eliminación de los cambios texturales en la parte inferior del cuello (papel crepé o piel de pollo) es extremadamente difícil. También debido a la necesidad de realizar tratamientos menos profundos en el rejuvenecimiento cervical, la permanencia de células fotodañadas entremezcladas con la nueva epidermis puede resultar en una mejora menosr de la deseada. La ventaja específica del láser erbio:yag en la restauración cutánea del cuello es que tiene una mayor capacidad de ablacionar el tejido (8 veces mayor captación por el agua) a la vez que produce un mucho menor daño térmico no específico que el láser de CO 2. También este láser tiene la capacidad de vaporizar la epidermis de forma más superficial por pase. El protocolo típico de tratamiento es el de tratar el cuello entero con un pase simple mediante un láser de erbio:yag. La V del tórax anterior (escote) puede tratarse de esta manera si se desea. Se puede realizar un segundo pase con la misma configuración en la mitad superior del cuello y en la mitad inferior y el tórax también se puede hacer un segundo pase desfocalizado o dismiuyendo la densidad de energía. No debe limpiarse el detritus epidérmico, dejando esta capa de epidermis desecada resulta en un apósito biológico que impide un secado excesivo de la dermis y reduce notablemente la inflamación dérmica. Además, intentando limpiar los restos epidérmicos después de la finalización del tratamiento con láser puede eliminar algunas células viables restantes que pueden ayudar a la curación de heridas de estructuras no anexiales. En una zona con poca reserva de la cicatrización de heridas, las restantes células viables pueden ser de valor crítico 453

51 para impulsar el proceso de regeneración. El cuidado postoperatorio es similar al del láser de CO 2 e incluye humedecer el área tratada con una solución de ácido acético al 2%, hecha con con una cucharatita de té (1 centímetro cúbico => 1 c.c. = 1 ml. ; 1 cucharada de té = 1/3 de cucharada sopera) en un vaso de agua (1 vaso de los de agua = 200 mililitros = 2 decilitros = 200 c.c.), al menos cada 2 horas durante minutos y la aplicación de vaselina o Silkses. La profilaxis contra la infección es igual que en la sección anterior (antibióticos, antivírico y antifúngico). Es muy importante que el resurfacing del cuello quede intraepidérmico. La eliminación completa de la epidermis expone al paciente al riesgo de hipopigmentación y alteraciones cicatriciales, incluso si se efectúa en áreas pequeñas. Los riesgos de este procedimiento son similares a los descritos en la sección de complicaciones del resurfacing con láser de CO 2. Después de haber utilizado el láser Er: YAG de forma rutinaria en la restauración cutánea cervical de esta manera durante los últimos años, hemos visto pocos efectos adversos permanentes. El riesgo de cicatrización se asocia con un déficit en la técnica de tratamiento, parámetros agresivos, la infección y la dermatitis por contacto aumentan significativamente con la eliminación completa de la epidermis cervical. Todos los pacientes por lo general reepitelizan en 7-10 días con una resolución del eritema en 2 semanas. Uno de los pacientes, mostrado en la sección anterior, mostró un eritema prolongado que se asoció con el desarrollo de infección por estafilococo aureus en la segunda semana del postoperatorio. Utilización de múltiples láseres o procedimientos en la misma sesión de tratamiento Muchos de los pacientes que se someten a una restauración cutánea mediante láseres quirúrgicos debido al daño solar y la edad también expresan su preocupación acerca de una variedad de otros hallazgos como telangiectasias faciales, léntigos, hiperpigmentación periorbitaria y otras irregularidades de la superficie de la piel. A pesar de que la restauración cutánea ablativa puede mejorar la pigmentación superficial e irregularidades de la superficie, las otras entidades mencionadas no sólo se pueden abordar mediante la emisión de los Figuras Exéresis de xantelasmas periorbitarios en la misma sesión de tratamiento de restauración cutánea ablativa periocular. En la última figura se muestra paciente tratada mediante láser de colorante pulsado a dosis purpúricas por eritrosis facial antes de restauración cutánea ablativa facial completa. 454

52 lásres quirúrgicos (CO 2, erbio:yag). No obstante, muchos de los problemas anteriores pueden ser tratados con láseres más específicos durante la misma sesión de tratamiento con resultados favorables sin un aumento del riesgo de efectos secundarios. Se puede utilizar de manera rutinaria el láser de colorante pulsado para el tratamiento de telangiectasias faciales inmediatamente antes del resurfacing. Tales tratamiento pueden realizarse de forma más agresiva (dosis purpúricas) debido a que el daño epidérmico no será una preocupación puesto que la eliminación de la epidermis se efecturá posteriromente. De hecho, se puede lograr un resultado más eficaz con el láser de colrante pulsado con una sola sesión de tratamiento. La púrpura resultante inducida por el láser de colorante pulsado generalmente se resuelve dentro de 7-10 días que es el tiempo necesario para la reepitelización de la herida después de un láser quirúrgico. Estos vasos se tratan con el láser de colorante pulsado (VBeam o Cynergy con parámetros: 7-7.5/6/10, en otras palabras, densidad de energía J/cm 2, anchura de pulso 6 ms, spot 10 mm; enfriamiento de la piel mediante criógeno 20 ms antes del pulso con un retraso de otros 20 ms, siempre asociamos aire frío atmosférico lpm, 4º C, antes durante y depués del procedimiento, acoplado en le caso del láser Cynergy o no a la pieza de mano, depndiendo del modelo. Para el tratamiento de alteraciones pigmentarias que se limitan a la epidermis, las emisiones de los láseres quirúrgicos suelen ser suficientes. Sin embargo, la utilización concomitante de un láser pigmentoespecífico (Q-switched) puede resultar en un tratamiento del pigmento dérmico más eficaz cuando se compara con el uso de un láser sólo. Por ejemplo, en el tratamiento de los círculos oscuros alrededor de los ojos que contienen pigmentación dérmica, el tratamiento concomitante de láseres quirúrgicos antes de la utilización de láseres Q-switched (alejandrita o Nd:YAG) produce mejores resultados. De hecho, la eliminación de la capa epidérmica no sólo hará el pigmento más obvio sino que eliminará la melanina competente epidérmica, reduciendo de esta forma la dispersión de la luz láser pigmento específico. Este pigmento cutáneo se desvanece poco a poco tras un periodo de semanas a meses, similar a la desaparición de la pigmentación cutánea en un nevus de Ota. Los láseres Q-conmutados de neodimio:yag de frecuencia doblada a 532 nm o de alejandrita son muy útiles en el tratamiento de discromías del cuello, léntigos, queratosis seborreicas y el bronceado solar. Cuando se utiliza el láser de erbio solo, de una forma intraepidérmica, muchas de estas lesiones recidivan después del tratamiento. El tratamiento de estas lesiones pigmentadas antes de la restauración cutánea con Figuras Paciente a la que se ha efectuado resurfacing facial haciéndose más evidentes los signos de fotodaño en el área cervical y torácica superior anterior. Inmediatamente antes del tratamiento de estas zonas se ha realizado tratamiento con láser de colorante pulsado (dosis subpurpúricas en ela región cervical y torácica antero-superior).se muestran los cambios antes, a los 7 días y a los 3 meses de tratamiento combinado con láser de colorante pulsado y restauración cutánea de estas áreas mediante láser erbio:yag. 455

53 láser Er:YAG. El tratamiento de estas lesiones antes del rejuvenecimiento mediante el láser de erbio produce un resultado mucho mejor en la eliminación de estas lesiones. El tratamiento combinado de láser de erbio:yag después de la restauración mediante láser de CO 2 para esculpir los bordes bien definidos de las cicatrices de acné o de las arrugas profundas produce unos mejores resultados finales. Al igual que en el tratamiento conjunto de tumoraciones cutáneas como nevus me-lanocíticos, fibromas, papilomas, hiperqueratosis, queratosis actínicas, y como se ha mencionado anteriormente, cánceres de piel no melanomas. La profundidad de vaporización de un láser de CO 2 está limitada a micras. El láser de erbio:yag tiene la capacidad de ablacionar, al menos nuestro modelo, de 10 a 200 micras por pase Figuras En la primera paciente se ha efectuado restauración cutánea abñativa mediante láser Ultrapulsado de CO2 y la exéresis conjunta de tumoraciones cutáneas mediante láser de erbio junto a microláser peel de las arrugas perioculares. En la segunda paciente se han combinado láser de colorante pulsado para tratamiento de alteraciones vasculares faciales a dosis purpúricas, exéresis de múltiples tumoraciones resistentes a otros tratamientos (hiperqueratosis, queratosis actínicas) mediante láser de erbio:yag y restauración cutánea ablativa facial mediante láser de CO 2 UP. 456

54 con una fluencia de 2.5 J/cm 2 a 50 J/cm 2, regulable de 10 en 10 µ, y daño térmico residual de 0 a 150 µ, con emulación a un láser Er:YSSG, 2790 nm, y láser CO 2 (DTR = 70 µ), el escáner de este láser es colimado, no las piezas de mano de 2 y 4 nn de diámetro pudiendo lograr el efecto deseado focalizando o desfocalizando de la lesión, además de que en el software se puede trabajar con pulsos subablativos que permiten la coagulación de pequeños vasos (en la pieza de mano de 4 mm y con escáner). También son de mucha utilidad estas piezas de mano, además de la exéresis de las tumoraciones cutáneas mencionadas, la angulación de la misma sobre la superficie de la piel para vaporizar selectivamente los bordes de las cicatrices del acné y los bordes de las arrugas más profundas, la angulación de unos 30º permite la ablación selectiva de los bordes de las irregularidades tisulares. La fluencia con la que aconsejanmos trabajar con la pieza de mano de 2 mm es de 5-7 J/cm 2, con una tasa de repetición de 10 Hz, la pieza de manio de 2 mm no permite la selección de coagulación o daño térmico residual, como se ha mencionado, este efecto se consigue simplemente con la desfocalización de la misma. Figuras Resultados obtenidos a las 4 semanas del tratamiento en la paciente mostrada en las figuras 9.82 y Exéresis de nevus congénito mediante láser CO 2 UP en paciente remitida por considerarse que la cirugía tradicional podría tener secuelas cicatriciales posteriores, seguimiento de dos años sin recurrencia de la lesión, aunque ciertamente no necesita ningún tipo de rejuvenecimiento). 457

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