Lobectomía toracoscópica completa como tratamiento del Carcinoma broncogénico en estadio precoz

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Consuelo Zúñiga Luna
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1 Lobectomía toracoscópica completa como tratamiento del Carcinoma broncogénico en estadio precoz Hospital Universitario de Bellvitge Servicio de Cirugía torácica Gabriela Rosado Rodríguez (R3) 16 Febrero 2011

Hospital Universitario de Bellvitge Servicio de

2 Caso 1

3 Caso 1 Enfermedad actual Mujer de 55 años Antecedentes: No fumadora Hiperreactividad bronquial, (Cex-NML)

4 Caso 1

5 Caso 1 Pruebas complementarias TAC TÓRAX 2006 Nódulo espiculado subpleural en LII de 9mm TAC TÓRAX 2007 NPS en LII de 12 mm TAC TÓRAX 2008 NPS en LII de 9mm y volumen 905mm3 TAC TÓRAX 2010 Nódulo en LII de 16 mm.

NPS en LII de 12 mm TAC TÓRAX 2008 NPS en LII de 9mm

6 Caso

7 Caso 1 Pruebas complementarias PET TC ( ) Nódulo pulmonar subpleural de 15 mm SUVmáx de 5,9 g/ml.

8 Caso

9 Caso 1 Pruebas complementarias Pruebas de función respiratoria: FVC: 2.660L (112.3%) VEMS: 2.080L (104.5%) IT: 78.2 DLCO: 115.2%

10 Caso 1 Pruebas complementarias Broncoscopia flexible estándar normal B.A.S.: Extendido citológico inflamatorio agudo RM Cerebral: Normal

11 Caso 1 Tratamiento Es una neoplasia de pulmón? Diagnóstico preoperatorio? Resección sublobar o Trucut Toracoscopia diagnóstica Estadio IA (ct1an0m0) Lobectomía inferior izquierda con disección ganglionar sistemática

12 Caso 1 Tratamiento Trucut toracoscópico Carcinoma no célula pequeña

13 Caso 1 Lobectomía inferior izquierda con disección ganglionar sistemática por toracoscopia Tiempo operatorio 200 minutos Tiempo de hospitalización 5 días No complicaciones

14 Caso 1 Control postoperatorio al mes 5mm Anterior 5mm 15mm 11mm Caudal

15 Caso 1 Anatomía patológica ADENOCARCINOMA tipo ACINAR Tamaño: 15 mm Moderadamente diferenciado (G2) Positividad para CK7 y TTF1 El tumor se extiende subpleuralmente sin invadir la superficie pleural No se identifica invasión vascular, ni perineural

TTF1 El tumor se extiende subpleuralmente sin invadir la

16 Caso 1 Anatomía patológica A/ Adenopatía del nivel 5 B/ Adenopatía del nivel 6 C/ Adenopatía del nivel 7 D/ Adenopatía del nivel 8 E/ Adenopatía del nivel 9L F/ Adenopatía del nivel 10L G/ Adenopatía del nivel 11L SIN EVIDENCIA DE NEOPLASIA (0/7) H/ Pulmón izquierdo, lóbulo inferior: Metástasis de adenocarcinoma en un ganglio linfático hiliar (1/7), sin afectación extracapsular

G/ Adenopatía del nivel 11L SIN EVIDENCIA DE NEOPLASIA (0/7) H/ Pulmón izquierdo, lóbulo

17 Caso 1 G2 pt1a pn1 Quimioterapia: Cisplatino - Vinorelbina (4 ciclos)

18 Caso 2

19 Caso 2 Enfermedad actual Hombre de 64 años Antecedentes: Ex fumador Adenocarcinoma colorrectal Amputación abdomino perineal 2008 Radioterapia y quimioterapia adyuvante

20 Caso 2 Pruebas complementarias TC DE TORAX ( ) Nódulo pulmonar de 20 mm de diámetro, heterogéneo, de contornos

21 Caso 2

22 Caso 2 Pruebas complementarias PET TC ( ) Nódulo pulmonar derecho en segmento lateral del LM, de 21x18 mm, SUVmax: 6.2 g/ml No se observan signos de recidiva locorregional de la neoplasia de recto

23 Caso 2

24 Caso 2 Pruebas complementarias Broncoscopia flexible estándar Alteración de segmentación con bronquio accesorio en LM Pruebas de función respiratoria: FVC: 4.220L (125.6%) VEMS: 3.150L (119.6%) IT: 74.6 DLCO: 110 %

25 Caso 2 Tratamiento Es una neoplasia de pulmón? Metastasis? Resección sublobar con disección ganglionar sistemática Lobectomía media con disección ganglionar sistemática

26 Caso 2 Lobectomía media con disección ganglionar sistemática

27 Caso 2 Lobectomía media con disección ganglionar sistemática Tiempo operatorio 180 minutos Tiempo de hospitalización 5 días No complicaciones

28 Caso 2 Lobectomía media con disección ganglionar sistemática Lóbulo medio Arteria piramida basal Vena lobar media Bronquio lobar medio Lóbulo inferior

29 Caso 2 Anatomía patológica ADENOCARCINOMA primario rectal A/ Adenopatía del nivel 4Rs B/ Adenopatía del nivel 4Ri C/ Adenopatía del nivel 7 D/ Adenopatía del nivel 8 E/ Adenopatía del nivel 9R F/ Adenopatía del nivel 11R SIN EVIDENCIA DE NEOPLASIA (0/7) G/ Pulmón Derecho, lóbulo medio: ADENOCARCINOMA primario rectal, sin evidencias de neplasia en ganglios linfáticos hiliares (0/3).

30 Lobectomía toracoscópica completa Una alternativa

31 Lobectomía toracoscópica completa Las ventajas de la cirugía VATS parece indiscutible Los riesgos de llevar a cabo este procedimiento son aceptables La supervivencia a largo plazo ha demostrado ser al menos igual a el procedimiento estándar abierto Shiraishi T, Shirakusa T, Hiratsuka M, Yamamoto S, Iwasaki A. Video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy for c-t1n0m0 primary lung cancer: its impact on locoregional control. Ann Thorac Surg Sep;82(3):

32 Lobectomía toracoscópica completa Carcinoma pulmonar no célula pequeña Estadio I Candidatos apropiados para la resección pulmonar El uso de VATS por cirujanos con experiencia es una alternativa aceptable a la toracotomía abierta Scott WJ, Howington J, Feigenberg S, Movsas B, Pisters K; American College of Chest Physicians. Treatment of non-small cell lung cancer stage I and stage II: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest Sep;132(3 Suppl):234S-242S

33 Lobectomía toracoscópica completa Técnica y visión endoscópica 100% Ausencia de incisión de asistencia Sólo el uso de trócares y instrumentos endoscópicos. Shigemura N, Akashi A, Nakagiri T, Ohta M, Matsuda H. Complete vs assisted thoracoscopic approach A prospective randomized trial comparing a variety of video-assisted thoracoscopic lobectomy techniques. Surg Endosc (2004) 18:

34 Lobectomía toracoscópica total Shigemura N, Akashi A, Funaki S, Nakagiri T, Inoue M, Sawabata N, Shiono H, Minami M, Takeuchi Y, Okumura M, Sawa Y. Long-term outcomes after a variety of video-assisted thoracoscopic lobectomy approaches for clinical stage IA lung cancer: a multi-institutional study. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:

35 Contraindicaciones Adherencias pleuropulmonares extensas (Relativa) Ausencia total de cisuras Presencia de adenopatías patológicas por TC y/o PET-TC (patología maligna) Obesidad (Relativa) Gossot D. Technical tricks to facilitate totally endoscopic major pulmonary resections. Ann Thorac Surg 2008; 86:

36 Evidencias Tiempo operatorio mayor (P< 0,05) Menor pérdida de sangre No diferencia significativa en el número de ganglios resecados Tiempo de recuperación es menor (p <0.05) Shigemura N, Akashi A, Funaki S, Nakagiri T, Inoue M, Sawabata N, Shiono H, Minami M, Takeuchi Y, Okumura M, Sawa Y. Long-term outcomes after a variety of video-assisted thoracoscopic lobectomy approaches for clinical stage IA lung cancer: a multi-institutional study. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132: Gossot D, Girard P, Raynaud C, Stern J, Caliandro R, Validirie P, et al. Totally endoscopic major pulmonary resection for stage I bronchial carcinoma: initial results. Rev mal Respir 2009; 26:

37 Evidencias Estancia postoperatoria más corta (P< 0,05) Mortalidad y tasas de complicaciones similares a la toracotomía Gossot D, Girard P, Raynaud C, Stern J, Caliandro R, Validirie P, et al. Totally endoscopic major pulmonary resection for stage I bronchial carcinoma: initial results. Rev mal Respir 2009; 26: Shiraishi T, Shirakusa T, Hiratsuka M, Yamamoto S, Iwasaki A. Video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy for c- T1N0M0 primary lung cancer: its impact on locoregional control. Ann Thorac Surg Sep;82(3):

38 Evidencias No diferencias significativas en la tasa de recurrencia Supervivencia global a 5 años: C-VATS: 96,7% A-VATS: 95,2% Toracotomía: 97,2% Shigemura N, Akashi A, Funaki S, Nakagiri T, Inoue M, Sawabata N, Shiono H, Minami M, Takeuchi Y, Okumura M, Sawa Y. Long-term outcomes after a variety of video-assisted thoracoscopic lobectomy approaches for clinical stage IA lung cancer: a multi-institutional study. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132: Shiraishi T, Shirakusa T, Hiratsuka M, Yamamoto S, Iwasaki A. Video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy for c- T1N0M0 primary lung cancer: its impact on locoregional control. Ann Thorac Surg Sep;82(3):

39 Puntos en contra Tiempo operatorio mayor Mayor coste (tiempo quirúrgico) Análisis global: Mayor coste quirófano Menor coste unidad de recuperación postiq Menor coste de estancia medio hospitalaria Estrategia de minimización de costes Casali G, Walker WS. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: can we afford it?. Eur J Cardiothorac Surg Mar;35(3): Epub 2009 Jan 10. Burfeind W, Jaik N, Villamizar N, Toloza E, Harpole D, D Amico T. A cost-minimisation analysis of lobectomy: thoracoscopic versus posterolateral thoracotomy. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 37 (2010)

40 Conclusiones Alternativa para el procedimiento convencional Menor dolor postoperatorio Recuperación postoperatoria más rápida Menor estancia hospitalaria Material quirúrgico adecuado

41 Conclusiones Requiere curva de aprendizaje.

42 Bibliografía Shigemura N, Akashi A, Nakagiri T, Ohta M, Matsuda H. Complete vs assisted thoracoscopic approach A prospective randomized trial comparing a variety of video-assisted thoracoscopic lobectomy techniques. Surg Endosc (2004) 18: Shigemura N, Akashi A, Funaki S, Nakagiri T, Inoue M, Sawabata N, Shiono H, Minami M, Takeuchi Y, Okumura M, Sawa Y. Long-term outcomes after a variety of video-assisted thoracoscopic lobectomy approaches for clinical stage IA lung cancer: a multi-institutional study. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132: Shiraishi T, Shirakusa T, Miyoshi T, Hiratsuka M, Yamamoto S, Iwasaki A. A completely thoracoscopic lobectomy/segmentectomy for primary lung cancer--technique, feasibility, and advantages. Thorac Cardiovasc Surg Apr;54(3): Shiraishi T, Shirakusa T, Hiratsuka M, Yamamoto S, Iwasaki A. Video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy for c- T1N0M0 primary lung cancer: its impact on locoregional control. Ann Thorac Surg Sep;82(3): Gossot D. Technical tricks to facilitate totally endoscopic major pulmonary resections. Ann Thorac Surg 2008; 86: Gossot D, Girard P, Raynaud C, Stern J, Caliandro R, Validirie P, et al. Totally endoscopic major pulmonary resection for stage I bronchial carcinoma: initial results. Rev mal Respir 2009; 26: Casali G, Walker WS. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: can we afford it?. Eur J Cardiothorac Surg Mar;35(3): Burfeind W, Jaik N, Villamizar N, Toloza E, Harpole D, D Amico T. A cost-minimisation analysis of lobectomy: thoracoscopic versus posterolateral thoracotomy. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 37 (2010)

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