Universidad de Cuenca. Facultad de Ciencias Médicas. Escuela de Medicina. Postgrado de Medicina Interna

Transcripción

1 Facultad de Ciencias Médicas Escuela de Medicina Postgrado de Medicina Interna EPIDEMIOLOGÍA, PRUEBAS HEPÁTICAS, COMPLICACIONES Y TIEMPO DE SOBREVIDA EN CIRROSIS HEPÁTICA HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO, CUENCA ECUADOR, JULIO 2008-JUNIO 2009 Tesis previa a la obtención del Título de Especialista en Medicina Interna AUTOR: Dr. Pablo Enrique Bolaños Domínguez DIRECTOR DE TESIS: Dr. Ángel Gustavo Calle Astudillo ASESOR DE INVESTIGACIÓN: Dr. Ángel Gustavo Calle Astudillo CUENCA ECUADOR Diciembre 2009

2 RESUMEN Objetivo Determinar las características epidemiológicas, pruebas hepáticas, tiempo de sobrevida y complicaciones en pacientes diagnosticados de cirrosis hepática en el Departamento de Medicina Interna del Hospital Vicente Corral Moscoso, durante julio de 2008 a junio de Material y métodos Se realizó un estudio descriptivo en 88 pacientes diagnosticados de cirrosis hepática de un total de 1284 ingresados. Los datos fueron obtenidos de las historias clínicas y analizadas con la ayuda del software SPSS y Excel. Resultados La edad fluctuó entre 19 y 82 años y de sexo masculino fue el 52,3%. La prevalencia de cirrosis, del 7% (IC 95% 5,6-8,4) el antecedente de alcoholismo, del 78,4% y en los hombres, del 62,3%. Ascitis se encontró en el 76,1% y fue moderada en el 55,2%; encefalopatía, en el 58% y, de grado I en el 47,1%. Hemorragia digestiva alta, en el 87,7% y por várices esofágicas, el 76,1%. Peritonitis bacteriana espontánea, en el 15,4%. Clase funcional C, en el 69,3% y la mortalidad, del 25%. Síndrome anémico, en el 78,3% de hombres y en 76,2% de mujeres. Insuficiencia renal, en el 34,1%. El porcentaje de protrombina < al 60%, en el 72,7%. Albúmina < 3 mg/dl, en el 78,4%. TGO y TGP > a 38 UI/L, en el 83% y 42% respectivamente. Bilirrubina total mayor a 1 mg/dl, en el 85,2% y Sodio < a 130 mmol/l, en el 33%. Conclusión La prevalencia de cirrosis hepática fue del 7%; la mayoría tuvo antecedente de ingesta de alcohol. Las complicaciones clínicas fueron hemorragia digestiva alta, ascitis y encefalopatía; las bioquímicas, anemia, elevación de las transaminasas, bajo el tiempo de protrombina, de albúmina y la mortalidad fue del 25%. Palabras clave: cirrosis hepática, alteraciones clínicas y bioquímicas, tiempo de sobrevida. Dr. Pablo Bolaños Domínguez 2

3 ABSTRACT Objective To determine epidemiologic characteristics, hepatic tests, time of survival and complications in hepatic cirrhosis diagnosed patients in the Internal Medicine Department in Vicente Corral Moscoso Hospital during July 2008 to June Material and Methods It has been done a descriptive researching in 88 diagnosed patients with hepatic cirrhosis from a total of 1284 hospitalized patients. The data were obtained from the clinics histories and analyzed with the help of SPSS and Excel Software. Results The age was between 19 and 82 years and the male sex results were 52,3%. The cirrhosis prevalence was of 7% (IC 95% 5,6 8,4); the alcoholism background was 78,4% and in men were 62,3%. Ascites was found in 76,1% and it was moderated in 55,2%, encephalopathy, in 58% and first grade in 47,1%, High Digestive Hemorrhage in 87,7% and by esophageal varices 76,1%, spontaneous bactericidal peritonitis in 15,4%. Functional Class C in 69,3% and the mortality was 25%. Anemic Syndrome was in 78,3% in men and 76,2% in women. Renal Insufficiency was 34,1%. The percentage of time prothombin < to 60%, in 72,7%. Albumin < to 3 mg/dl in 78,4%, Transaminase > to 38 UI/L, in 83% and 42% respectively. Total bilirrubin < to 1 mg/dl, in 85,2% and sodium < to 130 mmol/l, in 33%. Conclusion The prevalence in hepatic cirrhosis was about 7%, the most was a background of alcohol ingestion. The clinic complications were high digestive hemorrhage, ascites and encephalopathy; biochemistries were anemia, increasing of transaminases, low prothombin time, albumin, and the mortality was 25%. Keywords: Hepatic cirrhosis. Clinical and biochemical alterations. Survival time. Dr. Pablo Bolaños Domínguez 3

4 RESPONSABILIDAD El autor del trabajo firma como responsable del contenido. Dr. Pablo Bolaños Domínguez Dr. Pablo Bolaños Domínguez 4

5 AGRADECIMIENTO Cuando se camina, se deja huella; y toda meta es el resultado de un trabajo colaborativo, mi reconocimiento a las instituciones donde me formé y, particularmente, a mis maestros, especialmente, al Dr. Ángel Gustavo Calle, por su dirección en la investigación y a todos quienes me ofrecieron su asesoramiento. Dr. Pablo Bolaños Domínguez 5

6 DEDICATORIA La investigación la dedico a aquellos seres que luchan, cada día, en medio del dolor con la esperanza de un mejor mañana; así, como también, a mis padres, a quienes les debo los triunfos. Dr. Pablo Bolaños Domínguez 6

7 ÍNDICE CONTENIDO PÁGINAS Resumen Abstract... 3 Responsabilidad 4 Agradecimiento.. 5 Dedicatoria... 6 Índice CAPÍTULO I Introducción Planteamiento del problema Justificación y uso de resultados Principales impactos de la investigación CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO Generalidades Definición Historia Epidemiología Etiología Anatomía patológica Fisiopatología Clasificación de la cirrosis hepática Según tipo histológico Según criterios morfológicos y etiológicos Cuadro clínico Síndrome de insuficiencia hepática Síndrome de hipertensión portal Hemorragia digestiva. 27 Dr. Pablo Bolaños Domínguez 7

8 Síndrome ascítico Alteraciones hepáticas 2.8. Diagnóstico y exámenes complementarios 2.9. Pronóstico Complicaciones Ascitis Síndrome hepatorrenal Peritonitis bacteriana espontánea Várices esofágicas Encefalopatía hepática Tratamiento Medidas generales Tratamiento de la hemorragia digestiva por várices gastroesofágicas Tratamiento de la ascitis Tratamiento de la encefalopatía hepática Otras complicaciones Trasplante hepático Medidas preventivas CAPÍTULO III: OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN Objetivo general Objetivos específicos. 39 CAPÍTULO IV: DISEÑO METODOLÓGICO Diseño general 4.2. Área de estudio Universo y muestra Definición de caso Criterios de inclusión Criterios de exclusión Fuente de recolección de la información 4.8. Operacionalización de variables Dr. Pablo Bolaños Domínguez 8

9 Variables epidemiológicas Variables clínicas Variables bioquímicas Plan de análisis Aspectos éticos Aspectos generales.. CAPÍTULO V: RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN Resultados generales Características generales del grupo de estudio Distribución según sexo Distribución según edad y grupo etario Prevalencia de cirrosis hepática Etiología aproximada de la cirrosis Complicaciones de la cirrosis Condición de egreso Número de ingresos de pacientes cirróticos Enfermedades asociadas Características bioquímicas Distribución del grupo de estudio según la clase funcional Asociación de variables Asociación entre grupo etario y ascitis Asociación entre grupo etario y encefalopatía Asociación entre grupo etario y várices esofágicas Asociación entre grupo etario y peritonitis bacteriana espontánea Asociación entre grupo etario y la clase funcional Asociación entre la etiología de la cirrosis y peritonitis bacteriana Asociación entre la etiología de la cirrosis y ascitis Asociación entre la etiología de la cirrosis y encefalopatía Asociación entre la etiología de la cirrosis y várices Dr. Pablo Bolaños Domínguez 9

10 esofágicas 59 CAPÍTULO VI Discusión Conclusión y recomendaciones 66 Bibliografía Anexos.. 72 Dr. Pablo Bolaños Domínguez 10

11 CAPÍTULO I 1.1. INTRODUCCIÓN La cirrosis hepática es un proceso inflamatorio crónico que lleva a la fibrosis difusa con nódulos de regeneración, disminución de la masa celular, alteración vascular, formación de fístulas porto hepáticas y déficit de la función del órgano, 21, 23 pudiendo estos cambios ser irreversibles al mantenerse el agente etiológico. 21 Los pacientes son diagnosticados, fundamentalmente, al identificarse las alteraciones de la anatomía y función hepática mediante el examen clínico, bioquímico, imagenológico y/o histológico. La cirrosis tiene un elevado índice de consultas, hospitalizaciones, gastos en salud y morbilidad a nivel mundial. 3, 7, 8 Afecta a todas las razas, edades y sexos. Anualmente, mueren alrededor de personas en todo el mundo; 1 en América Latina está dentro de las diez principales causas de muerte, 4 reportándose, en México, a pacientes entre los 35 y 55 años como la segunda causa de muerte 5 y la primera causa de internamiento en el Servicio de Gastroenterología. 22 En el Ecuador, según datos del Instituto Nacional de Estadísticas y Censo (INEC) para el año 2008, la cirrosis y otras enfermedades del hígado constituyen la novena causa de muerte, la misma que representa el 3% del total de defunciones, con una tasa de mortalidad de 13 por cada habitantes. 6 La etiología varía según el país en estudio, el consumo crónico de alcohol, 26,5%, a nivel de Latinoamérica es la mayor y principal causa. A continuación están la hepatitis viral crónica B y C, con un 27%, 1 las lesiones hepáticas crónicas de etiología desconocida <5%, 7 la esteatosis hepática no alcohólica tiene una incidencia del 14-20%; este puede evolucionar a cirrosis en un 40%. Otras causas poco frecuentes son la de tipo biliar, la cardíaca, 2, 9 la hemocromatosis, enfermedad de Wilson, déficit de antitripsina alfa-1 y la Dr. Pablo Bolaños Domínguez 11

12 fibrosis quística. 21 En nuestro País, se indica al alcohol como causa de la cirrosis hasta un 48,3%; causas sin determinar, 44,1%; viral, 2,8% y otras, 4,6%. 2 Entre el 30% al 40% de los casos de cirróticos pueden estar completamente 7, 8, 11, 25 asintomáticos o presentar algún cuadro inespecífico. El hígado cumple muchas funciones y al ser alteradas se produce varios síndromes: colestásico caracterizado por ictericia, coluria y, en ocasiones, hipocolia y prurito; síndrome de hipertensión portal con su cuadro clínico de ascitis, red venosa colateral, esplenomegalia y várices esofágicas observadas por endoscopía digestiva alta; síndrome de encefalopatía hepática e insuficiencia hepatocelular que pueden englobarse en los síndromes anteriores. Además, puede existir concomitantemente manifestaciones endócrinas y dérmicas como reducción de la lívido, ginecomastia bilateral, reblandecimiento y atrofia testicular, disminución del vello de la barba, del tórax y del pubis en los hombres; trastornos del ciclo menstrual es las mujeres, 11, 21, 25 arañas vasculares, telangiectasias, eritema palmar, contractura palmar de Dupuytren, 8, 11, 25 opacidad blanquecina de las uñas, desaparición de la lúnula, 7, 26 hemorragias, edemas, hipoalbuminemia, 8, 11, 21, 24, 25 trastornos hidrosalinos. También, presentan hemorragia digestiva por ruptura de várices esófagogástricas, 15 circulación colateral (cabeza de medusa) encefalopatía, síndrome ascítico (60%) 7, 8, 18, 24, 25, 26 En cuanto al hígado, este presenta 7, 19, 25 cambios en el volumen, borde y superficie. La cirrosis puede permanecer en un estado de compensación; pero, cuando ocurre lo contrario, se manifiesta complicaciones como la hemorragia digestiva de tipo variceal (37,7%) sangrado digestivo alto no variceal (2,2%) síndrome hepatorrenal (30,1%) insuficiencia hepática severa (24,6%) e, incluso, puede evolucionar a un carcinoma hepatocelular (2,7%) 2 Los cirróticos pueden descompensarse en un 40% a los cinco años del diagnóstico y en un 60% a los diez años y su pronóstico se mide a través de Dr. Pablo Bolaños Domínguez 12

13 diferentes parámetros mediante las escalas de Child-Turcotte-Pugh (CTP) 34 y el MELD (Model for End-Stage Liver Disease) 35 Considerando el comportamiento de la enfermedad y debido a que existen maneras de prevenir su desarrollo, 21 es relevante el presente estudio porque refleja la realidad de nuestro medio y nos impulsa a actuar, dando énfasis en el conocimiento sobre prevención y tratamiento tanto de la enfermedad como de las complicaciones. El presente estudio descriptivo se ha aplicado a los pacientes mayores de 18 años, hospitalizados en el servicio de Clínica del Hospital Regional Vicente Corral Moscoso de la ciudad de Cuenca-Ecuador, estudio comprendido entre julio del 2008 a junio del 2009; tiene por objetivo fundamental determinar la prevalencia, pruebas hepáticas, tiempo de sobrevida y complicaciones. Se detectaron 88 pacientes con diagnóstico de cirrosis hepática, mediante el examen clínico, bioquímico, imagenológico y/o histológico. Se tomaron datos como edad, sexo, etiología, escalas de Child Pugh, complicaciones más frecuentes, pruebas bioquímicas de función hepática (transaminasas, bilirrubina total, albúmina, tiempo de protrombina) pruebas de función renal (urea, creatinina) sodio sérico PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La cirrosis hepática se ha descrito desde muchos años antes de Cristo. Esta patología constituye un problema de salud en el mundo debido al elevado índice de consultas, hospitalizaciones, gastos en salud y morbilidad. 3 En América Latina, como Chile y México, la cirrosis ocupa el 5 y 6 lugar como causa de muerte general. 1 En México, la cirrosis hepática fue la cuarta causa de muerte y en el grupo de edad comprendido entre los 35 y 55 años, la segunda causa. 5 En el año 2000, la cirrosis y otras enfermedades del hígado aparecen en 15 países de América, incluyendo el Ecuador, dentro de las diez principales causas de muerte. 4, 6 Dr. Pablo Bolaños Domínguez 13

14 En el Ecuador, el INEC, en su publicación de datos de mortalidad para el año 2008, la cirrosis y otras enfermedades del hígado constituyen la novena causa de muerte, lo que representa el 3% del total de defunciones, con una tasa de mortalidad de 13 por cada habitantes. 6 Su principal etiología es el alcoholismo crónico, esta situación es próxima a la realidad de nuestro País. En un estudio realizado en Perú, el 26,5% tiene como etiología, al alcohol; 1 y, en el Ecuador, en un estudio realizado por J. Abarca y Cols., en el Hospital del Seguro Social, Carlos Andrade Marín de Quito, durante los años 1989 a 2003, se encontró como etiología al alcohol, 48,3%; causas sin determinar, 44,1%; viral, 2,8% y otras, 4,6%. 2 Es de conocimiento que el alcohol y la hepatitis C son las más frecuentes causas de cirrosis, 5 por lo que su impacto en morbimortalidad es relevante, considerando que existen maneras de prevenir el desarrollo de estas enfermedades. 21 La cirrosis hepática no es solo un problema de salud, sino también es un problema de tipo social y religioso debido a su vinculación con el consumo de alcohol, con las enfermedades transmisibles como la hepatitis viral, en un nivel socio-económico bajo. Sin embargo, patologías como: la diabetes, la obesidad y las enfermedades cardíacas, que tienen un adecuado seguimiento y control, podrían evitar en la mayoría de los casos, la lesión hepática. Una vez instaurada la enfermedad, esta presenta complicaciones que son causa de mortalidad, entre las que tenemos, la hemorragia variceal (37,7%) síndrome hepatorrenal (30,1%) insuficiencia hepática (24,6%) sangrado digestivo alto no variceal (2,2%) carcinoma hepatocelular (2,7%) y causas extrahepáticas un (2,7%) JUSTIFICACIÓN Y USO DE RESULTADOS La cirrosis es una de las enfermedades con altos índices de morbimortalidad en en el Ecuador; constituye un problema clínico que conlleva a un alto riesgo de incapacidad, muerte y considerables gastos en salud. La Dr. Pablo Bolaños Domínguez 14

15 importancia de buscar la prevalencia y las características de esta patología, en nuestro medio, radica en los escasos datos estadísticos publicados, que permitan plantear, a posteriori, proyectos de intervención en los diferentes niveles de prevención, pudiéndose así equipar y mejorar los servicios de salud, ya que se brindarían con mayor eficiencia frente a patologías muy frecuentes. El conocer nuestra realidad en cuanto a etiología y mortalidad permite establecer pautas de manejo, destinar recursos encaminados a disminuir la exposición a factores de riesgo, detectar a tiempo potenciales determinantes de cirrosis, evitar y aprender a manejar las complicaciones frecuentes y evaluar la posibilidad de la implementación de un programa de trasplante hepático, que es el único tratamiento curativo, en la actualidad, con elevados costos económicos antes y después de la intervención. Con lo expuesto, será posible actuar de modo oportuno en los factores prevenibles de la enfermedad, implementando estrategias en la atención primaria, cuyos beneficiarios son la sociedad, los pacientes que padecen la enfermedad y el sistema de salud de nuestro medio en general. La presente investigación estará a disposición de estudiantes, docentes, profesionales de la salud y otras áreas, tanto para información como para formular o ampliar la investigación concerniente al tema expuesto, el mismo que estará disponible en la Biblioteca de la Facultad PRINCIPALES IMPACTOS DE LA INVESTIGACIÓN Impacto Social: Al conocer la realidad en nuestro medio, se actuará sobre las causas más comunes, entre ellas, el alcoholismo; se mejorará la detección oportuna de enfermedades virales y se proporcionará un mejor manejo de las enfermedades cardíacas y dismetabólicas. Se creará conciencia para que la gente acceda a una atención primaria preventiva y a un adecuado tratamiento y seguimiento, si el daño hepático es la cirrosis. Dr. Pablo Bolaños Domínguez 15

16 Científico: Es un aporte importante en cuanto a la epidemiología clínica, pues determina el porcentaje de pacientes hospitalizados con cirrosis hepática, sus complicaciones y pronóstico. Además, identifica el grado de asociación de esta, con variables como edad, género, etiología, manifestaciones clínicas, complicaciones y pronóstico, con todo esto se pretende identificar factores de comportamiento de esta enfermedad en nuestro medio. Dr. Pablo Bolaños Domínguez 16

17 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO 2.1. GENERALIDADES Definición La cirrosis hepática es la última etapa de un conjunto complejo de procesos agudos o crónicos que afectan al hígado, cuyo resultado es el daño de los hepatocitos y de la función hepática que conlleva una regeneración parcial y fibrosis del tejido, que produce la reducción del tamaño hepático. 7 La cirrosis se define como la fibrosis hepática difusa con formación de nódulos de regeneración, lo que determina una disminución de la masa celular, desestructuración vascular con formación de fístulas porto-hepáticas y déficit 21, 23 de la función del órgano. Este proceso es crónico y puede ser irreversible; pero, en ciertos casos, cuando se elimina el agente etiológico, se puede resolverlo Historia El término cirrosis proviene de la palabra griega Kippóskìtplvos, que significa color amarillo. Los cambios de endurecimiento y disminución del tamaño del hígado fueron reconocidos por griegos y romanos muchos años antes de Cristo. Vesalius, en 1543, fue el primero en relacionar el daño que las bebidas alcohólicas podían ocasionar al hígado. 22 El primer caso fue reportado por J. Morgani en 1760, al efectuar la autopsia de un personaje de la sociedad veneciana. 23 En 1761, se describe la hipertensión portal con obstrucción del flujo de salida desde el hígado. En 1838, Carswel da la primera descripción histológica del hígado cirrótico. Finalmente, Rokitansky, en 1842, sugirió que la cirrosis era el resultado de una respuesta activa del tejido a las alteraciones circulatorias y a una reacción inflamatoria. 22 Ackerman y Kretz consideran, en 1880, que la lesión comienza a nivel del hepatocito y que la repetición de procesos de regeneración y degeneración Dr. Pablo Bolaños Domínguez 17

18 consigue alterar la estructura con proliferación del tejido conectivo. Con algunas variantes, estos conceptos se han mantenido a pesar del tiempo transcurrido EPIDEMIOLOGÍA La prevalencia de cirrosis hepática es difícil de establecer y varía mucho según el área geográfica estudiada; presenta un elevado índice de consultas, hospitalizaciones, gastos en salud y morbilidad. 3, 7, 8 Tiene una distribución mundial; afecta a todas las razas, edades y sexos. Anualmente, fallecen personas en todo el mundo por esta enfermedad. Para el año 2000, la cirrosis y otras enfermedades del hígado aparecen en 15 países de Latinoamérica, dentro de las diez principales causas de muerte. 4 En algunos países como Chile y México, la cirrosis hepática ocupa entre el 5 y 6 lugar, como causa de muerte general. 1 En el Hospital Juárez de México representa el 11% de la mortalidad global; es la primera causa de internamiento en el Servicio de Gastroenterología; 22 y es la segunda causa de muerte en el grupo de edad comprendido entre los 35 y 55 años. 5 En el Ecuador, según datos del INEC, para el año 2008, la cirrosis y otras enfermedades del hígado constituye la novena causa de muerte, la misma que representa el 3% del total de defunciones, con una tasa de mortalidad de 13 por cada habitantes. 6 A nivel mundial, la causa principal es el consumo crónico de alcohol. Un estudio realizado en Perú indica que esto ocurre en el 26,5% de los casos estudiados; 1 en el Ecuador, en la investigación realizada por J. Abarca y Cols., en el Hospital del Seguro Social Carlos Andrade Marín de Quito, durante los años 1989 a 2003, se encontró, entre las principales etiologías, al alcohol (48,3%) causas sin determinar (44,1%) viral (2,8%) y otras (4,6%) 2 En México, varios estudios han atribuido al alcohol y a la hepatitis C como las más frecuentes causas de cirrosis, 5 por lo que su impacto en morbimortalidad es relevante, considerando que existen maneras de prevenir el desarrollo de esta enfermedad. 21 Dr. Pablo Bolaños Domínguez 18

19 La cirrosis hepática puede permanecer en un estado de compensación, pero, cuando sucede lo contrario, se pueden dar ciertas complicaciones. Entre las más frecuentes se puede citar: hemorragia variceal (37,7%) síndrome hepatorrenal (30,1%) insuficiencia hepática (24,6%) sangrado digestivo alto no variceal (2,2%) carcinoma hepatocelular (2,7%) y causas extrahepáticas (2,7%) ETIOLOGÍA Entre las causas de cirrosis hepática, la más frecuente es la ingesta excesiva de alcohol que, en Estados Unidos, representa el 40% de los decesos por cirrosis. 21 Alrededor del 20% de los grandes bebedores (ingesta enólica superior a 80 g/día) desarrollan una cirrosis hepática de tipo alcohólica. Es evidente el papel etiopatogénico del alcohol como tóxico para el desarrollo de esta enfermedad, pero existen otros factores que intervienen en el desarrollo de la cirrosis en los pacientes alcohólicos potenciando el efecto de este; 7 la predisposición genética y formas combinadas con infecciones virales es muy frecuente. 23 La segunda causa más importante descrita son las infecciones virales crónicas por virus de la hepatitis B y C en un 27%, 1 aunque, en el Ecuador, se ha observado que la etiología viral representa un 2,8%. 2 Es importante señalar que en la cirrosis de origen viral, los infectados por virus de la hepatitis B, un 5%, desarrollan cronicidad y de estos, el 20% tendrá cirrosis, mientras que de los infectados por el virus de la hepatitis C, el 80% realiza un proceso crónico de los cuales un 20 a 30% desarrolla cirrosis en un tiempo de 20 a 30 años. Este porcentaje se incrementa debido a que muchos pacientes tienen no solo infección viral, sino que a este se suma la ingesta 7, 21 de alcohol. Otra etiología diferente, pero con menor frecuencia es la cirrosis macronodular o multilobulillar (sinónimos de cirrosis posthepática) entre las que se encuentran la cirrosis hereditaria y la cirrosis criptogenética posthepática o posnecrótica, que son el resultado final de muchos tipos de Dr. Pablo Bolaños Domínguez 19

20 lesiones hepáticas crónicas en los que se desconoce su etiología, 7, 9, 21 representando un porcentaje menor a 5%. Dentro de la etiología, tenemos la cirrosis biliar que tiene características patológicas diferentes a la alcohólica y la posthepática, pero las manifestaciones son las mismas; en esta se produce colestasis crónica con lesiones necroinflamatorias por alteración en procesos congénitos o metabólicos hepáticos, que origina una lesión u obstrucción prolongada del sistema biliar intrahepático o extrahepático. Entre estas patologías tenemos la cirrosis biliar primaria (inflamación crónica y obliteración fibrosa de los conductillos biliares intrahepáticos) la cirrosis biliar secundaria (obstrucción prolongada de los conductos biliares extrahepáticos) la colangitis 2, 9, 21 esclerosante primaria y la ductopenia idiopática del adulto. La cirrosis cardíaca es muy rara debido a los adelantos en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca derecha prolongada, en la que existe una elevación de la presión venosa que, en forma retrógrada, llega a las venas hepáticas y sinusoides, lo que provoca un aumento de tamaño y congestión pasiva prolongada de este órgano con circulación deficiente, isquemia relativa, necrosis de los hepatocitos y fibrosis peri central. 2, 9, 21 Existen otras causas menos comunes de hepatopatías que pueden llevar a una cirrosis, como son: la hemocromatosis, enfermedad de Wilson, déficit de antitripsina alfa-1 y fibrosis quística. 21 La esteatosis hepática no alcohólica descrita en los últimos años (a partir 1950) que puede originarse por varios factores predisponentes como son: la resistencia a la insulina (obesidad centrípeta, diabetes tipo 2) por medicamentos (corticoides, estrógenos, tamoxifém, amiodarona) factores nutricionales (inanición, deficiencia de proteína, déficit de colina) y enfermedades hepáticas (enf. Wilson, cirrosis infantil de los indios, derivación yeyunoileal) Estos tienen una prevalencia en Estados Unidos y Europa del 14 a 20% y pueden evolucionar a fibrosis en un 40% de los casos, sobretodo, cuando presentan una obesidad importante. 21 Dr. Pablo Bolaños Domínguez 20

21 2.4. ANATOMÍA PATOLÓGICA Independientemente de la etiología, el proceso que, a nivel parenquimatoso, lleva a la instauración de una cirrosis hepática pasa por tres tipos de lesiones características: la necrosis hepatocelular, la formación de nódulos de regeneración y la presencia de septos fibrosos. La necrosis hepatocelular puede limitarse a pequeños grupos celulares del parénquima hepático como en las hepatitis crónicas de etiología vírica, necesitando varios años para alcanzar el estadio final o afectar a grandes grupos de hepatocitos con instauración de una cirrosis en pocos meses. 10 El tejido necrótico va sustituyéndose paulatinamente por colágeno, el mismo que forma un entramado de septos fibrosos, en cuyo interior, se aisla el parénquima hepático, todavía sano, produciéndose hiperplasia de células hepáticas, que da lugar a los nódulos de regeneración. Según el tamaño de estos nódulos, se divide a la cirrosis en micronodular (<3mm) típica de la cirrosis de Laennec o alcohólica y macronodular (>3mm) que corresponde a la cirrosis postnecrótica o posthepática; existe, también, la nodularidad mixta FISIOPATOLOGÍA La inflamación es el proceso básico en la cirrosis cualquiera que sea su origen; existe una respuesta del hígado que puede ser reconocida debido a los diferentes cambios y es posible que la lesión pueda ser reparada. En condiciones normales, este tipo de respuesta restaura la estructura y la función original y mantiene la homeostasis tisular; pero, a veces, la lesión es demasiado intensa o persistente y el propio proceso inflamatorio compromete la integridad estructural a través de procesos como la fibrosis. Los diferentes agentes etiológicos de las enfermedades hepáticas crónicas, mencionados en el anterior apartado, pueden causar daño tisular, inflamación y necrosis, pero, el tipo de reparación celular que predomine (regeneración o fibrosis) determinará que el tejido hepático se recupere o que la fibrosis progrese y esta regeneración tisular anormal conduzca a la cirrosis. 24 Dr. Pablo Bolaños Domínguez 21

22 El fenómeno central que produce la fibrosis hepática es la activación de las células hepáticas estrelladas por factores liberados por los hepatocitos y las células de Kupffer. Al ser activadas, las células estrelladas asumen una conformación de tipo miofibroblasto y, bajo la influencia de citocinas como el factor transformador de crecimiento beta, producen colágeno de tipo I, 8, 21 formador de fibrillas. El incremento del depósito de colágeno en el espacio de Disse y la disminución de tamaño de las fenestraciones endoteliales conducen a la capilarización de los sinusoides. Esta capilarización y constricción sinusoidal 8, 21 por las células estrelladas contribuyen al desarrollo de hipertensión portal. Se ha podido demostrar que la cirrosis puede volverse histológicamente inactiva, cesando la destrucción del parénquima y desapareciendo la reacción mesequimática. Como vemos, además de los factores etiológicos, las lesiones histológicas adquieren características particulares en los diferentes tipos de cirrosis. 23 Las lesiones de los hepatocitos producen cambios de la función hepática, lo que puede llevar a la insuficiencia grave con el cuadro clínico característico. La alteración de este órgano provoca la falta de inactivación de los estrógenos responsable de sus propios signos y síntomas. Las alteraciones que la patología ocasiona en la circulación hepática aportan signos y síntomas secundarios al hiperesplenismo y la hipertensión portal. 23, 25 La ascitis, que es un líquido intrabdominal de tipo trasudado, se forma por varios mecanismos, entre ellos, las concentraciones elevadas de adrenalina y noradrenalina, por lo que hay un aumento del estímulo simpático central en los pacientes cirróticos con ascitis. El compromiso de la función renal, la disminución de la presión oncótica, debido al déficit de albúmina, la hipertensión portal y otros factores no conocidos producen un aumento de la presión hidrostática llevando a la formación de este líquido trasudado. La alteración de la presión portal más la actividad simpática generaría una disminución de la circulación a nivel del glomérulo y alteración de la función Dr. Pablo Bolaños Domínguez 22

23 renal, con activación de la aldosterona que, a su vez, por el mecanismo de retroalimentación produce renina angiotensina aldosterona, pero no es el único responsable, también, intervienen la ADH y la hormona atrial natriurética. 8, 23, 25 Por lo antes anotado, se produce reabsorción exagerada de sodio por la disminución del filtrado glomerular, la disminución de la hormona natriurética y el hiperaldosteronismo. En los cirróticos la imposibilidad de eliminar agua libre se traduce en hiponatremia dilucional; el volumen efectivo arteriolar está disminuido y existe una secreción inadecuada de ADH. 23 Además de las complicaciones descritas, pueden aparecer otras muchas, entre las cuales se destaca el alto riesgo que tienen los pacientes con cirrosis hepática de desarrollar un hepatocarcinoma CLASIFICACIÓN DE LA CIRROSIS HEPÁTICA Según tipo histológico a. Macronodular: - Necrótica. - Septal. - Incompleta. - Postcolapso. b. Micronodular: - Septal completa. - Portal de Laenec. c. Mixtas Según criterios morfológicos y etiológicos a. Cirrosis alcohólica. b. Cirrosis postviral o postnecrótica y criptogenética. c. Cirrosis biliar: - Primaria. - Secundaria. Dr. Pablo Bolaños Domínguez 23

24 d. Cirrosis cardíaca. e. Cirrosis metabólica, hereditaria: - Hemocromatosis. - Enfermedad de Wilson (rara) - Deficiencia de alfa 1 -antitripsina (rara) - Galactosemia (poco frecuente) - Otros. f. Cirrosis producida por medicamentos. g. Cirrosis de causa diversa CUADRO CLÍNICO Los signos y síntomas que acompañan a la cirrosis hepática son múltiples y variados; son el resultado de las alteraciones histopatológicas; así, la insuficiencia hepática es responsable de la ictericia, el edema y la coagulopatía; la fibrosis y la alteración vascular ocasiona la hipertensión 7, 21, 15, 25 portal, várices esofágicas, esplenomegalia, así como la ascitis. Entre el 30% y el 40% de los casos de cirrosis hepática se diagnostica en un paciente completamente asintomático y los primeros síntomas, cuando 7, 8, 11, 25 aparecen, pueden ser inespecíficos, como astenia y anorexia Síndrome de insuficiencia hepática Se presenta en grado variable, según la evolución. Fiebre, no es frecuente, por lo que primero se debe descartar todas las posibilidades de un proceso séptico. Aparece en la cuarta parte de los 7, 8, 21, 25 cirróticos, es moderada y mantenida. Dolor, en hemiabdomen superior, también, puede estar presente en el 7, 8, 11, 25 hepatoma. Dispepsia y flatulencia. Dr. Pablo Bolaños Domínguez 24

25 Trastornos neuropsiquiátricos, síntomas variables que van desde la somnolencia hasta el coma "Encefalopatía hepática". Esta última presenta diferentes grados así: Grado I: Euforia-depresión, Bradipsiquia, trastornos del lenguaje, inversión del ritmo del sueño, flapping discreto. Grado II: Acentuación del grado I, somnolencia, comportamiento inadecuado, flapping evidente. Grado III: Pérdida de conciencia (respuesta a estímulos intensos) lenguaje incoherente, flapping presente. 7, 8, 21 Grado IV: Coma profundo, flapping ausente. Ictericia, presente en, aproximadamente, la mitad de los casos cuando no se trata de una cirrosis biliar, en la que es constante, causada por alteración parenquimatosa, la obstrucción intrahepática originada por la distorsión, compresión y destrucción de los conductillos biliares ocasionadas por los tractos fibrosos inflamados. También, la colestasis puede ser por mecanismo extrahepático por litiasis biliar, una pancreatitis o una hiperdestrucción hemática por toxicidad del alcohol, mecanismos 7, 8, 11, 25 inmunitarios o por hiperesplenismo. Hiperlipidemia, anemia hemolítica. Alteraciones endocrinas y dérmicas, se puede encontrar reducción de la libido, ginecomastia bilateral, reblandecimiento y atrofia testicular, disminución del vello de la barba, del tórax y del pubis en los hombres. En las mujeres, trastornos del ciclo menstrual, con reglas escasas e irregulares y, en ocasiones, amenorrea. No está clara la relación entre estos trastornos endocrinos y las anomalías halladas en el metabolismo 7, 8, 11, 21, 26 hormonal. Arañas vasculares, presente en otras lesiones crónicas o agudas del hígado, el embarazo, personas sanas, etc. Consisten en una dilatación arteriolar central pulsátil de la que parten pequeños capilares, en forma Dr. Pablo Bolaños Domínguez 25

26 radiada, como patas de araña, aparecen en la cara, el cuello, los hombros y la porción superior del tórax. Telangiectasias son dilataciones vasculares cutáneas muy finas, sin arteriola central. Estas dos manifestaciones clínicas se deben a un aumento de la formación periférica de estrógenos por una reducción del 7, 8, 11, 25, 26 aclaramiento hepático de su precursor, la androstendiona. Eritema palmar, enrojecimiento de las eminencias tenar e hipotenar y el pulpejo de los dedos pueden presentarse en otras enfermedades y aun en personas sanas. Su intensidad está en relación con el grado de insuficiencia hepática del cirrótico. Su patogenia es similar a la de las 7, 8, 11, 25, 26 arañas vasculares. Retracción fibrosa de los tendones de la palma de la mano o contractura 7, 8, 11, 26 palmar de Dupuytren: son más frecuentes en la cirrosis alcohólica. Opacidad blanquecina de las uñas que ocasiona la desaparición de la lúnula, todo esto como consecuencia del mal metabolismo de los 7, 11, 24, 25, 26 estrógenos. Hemorragias, se dan en la cirrosis descompensada, las mismas que son espontáneas en cualquier sitio, producto del trastorno de los factores de la coagulación. Edemas, presentes en, aproximadamente, el 50% de los casos; por lo 8, 11, 21, 24 general, se debe a la hipoalbuminemia y trastornos hidrosalinos Síndrome de hipertensión portal Provocado por una obstrucción de la circulación venosa proveniente del territorio portal. Según el sitio de la obstrucción, se clasifica en: presinusoidal, sinusoidal y postsinusoidal. En los pacientes cirróticos, este síndrome de tipo sinusoidal aparece como complicación en fases avanzadas. 7, 8, 11, 21, 24, 25 Las manifestaciones clínicas son: Dr. Pablo Bolaños Domínguez 26

27 Esplenomegalia (en un 50 %) aunque por laparoscopia se evidencia un mayor porcentaje y, en la necropsia, se llega a demostrar hasta en el 80% 7, 8, 21, 24, 25 de los casos; tiene como consecuencia, el hiperesplenismo. Hemorragia digestiva, por ruptura de várices esófago-gástricas que, en muchas ocasiones, son abundantes; tiene tendencia a recidivar, producto de los cortocircuitos colaterales portosistémicos y se establece un flujo colateral en las venas alrededor del recto (hemorroides) en la unión cardioesofágica (várices esófago-gástricas) en el espacio retroperitoneal y en el ligamento falciforme del hígado (colaterales periumbilicales o de la pared abdominal) Las várices esofágicas y sus diferentes grados son 7, 8, 15, 25 observados por endoscopía digestiva alta. Circulación colateral de la pared abdominal, se ve en el abdomen superior y tórax inferior y, en raras ocasiones, como venas epigástricas tortuosas que salen radialmente del ombligo y se dirigen hacia el 7, 8, 18, 24, 25, 26 apéndice xifoides y el reborde costal (cabeza de medusa) Ascitis y encefalopatía, también, elementos del síndrome de 7, 8, 25 hipertensión portal Hemorragia digestiva Ocasionada por las várices esófago-gástricas y por úlceras 8, 21, 24, 25 gastroduodenales y las gastritis hemorrágicas Síndrome ascítico El líquido ascítico es libre y se presenta en más del 60% de los cirróticos. Su presencia condiciona un aumento marcado del abdomen, que contrasta con la delgadez de la cara y de las extremidades (excepto cuando hay edema) El aumento de volumen del abdomen puede ocasionar dificultad respiratoria, cuando es mayor de 500 ml; en el examen físico se encuentra matidez cambiante (declive) 15, 23, 25 La hipertensión portal es uno de los factores más importantes en la producción de ascitis al aumentar la presión hidrostática dentro del lecho vascular esplácnico, sumado a los otros factores antes Dr. Pablo Bolaños Domínguez 27

28 mencionados en la fisiopatología. Además, es importante determinar la presencia de factores desencadenantes como es el incumplimiento del tratamiento farmacológico, consumo excesivo de sal, infección intercurrente, empeoramiento de la hepatopatía, trombosis de la vena porta o aparición de un carcinoma hepatocelular. 18, 19, 23, 25 La ascitis se clasifica en: - Ascitis no complicada: Grado I (leve) detectable solo por US. Ascitis Grado II (moderada) distensión simétrica del abdomen. Grado III (a 28, 29 tensión) distensión abdominal marcada. - Ascitis complicada: Refractaria. Hiponatremia dilucional. Peritonitis 28, 29 bacteriana espontánea. Síndrome hepatorrenal Alteraciones hepáticas Por lo general, existe alteraciones en el volumen del órgano, que aparece normal, aumentado o disminuido de tamaño. Su borde puede ser fino, cortante y la superficie nodular, endurecido, en ocasiones, acompañado de aumento del tamaño del bazo, es otro signo sugestivo de cirrosis hepática. 7, 19, DIAGNÓSTICO Y EXÁMENES COMPLEMETARIOS El gold estándar para el diagnóstico de cirrosis hepática es la biopsia, sin embargo, hoy en día, este procedimiento solo se utiliza en casos seleccionados, puesto que, habitualmente, es suficiente con procedimientos no invasivos basados en la historia clínica, teniendo en cuenta una correcta anamnesis y examen físico, observando las manifestaciones mencionadas, así como también, las pruebas de laboratorio. 27 En pacientes en quienes no sea posible realizar la biopsia, el diagnóstico se lo puede establecer con la evaluación de parámetros clínicos, analíticos y con la ayuda de diferentes técnicas de imagen. 12 Los trastornos en la síntesis de sustancias, a nivel hepático, se presentan en forma de hipoalbuminemia, descenso del colesterol y de los factores de Dr. Pablo Bolaños Domínguez 28

29 coagulación por lo que la administración de vitamina K no eleva los niveles de factores vitamina K dependientes. Existe un trastorno tanto de la captación como de la conjugación de la bilirrubina, lo que puede elevarla a expensas de ambas fracciones. Las cifras de transaminasas pueden estar aumentadas de acuerdo con el grado de actividad necroinflamatoria. Los niveles elevados de fosfatasa alcalina pueden sugerir la aparición de carcinoma hepatocelular o etiología biliar de la cirrosis. 13 La anemia observada en estos pacientes puede ser normocítica normocrómica por enfermedad crónica, microcítica hipocrómica por sangrado digestivo o macrocítica por déficit de folatos. El hiperesplenismo, manifestado por trombocitopenia, y/o leucopenia contribuye, también, al desarrollo de la 13, 14 anemia. El ultrasonido es útil en la valoración del tamaño hepático y esplénico y para la detección de ascitis, nódulos hepáticos y carcinomas hepatocelulares, así como para valorar la permeabilidad de las venas esplénica, porta y hepática. La TAC o la RM ayudan en la caracterización de los nódulos hepáticos. 12 El diagnóstico de cirrosis hepática se realiza mediante biopsia, la misma que se realiza de forma percutánea en pacientes con unas pruebas de coagulación correctas PRONÓSTICO El factor que más afecta al pronóstico en un paciente con cirrosis compensada es el riesgo de descompensación. La probabilidad de desarrollar tal descompensación es de, aproximadamente, el 40% a los cinco años del diagnóstico y del 60% a los diez años. La herramienta más común utilizada en la evaluación del pronóstico de pacientes con cirrosis es el Sistema de Child-Turcotte-Pugh (CTP) el mismo que puede predecir la expectativa de vida en pacientes con cirrosis Dr. Pablo Bolaños Domínguez 29

30 avanzada. Un score de 10 o más es asociado con el 50% de probabilidad de muerte en un año. 34 Esta escala mide los siguientes parámetros: bilirrubina menor de 2, entre 2-3 y mayor de 3 (mg/dl) albúmina mayor de 3,5, entre 2,8-3,5 y menor de 2,5 (g/dl) ascitis que puede estar ausente, y, cuando se presenta puede ser leve, moderada y grave; encefalopatía que podrá estar ausente, tener entre un grado I-II o III-IV; y, finalmente, el tiempo de protrombina que podrá ser mayor del 50% (1-3 segundos más que el control) entre 30-50% (4-6 segundos más que el control) y menos del 30% (mayor a 6 segundos que el control) En la cirrosis biliar, los valores de bilirrubina cambian siendo menor de 4, de 4 a 10 y mayor a 10mg/dl respectivamente. El pronóstico dependerá, fundamentalmente, del nivel de este. La puntuación entre 5 a 6 puntos indica un Grado A, que tiene un buen pronóstico; de 7 a 9 puntos un grado B que indica un pronóstico intermedio y de 10 a 15 puntos, un grado C que es de mal pronóstico. La supervivencia estimada al año para los distintos grados es de 100%, 80% y 45% respectivamente y, a los dos años, es del 85% para el grado A, 60% para el grado B y 35% para el grado C. ESCALA DE CHILD PUGH Parámetros Puntos asignados Ascitis Ausente Leve Moderada Bilirrubina, mg/dl </= >3 Albúmina, g/dl >3,5 2,8-3,5 <2,8 Tiempo de protrombina * Segundos sobre el control ** INR >50% *1-3 **<1, % *4-6 **1,8-2,3 <30% *>6 **>2,3 Encefalopatía No Grado 1-2 Grado 3-4 Grado Puntos Sobrevida del paciente al año (%) Sobrevida del paciente a los 2 años (%) A: Enfermedad bien compensada B: Compromiso funcional significativo C: Enfermedad descompensada Dr. Pablo Bolaños Domínguez 30

31 Desde el año 2002, los programas de trasplante hepático en Estados Unidos y en Europa han usado The Model for End-Stage Liver Disease (MELD) para determinar la severidad de la enfermedad en pacientes con enfermedad hepática y para la prioridad de trasplante hepático (pacientes con puntaje mayor tienen prioridad para recibir un órgano) Se encuentra basado en valores de laboratorio de bilirrubina, INR y creatinina. Es más objetivo y más preciso que la clasificación de Child-Pugh; tiene una escala que va de 6 a 40; a menor puntaje, mejor pronóstico; se usa para pacientes mayores de 12 años. Si el paciente ha sido sometido a diálisis (al menos 2 veces durante la semana anterior) el valor de creatinina a considerar es 4 mg/dl. A pesar de un score bajo, al no tomarse, en cuenta, en esta escala, el hecho de presentar hiponatremia y ascitis persistente implica aumento en la mortalidad. 35 Así, un score MELD de 9 o menos indica una mortalidad del 2,9% en 3 meses, entre 10 y 19, una mortalidad del 7,7%, entre 20 y 29, una mortalidad del 23,5%, entre 30 y 39, una mortalidad del 60% y un score mayor a 40, una 7, 8, 15, 34 mortalidad del 81% en 3 meses. Inicialmente, esta escala tenía como objetivo predecir la supervivencia a los 3 meses, tras la colocación de TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunts) valorando la etiología de la hepatopatía, aunque, posteriormente, declinó ese parámetro. El MELD se caracteriza por tener variables objetivas aplicables a un grupo heterogéneo de pacientes con enfermedad hepática crónica. 36 Entre los usos para el empleo de esta escala están la colocación de TIPS, la localización y asignación de órganos para el trasplante hepático. Se aplican, también, en la hepatopatía alcohólica, en el síndrome hepatorenal, en cirrosis y sepsis, en el riesgo de morbi-mortalidad quirúrgica en 37, 38, 39 enfermedades hepáticas, entre otros. Los inconvenientes son la invalidez de su empleo en pacientes con hepatocarcinoma, síndrome hepatopulmonar y enfermedades sistémicas y la necesidad del uso de las calculadoras. Se ha comparado, en diversos Dr. Pablo Bolaños Domínguez 31

32 estudios, el MELD con el Child Pugh para la predicción de supervivencia en pacientes en espera de trasplante hepático, mostrando resultados inconsistentes. A pesar de ello, los criterios objetivos usados en el MELD han permitido la adopción como un predictor de mortalidad en pacientes en 40, 41, 42 espera de un trasplante. A continuación la fórmula: MELD Score = 9,57 Ln(Creat) + 3,78 Ln(Bili) + 11,2 Ln(INR) + 6, COMPLICACIONES Ascitis La acumulación de líquido ascítico representa una situación de exceso corporal total de sodio y agua. No se conoce con exactitud el acontecimiento que pone en marcha este desequilibrio. Se ha propuesto tres teorías. La teoría del "llenado insuficiente" sugiere que el trastorno inicial es la retención inadecuada de líquido dentro del lecho vascular esplácnico, debido a la hipertensión portal y al consiguiente descenso del volumen sanguíneo circulante eficaz. La teoría del "rebosamiento" sugiere que el trastorno primario es una retención inadecuada de agua y sal por el riñón en ausencia de decremento de volumen. 16 La teoría de la vasodilatación arterial periférica explica la combinación de hipotensión arterial y aumento del gasto cardíaco con las elevadas concentraciones de sustancias vasoconstrictoras Síndrome hepatorrenal Los pacientes cirróticos desarrollan una forma única de falla renal, denominada síndrome hepatorrenal (SHR) en ausencia de evidencia clínica, de laboratorio y anatómica de otras causas conocidas de falla renal. Según la forma de presentación, el SHR se ha clasificado en 2 tipos: El SHR tipo 1, definido como la duplicación en los valores de creatinina sérica a un nivel mayor de 2,5 mg/dl o reducción en un 50% en depuración de creatinina a un nivel menor de 20 ml/min en menos de 2 semanas, se caracteriza por una falla renal rápidamente progresiva, siendo la complicación con peor pronóstico. Puede aparecer de modo espontáneo, aunque, frecuentemente, Dr. Pablo Bolaños Domínguez 32

33 ocurre en relación a un factor precipitante como infección bacteriana, hemorragia gastrointestinal, procedimiento quirúrgico mayor o hepatitis aguda. El SHR tipo 2 se caracteriza por un estado moderado y estable de deterioro 7, 17, 18 de la función renal (creatinina sérica entre 1,5 2,5 mg/dl) Peritonitis bacteriana espontánea La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) es una complicación frecuente y severa en pacientes con ascitis, con una mortalidad hospitalaria que varía del 30% al 50%. Los organismos que causan PBE al parecer provienen del lumen intestinal. La ruta por la cual llegan a la cavidad peritoneal no está clara; existe poca evidencia que sugiera su paso directo del intestino al líquido ascítico, a través de la pared intestinal. La causa más probable de infección es la bacteriemia. Los organismos del intestino atraviesan la pared intestinal y, a través de los linfáticos o circulación portal, ingresan a la circulación sistémica. 7, 8, Várices esofágicas Aunque una hemorragia copiosa puede originarse en cualquier punto donde haya colaterales venosas portosistémicas, el asiento más común de esta complicación son las várices situadas en la unión gastroesofágica. Los factores que colaboran a la hemorragia por várices gastroesofágicas no se conocen por completo, pero incluyen el grado de hipertensión portal (>12 mmhg) y el tamaño de las várices esofágicas Encefalopatía hepática No se conoce la causa específica de la encefalopatía hepática. Se menciona a la disfunción hepatocelular avanzada y el cortocircuito intrahepático o extrahepático de la sangre venosa portal, que accede a la circulación generalizada, evitando su paso por el hígado. En consecuencia, una serie de productos tóxicos, absorbidos en el intestino, no son desintoxicados por el hígado, lo que ocasiona alteraciones metabólicas en el sistema nervioso Dr. Pablo Bolaños Domínguez 33