ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS EN LA DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD

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1 I N F O R M A C I Ó N I N F O R M A C I Ó N I N F O R M A C I Ó N I N F O R M A C I Ó N I N F O R M A C I Ó N ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS EN LA DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD 42 Dr. Kazem Mousavi Unidad de Retina Hospital Mútua deterrassa I. DEFINICIÓN. DATOS DEMOGRÁFICOS II. CLASIFICACIÓN Y ASPECTOS CLÍNICOS III. PREVENCIÓN DE DMAE IV. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO V. CIRUGÍA Y LÁSER VI. IMPACTO ECONÓMICO DEL TRATAMIENTO PARA DMAE VII. RESUMEN VIII. LESIONES POR DMAE. ATLAS FOTOGRÁFICO IX. BIBLIOGRAFÍA

2 I. DEFINICIÓN. DATOS DEMOGRÁFICOS La degeneración macular asociada a la edad es una enfermedad que provoca cambios degenerativos habitualmente progresivos a nivel de la mácula con la consiguiente pérdida de visión central que se manifiesta de forma gradual en personas mayores de 50 años. Es la causa principal de pérdida de visión en individuos mayores de 50 años en países desarrollados. Las mejoras constantes en la situación sanitaria favorecen el envejecimiento poblacional incrementando la incidencia de enfermedades degenerativas asociadas a la edad como la DMAE. Se estima que en el año 2020, manteniendo la tasa de natalidad actual, la edad media de la pirámide poblacional superará los 45 años. 1 HOMBRES MUJERES Edad ,0% 0,8% 0,6% 0,4% 0,2% 0% 0,2% 0,4% 0,6% 0,8% 1,0% Porcentaje Laboratorios Thea publica íntegramente los manuscritos recibidos de sus legítimos autores sin introducir modificaciones en los mismos, y por ello no se hace responsable de las opiniones e informaciones contenidas en los artículos. 3

3 ESTRUCTURA DE LA POBLACIÓN POR GRANDES GRUPOS DE EDAD, España Año y más Índice de vejez* ,52% 61,28% 5,20% ,97% 60,50% 5,53% ,33% 61,97% 5,71% ,67% 62,23% 6,10% ,95% 63,52% 6,53% ,23% 66,54% 7,23% ,40% 64,38% 8,22% ,79% 62,54% 9,67% ,70% 63,05% 11,24% ,44% 66,74% 13,82% ,04% 68,34% 15,62% ,56% 68,55% 16,89% 116 FUENTE: Censos y Padrones de Población (INE) y Proyección de la Población Española, Madrid, Instituto de Demografía / C.S.I.C (1994) * Número de personas de 65 y más años por cada 100 personas de menos de 15 años. Se calcula que en los países desarrollados entre 25 y 30 millones de personas padecen la DMAE con aproximadamente nuevos casos. En España se estima que existen más de personas afectadas y más de 3 millones de individuos con riesgo de padecer la enfermedad. La prevalencia de DMAE sería aproximadamente un 15% en personas de edad comprendida entre 65 y 74 años, un 25% entre los 75 y 84 años y un 30% a partir de los 85 años de edad. 2 Las personas de raza negra y los hispanos tienen menor prevalencia de DMAE respecto a la observada en la raza caucásica. 5 En el estudio de Beaver Dam se ha observado un riesgo de padecer maculopatía hasta 5 veces superior en sujetos pelirrojos y rubios. 6 Hay un menor riesgo de membrana neovascular subrretiniana en los pacientes de raza negra según el estudio AREDS. 7 4 ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS EN LA DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD

4 II. CLASIFICACIÓN Y ASPECTOS CLÍNICOS MAE: Maculopatía asociada a la edad. DMAE seca o geográfica. DMAE húmeda o neovascular. La maculopatía asociada a la edad es la fase previa a la DMAE en la que no se afecta aún la visión. Se define por la presencia de drusas blandas, que la clasificación internacional define como tales cuando su diámetro es superior a 63 micras, y la presencia de áreas de hipo o hiperpigmentación del epitelio pigmentario de la retina. La presencia de grandes áreas de drusas duras aumenta el riesgo de aparición de drusas blandas en 2,5 veces. 8 Cuando la MAE progresa y disminuye la agudeza visual se denomina DMAE. Los cambios pigmentarios en la retina profunda son áreas de hiper e hipopigmentación del epitelio pigmentario que clínicamente pueden evolucionar a zonas de atrofia macular o perimacular. Con el tiempo evolucionan hacia placas de atrofia geográfica. Las placas atróficas son de contorno irregular y límites bien definidos que permiten distinguir la frontera entre la retina sana y la atrófica. A través de estas placas de atrofia pueden observarse los grandes vasos coroideos. Pueden llegar a tener grandes dimensiones y alcanzar las arcadas vasculares, pero para definirlas como degeneración geográfica han de tener al menos 175 micras. Anatomopatológicamente se observa atrofia de todas las capas de la retina incluyendo la coriocapilar. La neovascularización coroidea se inicia en la parte externa de la membrana de Bruch, continuando su crecimiento por debajo del epitelio pigmentario (membrana tipo I según la clasificación de Gass) o por debajo de la retina neurosensorial (tipo II según la clasificación de Gass). Clasificación de MNVSR según hallazgos angiográficos: Neovascularización coroidea clásica: - predominantemente clásica. - mínimamente clásica. Neovascularización coroidea oculta. - Desprendimiento fibrovascular del epitelio pigmentario. - Hiperfluorescencia tardía de origen indeterminado. Angiográficamente se denomina membrana coroidea clásica cuando se observa un área hiperfluorescente bien delimitada en la fase inicial con escape tardío del colorante. La membrana neovascular puede ir acompañada de otras alteraciones como sangre, pigmento, exudados, des- 5

5 prendimiento seroso o cicatriz. Se define como predominantemente clásica cuando la membrana ocupa más del 50% de toda la lesión y mínimamente clásica cuando la membrana coroidea presenta un tamaño inferior al 50% de todos los componentes de la lesión. Angiográficamente las membranas coroideas ocultas no demuestran su origen. En las fases iniciales puede haber hiperfluorescencia irregular pero no característica, y en las fases tardías del angiograma un escape de fluoresceína que podría asociarse a desprendimiento del epitelio pigmentario o desprendimiento seroso retiniano. La angiografía con verde indocianina es útil en la membrana vascular coroidea oculta. Estas membranas se clasifican según la angiografía con verde indocianina en puntos focales (Hot Spot) (29%), placas (61%) y lesiones combinadas (8%). 9 La angiografía con verde indocianina también es necesaria para el diagnóstico de otras entidades de DMAE exudativa como: Proliferación angiomatosa retiniana (RAP): La proliferación se inicia en los vasos retinianos y no coroideos y hace anastomosis con vasos coroideos o retinianos. 10 En el angiograma se observa Hot Spot. Vasculopatía coroidea polipoidea idiopática: Son dilataciones aneurismáticas de la red capilar coroidea. 11 Podemos distinguir tres localizaciones diferentes para las membranas neovasculares coroideas: Extrafoveolar: cuando se encuentra a más de 200 micras de centro de la fóvea (5%). Yuxtafoveolar: cuando se sitúa entre micras (16,5%). Subfoveolar: está situada debajo del centro geométrico de la zona avascular foveolar (78,5%). Las membranas ocultas son las más frecuentes. El 73% de las membranas coroideas son ocultas, el 20% son clásicas y el 7% son mínimamente clásicas ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS EN LA DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD

6 III. PREVENCIÓN DE DMAE La patogénesis de la degeneración macular asociada a la edad no está demostrada, pero en diferentes estudios realizados a nivel internacional se han evidenciado diversos factores de riesgo que pueden influir en su aparición y progresión. La edad es el factor de riesgo principal en la DMAE. Con la edad existe un aumento de la presencia de radicales libres, los cuales provocan daños en la estructura del ADN y provocan pérdida de la funcionalidad de la célula, alteración de su metabolismo normal, cambios irreversibles en su estructura y, finalmente, muerte celular. Estrés oxidativo y envejecimiento: Se define como envejecimiento la acumulación progresiva de cambios a lo largo del tiempo que se asocian, o son causa, de una cada vez mayor vulnerabilidad a la enfermedad y la muerte, y que acompañan al avance de la edad. 13 El ojo no es un órgano aislado en el proceso de envejecimiento, es uno de los muchos sistemas que se afectarán en este proceso. La morbilidad, como la ceguera y otros muchos trastornos, tienen tendencia a aumentar con la edad, 14 pero esto no implica que la morbilidad sea el resultado inevitable del envejecimiento normal, ya que la morbilidad es esporádica mientras que el envejecimiento es universal. Se ha involucrado en muchos procesos patológicos, en especial en los trastornos relacionados con la edad, al estrés oxidativo, el cual significa la lesión causada por los productos intermedios de oxígeno reactivo que incluyen los radicales libres, el peróxido de hidrógeno y el oxígeno atómico. La retina es especialmente sensible al estrés oxidativo dado su alto consumo de oxígeno, su exposición constante a luz visible y su elevada concentración de ácidos grasos poliinsaturados. La Vitamina C es el antioxidante de fase acuosa más eficaz de la sangre humana, y se cree que es esencial para la protección frente a los procesos patológicos y los trastornos degenerativos relacionados con los procesos oxidativos. 13 La literatura muestra una gran controversia respecto a su potencial efecto protector en la DMAE. La Vitamina E es el principal antioxidante en las membranas celulares. 15 Se presenta en cuatro formulaciones. El α-tocoferol es el eliminador más eficaz de radicales libres 16 y es bastante abundante en la retina. 17 El selenio, un micronutriente, complementa la acción de antioxidante de la vitamina E. 15 La Vitamina A es esencial para la visión, puesto que debe estar presente en la retina como precursor del 11-cis-retinal para la regeneración de rodopsina. No hay asociación significativa como factor protector en la DMAE. 18 Los carotenoides son esenciales para los órganos que realizan fotosíntesis. Tienen también propiedades antioxidantes. De los 34 carotenoides en el suero humano, tan sólo la Luteína y la Zeaxantina se encuentran en la retina, y se les denomina conjuntamente pigmento macular. 19 El zinc es el oligoelemento más abundante en el ojo humano. 23 Se postula que desempeña un papel importante en las defensas antioxidantes. Por otra parte, se ha observado que diferentes factores como el hábito tabáquico, 20 el color de iris 21 y el sexo del paciente 22 influyen en la densidad óptica del pigmento macular. La DMAE es más frecuente en mujeres y en personas de ojos claros. 7

7 Un factor de riesgo que ha demostrado su intervención en la progresión de DMAE es el tabaco. El tabaco induce la formación de radicales libres en todo el organismo y por supuesto a nivel del epitelio pigmentario de retina, favoreciendo la aparición de degeneración macular y su progresión. Los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga omega-3 modulan procesos metabólicos y atenúan los efectos de exposiciones ambientales que activan moléculas involucradas en la patogenia de las enfermedades vasoproliferativas y neurodegenerativas de la retina. El ácido docosahexaenoico (DHA) es un importante lípido estructural de las membranas del segmento externo de fotorreceptores de la retina. El glutation es un tripéptido hidrosoluble que se encuentra en el área externa de los fotorreceptores y se encarga de eliminar los agentes oxidativos. Se ha demostrado su papel protector sobre los ácidos grasos poliinsaturados de los fotorreceptores frente a la oxidación. Para personas con DMAE avanzada unilateral el suplemento AREDS 35 (Age Related Eye disease Study) no sólo reduce el riesgo de desarrollar DMAE avanzada en el otro ojo sino que puede reducir el riesgo a cinco años de pérdida de visión de tres líneas en el ojo afecto. IV. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO En 1994, Aiello demostró que hay un incremento de concentración del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) en el vítreo de los ojos con isquemia retiniana. 24 Se considera el VEGF como un factor de crecimiento esencial en la proliferación neovascular, la permeabilidad vascular y el edema macular debido a sus características angiogénicas Ranizumab (Lucentis ) es un fragmento de anticuerpo recombinante humanizado que desactiva todas las formas activas del factor de crecimiento endotelial tipo A (VEGF-A). Se inyecta una dosis de 0,3 o 0,5 mg intravítrea cada 4 semanas durante 2 años. Los efectos adversos son endoftalmitis y uveítis, con incidencia inferior al 1%. Los datos preliminares del estudio MARINA revelan que aproximadamente un 95% de pacientes tratados con Lucentis perdieron menos de 15 letras en comparación con 62% del grupo control que no recibieron ningún tratamiento. En el estudio FOCUS se observa una mejoría o estabilización de la agudeza visual en un 90% de pacientes que recibieron terapia combinada de Lucentis y terapia fotodinámica (TFD) en comparación del grupo de control que sólo recibió terapia fotodinámica. El ANCHOR (Anti-VEGF Antibody for the Treatment of Predominanly Classic Choroidal Neovascularization in AMD) es un estudio multicéntrico, randomizado, doble ciego, en fase III, evaluando la seguridad y eficacia de Lucentis en pacientes con membrana neovascular subfoveolar predominantemente clásica que no han recibido ningún tratamiento previo. El reclutamiento de los 423 pacientes se completó en septiembre 2004 comparando el grupo verteporfin -TFD + Inyección de placebo con el grupo de placebo-tfd + inyección de 0,3 o 0,5 de Lucentis durante 24 meses. 8 ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS EN LA DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD

8 Lucentis proviene de otra molécula con una cadena más larga denominada Bevacizumab (Avastin ), el cual por su tamaño se desestimó como uso a nivel ocular por incapacidad de penetrar las capas de retina. El Avastin es un anticuerpo monoclonal entero humanizado contra el factor de crecimiento vascular A (VEGF). 25 VEGF está implicado como uno de los más importantes estimuladores angiogénicos y es responsable de la neovascularización de los tumores. Avastin fue desarrollado como una terapia endovenosa para los pacientes con cáncer Es el primer anti VEGF aprobado por la FDA. Se inició su uso endovenoso como tratamiento de la membrana neovascular subrretiniana y posteriormente fue extendido el uso de Avastin con administración intravítrea. La razón de su progresiva utilización se debe a que es un fármaco de alcance universal, ya comercializado, y su bajo coste por mg. Cada mg de Avastin podría costar 5,50 $, mientras se calcula que el coste de 1 mg de pegaptanib podría alcanzar $. Los resultados de un seguimiento corto de Avastin sugieren que la inyección intravítrea es bien tolerada y se asocia con mejoría en agudeza visual, disminución del grosor retiniano en la OCT y reducción de escape angiográfico en la mayoría de los pacientes. 30 Actualmente el único inhibidor del factor de crecimiento a nivel ocular aprobado por la FDA es el Pegaptanib (Macugen ). Es un aptámero del ácido ribonucleico de 28 bases, unido covalentemente a dos fracciones de polietilenglicol ramificadas de 20KD, diseñado para unirse al VEGF 165 y bloquear su actividad. La especificidad de Macugen de actuar únicamente sobre el VEGF 165 es lo que lo diferencia del resto de anti VEGF. El VEGF es importante en la reparación y formación natural de los vasos sanguíneos, es decir, la vasculogénesis, mientras el VEGF 165 está relacionado con la formación de neovasos patológicos como la membrana neovascular subrretiniana en la DMAE, es decir, la angiogénesis. En el estudio VISION (VEGF Inhibition study in ocular neovascularization) se han obtenido resultados estadísticamente significativos y clínicamente favorables en todos los tipos de membrana neovascular independientemente del tipo y tamaño, evitando la pérdida de visión de 15 letras en un 70% en comparación con un 55% del grupo placebo en un seguimiento a 54 semanas. En comparación con la terapia fotodinámica en el subgrupo de predominantemente clásica, de los pacientes tratados con Macugen el 73% en contra del 45% de los tratados con la TFD han perdido menos de 15 letras en el periodo del estudio. Asimismo, en el grupo Macugen no hubo ningún paciente con pérdida de visión severa en contra de un 33% entre los tratados con la TFD. El pegaptanib está indicado en todos los subtipos clasificados angiográficamente en la DMAE. Su forma de administración es la inyección intravítrea de 0,3 mg/90 µl cada 6 semanas durante 2 años. Retaane 15 mg (suspensión de acetato de anecortave) es un agente angiostático administrado como depot yuxtaescleral periocular posterior para el tratamiento de la neovascularización coroidea. Debido a la modificación estructural realizada este derivado esteroideo inhibe el crecimiento vascular sin los efectos secundarios habituales de los corticoides. Su mecanismo de acción consiste en la inhibición de la cascada proteolítica angiogénica y la inhibición de VEGF. En el estudio comparativo entre la administración periocular cada 6 meses y la TFD (C-01-99) durante 2 años, no había diferencias significativas (45% vs 49%). Hay otro estudio en marcha para demostrar la eficacia de Retaane en la prevención de aparición de la neovascularización coroidea en la DMAE seca. 9

9 En la terapia genética para DMAE el CAND5, es un sirna (small interfering RNA) directamente contra VEGF. Este fármaco se encuentra en fase II de estudio, se inyecta en la cavidad vítrea alcanzando el citoplasma de las células del epitelio pigmentario e inhibe la síntesis de VEGF. 31 V. CIRUGÍA Y LÁSER EN EL TRATAMIENTO DE DMAE La fotocoagulación con láser térmico se ha utilizado en numerosos estudios para el tratamiento de membranas coroideas sobre todo extrafoveolares, las cuales se localizan por fuera del límite de 200 micras medidas desde el centro de la zona avascular foveolar. El objetivo principal de este tratamiento es el cierre completo de la membrana coroidea sin provocar daño foveolar. Según Macular Phtocoagulation Study Group, 32 el tratamiento con láser podría retrasar hasta cinco años la pérdida de agudeza visual importante en contra de 1 año de las no tratadas. A los 12 meses sólo un 16% de los tratados presentan pérdida de agudeza visual en comparación con el 40% de los pacientes no tratados. El problema principal es el alto grado de recidiva de estas membranas, de hasta un 80%, lo que reduce el beneficio de este tratamiento a largo plazo. Otro efecto no beneficioso de la fotocoagulación láser de las membranas neovasculares es el efecto de run-off. La cicatriz provocada por el láser puede crecer hacia la zona avascular foveolar a lo largo del tiempo. Puede extenderse hacia la fóvea unas 152 micras el primer año y 22 micras en los siguientes con aumento de tamaño 3,23 veces a los 10 años. 33 El tratamiento de los vasos nutricios de la membrana coroidea con fotocoagulación potenciada con el verde indocianina es un enfoque acertado para el tratamiento de DMAE exudativa. El problema principal deriva de la necesidad de conseguir imágenes angiográficas suficientemente nítidas con angiógrafos de alta resolución para localizar los vasos nutricios de la membrana para su posterior tratamiento con láser. La terapia fotodinámica con verteporfina (visudyne ) consiste en la inyección en una primera fase por vía intravenosa de verteporfina y en la segunda fase será estimulado en el tejido diana (membrana neovascular), donde alcanza su mayor concentración, por un láser cuya longitud de onda coincide con la máxima absorción por el fármaco. Hasta el momento los criterios de selección de los pacientes para la terapia fotodinámica con verteporfina son: Membrana neovascular coroidea subfoveolar con componente clásico. Membrana neovascular coroidea subfoveolar oculta de progresión reciente (sangre, aumento de tamaño o pérdida de agudeza visual en los últimos tres meses) si la lesión es inferior o igual a 4 áreas de disco o agudeza visual inferior a 20/50. La combinación de terapia fotodinámica con verteporfina y triamcinolona intravítrea en pacientes con neovascularización coroidea secundaria a DMAE mejora los resultados, la agudeza visual y disminuye el número de retratamientos ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS EN LA DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD

10 Translocación macular es un procedimiento quirúrgico que pretende desplazar y recolocar la fóvea sobre el epitelio pigmentario sano. La técnica quirúrgica consiste en provocar un desprendimiento de retina total con posterior retinotomía 360 grados y la rotación de la retina con maniobras bimanuales. La membrana neovascular es extraída durante la intervención quirúrgica. Con la técnica de acortamiento escleral también se consigue la translocación macular, pero en menor grado y con menor número de complicaciones. En un seguimiento a los 12 meses de 50 pacientes intervenidos de translocación macular se obtuvo una mejoría de dos a tres líneas en el 66% de los casos y habían permanecido estables el 28% de los casos. 36 Con la cirugía de la hemorragia submacular densa se pretende liberar los fotorreceptores de los efectos tóxicos directos de la sangre. La evolución natural de estas hemorragias es hacia una cicatrización fibrinoide y un pronóstico visual final desalentador. El gran tamaño y la extensión de la hemorragia son factores de mal pronóstico. La técnica quirúrgica consiste en la realización de vitrectomía y la inyección en el espacio subrretiniano del activador tisular del plasminógeno provocando la lisis del coágulo. A continuación se deja una burbuja de gas expansible y decúbito prono durante 1-5 días. VI. IMPACTO ECONÓMICO DE TRATAMIENTO PARA DMAE La pérdida de visión debido a DMAE representa una bomba de tiempo demográfico. En el 2000 en Estados Unidos se estima que hubo personas con DMAE avanzada. Se calcula que existen allí pacientes en riesgo de desarrollar DMAE. Hoy en día, con las opciones terapéuticas incluyendo verteporfina y pegaptanib, todos los nuevos casos de neovascularización coroidea son susceptibles de tratamiento. Como resultado, el tratamiento de DMAE neovascular consumirá una parte importante de los recursos económicos del sistema de salud. El coste asociado del tratamiento de DMAE deriva principalmente de dos factores: 1) el coste del fármaco 2) el incremento de servicio médico que es necesario para el diagnóstico, la administración del fármaco, y el seguimiento del tratamiento. El coste de la terapia fotodinámica según el protocolo de tratamiento es aproximadamente 6.700, y para el pegaptanib (Macugen ) para cada nuevo DMAE neovascular. Según la aprobación de FDA el criterio de utilización de Macugen es mucho más amplio. En el 2003 en Estados Unidos unos pacientes recibieron tratamiento con terapia fotodinámica (TFD). De ser conservador, podría asumirse que sólo el 50% de los estimados nuevos casos por año de DMAE vascular en USA son tratados con una modalidad de coste medio de por paciente y el coste total sería aproximadamente Además, estos pacientes requieren seguimiento y algunos de ellos tratamiento adicional después del año y el coste se incrementa significativamente. Esta proyección no tiene en consideración los costes adicionales de terapias combinadas u otros nuevos tratamientos que puedan aparecer. Estos datos serían extrapolables a nuestro medio teniendo en cuenta, además, que la población de más de 65 años es mayor en Europa occidental. 11

11 VII. RESUMEN La DMAE es una enfermedad degenerativa crónica y a veces destructiva con un aumento de prevalencia continuado derivado de la mayor longevidad poblacional. Se ha demostrado que los suplementos vitamínicos y antioxidantes pueden disminuir la progresión de la enfermedad. En la DMAE exudativa la detección precoz y el tratamiento rápido pueden influir positivamente en el pronóstico visual final. El láser Argón se puede utilizar para el tratamiento de las membranas neovasculares extrafoveolares, aunque existe un alto porcentaje de recidiva. La terapia fotodinámica con verteporfina está indicada en los casos con neovacularización coroidea clásica y en la oculta si hay una progresión reciente. La asociación de TFD con inyección intravítrea de triamcinolona mejora sustancialmente los resultados finales. El Pegaptanib (Macugen ) es la nueva esperanza para el tratamiento de la neovascularización coroidea y está indicado tanto para las formas ocultas como las clásicas independientemente de su tamaño. Están en estudio nuevos fármacos anti-vegf. El coste económico de los nuevos tratamientos es elevadísimo tanto para el paciente como para la sanidad pública. VIII. LESIONES POR DMAE. ATLAS FOTOGRÁFICO Figura 1. Múltiples drusas blandas en el polo posterior en ambos ojos, DMAE atrófica ojo derecho y presencia de membrana neovascular oculta ojo izquierdo. Estaría indicado tratamiento con TFD si hay progresión reciente de la membrana neovascular. Podría estar indicado el tratamiento anti-vegf. 12 ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS EN LA DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD

12 Figura 2. Paciente mujer de 73 años con membrana neovascular oculta ojo derecho. AVL: 0.2. Fue tratada con TFD y después de un año de seguimiento la agudeza visual se mantiene en 0.2. Figura 3. Paciente de 81 años con agudeza visual 0.6. En la AGF se observan drusas, áreas de atrofia y presencia de membrana neovascular subrretiniana yuxtafoveolar. 13

13 Figura 4. Paciente mujer de 75 años de edad. Agudeza visual cuenta dedos. Presencia de membrana neovascular subrretiniana oculta y desprendimiento del epitelio pigmentario. Figura 5. Paciente varón de 71 años de edad. Membrana neovascular oculta en ambos ojos con presencia de desprendimiento de epitelio pigmentario evidente en el ojo izquierdo. 14 ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS EN LA DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD

14 Figura 6. Paciente varón de 75 años de edad. AVL: 0.6/movimiento de mano. Ojo derecho: presencia de drusas. Ojo izquierdo: DMAE disciforme y presencia de actividad neovascular en la arcada temporal superior. Figura 7. Desprendimiento de epitelio pigmentario de retina en ambos ojos y membrana neovascular oculta. 15

15 Figura 8. Membrana neovascular subfoveolar. Después de 9 meses sin tratamiento se observa cicatriz disciforme central con un nuevo crecimiento de la membrana neovascular en el borde superior a la cicatriz. Figura 9. Mujer de 77 años. AVL: 0.2/0.4 membrana neovascular oculta ojo derecho y membrana neovascular clásica yuxtafoveolar ojo izquierdo. 16 ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS EN LA DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD

16 Figura 10. Mujer de 90 años de edad. AVL: MM/0.1 Ojo derecho: área extensa de atrofia del polo posterior. Ojo izquierdo: membrana neovascular subrretiniana mínimamente clásica. Figura 11. Paciente con membrana neovascular extrafoveolar tratado con láser térmico. 1 año después se observa la membrana inactiva y discreto aumento de la cicatriz. 17

17 Figura 12. Atrofia central y membrana neovascular yuxtapapilar. Figura 13. Varón de 80 años de edad. AVL: movimiento de mano/0.1 Ojo derecho: Disciforme. Ojo izquierdo: membrana neovascular subrretiniana tratado con una sesión de TFD y Triamcinolona intravítrea. 1 año después la AVL es de ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS EN LA DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD

18 Figura 14. Ojo derecho: cicatriz disciforme. Ojo izquierdo: membrana neovascular mínimamente clásica. Figura 15. Ojo derecho: membrana neovascular clásica subfoveolar. Ojo izquierdo: membrana neovascular clásica yuxtafoveolar. 19

19 Figura 16. Mujer de 65 años AVL: movimiento de mano (amblíope)/0.6 refiere pérdida de AV de 2 meses de evolución. La AGF no demuestra claramente la presencia de neovascularización coroidea. En la OCT se aprecia desprendimiento neurosensorial y del epitelio pigmentario con área de posible membrana neovascular. Un mes después del tratamiento combinado con TFD y Triamcinolona intravítrea se observa perfectamente el aplanamiento de la retina. Figura 17. Varón de 74 años de edad AVL: 0.7/0.7 refiere metamorfopsia y dificultad para leer. En el examen del fondo del ojo se observa maculopatía asociada a la edad (MAE). En la OCT apreciamos la presencia de neovascularización coroidea en ambos ojos. 20 ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS EN LA DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD

20 Figura 18. Mujer de 74 años de edad. AVL: 0.2/0.6. Ojo derecho: grandes áreas de exudación y desprendimiento de epitelio pigmentario (DEP) en todo el polo posterior que alcanzan las arcadas vasculares presente en vasculopatía coroidea polipoidea. La AGF demuestra el DEP. La OCT nos revela la magnitud del DEP. Mejoría anatómica importante tras tratamiento combinado con TFD y Triamcinolona intravítrea. La AVL 0.6. Ver aspecto del fondo de ojo y OCT postratamiento en estas dos imágenes inferiores i. Figura 19. Varón de 73 años AVL: MM/0.4. Ojo derecho: antecedente de membrana neovascular subrretiniana clásica. Fallo de respuesta a tres sesiones de TFD. La OCT demuestra cicatriz subfoveolar. Ojo izquierdo: la OCT nos revela la presencia de membrana neovascular subrretiniana. 21

21 IX. BIBLIOGRAFÍA 1. Instituto nacional de estadística. 2. Klaver et al: Epidemiology of age-related maculopathy. Springer-Verlag Berlin, Heidelberg 2004; Klein et al: The Beaver Dam Study; Visual acuity. Ophthalmology 1991; 98: Muñoz et al: Causes of blidness and visual impairment in a population of older Americans; The Salisbury Eye Evaluation Study. Arch ophthalmol 2000; 118: Klein, R: Racial/Ethnic differences in age-related maculopathy. Ophthalmology 1995; 102: Cruickshanks, K: Sunlight and the 5-year incidence of early age-related maculopathy: the beaver dam eye study. Arch Ophthalmol 2001; 119: Clemons, TE: Risk factors for the incidence of advanced Age-Related Macular Degeneration in the Age-related Eye Disease Study (AREDS). AREDS report nº 19. Ophthalmology 2005; 112: Klein et al: Ten years incidence and progression of aged-related. Maculopathy 2002 ; 109 : Guyer, DR et al: Classification of choroidal neovascularization by digital indocyanine green videoangiography. Ophthalmology 1996; 103: Yannuzzi, LA et al: Retinal angiomatous prolifertion in age-related macular degeneration. Retina 2001; 21: Yannuzzi, LA et al: Idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy. Retina 1990 ; 10 : Olsen, TW et al: Fluorescein angiographic lesion type frecuency in neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmology 2004; 111: Harman D: The aging process. Proc Natl Acad Sci USA 78:7124-8, Weale R: The eye within the framework of human senescence; biological decline and morbility. Ophthalmic Res 30: 59-73, Chow CK: Vitamina E and oxidative stress. Free Radic Biol Med 11:215-32, Burton GW, Igngold KU: Autoxidación of biological molecules; The antioxidant activity of vitamin E and related chain-breaking phenolic antioxidants in vitro. J Am Chem soc 103:6472-7, Alvarez RA, Liou GI, Fong SL et al: Levels of alpha and gamma-tocoferol in human eyes: evaluation of the possible role of IRBP in intraocular alpha-tocoferol transport. Am J Clin Nutr 46:481-7, Delcourt C: Age-related macular degeneration and antioxidant status in the POLA study. Arch Ophthalmol117: , Snodderly DM. The macular pigment. II Spatial distribution in primate retinas. Invest Ophthalmol Vis Sci 25: , Hammond BR Jr : Cigarrette smoking and retinal carotenoids: implication for age-related macular degeneration. Vision Res 36: , ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS EN LA DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD

22 21. Hammond BR Jr: Iris color and macular pigment optical density. Exp Eye Res 62: 293-7, Hammond BR Jr: Sex differences in macular pigment optical density: relation to plasma carotenoid concentrations and dietary paterns. Vision Res: , Karcioglu ZA: Zinc in the eye. Surv Ophthalmol 27: , Aiello M: Vascular endothelial grows factor in ocular fl uids of patients with diabetic retinopathy and other retinal disorders. N Engl J Med 1994; 331: Kliffen M: Increased expression of angiogenic growth factors in age-related maculopathy. Br J Ophthalmol 1997; 81: Campochiaro PA: Retinal and choroidal neovascularization. J Cell Physiol 2000; 184: Presta LG. Humanization of an anti-vascular endothelial grows factor monoclonal antibody for the therapy of solid tumors and other disorders. Cancer Res. 1997; 57(20): Hurwitz H: Bevacizumab plus irinotucan, fl uorouracil and leucovorin for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med. 2004; 350(23): Kabbinavar FF: Combined analysis and efficacy: the addition of bevacizumab to fl uorouracil/leucovorin improves survival for patients with metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol. 2005;23(16): Robert L: Intravitreal Bevacizumab (Avastin) for Neovascular Age-Related Macular Degeneration. Ophthalmol 2006; 113: Tolentino MJ: Intravitreal injection of vascular endothelial growths factor small interfering RNA inhibits growth and leakage in a nonhuman primate, laser-induced model of choroidal neovascularization. Retina 2004: 24: Macular Photocoagulation Study Group: Argon laser phtocoagulation for senile macular degeneration. Results of a randomised clinical trial. Arch Ophthalmol 1982; 100: Shah, SS: The evolution of argon laser photocoagulation scars in patients with the ocular histoplasmosis syndrome. Arch ophthalmol 1988; 106: Spaide, RF: Combined photodynamic therapy with verteporfin and intravítreal triamcinolone acetonide for choroidal neovascularization. Ophthalmology 2003; 110: The Aged-Related Eye Disease Study Research Group: Potential public health impact of the Aged-Related Eye Disease Study results. AREDS report No. 11. Arch Ophthalmol 2003; 121: Pertile, G: Macular translocation with 360 degree retinotomy for management of age-related macular degeneration with subfoveal choroidal neovascularization. Am J Ophthalmol 2002; 134: ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS EN LA DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD