Hiperplasia Benigna de Próstata : una enfermedad progresiva

Transcripción

1 Hiperplasia Benigna de Próstata : una enfermedad progresiva

2 Qué es la HBP? La hiperplasia benigna de próstata (HBP) se define como un aumento benigno (no canceroso) del tamaño de la glándula prostática producido por el crecimiento de nuevas células Es una de las enfermedades más frecuentes que afectan a los varones ancianos que puede producir síntomas del tracto urinario inferior (STUI) La edad avanzada y los andrógenos testiculares tienen una importancia fundamental El aumento del tamaño de la próstata relacionado con la edad que se ve en varones que tienen HBP puede estar producido por un aumento de la proliferación celular combinado con una disminución de la tasa de apoptosis EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: Bartsch G y cols. Eur Urol 2000; 37: Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39:

3 Etiopatogenia de la HBP El principal estímulo androgénico del crecimiento de la próstata es la dihidrotestosterona (DHT) La DHT tiene un papel muy importante en la aparición de la HBP La DHT se produce a partir de la testosterona mediante los isoenzimas de tipo I y II de la 5-alfa-reductasa (5AR) Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: Andriole G y cols. J Urol 2004; 172:

4 Regulación del crecimiento celular en la HBP Testosterona (T) sérica T 5AR (I y II) DHT DHT sérica Célula prostática Factores de crecimiento Complejo DHT-receptor de andrógenos Proteinas Aumento del crecimiento celular Desequilibrio Muerte celular Adaptado de Kirby RS, McConnell. Benign Prostatic Hyperplasia. Health Press Ltd, 1999

5 Prevalencia histológica de la HBP 100 Prevalencia (%) Promedio Promedio lineal Edad (años) Adaptado de Roehrborn CG, McConnell JD. En: Walsh P (ed). Campbell s Urology. WB Saunders, 2002:

6 Anatomía de la Próstata Músculo detrusor hipertrofiado HBP Vejiga Próstata Uretra Adaptado de Kirby RS y cols. Benign Prostatic Hyperplasia. Health Press, Oxford, 1999

7 El envejecimiento de la población masculina Edad (años) Porcentaje Informe anual de la Organización Mundial de la Salud (1998)

8 Aparición de la HBP: síntomas Los síntomas que se asocian a la HBP incluyen síntomas irritativos y obstructivos indicativos de problemas de vejiga como la insuficiencia del músculo detrusor (problemas asociados de vaciado vesical) Los STUI no son específicos de la HBP: no todos los varones que tienen STUI tienen HBP, y no todos los varones que tienen HBP tienen STUI Cunningham GR y cols. Epidemiology and pathogenesis of benign prostatic hyperplasia. Up To Date Literature Review, Apr 29; 1998 EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46:

9 STUI Síntomas obstructivos Dificultad para iniciar la micción Flujo urinario débil Esfuerzo en el paso de la orina Micción intermitente Sensación de vaciado incompleto Retención urinaria Síntomas irritativos Urgencia miccional Polaquiuria Nícturia Incontinencia STUI no es específica de la HBP: no todos los que sufren STUI tienen HBP, y viceversa Blaivas JG. Urol Clin North Am 1985;12:215 24

10 Etiología de los STUI En varones de edad avanzada, se piensa a menudo que los STUI están causados por el crecimiento o la obstrucción debidas a la HBP, pero también puede deberse al envejecimiento o a una disfunción de la vejiga Los STUI también pueden aparecer en otros patologías: infección del tracto urinario (ITU) hematuria cáncer de vejiga cáncer próstata

11 Qué indica la progresión de la HBP? Aumento del volumen de la próstata Aumento del PSA sérico Deterioro de la velocidad del flujo urinario Empeoramiento de la calidad de vida (CdV) Deterioro de los síntomas Aparición de complicaciones: Retención urinaria aguda (RAO) Intervención quirúrgica Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39:

12 Estudios clave a largo plazo de HBP que identifican aspectos de la progresión Estudio n Seguimiento Olmsted County Study (EEUU) meses - 12 años Baltimore Longitudinal Study of Ageing (EEUU) / Trans. Forth Valley Study (Escocia) años Veterans Affairs Hospitals (EEUU) años Health Professionals Study (EEUU) 6100 Trans./3 Urology Practice Study (EEUU) años 2-year Combined Finasteride Data años Estudio PLESS Study (EEUU) años Estudio 2 años de Dutasteride años PLESS = Proscar Long-Term Efficacy and Safety Study MTOPS = Medical Therapy of Prostatic Symptoms

13 Aumento del volumen prostático con la edad 60 n=22 n=92 Volumen medio (ml) n= >70 Edad (años) Roehrborn CG y cols. J Urol 2000;163:13 20

14 PSA como factor predictivo del crecimiento de la próstata (HBP tratada con placebo) Cambio desde el valor inicial (ml) ,1 PSA 0,2 1,3 ng/ml (n=52) PSA 1,4 3,2 ng/ml (n=65) PSA >3,3 ng/ml (n=47) 7 5,5 3,9 2,5 2,5 1,6 8,7 10,6 2,8 8,3 13, Tiempo (meses) Roehrborn CG y cols. J Urol 2000;163:13 20

15 Prevalencia por edades de la HBP Baltimore Longitudinal Study of Aging n=1057; estudio prospectivo a 30 años Anamnesis y exploración física Tracto rectal digital Edad (años) Arrighi HM y cols. Urology 1991; 38: 4 8

16 Conclusión de los estudios: factores de riesgo de progresión Los factores más validos de progresión fueron: Volumen prostático (Combined 2-year placebo analysis) Concentración de PSA (PLESS) Edad (Olmsted County) STUI De acuerdo con los datos publicados se puede considerar que la HBP es una enfermedad progresiva Emberton M y cols. Urology 2003; 61: EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46:

17 Si se produce progresión, tiene importancia? Identificar los pacientes que tienen mayor riesgo de progresión: Aumenta la probabilidad de un tratamiento médico eficaz Mejora la evolución: cirugía programada y no de urgencia Aumenta la proporción de pacientes satisfechos frente a insatisfechos Posibles consecuencias de no intervenir: Disfunción vesical irreversible Pequeño riesgo de insuficiencia renal Infecciones problemáticas del aparato urinario Nicturia caída neumonía muerte Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: Pickard R y cols. Br J Urol 1998; 81: EAU BPH Guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46:

18 Complicaciones de la HBP La HBP no tratada puede producir complicaciones La RAO es una de las complicaciones más frecuentes y habitualmente precisa ingreso hospitalario En la HBP, habitualmente se considera que la RAO es una indicación de cirugía prostática Schulman CC. Eur Urol 2001; 40: 8 12

19 Riesgo de RAO y cirugía relacionada con HBP En una población general, los varones mayores de 60 tienen un riesgo del 23% de presentar RAO durante su vida el riesgo de RAO se incrementa en varones con LUTS y próstata hipertrofiada Los varones de más de 60 años con tamaño prostático (>30cc) y síntomas miccionales tienen un riesgo del 39% de sufrir cirugía relacionada con la HBP durante su vida Jacobsen SJ et al. J Urol 1997; 158:481-7; Arrighi HM et al. J Urol 1991; 38:4-8

20 Aumento incidencia de la RAO con la edad Estudio de seguimiento de profesionales de la salud 16 Número de episodios RAO por personas-años Edad (años) Meigs JB et al J Urol 1999;162:376 82

21 El riesgo creciente de las complicaciones de la HBP El riesgo de RAO aumenta con: Edad (un varón de 70 años de edad tiene un riesgo 8 veces mayor que uno de 40 años) Gravedad de los síntomas (IPSS >7 significa un aumento del riesgo de 3 veces) Volumen prostático (>30 ml significa un aumento del riesgo de RAO de 3 veces) Disminución de Qmax (<12 ml/s equivale a un aumento del riesgo de 4 veces) Jacobsen SJ y cols. J Urol 1997; 158:

22 Riesgo de RAO vs otras enfermedades (varones de 60 años) Riesgo acumulado en 10 años (%) RAO Fx cadera Fx cadera Diabetes Ictus IAM (mujeres) (varones) 5.1 Jacobsen S. Urology 2001;58(6A):5

23 Resumen La HBP es una enfermedad progresiva La HBP se asocia a complicaciones significativas y deterioro de la CdV La DHT parece tener una función obligatoria en la progresión de la HBP

24 Diagnóstico de HBP

25 Se puede diagnósticar la HBP en AP? Un estudio español publicado en Actas Urológicas Españolas demostró que: Existe una concordancia entre el diagnóstico inicial realizado basando en la historia Clínica, Tacto Rectal, IPSS y PSA y el realizado en la consulta del urólogo que realizo además una ecografía (Volumen prostático y volumen residual), uroflujometría y sedimento urinario con una alta sensibilidad y aceptable especificidad. Carballido y cols. Actas Urológicas Españolas 2006

26 Recomendaciones de la EAU de 2004 sobre la evaluación inicial de la HBP RECOMENDADAS OPCIONALES NO RECOMENDADAS Historia clínica Ecografía abdominal Urografía Evaluación síntomas Ecografía transrectal Cistometría Exploración física (TR) Estudio urodinámico (Presión-flujo) TAC PSA Flujometría RMN Creatinina (FR) Residuo post-miccional Básico de orina Madersbacher S. Eur Urol 2004; 46:

27 Paciente con Síntomas de Tracto Urinario Inferior Anamnesis Cuestionario Internacional de Puntuación de Síntomas Prostáticos Exploración con Tacto Rectal Bioquímica sanguínea (Glucemia, Creatinina, PSA) Tira de Orina

28 Anamnesis Se debe realizar la anamnesis para identificar causas de STUI diferentes al aumento benigno del tamaño de la próstata/obstrucción prostática benigna Descartar patología neurológica, traumatismos uretrales, instrumentación Cirugía uretral previa, medicación concomitante o infecciones Antecedentes familiares de carcinoma prostático. Antecedentes de prostatitis u otro tipo de ITU. Si tiene referencia a PSAs previos EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: AUA Practice Guidelines Committee. J Urol 2003; 170:

29 Exploración física Se debe realizar un tacto rectal Valorar la presencia de estenosis a nivel del meato uretral, fimosis y balanitis Realizar una palpación abdominal para buscar globo vesical Valorar los testes y la uretra. EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46:

30 ÍNDICE INTERNACIONAL DE SÍNTOMAS PROSTÁTICOS INTERNATIONAL PROSTATE SYMPTOM SCORE (I-PSS Cuestionario universal y validado Cuantifica la sintomatología en: leve-moderada-severa. Monitoriza la progresión de la enfermedad y los efectos del tratamiento. - Leve 0 a 7 - Moderada 8 a 19 - Severa 20 a 35

31 Exploración física Se recomienda la realización de un tacto rectal y una exploración neurológica dirigida durante la evaluación inicial El tacto rectal: es una medida inexacta para determinar el tamaño, pero puede detectar la forma y la consistencia de la próstata. El objetivo es excluir la presencia de cáncer de próstata, prostatitis y otras patologías pélvicas EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46:

32 Exploración Tacto Rectal Metodología: Explicación de la prueba al paciente Se debe efectuar con delicadeza Empleo de guante Buena lubricación del dedo índice Vejiga vacía Posición del paciente SETA CON LIMO

33 Exploración Tacto Rectal Posición Decúbito Supino Posición Decúbito Supino Posiciones alternativas: Posición de pie Posición de lado Posición rodilla-codo

34 Tacto rectal. Parámetros a valorar Sensibilidad. Indolora Tamaño. Consistencia Simetria/ Limites. HBP Ca. Próstata Movilidad.

35 CLASIFICACION TAMAÑO PRÓSTATA grado I grs grado II grado III grado IV más de 80

36 PSA La concentración de PSA puede aumentar por: La edad HBP Prostatitis Cáncer La concentración de PSA puede disminuir por: Los Inhibidores de la 5 alfa reductasa

37 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO, PSA Debe solicitarse en todo paciente que consulte por prostatismo y tenga más de 50 años (o antes, a los años, si hay antecedentes familiares de CaP). El nivel alto de este antígeno, ha sido vinculado al aumento de la posibilidad de desarrollar CaP. Pero el PSA es un marcador de tejido prostático y no es específico de CaP. Los valores normales varían con la edad. Los hombres de edad avanzada presentan cifras de PSA ligeramente más altas que los hombres más jóvenes.

38 Tipos de PSA Un cociente PSA libre/total > 0,2 (> 20%) sugiere HBP Un cociente PSA libre/total < 0,2 (< 20%) sugiere CaP y obliga a biopsia Velocidad de PSA: mide la rapidez con que se incrementa el nivel de PSA en un periodo normal > 0,75 ng/ml/año sugiere CaP El PSA se puede elevar en patologías no cancerosas como: HBP, prostatitis e infartos prostáticos En los pacientes tratados con 5ARIs las cifras de PSA se reducen a la mitad a partir de los 6 meses de tratamiento

39 Resumen Las recomendaciones de la EAU en 2004 reconocen la naturaleza progresiva de la enfermedad Las recomendaciones actuales de la Asociación Europea de Urología recomiendan varias pruebas diagnósticas: Anamnesis, Puntuación de síntomas, Exploración física, PSA, Medición de la creatinina yflujometría Un médico de AP puede diagnosticar con una gran sensibilidad la HBP con las pruebas que dispone en su consulta. El mejor método para evaluar la gravedad de los síntomas es una escala validada de síntomas, por ejemplo, IPSS El volumen prostático es un factor útil en la elección del tratamiento