SOLICITUD PARA SEGURO DE INCENDIO Y LINEAS ALIADAS. Nombre del Solicitante: En Calidad de: Dueño ( ) Inquilino ( ) Representante Legal ( )

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1 SOLICITUD PARA SEGURO DE INCENDIO Y LINEAS ALIADAS I. PARA USO EXCLUSIVO DEL CONTRATANTE Y/O ASEGURADO Nombre del Solicitante: En Calidad de: Dueño ( ) Inquilino ( ) Representante Legal ( ) Nombre del Negocio y/o Empresa: Emitir la Póliza a nombre de: Dirección más conocida: Dirección Comercial: Dirección de Cobro: Ciudad: Municipio: Correo Electrónico: Apartado No.: Teléfono No.: Fax No.: Cedula No.: RUC No.: Persona: Natural ( ) Jurídica ( ) No. Pasaporte (Extranjeros): Profesión/ Ocupación: No. de Inscripción del Registro Mercantil: No. de Inscripción del Departamento de Promoción del Cooperativismo del Ministerio del Trabajo: No. de Inscripción del Departamento de Registro y Control de Asociaciones del Ministerio de Gobernación: No. de Inscripción en la Dirección de Asociaciones Sindicales del Ministerio del Trabajo: Plazo del Seguro: Tipo de Póliza: Fija ( ) Reportable ( ) No. de Empleados: Beneficiario del Seguro: Monto de la Cesión: II. BIENES OBJETO DEL SEGURO INCISO DESCRIPCIÓN Valores a Riesgos Robo x Forzamiento II.1 EDIFICACIONES II.1.1 Edificio II.1.2 Muros (Detallar Tipo de Construcción, mts²) (1) SUMAS DECLARADAS % cobertura de Robo Base de Valuación Real o de Reposición II.2 II.2.1 II.2.2 II.2.3 II.2.4 II.2.5 II.2.6 II.2.7 II.2.8 II.2.9 II.2.10 CONTENIDO Muebles, útiles y enseres de casa de habitación Muebles, útiles, enseres y equipos de oficina Mercancía en establecimiento comercial Mercancía en bodega de establecimiento comercial Mobiliario y equipo de establecimiento comercial Maquinaria y equipo de industria Materiales Materia Prima Productos en proceso Productos elaborados Página 1 de 5

2 II.3 INTERRUPCION II.3.1 Gastos Fijos II.3.2 Utilidad Neta (2) II.3.3 Planilla Ordinaria II.3.4 Gastos Extras II.3.5 Pérdida de Renta por Alquiler VALOR TOTAL A RIESGO II.4 II.4.1 II.4.2 II.4.3 II.4.4 II.4.5 SUB LIMITES Robo por forzamiento Bienes en Transito Equipo Electrónico Explosión de Caldera Rotura de Maquinaria II.5 OTROS BIENES (1) (1) Descríbase los bienes referidos en Inciso II.1.2 y II.5 (2) Suministrar valores declarados de los últimos seis meses de utilidad, anexar copia de estados financieros. III. COBERTURAS SOLICITADAS MARQUE CON UNA X III.1 COBERTURA BASICA ADENDO EDIFICIO CONTENIDO III.1.1. Incendio, Rayo y/o Explosión III.2 COBERTURAS ADICIONALES III.2.1. Temblor, Terremoto y/o Erupción Volcánica y Maremoto I-02 III.2.2. Tumultos Populares, Huelgas o Disturbios Laborales, Paros (Lock-Outs) y Daños Maliciosos. I-03 III.2.3. Pillaje o Saqueo en Caso de Catástrofes Naturales I-04 III.2.4. Daños por Agua por Inundación y Desbordamiento de Cauces I-05 III.2.5. Extensión de Cobertura I-06 III Ciclón, Huracán, Tifón, Tornado o Vientos Tempestuosos, Granizo. III Colisión con aviones y objetos caídos de ellos; vehículos terrestres o acuáticos o partes que se desprendan de los mismos. III.2.6. Extensión de Daños por Agua y por Derrame I-07 III.2.7. Pérdida de Renta I-08 III.2.8. Remoción de Escombros I-09 III.3. III.3.1. III.3.2. III.3.3. III.3.4. III.3.5. III.4. III.4.1. III.4.2. III.4.3. III.4.4. III.4.5. III.4.6. INTERRUPCION Gastos Fijos Utilidad Neta Planilla Ordinaria Gastos Extras Pérdida de Renta por Alquiler SUB LIMITES Robo por Forzamiento Bienes en Transito Equipo Electrónico Explosión de Caldera Rotura de Maquinaria Otros Bienes Página 2 de 5

3 IV. FORMA DE PAGO DE LA PRIMA: IV.1. Contado ( ) IV.2. Fraccionada sin financiamiento: Prima inicial y 1 cuota ( ) Prima inicial y 2 cuotas ( ) IV.3. Fraccionada con financiamiento: Prima inicial y 3 cuotas ( ) V. INFORMACIÓN FINANCIERA: V.1. Lleva el solicitante libros de contabilidad? Si ( ) No ( ) A qué fecha? V.2. Sistema de Inventario: Pormenorizado ( ) Perpetuo ( ) Global ( ) V.3. Fecha en que practico el ultimo inventario físico: VI. DATOS Y UBICACIÓN DEL RIESGO QUE PROPONE ASEGURAR VI.1. Ubicación exacta del riesgo: Departamento: Municipio: Distrito: Manzana: VI.2. LINDEROS EN RELACIÓN AL RIESGO QUE SE PROPONE ASEGURAR LINDEROS OCUPACION TIPO DE CONSTRUCCION DISTANCIA APROX EN METROS NORTE SUR ESTE OESTE O N S E VI.3. Nombre del propietario del edificio (aunque solo asegure contenido): VI.4. Número de pisos: Año de Construcción: Área Construida en Mts²: VI.5. Indicar área en Mts², cuando la construcción del edificio sea de diferentes materiales en cada uno de los pisos: VI.6. Detallar específicamente en que piso se encuentran los bienes a ser asegurados. Página 3 de 5

4 VII. DATOS DEL EDIFICIO A SER ASEGUADO Y/O EN CUAL ESTA EL CONTENIDO A ASEGURAR Nota: Si son varios edificios, indicar en la parte correspondiente a Descripción de los Bienes a Asegurar, la distancia entre cada edificio o anexar hoja aparte. PAREDES ESTRUCTURA DE PAREDES ESTRUCTURA DEL TECHO TECHO) Concreto ( ) Metálica ( ) Metálica ( ) Zinc ( ) Bloque ( ) Asbesto ( ) Mampostería ( ) Concreto y Hierro ( ) Otros (especificar) Concreto ( ) Ladrillo de taquezal ( ) Otros (especificar) Otros (especificar) CIELO RASO Aíslate ( ) Nicalit ( ) Otros (especificar) PISO Ladrillo cemento ( ) Mosaico ( ) Baldosa de concreto( ) Ladrillo terrazo ( ) Cerámica ( ) Otros (Especificar) PUERTAS Vidrio ( ) VENTANA Vidrio ( ) SISTEMA ELECTRICO: AEREO ( ) ENTUBADO ( ) PROTODURO ( ) Otros (especificar) NUMERO DE PUERTAS Y VENTANAS QUE TIENE EL EDIFICIO Y QUE DAN AL EXTERIOR: Cómo están protegidas? TIPO DE PROTECCION: VERJAS DE HIERRO SI ( ) NO ( ) Otros (especificar) Qué otro tipo de protección, tiene? Indicar NUMERO DE TRAGALUCES QUE TIENE EL EDIFICIO: Qué tipo de protección tiene? Indicar: El Edificio, está construido de acuerdo con el código de la construcción vigente? SI ( ) NO ( ) VIII. OCUPACION Y/O ACTIVIDAD DEL NEGOCIO OFICINA ( ) TIENDA ( ) BODEGA ( ) FERRETERIA ( ) CASA DE HABITACION ( ) INDUSTRIA ( ) SUPERMAERCADO ( ) FARMACIA ( ) CLINICA ( ) BENEFICIO ( ) CENTRO EDUCATIVO ( ) RESTAURANTE ( ) FABRICA ( ) IMPRENTA ( ) OTROS ( ) DETALLAR ACTIVIDAD ESPECIFICA O GIRO DEL RIESGO Y/O NEGOCIO IX. INFORMACION PARA LA COBERTURA DE INUNDACION, DAÑOS POR AGUA O MAREMOTO El edificio está ubicado en parte: Alta ( ) Plana ( ) Hondonada ( ) Existen canales internos? SI ( ) NO ( ) Se les da mantenimiento? SI ( ) NO ( ) Página 4 de 5 Tiene pendiente el terreno? SI ( ) NO ( ) Indicar Desnivel Distancia causes: Ríos: Lagos: Mares: Otros: Utiliza polines para almacenar la mercadería? SI ( ) NO ( ) Altura de Polines: Se almacena mercadería sobre estantes? SI ( ) X. MEDIDAS Y CONDICIONES DE SEGURIDAD Y/O PREVENCION NO ( ) directamente en el piso? SI ( ) NO ( ) Otros (especificar) Tiene alarma contra incendio? SI ( ) NO ( ) Tiene hidrantes? SI ( ) NO ( ) Son Propios? SI ( ) NO ( ) Son públicos? SI ( ) NO ( ) A qué distancia están? Tienen extinguidores? SI ( ) NO ( ) Tipo de extinguidor? Numero de extinguidores? Están vigentes? SI ( ) NO ( ) Vencimiento Detallar otros medios de extinción y prevención contra incendios que dispone: Tiene vigilancia las 24 horas del día? SI ( ) NO ( )

5 Tiene vigilancia los días feriados y fines de semanas? SI ( ) NO ( ) Dentro del local? SI ( ) NO ( ) Fuera del local? SI ( ) NO ( ) Cuántos vigilantes? Son vigilantes propios del solicitante? SI ( ) NO ( ) Son vigilantes contratados? SI ( ) NO ( ) Nombre de la empresa de vigilancia: Tipo de armas que utilizan? Queda solo el local? SI ( tiempo? Durante la noche? SI ( ) NO ( ) Durante el día? SI ( ) NO ( ) ) NO ( ) Cuánto XI. MATERIALES PELIGROSOS Hay existencia de productos inflamables? SI ( ) NO ( ) De qué clase? En qué lugar se depositan? Qué porcentaje representa su valor con respecto al valor total de las mercaderías en existencias? (favor dar detalle) Es inherente a la actividad ejercida la existencia de productos y/o materiales inflamables? SI ( ) NO ( ) XII. OTROS SEGUROS Existen contratos de seguros vigentes sobre los mismos bienes? SI ( ) NO ( ) Monto Vencimiento Aseguradora: Ha asegurado anteriormente estos mismos bienes? SI ( ) NO ( ) Le ha sido rechazada alguna solicitud? SI ( ) NO ( ) Ha sufrido anteriormente perdidas en esta u otras propiedades? SI ( ) NO ( ) Cuándo? Cuál fue la causa? Importe de la pérdida XIII. CONSENTIMIENTO DE ARBITRAJE Desea usted someterse al proceso de arbitraje ante cualquier controversia que surgiere de este contrato Sí No XIV. PARA SOCIEDADES Y/O RAZONES SOCIALES Nombre del Propietario y/o Gerente: Nombre y cargo del Firmante de esta solicitud: Nombre de los socios: Observaciones: DESCRIPCION DE LOS BIENES A ASEGURAR: El Suscrito conviene en que esta solicitud se considere como una propuesta en firme, para amparar los bienes y/o intereses descritos, la que en caso de ser aprobada por MAPFRE SEGUROS NICARAGUA, S.A servirá de base para la emisión de la póliza respectiva, de acuerdo con las Condiciones Generales en vigor para seguro de Incendio y Líneas Aliadas. Declaraciones del Solicitante: El solicitante declara y firma que todos los datos relativos a propiedades objeto del seguro; datos del riesgo que se propone asegurar; Descripción del edificio a ser asegurado o que contiene los bienes a ser asegurados; ocupación, actividad o giro del negocio; medidas y condiciones de seguridad y/o protección, y cualquier otra información con el mismo, son completas y verdaderas y que solicita el seguro propuesto de acuerdo con las condiciones y limites indicados en esta solicitud. Afirmaciones del intermediario: El suscrito intermediario declara y afirma, que ha verificado todos los datos relativos al RIESGO QUE SE PRETENDE ASEGURAR, que los encontró en perfecto orden y da fe de conocer de manera general las características del riesgo, excepto en lo que se describe más adelante y que todo lo asentado en esta solicitud concuerda con la realidad por lo que recomienda se acepta la presente propuesta, la cual firmo el solicitante en su presencia. Nota importante: Este documento solo constituye una solicitud de seguro y por lo tanto no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por MAPFRE SEGUROS NICARAGUA, ni de que en caso de aceptarse la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud. Lugar y fecha de la solicitud: FIRMA DEL SOLICITANTE FIRMA Y CODIGO DEL INTERMEDIARIO Página 5 de 5