Dr. Juan Daniel Rodríguez Choreño

Transcripción

1 Anticonvulsivantes en Odontología Dr. Juan Daniel Rodríguez Choreño

2 Generalidades La definición vigente de epilepsia, de acuerdo con la ILAE (Liga Internacional de Lucha contra la Epilepsia) y la OMS, es: «Afección crónica y recurrente de crisis paroxísticas (crisis epilépticas), desencadenadas por descargas eléctricas anormales que tienen manifestaciones clínicas variadas, de origen multifactorial, que se asocian a trastornos para clínicos (anormalidades en el EEG) y que se presentan de manera no provocada».(1) 1. Fisher RS, van Emde Boas W, Blume W, Elger C et al. Epileptic seizures and epilepsy: Definitions proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE). Epilepsia 2005;46(4):

3 Los síntomas dependen del tipo de epilepsia: Ausencias Pérdida de la memoria Movimientos descontrolados Convulsiones

4 Manifestaciones variables según el paciente y área cerebral afectada Una sola crisis convulsiva, no causa epilepsia

5 Generalidades Epidemiología Prevalencia 0.5% a 1% de la población mundial Más frecuente en la infancia, 76.8% de los casos entre los 0 y 19 años Algunos fenómenos no epilépticos pueden ser diagnosticados de manera errónea como crisis epilépticas 1 En los niños el porcentaje puede variar del 20 al 25%. Estos eventos pueden encontrarse en pacientes con crisis epilépticas, por lo que es importante diferenciarlos y tratar cada uno de acuerdo al diagnóstico específico En México, la prevalencia es de 3.7% en la población de 18 a 64 años y de 4.1% en niños En el IMSS anualmente, por epilepsia refractaria se dieron 211,572 consultas (162,397 por Medicina Familiar y 49,178 por Neurología). 1.Reséndiz Aparicio JC. Manual de trastornos del movimiento no epilépticos. México: Primera edición. Hospital Psiquiátrico Infantil 2005.

6 Fisiopatología Las crisis epilépticas son el resultado de una descarga anormal y exagerada, la que a su vez es la consecuencia de una despolarización rápida y repetitiva de las neuronas, debida al ingreso de sodio. Las convulsiones ocurren por descargas eléctricas neuronales anormales, afectando a determinadas áreas del cerebro

7 Tratmiento Fenilhidantoina = Fenitoína tabletas de 100 mg. Carbamazepina 400 mg 1. Fisher RS, van Emde Boas W, Blume W, Elger C et al. Epileptic seizures and epilepsy: Definitions proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE). Epilepsia 2005;46(4):

8 Mecanismo de Acción Los medicamentos antiepilépticos influyen en la hiperexcitabilidad cerebral, es decir; disminuir la excitabilidad del tejido nervioso excesivamente activo. Estabiliza Inhibe Reduce

9 Mecanismo de Acción Bloquea los canales de sodio dependientes de potencial en las cargas eléctricas. Actúa de forma selectiva sobre aquellas neuronas que sufren descargas epilépticas, en las que se incrementa el número de estos canales inactivados Dr. Oscar Sánchez Escandón

10 Mecanismo de Acción Realiza una depresión del núcleo ventral anterior del tálamo (ANTIEPILÉPTICO) Actúa sobre el sistema nervioso central, disminuyendo la trasmisión sináptica (ANTINEURÍTICO) Su efecto estará relacionado con la disminución del AMPc, el cual aumenta con el trastorno maniaco.(antimaniaco) Dr. Oscar Sánchez Escandón

11 Toxicidad

12 Hiperplasia gingival por FH

13 Fue en 1939 cuando Kimball comunicó la aparición de HG en pacientes epilépticos tratados con difenilhidantoína. 1. Kimball OP: The treatment of epilepsy with sodium diphenylhydantoinate.jama 112:

14 En 1984 cuando Ramón y cols. 2 lo hacen en relación al nifedipino. Ramon Y, Behar S, Kishon Y y Engelberg IS: GingivalHyperplasia caused by nifedipine A preliminary report. Int JCardiol 5: , 1984.

15 Como es sabido, es altamente susceptible a procesos de inducción e inhibición enzimática. La FH posee la capacidad de inducir la actividad de las enzimas dependientes de este sistema, con lo cual acelera el metabolismo de numerosas drogas y sustancias endógenas.

16 La sobre dosis por DFH por vía IV se observa al pasar de los 50mg/min en adultos y al igual que la sobredosis oral aguda causa mayormente atrofia cerebelo, nistagmo y sedación, en mujeres jóvenes se presenta el hirsutismo (13%), hiperplasia gingival (17%).

17 Sin embargo se ha observado regreso de la hiperplasia cuando se suspende el tratamiento (1.3%)

18 Carbamazepina

19 El dolor es el síntoma más frecuente por el que acuden los pacientes a consulta y uno de los peor tratados Está considerado como una epidemia silenciosa

20 Pain in Europe : En una año de estudio se reportaron pacientes con, dolor crónico que afecta a 1 de cada 5 individuos, y en 1 de cada 3 hogares existe algún miembro que experimenta dolor

21 La mitad de los individuos con dolor crónico sufre de dolor severo El dolor es la consulta más frecuente en Atención Primaria de Salud, de los cuales sólo el 23% de los pacientes acuden al especialista

22 Fundamentalmente existen 2 tipos de dolor: El nociceptivo causado por estímulo de los receptores del dolor debido a lesión o daño

23 El neuropático, causado por un mal funcionamiento en el sistema nervioso que activa el sistema somato sensorial, a veces, sin causa física obvia

24 El dolor neuropático Disfunción (lesión o destrucción) de los nervios periféricos o del SNC, puede tomar una variedad de formas incluyendo: Parestesias (p. ej. sensaciones anormales tales como quemarse)

25 Disestesias (sensación desagradable producida por estímulos normales) Hiperestesia (sensibilidad aumentada al estímulo)

26 Si está tratado de forma inadecuada, el dolor neuropático se acompaña frecuentemente por depresión, ansiedad, y trastornos del sueño

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30 La DM es la principal causa de la neuropatía en países desarrollados, y es la complicación más común y la causa más importante de morbilidad y mortalidad en pacientes diabéticos.

31 Prevalencia de la neuropatía diabética 20%. Implica un 50 75% amputaciones no traumática de extremidades inferiores.

32 El factor de riesgo principal para desarrollar neuropatía diabética es hiperglucemia La progresión de la neuropatía es dependiente del grado de control glucémico en las diabetes tipo 1 y el tipo 2

33 Hay cuatro factores probablemente implicados en el desarrollo de la neuropatía diabética: 1. Enfermedad microvascular 2. Producto final avanzado de glicolización 3. Quinasa de proteína C 4. Vía del poliol o aldosa reductasa

34 Enfermedad microvascular El primer cambio patológico en la microvascularización es la vasoconstricción. Los correlativos neuronales de la disfunción vascular son engrosamiento de la membrana capilar e hiperplasia endotelial, que contribuyen a la disminución de la tensión del oxígeno e hipoxia.

35 Isquemia neuronal es una característica establecida de la neuropatía diabética La disfunción microvascular ocurre temprano en diabetes, es paralelo a la progresión de la disfunción de los nervios

36 Producto final avanzado de glicolización De los productos finales los niveles intracelulares elevados de glucosa causan enlaces covalentes no enzimáticos con las proteínas alterando su estructura y destruyendo su función.

37 Quinasa de proteína C La CPK está implicada en la patología de la neuropatía diabética Los niveles elevados de glucosa llevan a un aumento en los niveles intracelulares de diglicérido, lo que activa CPK

38 Vía del poliol o aldosa reductasa También llamada la vía del poliol se puede implicar en las complicaciones diabéticas que dan lugar a daño microvascular al tejido nervioso, retina y riñón

39 Las células de la retina, del riñón y de los tejidos nerviosos son insulino independiente Por lo tanto hay un intercambio libre de la glucosa desde adentro fuera de la célula, sin importar la acción de la insulina, en el ojo, el riñón y las neuronas La glucosa no usada para energía se incorpora al camino del poliol y será convertida en el sorbitol.

40 Bajo niveles normales de la glucosa de sangre, este intercambio no causará ningún problema, pues la reductasa de la aldosa tiene una afinidad baja para la glucosa en las concentraciones normales

41 La neuropatía diabética afecta a todos los nervios periféricos: las fibras, neuronas motoras, nervios autónomos Un paciente puede tener neuropatía sensoriomotora y autonómica o cualquier otra combinación

42 Carbamazepina

43 La carbamazepina es un antiepiléptico en cuya estructura se aprecia una subunidad de urea o carbamida, de ahí su nombre Estabilizador del ánimo, usado principalmente para el tratamiento de la epilepsia y del trastorno bipolar ; también es un fármaco antimaníaco, para el tratamiento de crisis maníaca aguda También está indicado en neuralgia del trigémino

44 Mecanismo de acción Bloquea los canales de Na+ dependientes de potencial, interaccionando con su forma inactivada, lo que explica que actúe de forma selectiva sobre aquellas neuronas que sufren descargas epilépticas, en las que se incrementa el número de estos canales inactivados Como anticonvulsivo, deprime del núcleo ventral anterior del tálamo

45 Como antineurálgico, actúa sobre el SNC, disminuyendo la trasmisión sináptica, la cual da lugar a la descarga neuronal Como antimaníaco, su efecto estará relacionado con la disminución del AMPc, él cual aumenta con este trastorno

46 Efectos secundarios Visión borrosa Cefalea continua Mareo Aumento de la frecuencia de: Crisis convulsivas Apetito Somnolencia Debilidad Se han observado en menor número Hiponatremia Heces pálidas Nradicardia Hemorragias o hematomas Respiración dificultosa Fiebre Disartria Adenopatías Rigidez Linfadenopatías Temblor Parestesias Alucinaciones visuales

47 Carbamazepina en tx de la neuralgia del trigémino. Estudios serios han demostrado que la carbamazepina es el fármaco más utilizado. Está aprobado por la Food and Drug Administration, es eficaz en un 70 a 80% de los pacientes con neuralgia del trigémino y sólo del 5 al 10% de estos pacientes presentan efectos adversos

48 Produce alivio del dolor en 24 a 48 horas. Actúa suprimiendo la transmisión sináptica a nivel del núcleo espinal del trigémino mediante una facilitación de la inhibición aferente sobre dicho núcleo. García HMG y cols Los efectos secundarios más frecuentes son la sedación y las alteraciones de las funciones cerebrales superiores. Un 7% de pacientes puede presentar alergia en forma de «rash» cutáneo

49 Las dosis oscilan entre 300 a 1,200 mg/día. Está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al medicamento (< 0.001%), la cual se puede presentar desde la primera y hasta las doce semanas de tratamiento y se caracteriza por afección hepática, pulmonar, renal y secreción inadecuada de hormona antidiurética Al asociarla con fármacos inhibidores de la monoaminooxidasa se ha presentando bloqueo auriculoventricular y alteraciones de la función hematopoyética

50 La carbamazepina fue descubierta por Walter Schindler en Basilea, Suiza, en 1953 Schindler logró sintetizar la droga en 1960 antes de que sus efectos antiepilépticos fuesen descubiertos Se comercializó inicialmente para tratar la neuralgia del trigémino en 1962 y se comenzó a usar como antiepiléptico en el Reino Unido en el año 1965, y fue tan sólo en 1972 que fue aprobado para esta indicación en los Estados Unidos Se considera la segunda generación de agentes anticonvulsivantes, después de fenobarbital

51 DEGRADACIÓN La Carbamazepina se puede eliminar eficazmente mediante diversos mecanismos: Estudios demuestran la capacidad de diferentes hongos ligninolíticos (Trametes versicolor, Phanerochaete chrysosporium, Irpex lacteus y Ganoderma lucidum) para eliminar el fármaco antiepiléptico carbamazepina (CBZP). Estos hongos son capaces de degradar moléculas complejas como la lignina gracias a un conjunto de enzimas oxidativos no específicos. Mediante rayos UV/peróxido de hidrógeno, y tratamiento con óxido de titanio (IV)

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53 MECANISMO DE ACCIÓN Antiepiléptico, relacionado químicamente con los antidepresivos tricíclicos Actúa inhibiendo la propagación del impulso nervioso desde el foco epiléptico. Neuralgia del nervio trigémino al reducir la transmisión nerviosa a nivel del núcleo trigeminal. Otras acciones secundarias que presenta la carbamazepina son: sedante, anticolinérgica, antidepresiva, relajante muscular, antiarrítmica, antidiurética e inhibidora de la transmisión neuro muscular

54 FARMACOCINÉTICA Vía oral: Su biodisponibilidad es del 72% 96% Es absorbido de forma lenta e irregular (Tmax=4 24 h) El grado de unión a proteínas plasmáticas es del 70 80% La carbamazepina atraviesa la barrera hematoencefálica alcanzando en el cerebro concentraciones similares a las plasmáticas

55 Es metabolizada en el hígado en un 96 97%, dando lugar entre otros al metabolito activo carbamazepina 10,11 epóxido Se elimina mayoritariamente con la orina en forma de metabolitos y un 2 3% en forma inalterada La carbamazepina induce su propio metabolismo hepático

56 MECANISMO DE ACCIÓN Antiepiléptico, relacionado químicamente con los antidepresivos tricíclicos Actúa inhibiendo la propagación del impulso nervioso desde el foco epiléptico. Neuralgia del nervio trigémino al reducir la transmisión nerviosa a nivel del núcleo trigeminal. Otras acciones secundarias que presenta la carbamazepina son: sedante, anticolinérgica, antidepresiva, relajante muscular, antiarrítmica, antidiurética e inhibidora de la transmisión neuro muscular

57 Indicaciones Carbamazepina Antiepiléptico: Tegretol, estándar de oro en epilepsia Epilepsia Dolor neuropático Trastorno bipolar Crisis parciales simples o complejas Crisis Tónico Clónicas Generalizadas Dosis inicial recomendada: de acuerdo a la edad 57