REPRODUCTIVE HEALTH CENTER HISTORIAL MEDICO MASCULINQ
|
|
- María Luisa Alcaraz Luna
- hace 8 años
- Vistas:
Transcripción
1 REPRODUCTVE HEALTH CENTER HSTORAL MEDCO MASCULNQ. dentif icaci6n $ersonal Fecha / / Nombre Nombre de la sposb Numero de elefono Numero del rabao ( ) - ( ) - Fecha de acimientb Tiempo de la elacli6n Compafiia de seguroq F.D.N. de le Esposa Tiempo de nfertilidad #D del Seguro 11 Historial de irabajo/iajes Descripci6n de su trabajo actual: (Titulo, lugar, tiempo, etc. ) Esta usted o ha estado expuesto a alguno de 10s siguientes en su trabajo o en el servicio militar? - Calor Excesivo - Humo Toxico - Otro Especifique: Quimicos Radiaci6n Nuclear 111. Historial edico Peso sqatura Tipo de Sangre Ha perdido mas de )20 Lbs. (10 kg) en el 6ltimo aiio? Si No Esta siguiendo a1 una dieta en particular o tiene Habitos especiales? i Si contest0 Si, e pecifique: Enliste 10s tipos de ejercicios vigorosos que practica y con que frecuencia 10s y la edad que 10s empez6 a practicar: Ejercicio hrs. /sem Edad Ejercicio hrs. /sem Edad E j ercicio hrs. /sem Edad
2 Toma usted saunas 0 bafios de vapor frecuentemente? Ha tenido alguna cirugia en el Area pklvica? P Si contesto Si, es ecifique la fecha y el tip0 de cirugia: Ha recibido rayos x en el Area pclvica para terapia o diapnostico? Si contesto Si, ex:?lique: Tiene o alguna vez ha tenido alguno de 10s siguientes: Anemia - Transfusi6n de sa gre - Cancer: - Gonorrea - Herpes - nfeccion de 10s ifiones Sarampion - Problemas Neurolo icos - nfeccion por par sitos - Colitis - Epilepsia - Sifilis - Problemas tiroide - Trastornos de la Fiebre escarlata - Apendicitis - Artritis - Secrecion de 10s senos - dolor de 10s senos - Clamidia - Problemas de Vesicula - Enfermedades del corazon - Hepatitis - Presion alta - Problemas del higado - Perdida de Balance - Sarampion aleman - Paperas - Paperas con problemas - Uretritis por nongococo en 10s testiculos - Bronquitis cronica - Dolor de cabeza cronico - Diabetes - Mareos - Fiebre reumatica - Convulsiones - nfection en 10s test. - Tumor en 10s Testiculos - Tuberculosis Ulcera Neumonia - Prostatitis - - Alergias : Ha recibido tratadiento para cancer? Si No Si contesto Si, edplique el tratamiento: Tomo medicamentos con receta mcdica en el 6ltimo afio? Si No Si contesto Si, edliste todos 10s medicamentos y para que 10s tomo: Esta tomando medidamentos sin receta regularmente? Si No Si contesto Si, edliste todos 10s medicamentos y para que 10s toma:
3 Ha tenido fiebre m y alta (mas de 00 C o 102 OF) durante 10s ultim k s 3 meses? Usa o ha usado uno de 10s siguientes: - Alcohol Cuantos vasos a la! semana toma usualmente? Vino- Cerveza- Cocktail- - Cigarrillos 1 Cuantos fuma a1 dia Por cuanto tiempo ha fumado - Otras Drogas Que tipo i V. historial exulal Tiene circuncisi6nl? Si No Cuando era niiio, elstaban 10s dos testiculos en el escroto? Si No A que edad empez6 a afeitarse o salirle barba? Cuantas veces ha estado casado? Ha tenido hijos cqn otra compafiera? Si No Si contest0 Si, cdanto tardo en concebir? En que aiio? Ha tratado de condebir con otra persona? Si No Ha tratado de tener hijos con su pareja actual antes? Si No Tiene problemas pdra mantener una ereccibn? Si No Tiene problemas de eyaculacion? Si No Si contesto Si, indique cual: - Eyaculacion prejoz - Eyaculacion retrograda Siente que algo dd su eyaculacion es depositada en la vagina? Si No Ha tenido orgasm0 sin eyacular durante la masturbaci6n? Si No 9 Tiene alguna secr ci6n del pene? Si No Cuantas veces a 1 semana tiene relaciones con su pareja? Si No Cuantas veces tie en relaciones durante la ovulacion? ri Ha notado algun cdmbio es su deseo sexual 6ltimamente? Si No
4 V. Historial amilkar Existe historial dk infertilidad en su familia? Si No Si contesto Si, quienes: Existe historial dl trastornos hormonales en su farnilia? Si No Si contesto Si, quienes y de que tipo: V. Historial de lratamientos de nfertilidad Ha sido tratado polr infertilidad anteriormente? Si contesto Si, qdien fue su medico: Que medicamentos da tomado para la infertilidad? - Clomiphen (Sero hene, Clomid) - hcg (Profasi, A.P.L) - hmg (Personal) - Fluoxymesterona (Halotestin) - taxomif en - GnRH o LHRH (Factrel) - testolactone d - urofollitropin o FSH (Metrodin) - bromocripine (p rlodel) - otro: - testosterona - ninguno Ha tenido reparacdon varicosa? Si No Si contesto Si, cdando? Ha tenido una revdrsibn de vasectomia o reparacibn? Si No Si contesto Si, cjando? Han intentado ins&inacibn artificial? Si No Si contesto Si, qde usaban: - du esperma donador Han intentado ferdilizacibn in Vitro? Si contesto Si, dando y explique?
5 Cuales de 10s siguientes ex6menes se ha realizado: Cuando: Clamidia 1 Cuando: - - Micoplasma Cuando: Anticuerpos 1 Cuando : - -- Hamster Egg 1 Cuando: Cromosomas Cuando: - - Biopsia esticulbr Cuando: - Radiografia o 1 Cuando: Ultrasonido de Testiculos - Hormonas Cuando : - Perfil Tiroideo 1 Cuando: - 0tro: i Cuando : Su pareja actual dsta viendo un medico para la evaluacibn de la dnfertilidad? Si contesto Si, d 1 nombre del medico y el lugar: El medico piensa ue su pareja tiene algun problema de infer Si contesto Si, q$e tratamiento esta llevando: Su pareja ha tenio hi jos con otro hombre? Si No Si contesto si, c+ando? Tiene alergias a $lgh medicamento? Si No P Si contesto Si, e liste 10s medicamentos y sus reacciones:
PEPRODUCTIVE HEALTH CENTER HISTORIAL MEDICO FEMENINO
. dentificacion kersonal Fe cha / / Nombre Nombre del Esposo Numerode Telefono ( ) Numero del Trabajo ( ) Fecha de Nacimientp Fecha de Nacimient~ del Esposo PEPRODUCTVE HEALTH CENTER HSTORAL MEDCO FEMENNO
Más detallesLori Arnold, M.D., F.A.C.O.G Reproducción Endocrinología y Fertilidad
Lori Arnold, M.D., F.A.C.O.G Reproducción Endocrinología y Fertilidad HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE A. DATOS MASCULINOS Fecha de este documento: Nombre: Edad: Fecha de Nacimiento: Nombre de su pareja Fecha
Más detallesRegistro Personal de la Salud Adultos
A. I d e n t i f i c a c i ó n Nombre (Apellido) (Inicial) (Segundo) Nombre de madre B. c o n t a c t o d e E m e r g e n c i a En Caso de Emergencia, Notificar: Primero Nombre (Apellido) (Inicial) (Segundo)
Más detallesHistorial de salud - adulto Adult Health History
Historial de salud - adulto Adult Health History Historial familiar El paciente es adoptado? Sí No Si respondió que sí y usted no conoce el historial de su familia, pase a la siguiente sección y vaya a
Más detallesLori Arnold, M.D., F.A.C.O.G Reproducción Endocrinología y Fertilidad
Lori Arnold, M.D., F.A.C.O.G Reproducción Endocrinología y Fertilidad HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE A. DATOS FEMENINOS Fecha de este documento: Nombre: Nombre de su pareja: Edad: Fecha de nacimiento: Altura:
Más detallesNombre: - ---:: :--_-: --:----:-::'":'" _ Primer nombre Segundo nombre Apellido. #Apartamento. Direccion de su Trabajo
WEL!STAR., ~ - Physicians Group Wellstar Northwest Women's Care INFORMACION DEL PACIENTE (por favor escribe) Nombre: - ---:::---: --:----:-::'":'" Primer nombre Segundo nombre Apellido Fecha de Nacimiento
Más detallesTexas Children's Hospital HISTORIAL PEDIATRICO CUESTIONARIA CLINICO
Texas Children's Hospital HISTORIAL PEDIATRICO CUESTIONARIA CLINICO Nombre y Apellido del Paciente: Residencia o Direccion Postal: EMBARAZO 1) Edad de la madre durante este embarazo 2) Numero total de
Más detallesSus períodos son irregulares o ausentes cuando usted no está recibiendo anticonceptivos?
Preparándose para ver un especialista en fertilidad Otro paso adelante Se necesita una gran pericia para identificar el origen de los problemas de fertilidad y recomendar las opciones de tratamiento apropiadas.
Más detallesSu Primera Visita e Historia Médica
Su Primera Visita e Historia Médica Expediente # Fecha de hoy: Nombre: Apellido: Fecha de nacimiento: Su edad: Sexo: H/M Estatura: Peso: Estado civil: S C D V Díganos acerca de sus síntomas Fecha de lesión
Más detallesHISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE
HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE Fecha: Pagina 1 de 5 Apellido: Nombre: Inicial: Referido: Edad: Doctor primario: Razón por la que viene a ver el Gastroenterólogo (Incluya de los síntomas si aplica): Ha usted
Más detallesHistorial De Salud. Preocupaciones Comienzo Frecuencia Como este problema impacta su vida
345 North Main Street West Hartford CT 06117 (860) 233-0112 Historial De Salud Nombre Fecha de nacimiento Fecha Cuál es el motivo de su cita? Quién la/o refirió/o como escucho de nosotros? Qué le gustaría
Más detallesGYN. Enumere los Medicamentos que esta tomando actualmente: Nombre de Drogas Dosis Medico Nombre de Drogas Dosis Medico LISTA:
Nombre: Fecha: / / Fecha de Nacimiento: / / Edad: Nombre Preferido Llamarse: Referido de: Motivo de visita: Anual Problema Su problema: Enumere los Medicamentos que esta tomando actualmente: Nombre de
Más detallesPOR FAVOR LLENE ESTE FORMULARIO
POR FAVOR LLENE ESTE FORMULARIO Nombre : Apellido Direccion: Ciudad: Estado: Codigo Postal: Telefono casa: Celular#:_ Numero De seguro social: de Nacimiento: Persona para contactar en caso de emergencia:
Más detallesNombre: Fecha de Nacimiento: Motivo de su visita a Ostrow School of Dentistry of USC:
Ostrow School of Dentistry of USC Cuestionario De Historia Médica Nombre: Fecha de Nacimiento: Motivo de su visita a Ostrow School of Dentistry of USC: Por favor conteste todas las preguntas, marcando
Más detallesCANCER INSTITUTE OF DALLAS PACIENTE NUEVO- CUESTIONARIO DE SALUD REVISION DE SISTEMAS
Nombre: Doctor que lo referio?: CANCER INSTITUTE OF DALLAS Cual es su razon principal de ver al doctor? Telefono: Fecha: Duracion de este problema? meses anos REVISION DE SISTEMAS SINTOMAS GENERALES Se
Más detallesPrograma IMPACTO. Información para el Paciente EL TRATAMIENTO HORMONAL Y USTED
Programa IMPACTO Información para el Paciente EL TRATAMIENTO HORMONAL Y USTED (La siguiente información está basada en la experiencia general de muchos pacientes que padecen de cáncer de próstata. Su experiencia
Más detallesHistorial médico. Instrucciones. Mi número de teléfono es: 1 Materiales Historial médico
Historial médico Instrucciones Para tratar su insuficiencia cardiaca de la mejor manera, el doctor necesita los detalles de su historial, que incluyen sus problemas médicos actuales y pasados, medicamentos,
Más detallesCUESTIONARIO DE COLUMNA VERTEBRAL PARA NUEVOS PACIENTES
CC: BP / Temp: CUESTIONARIO DE COLUMNA VERTEBRAL PARA NUEVOS PACIENTES Nombre: AZ Spine Care #: Estatura:_ Peso: Fecha de hoy: Fecha de Nacimiento: Su edad hoy día: Dibujo del dolor Dibuje en el área afectada
Más detallesLa gonadotrofina coriónica es una hormona normalmente producida por la placenta durante el embarazo.
Gonadotropina Coriónica (Por vía inyectable) Índice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN GENERAL La gonadotrofina
Más detallesSi no es capaz de donar debido a su tipo de sangre/prueba de compatibilidad druzada, estaría interesado en el programa de intercambio?
APPLICACIÓN PARA TRASPLANTE DE DONADOR VIVO / HISTORIAL MÉDICO Nombre del Donante: Número de Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Sexo: Raza: Estado Marital: Dirección, Ciudad, Estado, Código Postal: Condado:
Más detallesProyecto COMIDAS Cuestionario de Evaluación
Participante # Fecha Proyecto COMIDAS Cuestionario de Evaluación Para mujeres de origen mexicano, edades entre 18 y 45 años ESPAÑOL Gracias por su interés en este proyecto. Le pedimos que llene este cuestionario.
Más detallesSEGURO DE VIDA INDIVIDUAL. 3. DATOS DEL SOLICITANTE Primer Apellido: Segundo Apellido: 1er. Nombre e Inicial del Segundo: Cédula de Identidad/ R.I.F.
SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL 1. DATOS DE LA SOLICITUD Tipo de Solicitud: Póliza Nueva Modificación Rehabilitación 2. DATOS DEL CONTRATANTE Apellidos y Nombres o Razón Social: Solicitud de Cobertura N N de
Más detallesENTREVISTA PRESENCIAL A DONANTES DE MUESTRA PARA EL ESTUDIO SOBRE CÁLCULOS BILIARES Y CÁNCER DE VESÍCULA BILIAR
ENTREVISTA PRESENCIAL A DONANTES DE MUESTRA PARA EL ESTUDIO SOBRE CÁLCULOS BILIARES Y CÁNCER DE VESÍCULA BILIAR Código del Donante: Entrevistador/a: Se le ha leído y obtenido el consentimiento al entrevistado
Más detallesÍndice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Dexametasona (Para Náuseas y Vómitos: Por vía oral/por Inyección)
Dexametasona (Para Náuseas y Vómitos: Por vía oral/por Inyección) Índice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN
Más detallesStephen Streitfeld MindSource Centro MD
Información de registro paciente Fecha: POR FAVOR PROPORCIONE LEGIBLE POSIBLE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN Nombre del Paciente: Date de nacimiento: Número de la Seguridad Social: Sexo: Masculino / femenino
Más detallesLista sus medicamentos con receta y medicamentos de venta libre, como vitaminas y los inhaladores HABITOS DE SALUD Y SEGURIDAD PERSONAL
Lista sus medicamentos con receta y medicamentos de venta libre, como vitaminas y los inhaladores Nombre del medicamento Fuerza Frecuencia toma! Alergias a medicamentos Nombre del medicamentos Reaccion
Más detallesEl yoduro de sodio I 131 se usa para tratar una glándula tiroidea sobreactiva y ciertos tipos de cáncer de tiroides.
Yoduro I 131 de Sodio (Terapéutico: Por vía oral) Indice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN GENERAL El
Más detallesEl Departamento de Educación Especial Del Distrito Escolar de Hereford, Texas
El Departamento de Educación Especial Del Distrito Escolar de Hereford, Texas Forma de Referencia Información de Padres Padre(s) de: Porque nosotros estamos preocupados sobre el progreso académico escolar
Más detallesFuente de información, si no ha sido llenada por madre/padre:
Nombre de la Agencia Nombre del adoptado(a) DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DE CAROLINA DEL NORTE División de Servicios Sociales Historial Clínico para Adopción, Parte I Fuente de información,
Más detallesTambién se usa para afinar el revestimiento del útero 2 meses antes de la cirugía de útero.
Goserelina (Por vía inyectable) Índice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN GENERAL La goserelina es una
Más detallesPor favor Responda las siguientes preguntas acerca de su querella primaria
Quality Chiropractic 6231 Leesburg Pike Suite 200 Falls Church VA 22044 (703) 237-0404 fax (703) 237-7828 Quality Chiropractic & Rehab 102 Elden Street Suite 12 Herndon VA 20170 (703)581-8999 fax (703)
Más detallesInforme familiar: el historial médico: instrucciones
Informe familiar: el historial médico: instrucciones (No copie esta página para los pacientes ni la familia.) Esta herramienta forma parte de la serie de cuestionarios creados para recolectar información
Más detallesÍndice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL. Esteroides Anabólicos (Por via oral)
Esteroides Anabólicos (Por via oral) Índice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN GENERAL Los esteroides anabólicos
Más detallesLa solución también se puede colocar en el útero o en las trompas de falopio para ayudar a diagnosticar problemas o enfermedades de esos órganos.
Agentes Radiopacos (Diagnóstico, Local) Índice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN GENERAL Los agentes radiopacos
Más detallesRegistro Personal de la Salud Adultos
PhenX Measure: Personal Medical History of Allergies, Infectious Diseases, and Immunizations (#161600) PhenX Protocol: Personal History of Allergies, Infectious Diseases, and Immunizations - Adult (#161602)
Más detallesFAMILY HISTORY QUESTIONNAIRE MEDICAL / GENETIC PREGNANCY AND DELIVERY INFORMATION
DEPARTMENT OF CHILDREN AND FAMILIES Adoption Records Search Program Division of Safety and Permanence PO Box 8916 Madison, WI 53708-8916 (608) 266-7163 Cuestionario sobre Antecedentes Familiares Médicos/Genéticos
Más detallesCentro Chiropractic Clinic
Centro Chiropractic Clinic Fecha de Hoy: Nombre de Paciente: Fecha de Accidente: Hora de accidente: Fecha de Nacimiento: Locacion de Accidente: Describa brevemente el acidente: Detalles del Accidente Informacion
Más detallesMONTEFIORE MEDICAL CENTER PROGRAMA DE TRASPLANTE FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE DONANTE VIVO Cuestionario de antecedentes
MONTEFIORE MEDICAL CENTER PROGRAMA DE TRASPLANTE FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE DONANTE VIVO Cuestionario de antecedentes Nombre del donante: Fecha de hoy: N. º de Seguro Social: Fecha de nacimiento Edad
Más detallesImperial Cardiac Center Imperial Valley Family Care Medical Group, APC
Imperial Cardiac Center Imperial Valley Family Care Medical Group, APC Información Del Paciente DOCTOR FECHA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE IMPRIMIR POR FAVOR CUENTA DE PACIENTE APELLIDO NOMBRE INICIAL SEX
Más detallesANN SILVERMAN COMMUNITY HEALTH CLINIC POR FAVOR IMPRESIÓN FECHA: Mes Dia Año NOMBRE Y APELLIDO PACIENTE: EDAD:
ANN SILVERMAN COMMUNITY HEALTH CLINIC POR FAVOR IMPRESIÓN FECHA: Mes Dia Año NOMBRE Y APELLIDO PACIENTE: EDAD: FECHA DE NACIMIENTO: Mes Día Año SEXO: RAZA: NO. DE SEGURO SOCIAL: IDIOMA: Inglés Español
Más detallesDominion Fertility Suite 301 46 S. Glebe Rd. Arlington, VA 22204
Dominion Fertility Suite 301 46 S. Glebe Rd. Arlington, VA 22204 Cuestionario de información del paciente Historial de la mujer 1. Nombre de la paciente 2. APELLIDO PRIMER NOMBRE 3. Fecha de nacimiento
Más detallesPORQUE TE QUIERO ME CUIDO
MINISTERIO DE SALUD Unidad de Comunicación y Educación para la Salud PORQUE TE QUIERO ME CUIDO DISFRUTA EL AMOR PLENAMENTE CON RESPONSABILIDAD San José, Costa Rica QUÉ SON LAS ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN
Más detallesApéndice A EDUCACIÓN DEL CLIENTE PARA ANTICONCEPTIVO INTRAUTERINO (DIU)
Apéndice A EDUCACIÓN DEL CLIENTE PARA ANTICONCEPTIVO INTRAUTERINO (DIU) Antes de usar un anticonceptivo intrauterino, debe conocer todas las formas anticonceptivas, que incluyen todos los métodos recetados,
Más detallesLos anticonceptivos orales que contienen norgestimato se usan para tratar el acné cuando también se necesita prevenir el embarazo.
Anticonceptivos Orales de Estrógenos y Progestágenos Índice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN GENERAL
Más detallesMétodo Anticonceptivo Permanente Masculino CALIFORNIA DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES
Método Anticonceptivo Permanente Masculino CALIFORNIA DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES Hay dos tipos de métodos anticonceptivos: los reversibles y los permanentes. El método anticonceptivo permanente masculino
Más detallesÍndice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Consulte con su especialista si se encuentra en alguno de los siguientes casos:
Penbutolol (Por vía oral) Índice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN GENERAL El penbutolol corresponde al
Más detallesLA UNIVERSIDAD DE TEXAS-PAN AMERICAN Ciencias de la Comunicación y Trastornos - Centro de Habla y Audición
LA UNIVERSIDAD DE TEXAS-PAN AMERICAN Ciencias de la Comunicación y Trastornos - Centro de Habla y Audición Caso de Historia del Hablar y Lenguaje - Adulto : Fecha de nacimiento: Edad: : Calle Ciudad Estado
Más detallesStress, Emotions and Affective State Early Prediction and Prevention of Mood Disorders
Stress, Emotions and Affective State Early Prediction and Prevention of Mood Disorders Multinational Study Programme Zúrich Cuestionario de Salud (ZCS) St. Kuny and H. H. Stassen ESTUDIO GRUPO PERSONA
Más detallesENTRENAMIENTO DE TIEMPO COMPLETO EN MÉXICO Formulario médico para los que han de entrenarse CONFIDENCIAL. Nombre Teléfono
(Si juzga que alguna pregunta es muy personal, siéntase libre de omitirla y discutirla con el médico en privado.) ENTRENAMIENTO DE TIEMPO COMPLETO EN MÉXICO Formulario médico para los que han de entrenarse
Más detallesCUALQUIER PERSONA, INDEPENDIENTEMENTE DE SU SEXO, DE SU EDAD, DE SU RAZA, DE SU COLOR, DE SU CONDICION SOCIAL O DE SU PREFERENCIA SEXUAL, PUEDE
CUALQUIER PERSONA, INDEPENDIENTEMENTE DE SU SEXO, DE SU EDAD, DE SU RAZA, DE SU COLOR, DE SU CONDICION SOCIAL O DE SU PREFERENCIA SEXUAL, PUEDE ADQUIRIR UNA INFECCION DE TRANSMISION SEXUAL CUANDO TIENE
Más detallesTítulo 3 CCR Sección 6739 [q] Cuestionario de Evaluación Médica
Título 3 CCR Sección 6739 [q] Cuestionario de Evaluación Médica El completar este cuestionario, o un formulario sustancialmente equivalente y aceptable para el DEPARTMENTO DE REGLAMENTACIÓN DE PESTICIDAS,
Más detallesSi toma alcohol o usa otras drogas, podría estar perjudicando más que su propia salud.
Si toma alcohol o usa otras drogas, podría estar perjudicando más que su propia salud. Preguntas simples y respuestas francas sobre los riesgos del alcohol y las drogas para las mujeres. 1 Por qué me pregunta
Más detallesPrograma para Sobrevivientes de Cáncer
Formulario de Registro para el Gimnasio Nombre del Paciente: Fecha: Fecha de Nacimiento: Edad: Tipo de Cáncer: Fase: 0 I II III IV Fecha del Diagnóstico: Oncólogo: Fecha de su Última Cita de Oncología:
Más detallesINSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESIME TICOMÁN SERVICIO MÉDICO CUESTIONARIO MÉDICO MEDICINA GENERAL
BOLETA: MES/AÑO INGRESO: / INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESIME TICOMÁN SERVICIO MÉDICO CUESTIONARIO MÉDICO MEDICINA GENERAL FECHA: NOMBRE: EDAD: SEXO: LUGAR NACIMIENTO: FECHA NAC.: TIPO SANGUÍNEO: TRABAJAS:
Más detallesÍndice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Consulte con su especialista si se encuentra en alguno de los siguientes casos:
Oxacilina (Por vía inyectable) Índice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN GENERAL La oxacilina corresponde
Más detallesPrenatal Risk Overview (PRO) & Postpartum Risk Overview (PPRO) Translation English
ESTUDIO GENERAL DEL RIESGO PRENATAL (PRO) Cuando está en casa, con qué frecuencia tiene acceso a un teléfono? Todo el tiempo Parte del tiempo Rara vez Nunca Con qué frecuencia tiene acceso a un transporte?
Más detallesFEMENINO PREVIA-CONSULTA CUESTIONARIO
8010 Frost Street, Plaza Level, San Diego, CA 92123 Phone (858)505-5500 Fax (858) 505-5555 FEMENINO PREVIA-CONSULTA CUESTIONARIO 1. INFORMACIÓN DEL PACIENTE Nombre Fecha de nacimiento / / Edad Nombre de
Más detallesNUEVA INFORAMACIÓN DEL PACIENTE. Nombre: Fecha:
NUEVA INFORAMACIÓN DEL PACIENTE Nombre: Fecha: Dirección: Ciudad / Estado: Código Postal: Telefono del Domicillio: Telefono Celular: Fecha de la lesion: Fecha de nacimiento: Edad: Sexo: Masculino / Femenino
Más detalles1 - HA HABIDO EN SU FAMILIA CASOS DE:
Las preguntas debe formularlas el medico examinador, anotando las respuestas con tinta negra y de su puño y letra. este examen sera practicado de preferencia en el consultorio medico y siempre en privado.
Más detallesinfórmese la hepatitis B crónica
infórmese Conozca la hepatitis B crónica Conozca su hígado El hígado está ubicado debajo de las costillas del costado derecho del cuerpo y pesa aproximadamente 3 libras (1.350 kg). El hígado es un órgano
Más detallesReproducción Asistida. Bioética Carolyn Finck
Reproducción Asistida Bioética Carolyn Finck Reproducción Asistida Infertilidad Causas Tratamientos Métodos de Reproducción Asistida Fertilización Asistida Fertilización in Vitro (ivf) Inyección Intra
Más detallesLa atención de su salud Participe
La atención de su salud Participe Este proyecto ha sido financiado por el Ministerio de Salud y Cuidados de Larga Duración de Ontario www.oha.com 1. Participe en su propia atención médica. Si tiene alguna
Más detallesFormulario del Historial Medico del Paciente
Formulario del Historial Medico del Paciente Nombre: Fecha: Edad: Sexo: q M q F Fecha de Nacimiento: Estado Actual: 1. De lo mejor que sepa, está usted de buena salud? Si dijo No por favor explique: 2.
Más detallesLidiando con la anormalidad eréctil después del tratamiento. de cáncer de próstata
Lidiando con la anormalidad eréctil después del tratamiento de cáncer de próstata Para el paciente y su pareja (La siguiente información está basada en la experiencia general de muchos pacientes con cáncer
Más detallesNombre: Fecha de nacimiento: Dirección: Estado: Código Postal: Numero de Teléfono: Correo Electrónico: Numero de Seguro Social:
Información del Paciente Nombre: Fecha de nacimiento: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Numero de Teléfono: Numero de Celular: Correo Electrónico: Numero de Seguro Social: Sexo: M F Nombre de su
Más detallesNorthside Mental Health Center Cuestionario de Admisión
Nombre: Fecha de Nacimiento: Edad: SS#: Dirección: Cuidad & Estado Código Postal: METAS: Como podemos ayudarle hoy? Qué tipo de ayuda le gustaría a usted? Circule todo lo que aplique. Consejería Medicinas
Más detallesEnfermedades de transmisión sexual
Enfermedades de transmisión sexual http://whqlibdoc.who.int/hq/1997/onusida_oms_97.6_spa.pdf http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/sexuallytransmitteddiseases.html --------------------------0--------------------------
Más detallesMATRICULA DEL PACIENTE
MATRICULA DEL PACIENTE INFORMACION DEL PACIENTE Nombre y apellido Apodo/Sobrenombre Dirección Ciudad Estado Código Postal Teléfono de la casa ( ) Teléfono celular ( ) Fecha de Nacimiento Edad Sexo: M F
Más detallesPREVENCIÓN DE CÁNCER APÉNDICE F
PREVENCIÓN DE CÁNCER APÉNDICE F IDENTIFICACIÓN. SEGMENTO No.. VIVIENDA No.. HOGAR DIRECCIÓN DE LA VIVIENDA: 4. DEPARTAMENTO: 5. MUNICIPIO: 6. ÁREA: CABECERA MUNICIPAL RESTO (CENTRO POBLADO) RESTO (DISPERSO)
Más detallesÍndice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Capsaicina (Tópica)
Capsaicina (Tópica) Índice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN GENERAL La capsaicina se usa para ayudar
Más detallesSiente ataques súbitos de terror sin motivo? UNA ENFERMEDAD REAL. Trastorno de Pánico
Siente ataques súbitos de terror sin motivo? UNA ENFERMEDAD REAL Trastorno de Pánico Le suena familiar esto? Siente ataques súbitos de terror sin motivo? Se siente fatal cuando esto sucede? Por favor marque
Más detallesLa finasterida corresponde al grupo de medicamentos llamados inhibidores de enzimas.
Finasterida (Por vía oral) Índice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN GENERAL La finasterida corresponde
Más detallesCUESTIONARIO DE HISTORIA DEL DORMIR DEL PACIENTE
CUESTIONARIO DE HISTORIA DEL DORMIR DEL PACIENTE Nombre: Edad: Sexo: El propósito del siguiente cuestionario es obtener la información detallada de sus antecedentes, así como la naturaleza de su problema
Más detallesEvaluación de Enfermedad Renal
Evaluación de Enfermedad Renal Nombre y Apellido: Motivo de su Consulta: Historia Familiar: Edad (si vive)/enfermedad Edad Causa de fallecimiento Padre Madre Hermano/Hermana Hijos Marque con una X si algún
Más detallesAPRENDIENDO CON NEFRON SUPERHEROE
APRENDIENDO CON NEFRON SUPERHEROE LA SEXUALIDAD Y LA ENFERMEDAD RENAL Las personas con enfermedad renal o insuficiencia renal aún pueden disfrutar del sexo? Es importante recordar que las personas con
Más detallesCUESTIONARIO PARA ADULTOS
The Center For Emotionally Focused Therapy Practicing independently 8045 W. Grandridge Blvd. Suite A Kennewick WA 99336 Martha McCrory, MSW, LICSW Cynthia Benson, MS, LMFT, NCAC II Carol Ann Conrad, MS,
Más detallesBienvenidos a nuestra oficina! Por favor llene nuestro registro de salud lo mas completo y preciso posible. Si tiene alguna pregunta por favor no
Bienvenidos a nuestra oficina! Por favor llene nuestro registro de salud lo mas completo y preciso posible. Si tiene alguna pregunta por favor no dude en preguntarle a una de nuestras asistentes quiropracticas.
Más detallesOsteoporosis bajo control
Osteoporosis bajo control Osteoporosis inducida por glucocorticoides www.lillyosteoporosis.com Qué es la osteoporosis inducida por glucocorticoides? La osteoporosis inducida por glucocorticoides (GC) es
Más detallesNombre Fecha de nacimiento Edad Dirección
Forma de Historia Personal para Adultos La siguiente información es considerada confidencial y privilegiada. Por favor conteste a todas las preguntas lo mejor que pueda. Nombre Fecha de nacimiento _ Edad
Más detallesÍndice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL. Bicarbonato de Sodio (Por vía oral)
Bicarbonato de Sodio (Por vía oral) Índice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN GENERAL El bicarbonato de
Más detallesFertilidad y Embarazo en pacientes con Enfermedad Inflamatoria de Intestino. Dr. Jose E Rivera-Acosta GI fellow
Fertilidad y Embarazo en pacientes con Enfermedad Inflamatoria de Intestino Dr. Jose E Rivera-Acosta GI fellow Enfermedad Inflamatoria de Intestino (EII) Típicamente afecta a los pacientes durante su edad
Más detallesSeguro Individual / Familiar de Salud
Seguro Individual / Familiar de Salud Solicitud No. Fecha I. DATOS DEL CONTRATANTE Nombre o razón social RFC CURP (personas físicas) Forma de pago Relación con el solicitante Domicilio No. Exterior e interior
Más detallesENCUESTA DE INCIDENCIA SOBRE EL HÁBITO DE FUMAR. Edad años Sexo Varón Mujer. 1) Categoría Profesional: (ponga sólo una cruz donde proceda)
ENCUESTA DE INCIDENCIA SOBRE EL HÁBITO DE FUMAR La dirección del Complejo Hospitalario de Albacete, siguiendo las recomendaciones del INSALUD para la modificación del hábito de fumar entre los trabajadores
Más detallesFavor de imprimir, completar el formulario y firmar al final de la hoja. Gracias y bienvenido a la familia de Total Health Chiropractic.
HISTORIAL MEDICO Account #: Favor de imprimir, completar el formulario y firmar al final de la hoja. Gracias y bienvenido a la familia de Total Health Chiropractic. Nombre: Fecha: Estado Civil: Casado
Más detallesEl cuerpo de la mujer y el embarazo
Capítulo 3 El cuerpo de la mujer y el embarazo En este capítulo: Los órganos sexuales y reproductores de la mujer...27 Cómo se embaraza la mujer...29 Cómo crece el bebé....30 La menopausia...31 La infertilidad...30
Más detallesQué es la infertilidad?... 230 Cuáles son las causas de la infertilidad?... 230 La infertilidad en el hombre...230 La infertilidad en la mujer...
228 La infertilidad Capítulo 14 En este capítulo: Qué es la infertilidad?............................ 230 Cuáles son las causas de la infertilidad?.............. 230 La infertilidad en el hombre...........................230
Más detallesVivir Mejor la Tercera Edad
Instituto Nacional Sobre el Envejecimiento Vivir Mejor la Tercera Edad Problemas de la próstata Juan se acaba de enterar que un amigo suyo tiene cáncer de la próstata. Muchos de los hombres que él conoce
Más detallesAbajo por favor llenar las respuestas por cada embarazo incluyendo abortos espontaneo.
Nombre: echa de Nacimiento: / / Abajo por favor llenar las respuestas por cada embarazo incluyendo abortos espontaneo. echa de nacer se ma nas Labor (hras) Peso de bebe/sexo Vag/CSection Epid Si / N Preterm
Más detallesNo importa. quién. sea, esta prueba. es para. usted
No importa quién sea, esta prueba es para usted Sabía que...? Hoy más de 1.1 millones de personas en este país padecen de la infección por el VIH. Hombres, mujeres y personas de todas las preferencias
Más detallesApéndice C: Parte 29 CFR 1910.134. Cuestionario de Evaluación Médica para OSHA (OBLIGATORIO)
Apéndice C: Parte 29 CFR 1910.134. Cuestionario de Evaluación Médica para OSHA (OBLIGATORIO) Apéndice C: Parte 29 CFR 1910.134. Cuestionario de Evaluación Médica para OSHA (OBLIGATORIO). Para el empleador:
Más detallesFORMULARIO DE HISTORIA MÉDICA
INFORMACION DEMOGRAFICA Nombre FORMULARIO DE HISTORIA MÉDICA Fecha de Nacimiento mes/dia/año Edad Estado civil Sexo F M CONDICIONES MÉDICAS Qué problemas médicos tiene usted? Cuándo comenzó? dias semanas
Más detallesSabías que. el 95% de los casos de cáncer de mama pueden ser curados, siempre y cuando la enfermedad sea detectada en estadíos tempranos.
Sabías que el cáncer de mama es el tumor más frecuente en la mujer y es la primera causa de mortalidad por cáncer en mujeres. En Argentina, se diagnostican alrededor de 16.500 nuevos casos de cáncer de
Más detallesQué es el herpes genital?
Qué es el herpes genital? Es una infección de transmisión sexual muy extendida causada por el virus del herpes simple (VHS) de tipo 2 (VHS-2) y de tipo 1 (VHS-1), que también es causa habitual del herpes
Más detallesFormulario de Solicitud de Suscripción Seguro de Gastos Médicos Mayores
ormulario de Solicitue Suscripción Seguro de Gastos édicos ayores Pág. 1 de 5 Póliza Nueva Adición de Dependiente Planes Deducibles Rehabilitación Cambio de Plan Optimum Plus Opción I $1,000 Inclusión
Más detallesSea un miembro activo de su equipo de atención médica. Council on Family Health
Sea un miembro activo de su equipo de atención médica Council on Family Health en colaboración con el U.S. Department of Health and Human Services Food and Drug Administration Cuando se trata de usar medicamentos,
Más detallesSUA Patient History Form
SUA Patient History Form Fecha: Doctor: Nombre Paciente: Edad: Fecha de Nacimiento: Domicilio: Numero de teléfono de Casa: # Del Trabajo: # De Celular: Numero de teléfono de su farmacia, dirección y fax:
Más detallesLos anticonvulsivos de succinimida se usan para controlar ciertas convulsiones en el tratamiento de la epilepsia.
Anticonvulsivos del Grupo Succinimida (Por vía oral) Índice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN GENERAL
Más detallesACIENTE MASCULINO: EE. UU.
ACIENTE MASCULINO: EE. UU. No. de MPI ESTE FORMULARIO LO DEBE LLENAR CUALQUIER PACIENTE MASCULINO QUE RECIBIRÁ TRATAMIENTO O EVALUACIÓN MÉDICA. Información del paciente Datos demográficos Nombre (apellido,
Más detallesSOLICITUD DE PÓLIZA DE SEGURO DE HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y MATERNIDAD DATOS DEL TOMADOR. Dirección de Oficina: Teléfono(s): E-mail:
SEGUROS ALTAMIRA, C.A. INSCRITO EN EL MINISTERIO DE FINANZAS BAJO EL No. 107 R.I.F. No. J-300052236-9 CAPITAL PAGADO 1.000.000.000,00 SOLICITUD DE PÓLIZA DE SEGURO DE HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y MATERNIDAD
Más detalles