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Monica Tebar Muñoz
hace 10 años
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1 II Cátedra de Patología y Clínica Quirúrgica U.N.T. - DIVERTICULOS - ACALASIA Dr. Enrique Muñiz

2 El esófago es la porción del tubo digestivo que comunica la garganta (faringe) con el estómago. Sus paredes impulsan los alimentos hacia el estómago por medio de contracciones musculares rítmicas (llamadas ondas peristálticas). Patología del esófago

Sus paredes impulsan los alimentos hacia el estómago por medio

3 22 a 26 cm de largo ESOFAGO 4 capas: mucosa, submucosa, muscular y adventicia Generalidades Partes: EES, cuerpo y EEI. presión del EES: 40 a 100 mmhg. presión del EEI: 10 a 45 mmhg. Ondas peristálticas Primarias: aparecen con la deglución y se siguen de una relajación del EEI. Secundarias: espontaneas barren el esófago. Terciarias: patológicas no peristálticas impiden el transporte ya que son simultáneas

Ondas peristálticas Primarias: aparecen con la deglución y se siguen de una relajación del EEI.

4 DIVERTICULOS ESOFAGICOS DEFINICION Dilataciones circunscritas de forma sacular, permanentes que se originan en la pared esofágica unidas a la luz visceral mediante un cuello.

5 DIVERTICULOS ESOFAGICOS GENERALIDADES CAUSA: DISFUNCION ESOFAGICA RAROS HALLAZGO RADIOLOGICO

6 DIVERTICULOS ESOFAGICOS CLASIFICACION A) POR PULSION 1.- Faringo-esofágico (ZENKER) 2.- Esofágicos o Epifrénicos B) POR TRACCION O EPIBRONQUICOS TERRACOL: a) Yuxtaesfinterianos b) No esfinterianos

7 DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER) EPIDEMIOLOGIA Son los más frecuentes (50-80%) Edad: años Más frecuentes en sexo masculino

8 DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER) ANATOMIA UBICACIÓN: Triángulo de LAINERT ARRIBA: Elevador de la faringe ABAJO: Cricofaringeo ALTURA: 6ta. Cervical

9 DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER) FISIOPATOLOGIA 1ra. ETAPA Contractura del Cricofaringeo Disquinesia del E.E.S. Primero depresión y luego saco 2da ETAPA Desviación del Esófago Compresión del Esófago

10 DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER) CLINICA 1 ro. Sensación de cuerpo extraño o molestia al deglutir Luego regurgitación de alimentos (Disnea o ahogos al dormir) Al final, síndrome disfágico. Acompaña: tos, bronquitis, expectoración, disnea

regurgitación de alimentos (Disnea o ahogos al dormir) Al

11 DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER) EXAMEN FISICO Masa palpable en cuello o región supraclavicular Gorgorismos Manifestaciones generales

12 DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER) METODOS COMPLEMENTARIOS Radiografía contrastada Endoscopía Esofagomanometría

13 DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER) Radiografía de cuello en la que se observa una imagen sacular, posterior a la ingesta de bario Frente Perfil

14 DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER) Radiografía de tórax en la que se observa un nivel hidroaéreo, con desplazamiento anterior de la tráquea (Perfil)

15 DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER) Radiografía de tórax en la que se observa un nivel hidroaéreo. (Frente)

16 DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER) En el tránsito esófagogástrico se aprecia una imagen sacular en la que se acumula el contraste (Perfil)

17 DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER) En el tránsito esófagogástrico se aprecia una imagen sacular en la que se acumula el contraste (Frente)

18 DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER) ENDOSCOPIA Vista de la faringe que muestra el orificio circular del divertículo, a la derecha del cual está la entrada triangular de la tráquea formada por las cuerdas vocales.

del divertículo, a la derecha del cual está la entrada

19 DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER) ENDOSCOPIA Se observa gran divertículo por debajo del esfínter Cricofaríngeo a horas 2. A horas 7, trayecto esofágico.

20 DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER) Tomografía Axial Computada Masa ovalada de densidad uniforme paratraqueal derecha de 6 por 9 cm de diámetro y bordes nítidos, situada en mediastino medioposterior. La TAC demuestra la naturaleza líquida de la lesión.

de 6 por 9 cm de diámetro y bordes nítidos, situada en

21 DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER) TRATAMIENTO En las primeras etapas MEDICO: Dieta, dilataciones, etc. QUIRURGICO 1.- Liberación y resección del saco 2.- Miotomía del Cricofaríngeo 3.- Divertículopexia

22 DIVERTICULOS EPIFRENICOS GENERALIDADES Por pulsión (Seudodivertículo) 10 cm distales esófago torácico Cuello lateral o posterior

23 DIVERTICULOS EPIFRENICOS ETIOLOGIA FISIOLOGIA Disfunción motora Obstrucción mecánica distal Aumento de la presión intraluminal Protusión de la mucosa y submucosa

24 DIVERTICULOS EPIFRENICOS CLINICA Asintomáticos Síntomas semejantes a: Hernia Hiatal Espasmo Esofágico Carcinoma

25 DIVERTICULOS EPIFRENICOS TRATAMIENTO Primero Médico Luego Quirúrgico

26 DIVERTICULOS EPIBRONQUICOS GENERALIDADES Por tracción Formado por todas las capas Asintomáticos Tercio medio del Esófago Congénito o adquirido Secundario a: T.B.C. Histoplasmosis

27 ENFERMEDADES MOTORAS PRIMARIAS DEL ESOFAGO Alteraciones de la motilidad del esófago de etiología desconocida no secundaria a otra patología y cuyas manifestaciones fisiopatológicas y clínicas son primordialmente esofágicas

28 ENFERMEDADES MOTORAS PRIMARIAS DEL ESOFAGO Acalasia esofágica Espasmo esofágico difuso EEI hipertenso Peristalsis esofágica sintomática Trastornos motores inespecíficos

29 ACALASIA Definición Trastorno motor esofágico caracterizado por ausencia de ondas peristálticas en el cuerpo del esófago y una mala relajación del EEI. Ellis y Olsen, 1969

30 ACALASIA Epidemiología Etiología: desconocida Prevalencia: 7-10 casos/10 5 habitantes Incidencia: 1caso/10 5 habitantes/año Afecta por igual ambos sexos Edad: más frecuente entre 40 y 60 años

31 ACALASIA Etiología Pérdida de neuronas del plexo mientérico Teorías 1.- Autoinmune: se detectan Anticuerpos anticélulas del plexo mientérico 2.- Virus neurotropos: Chagas Enfermedad de Chagas Desnutrición Avitaminosis B Afecciones inflamatorias Isquemia Neurotoxinas Desequilibrio hormonas digestivas

32 ACALASIA Anatomía patológica Degeneración con desaparición de neuronas en plexo mientérico. Alteraciones musculares: Lesiones escleróticas Ausencia de conexiones o puentes de unión Varias neuronas: Más grande (no se tiñen con la plata): Motoneuronas Más pequeñas (se tiñen): de Asociación. Son las que desaparecen

33 ACALASIA Etiopatogenia Se produce denervación del esófago Relajación incompleta del EEI Ausencia de peristalsis en el cuerpo esofágico. Pérdida de su capacidad de transporte y secundariamente éstasis del bolo alimenticio.

34 ACALASIA Cuadro Clínico Disfagia (90%) Regurgitación (60-90%) Dolor de pecho (33%) Acidez Alteración del estado general Manifestaciones respiratorias

35 ACALASIA Historia natural 1º ETAPA Aparece disfagia y dolor Dura 1-2 años Espontáneamente remite parcialmente 2º ETAPA Sintomatología soportable Dura 3-4 años 3º ETAPA Aparece regurgitación y ardor progresivo Aparecen las complicaciones

36 ACALASIA Radiología Ausencia de cámara aérea gástrica Ondas terciarias Dilatación Niveles Imagen terminal en pico de pájaro

37 Radiología (Resano y Malenchini) ACALASIA GRADO I Esófago de tamaño normal Peristaltismo disminuido Ondas terciarias GRADO II Esófago dilatado pero recto Peristaltismo disminuido Ondas terciarias GRADO III Mayor dilatación con formación de rodillas Sin ondas peristálticas GRADO IV Gran dilatación, elongación, dolicomegaesófago

38 ACALASIA Radiología Henderson GRADO I Diámetro < de 4 cm. GRADO II Diámetro entre 4 y 6 cm. GRADO III Diámetro > de 6 cm.

39 ACALASIA Radiología

40 ACALASIA Radiología

41 ACALASIA Otros estudios Esofagoscopía Descartar el Ca. Manometría Isótopos: Tiempo de vaciamiento del esófago tras una comida marcada con Tecnecio (control postratamiento) Fármacos: Prueba del Mecolil (acetil b-metilcolina): ondas terciarias de P > 25 mmhg.

42 ACALASIA Endoscopia Dilatación esofágica Cardias puntiforme

43 ACALASIA Manometría Rasgos esenciales Aperistalsis distal Relajación anormal del EEI Rasgo a favor Contracciones del esófago de baja amplitud Peristalsis anormal

44 ACALASIA Formas clínicas HIPOTONICAS Marcada dilatación Ondas de baja amplitud Frecuente complicaciones pulmonares Chagas HIPERTONICAS Escasa dilatación Ondas de gran amplitud Complicaciones pulmonares excepcionales

45 ACALASIA Tratamiento Médico Sedantes Antiespasmódicos Vitaminas Bloqueantes cálsicos Medidas higiénico-dietéticas Quirúrgico Dilataciones Inyección toxina botulínica Miotomía

46 ACALASIA Dilatación con balón Tratamiento quirúrgico OTROS DILATADORES: Dilatador sólido Bujía semirígida Bujía con mercurio Se aplican 200 mmhg durante 1 seguido de 3 dilataciones de 300 mmhg durante 3

47 ACALASIA Tratamiento quirúrgico Inyección de Toxina Botulínica: bloquea la liberación local de acetilcolina 20 a 25 U en cuatro cuadrantes de la unión esófago-gástrica

48 ACALASIA Tratamiento quirúrgico Miotomía por vía convencional (torácica o abdominal) por vía laparoscópica Sección de todas las fibras musculares en una extensión de 5 a 7 cm en la unión esófago-gástrica

49 Algoritmo de Tratamiento ACALASIA Riesgo quirúrgico bajo Riesgo quirúrgico alto/ niega operarse Miotomía laparoscópica Dilatación gradual Toxina botulínica ( U) Falla Exito Falla Exito Falla Exito Referir a centro especializado Nifedipina/Isosorbide Repetir cuanto sea necesario Dilatación neumática Repetir miotomía Esofaguectomía

50 II Cátedra Patología y Clínica Quirúrgica Dr. Enrique Muñiz

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