Resonancia Magnética como Instrumento de Observación en los Desplazamientos Discales en la Articulación Témporo-Mandibular

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1 Revista Dental de Chile 2003; 94 (2): 3-9 Trabajo de Investigación Resonancia Magnética como Instrumento de Observación en los Desplazamientos Discales en la Articulación Témporo-Mandibular Clínica Alemana. Santiago TMJ Disk Positions Evaluated With Magnetic Resonance Trabajo recibido el 11/04/2003. Aprobado para su publicación el 07/06/2003. Autores: Dra. Carmen L. Guzmán Z. 1 Dr. Cristián Larraín G. 2 Dr. Mauricio Rudolph R Cirujano Dentista, Radióloga Máxilo-Facial, Clínica Alemana. Académico Facultad de Odontología Universidad de Chile, Santiago. 2. Médico Neuro-Radiólogo, Clínica Alemana, Santiago. 3. Cirujano Dentista, Radiólogo Máxilo-Facial. Jefe del Servicio de Radiología Máxilo-Facial, Clínica Alemana, Santiago de Chile. Profesor Asociado y Director del Area de Radiología Dento-Máxilo-Facial de la Facultad de Odontología de la Universidad de Chile. Resumen La Resonancia Magnética es el método más adecuado en la valoración de los desórdenes internos articulares, gracias a la posibilidad de combinar imágenes en los diferentes planos del espacio sin ser invasivo. En el análisis de las alteraciones Articulares, existen diferencias en la distribución por sexo, edad y lado articular afectado. Además, se pudieron detectar signos inflamatorios que favorecen el establecimiento de una terapia orientada a disminuir la manifestación dolorosa de las afecciones articulares. Se analizaron los desplazamientos discales, encontrándose mayor frecuencia en los desplazamientos discales anteriores puros con reducción, seguidos por los desplazamientos discales anteriores puros sin reducción. En el sentido Latero-medial, fueron los DD Laterales más frecuentes que en sentido medial, afectando más a las mujeres y acompañados en todos los casos por un componente anterior. Palabras Claves: Resonancia Magnética, Articulación Témporo-Mandibular. Summary Magnetic Resonance (MR) is the best technique for determining the disk positions and to be useful in dynamic activity evaluations of the Temporo Mandibular Joints (TMJ), because it is a non invasive method and it is possible to make image acquisitions in different space planes. We obtained bilateral images from 30 patients, 20 females and 10 males, in T2+Fatsat, DP+Fatsat acquisition image sequences in sagital plane and T1+Fatsat acquisition images in coronal plane. Also, dynamic aspects were evaluated with Cine, application software for Echo gradient acquisition images. The analysis showed differences in sex, age and disk positions. Key Words: Magnetic Resonance, Temporo-Mandibular Joints. Introducción Durante los últimos 15 años se ha creado la base para el adecuado entendimiento de los desórdenes articulares con la introducción de nuevas modalidades imagenológicas para visualización de los componentes blandos (9). Los objetivos del estudio imagenológico de la ATM son iguales que para otra región del cuerpo: Evaluar la integridad de las estructuras cuando se sospecha enfermedad, para confirmar extensión y observar la progresión de una enfermedad conocida o evaluar los efectos de un tratamiento. Los procedimientos imagenológicos más apropiados son aquellos que dan información nueva que influencie el tratamiento del paciente (5). No se recomienda iniciar un estudio imagenológico en caso de dolor miofacial, miositis, trismus o contracturas. Sin embargo, en presencia de dolor persistente refractario a terapia conservadora, se recomiendan imágenes de los tejidos duros como regla para descartar causas óseas en el origen de los síntomas. Puede ser necesario evaluar los tejidos blandos para llegar a un diagnóstico definitivo (5). Por otro lado, no todos los pacientes con síntomas muestran anomalías en las imágenes, y algunos pacientes sin síntomas tienen anomalías morfológicas en las imágenes articulares (Kirkos et al., 1987; Westesson et al., ) (9). Las anomalías de las posiciones discales se han conocido desde el siglo XIX, pero su significación en el manejo de los pacientes con dolor articular y con limitaciones funcionales de las ATM no fue reconocida hasta los años 70. La gran variedad de posiciones discales anormales no fue completamente demostrada hasta la combinación de imágenes sagitales y coronales obtenidas con RM en cadáveres y series de pacientes y aún existe discrepancia en las investigaciones sobre la frecuencia de los distintos desplazamientos. Algunos estudios han demostrado que el componente medial del desplazamiento discal es más frecuente que el componente lateral. Sin embargo, en estu- 3

2 Rev Dent Chile Vol 94 Nº2 Carmen Guzmán y Cols. dios más extensos se hallaron con más frecuencia desplazamientos discales laterales o rotacionales con componente lateral, y la posibilidad de reducción de un desplazamiento discal con componente Lateromedial es menor a un 10% (5). Estas discrepantes conclusiones en estudios de diferente origen hacen necesaria una observación profunda de la participación de los desplazamientos discales en la sintomatología clínica y en el éxito o fracaso del tratamiento instaurado en los pacientes con diagnóstico clínico de Desorden Articular, reconociendo que el correcto diagnóstico es la clave para la recuperación del paciente y el éxito del tratamiento. Materiales y Métodos Se revisan los archivos de estudios de Resonancia Magnética en Articulaciones Témporo-Mandibulares adquiridos desde 1998 a 2002 en los Resonadores del Servicio de Imagenología de la Clínica Alemana, Santiago. Ambos Resonadores son General Electric, Signa de 1.5 Tesla. Estos exámenes fueron realizados con un protocolo establecido para ATM, que consta de dos series sagitales obtenidas bajo Densidad Protónica+FATSAT y T2+FATSAT; una serie coronal T1W+FATSAT y finalmente un análisis en CINE con apertura progresiva de 1mm. por imagen, obtenidas bajo una secuencia Echo Gradiente para análisis dinámico. Se evaluaron ambas articulaciones en cada paciente y las imágenes fueron interpretadas por un sólo operador. Se eligen al azar 30 individuos de un universo de 98, y cuyo diagnóstico clínico fue principalmente desórdenes intra-articulares y dolor oro-facial. Se determinan las siguientes variables con la finalidad de relacionarlas e identificar sus incidencias dentro del grupo poblacional: 1. Sexo. 2. Edad. 3. Desplazamiento Discal Anterior Puro. 4. Desplazamiento Discal Anterior con Reducción. 5. Desplazamiento Discal Anterior sin Reducción. 6. Desplazamiento Discal Lateral con Reducción. 7. Desplazamiento Discal Lateral sin Reducción. 8. Desplazamiento Medial con Reducción. 9. Desplazamiento Medial sin Reducción. 10. Desplazamientos Rotacionales. Los hallazgos encontrados fueron: 20 pacientes fueron de sexo femenino, conformando un 66,6% del total de la muestra, mientras 10 pacientes, 33,3%, fueron de sexo masculino (Gráfico A). El rango de edad varió de un mínimo de 8 a 79 años en las mujeres, con un promedio de edad de 45,4 años. En los hombres el rango de edad varió de 16 a 65 años, con un promedio de edad de 28,4 años. Del total de 60 Articulaciones analizadas, se descartan dos correspondientes a un paciente de sexo masculino que tenía un reemplazo protésico de ambas articulaciones. En ambos sexos se determina la relación de los hallazgos de normalidad articular con anomalías articulares, considerándose como anomalía cualquiera de los Gráfico A Gráfico Nº 1 parámetros considerados como variables de análisis, excepto el sexo y la edad. Se determina un porcentaje total de normalidad articular en el sexo masculino del 39% de las 20 articulaciones, con rangos de edad en normalidad articular derecha de años y normalidad articular izquierda de años, y promedios respectivos de edad de 32,6 y 39 años. El porcentaje de anormalidad articular correspondió a un 61% del total de la muestra masculina, distribuida en un 33% en articulaciones derechas y un 28% en izquierdas, con rangos de edad de años en el lado derecho y años en el lado izquierdo, con promedios de 28,3 y 22,4 años respectivamente (Gráfico Nº 1). 4

3 Resonancia Magnética como Instrumento de Observación en los Desplazamientos Discales en la Articulación Témporo-Mandibular La normalidad articular en el sexo femenino correspondió a un 38% de 40 articulaciones analizadas con un rango de edad para ambos lados de 8-79 años y un promedio de 47 años en el lado derecho y 47,4 en el lado izquierdo. La distribución de anomalías en ATM derechas fue de un 34% con un rango de edad de años y un promedio de 44,7 años, y en ATM izquierdas de un 28%, con un rango de edad de años y un promedio de 43,7 (Gráfico Nº 2). Gráfico Nº 2 Gráfico Nº 3 En el Gráfico Nº 3 se aprecia la distribución de casos en relación a sexo y normalidad articular. Se encontró mayor normalidad en las articulaciones izquierdas, en ambos sexos, presentándose mayor frecuencia de anomalías articulares en las articulaciones derechas en mujeres (14 casos) y hombres (6 casos). En las articulaciones izquierdas, la distribución de anomalías por sexo fue de 11 casos en mujeres y 5 en hombres. En el análisis de la presencia de Derrame Sinovial y líquido intrarticular en el sexo masculino, esta fue mucho mayor en articulaciones derechas ocupando un 67% de la frecuencia que en las articulaciones izquierdas (33%) (Gráfico Nº 4), mientras que en las mujeres la distribución de la misma anomalía fue en articulaciones derechas el 29% de los casos y en ATM izquierdas un 71% (Gráfico Nº 5). Gráfico Nº 4 El promedio de edad de la mayor incidencia de derrame articular en los hombres fue 16,2 años con un rango que varió entre años, mientras en las mujeres el promedio de edad fue 37,4 años con un rango que varió entre los años. Gráfico Nº 5 5

4 Rev Dent Chile Vol 94 Nº2 Carmen Guzmán y Cols. Gráfico Nº 6 Gráfico Nº 7 El número de casos de presencia de derrame sinovial en 20 articulaciones correspondientes al sexo masculino fue de 3 articulaciones, 2 derechas y 1 izquierda; en las mujeres, de cuarenta articulaciones 7 presentaron derrame sinovial, dos en el lado derecho, 5 en el lado izquierdo (Gráfico Nº 6). En el análisis de los desplazamientos discales anteriores con reducción, se halló que en las articulaciones analizadas en el sexo masculino, fue más frecuente encontrar desplazamientos en el lado derecho, ocupando un 67% (2 casos) y en las articulaciones izquierdas fue de un 33% (1 caso), con una ocurrencia de 3 casos en un total de 20 y cuyo promedio de edad fue de 28,2 años, con un rango de Gráfico Nº 8 En el sexo femenino se presentaron 9 casos de las cuarenta articulaciones analizadas, distribuidos en el lado izquierdo 5, 56%, mientras el 44% restante correspondió al lado derecho con un número de casos de 4. El promedio de edad de mayor incidencia de desplazamientos discales en las mujeres de la muestra fue de 44,5 años, con un rango que varió entre los años (Gráficos N os 7-8-9). Gráfico Nº 9 Con relación al análisis de Desplazamientos Discales anteriores puros sin reducción, la distribución de casos en ambos lados en el sexo masculino fue igual, presentándose en total 6 casos, con un promedio de edad de 25,8 años y un rango de años. En las mujeres el número de casos fue de 12, siendo la articulación derecha la más afectada, con 8 casos (67%), y la izquierda con 4 (33%), el promedio de edad de mayor incidencia fue 45,7 años, con un rango de años (Gráficos N os 10 y 11). 6

5 Resonancia Magnética como Instrumento de Observación en los Desplazamientos Discales en la Articulación Témporo-Mandibular El total de desplazamientos discales anteriores en el sexo masculino fue de 9 casos en 20 articulaciones y en las mujeres fue de 21 en 40. Gráfico Nº 10 En el análisis latero-medial de la posición discal se diagnosticó sólo un caso de desplazamiento discal lateral con reducción en una articulación izquierda en una mujer, con 31 años de edad, sin hallazgos diagnósticos de este tipo en el sexo masculino ni en articulaciones derechas del sexo femenino. Se observaron dos casos de Desplazamientos Discales Laterales sin reducción en el sexo femenino con distribución equivalente por lado, con un promedio de edad de 49 años y un rango de años, mientras que en el sexo masculino no se diagnosticó ningún caso. Gráfico Nº 11 De esta manera, el total de desplazamientos discales laterales fueron 3, todos en el sexo femenino, 1 en el lado derecho, dos en el lado izquierdo, uno de los cuales tuvo reducción durante la actividad dinámica articular (Gráficos N os 12 y13). Gráfico Nº 12 En sentido medial se diagnosticó sólo un caso en el sexo masculino, cuya edad fue de 57 años y afectó una articulación derecha, sin reducción durante la actividad dinámica, sin hallazgos de la misma variable en el grupo muestral femenino (Gráfico Nº 14). Los desplazamientos discales rotacionales, con componente anterior y lateral o medial, ocuparon 4 casos del total de la muestra, con un total de cuatro casos, 1 del sexo masculino, siendo hacia medial y afectando la articulación derecha y cuya edad fue de 57 años; mientras que 3 casos se presentaron en el sexo femenino con un promedio de edad de 43 años y un rango que varió entre los Gráfico Nº 13 7

6 Rev Dent Chile Vol 94 Nº2 Carmen Guzmán y Cols. Gráfico Nº 14 años, todos hacia lateral, afectando uno el lado derecho y dos el lado izquierdo, uno de los cuales se redujo durante la actividad dinámica de la articulación (Gráfico Nº 15). En el Gráfico Nº 16 se aprecia la distribución por edades y anomalías articulares en ambos sexos. Gráfico Nº 15 Gráfico Nº 16 Conclusiones La distribución por sexo de la muestra es superior en el sexo femenino (66,6%), que en el sexo masculino (33,3%). Los promedios de edad del grupo fueron superiores en las mujeres (45,4 años) que en los hombres (28,4 años). Un individuo de sexo masculino y de 16 años de edad se descartó de la muestra por tener un reemplazo protésico en ambas articulaciones. Fue más frecuente en el sexo masculino hallar imágenes anormales de las ATM en el lado izquierdo, ocupando un total de 33% de todas las articulaciones estudiadas en hombres y el promedio de edad de hallazgos de estas anomalías fue de 28,3 años. La distribución de anomalías articulares en el sexo femenino fue superior en articulaciones derechas ocupando un 34% del total de estudios realizados en este sexo. El promedio de edad fue de 44,7 años. Existe diferencia de promedios de edad en la aparición de anomalías articulares entre ambos sexos, además la ubicación de dichas anomalías también tiene un comportamiento diferente por sexo, siendo más afectadas las articulaciones derechas en los hombres y las izquierdas en las mujeres del grupo muestral. En el análisis de Derrame Sinovial, signo de procesos inflamatorios intrarticulares, existió diferencia con relación a la frecuencia de incidencia por lado y por promedio de edad en ambos sexos, siendo mayormente afectadas las ATM derechas en hombres y las izquierdas en mujeres, con promedios de edad de 37,4 años en mujeres y 16,2 años en hombres. Los Desplazamientos Discales Anteriores con reducción tuvieron mayor incidencia que los Desplazamientos Discales sin Reducción en ambos sexos, siendo el lado derecho el más afectado en desplazamientos discales con reducción en hombres, y el lado izquierdo en las mujeres. 8

7 Resonancia Magnética como Instrumento de Observación en los Desplazamientos Discales en la Articulación Témporo-Mandibular En hombres existió una distribución equivalente por lado articular en los Desplazamientos discales anteriores sin reducción, a diferencia del sexo femenino donde fueron mayormente afectadas las articulaciones derechas, sugiriendo mayor avance en el desorden articular. Con relación a los desplazamientos discales en sentido latero-medial, se encontró un componente anterior en todos los casos, y sólo un caso presentó reducción durante la actividad dinámica, presentándose en una mujer de 31 años y afectando una articulación izquierda. Se halló un sólo desplazamiento discal medial en una articulación derecha en un hombre de 57 años. Existieron en total cuatro casos de desplazamiento discal con componente latero-medial, correspondiendo 3 al sexo femenino y uno al sexo masculino. Lo que sugiere que el componente latero-medial agrava el cuadro de desorden articular, disminuyendo la posibilidad de una reducción disco condilar durante la actividad dinámica, pero no es un requisito para la ausencia de reducción en los desplazamientos discales, pudiendo encontrarse desplazamientos discales anteriores puros sin reducción en la actividad dinámica. Además, se concluye que los Desórdenes Internos Articulares tienen un comportamiento primario afectando inicialmente la posición discal en sentido anterior, y secundariamente, con el avance de la enfermedad, comprometiendo la posición latero-medial del disco, disminuyendo la posibilidad de reducción de este durante la actividad dinámica. Discusión Las imágenes de Resonancia Magnética difieren de las imágenes obtenidas con Rayos X, incluyendo Tomografía Computarizada, en que estas representan las características magnéticas de los tejidos del cuerpo sin riesgo de ionización tisular (Jarenwattananon & Gentry 1990; 2). En las publicaciones revisadas (1-8), la distribución por sexo y edad de las alteraciones articulares no se relacionaron, existiendo factores ambientales e intrínsecos a cada sexo y rango de edad que pudieran afectar el comportamiento estático y la actividad funcional articular. Consideramos que nuestro grupo muestral aporta información acerca de la distribución con relación a sexo y edad, abriendo la posibilidad de nuevas investigaciones para hallar las causas de estas diferencias. No todos los pacientes con síntomas muestran anomalías en las imágenes, y algunos pacientes sin síntomas muestran anomalías morfológicas en las imágenes articulares (Kirkos et al. 1987; Westesson et al. 1989,1992). Existe también una alta prevalencia de anomalías bilaterales en pacientes con síntomas unilaterales, asociándose la sintomatología con la articulación compensadora del daño funcional contralateral (Sánchez-Woodworth et al. 1988; Isberg et al. 1991). En nuestro estudio existió diferencias en la distribución de las anomalías articulares bilaterales, con tendencias que muestran mayor frecuencia de desórdenes articulares en las ATM derechas de los hombres y en las ATM izquierdas en las mujeres (3-5). Derrame Articular es un término usado para describir una señal hiperintensa intrarticular observada en exámenes con RNM. Puede tener relación con desplazamientos discales y cambios degenerativos, asociándose a alteraciones retrodiscales, reacciones inflamatorias intracapsulares y sinovitis, y se considera un indicador de degeneración en la ATM. Sólo es observable por medio de RM (3). No existen reportes de análisis de Derrame Sinovial en ATM. Consideramos que es un signo frecuente de inflamación y su aparición es precoz en los hombres, pero con mayor incidencia en la muestra de sexo femenino, afectando más las articulaciones izquierdas. Su hallazgo puede aportar información diagnóstica para el control del proceso inflamatorio y permite mejorar el pronóstico de la evolución de una alteración articular con componente doloroso. Con relación a los desplazamientos discales, es amplia la información científica publicada, pero existen discrepancias notorias, sobre todo cuando este diagnóstico se soporta en el análisis con técnicas imagenológicas inadecuadas para visualizar los tejidos blandos. Con la RM la observación no invasiva de las posiciones discales y la combinación de imágenes en el plano sagital y coronal permite una visión tridimensional de las posiciones discales, demostrando una certeza diagnóstica de un 95% (2,4,5,6). Debido a su alta prevalencia se constituye en el subgrupo de anomalías articulares más importante. La anomalía articular más frecuentemente encontrada en pacientes con desórdenes de la ATM es una posición anterior del disco articular (3,5,7), coincidiendo con lo encontrado en nuestro estudio. Existe discrepancia en las investigaciones sobre la frecuencia de los distintos desplazamientos en sentido latero-medial, algunas publicaciones hablan de una mayor frecuencia de desplazamientos en sentido medial, discrepando con nuestros hallazgos, donde fue hallado sólo un caso de desplazamiento discal medial en un paciente de sexo masculino y este no fue reducido durante la actividad dinámica, coincidiendo con lo publicado por Westesson et al. 1987, como también en la probabilidad de reducción de los desplazamientos rotacionales. Las imágenes dinámicas permiten reconocer el momento cronológico y la dimensión del movimiento articular para lograr la reducción del desplazamiento discal en articulaciones con desplazamientos discales con reducción, situación que no es posible por otro método imagenológico no invasivo. Referencias Bibliográficas 1. Tasaki MM, Westesson P-L.Temporomandibular joint: Diagnostic accuracy with sagittal and coronal MR imaging. Radiology 1993; 186: Royal College of Radiologists. Making the best use of a Department of Clinical Radiology. London; Royal College of Radiologist, Westesson P-L. Magnetic Resonance imaging of the temporomandibular joint. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 1992;4: Westesson P-L, Katzberg RW, Tallents RH, Sánchez Wood-worth RE, Svensson SA. CT and RM of the temporomandibular joint: comparison with autopsy specimens, AJR 1987; 148: Katzberg RW, Westesson P-L, Tallents RH et al. Temporomandibular joint: MR assessment of rotational and sideways disk displacements. Radiology 1988; 169: Farrar WB, McCarty WL Jr. Characteristics of the condilar path in internal derangement of the TMJ, J Prosthet Dent 1978; 39: Iseberg-Holm AM, Westesson P-L. Movement of disc and condyle in temporomandibular joints with and without clicking. Acta Odontol Scand 1982; 40: Johansson A-S, Iceberg A, Isacsson G. A radiographic and histologic study of the topographyc relations in the temporomandibular joint region: implications for a nerve entrapment mechanism. J Oral Maxillofac Surg 1990; 48: