Evidencia de Cubierta:

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2 1 de enero 31 de diciembre de 2016 Evidencia de Cubierta: Sus Beneficios y Servicios de Salud de Medicare y su cubierta de Medicamentos Recetados, como afiliado de Óptimo Advance (PPO) Este folleto le brinda los detalles sobre su cuidado de salud y su cubierta de medicamentos recetados bajo Medicare desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de Le explica cómo obtener cubierta para servicios de cuidado de salud y los medicamentos recetados que usted necesita. Este folleto es un documento legal importante. Por favor, manténgalo en un lugar seguro. Este plan, Óptimo Advance, es ofrecido por Triple-S Advantage, Inc. (Cuando esta Evidencia de Cubierta dice nosotros o nuestro, significa Triple-S Advantage, Inc. Cuando se mencione plan o nuestro plan, se refiere a Óptimo Advance.) Triple-S Advantage, Inc. es una organización de cuidado coordinado (HMO, por sus siglas en inglés) y de proveedores preferidos (PPO, por sus siglas en inglés), con un contrato con Medicare. La afiliación a Triple-S Advantage, Inc. depende de la renovación de contrato. Triple- S Advantage, Inc. es un concesionario independiente de la Blue Cross and Blue Shield Association. El Formulario, la red de farmacia y la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Usted recibirá una notificación cuando sea necesario. Esta información está disponible libre de costo en otros idiomas. Por favor, comuníquese con nuestro departamento de Servicios al Afiliado al para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al ). Nuestro horario es de lunes a domingo de 8:00am a 8:00pm. Servicios al Afiliado también tiene servicios de intérpretes de idiomas libre de costo disponible para las personas que no hablan español. This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at for additional information. (TTY users should call ) Hours are Monday through Sunday from 8:00am to 8:00pm; calls to these numbers are free. Member Services has free language interpreter services available for non-spanish speakers. Este documento también está disponible en otros formatos como Braille, texto agrandado, audio, e inglés. Los beneficios, formulario, red de farmacias, primas, deducibles, y/o los copagos/coaseguro pueden cambiar el 1 de enero de Y0082_1110_16_02_S File & Use Accepted

3 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 2 Tabla de Contenido 2016 Evidencia de Cubierta Tabla de Contenido Esta lista de Capítulos y números de páginas es sólo su punto de partida. Para ayuda adicional en localizar la información que usted necesita, vaya a la primera página de cada capítulo. Encontrará una lista detallada de temas, al principio de cada capítulo. Capítulo 1. Su comienzo como afiliado... 6 Le explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo utilizar este folleto. Habla sobre los materiales que le estaremos enviando, la prima de su plan, la tarjeta de afiliado de su plan, y como mantener al día el record de su afiliación. Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes Le provee información sobre cómo contactar a nuestro plan (Óptimo Advance) y otras organizaciones incluyendo Medicare, el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP por sus siglas en inglés), la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (un programa estatal de seguro de salud para personas con ingresos limitados), los programas que ayudan a pagar por los medicamentos recetados, y la Junta de Retiro para Empleados Ferroviarios. Capítulo 3. Usando la cubierta del plan para sus servicios médicos Le explica información importante que debe conocer sobre cómo obtener su cuidado médico como afiliado de nuestro plan. Los temas incluyen cómo utilizar la red de proveedores del plan y cómo obtener cuidado de salud en caso de emergencia. Capítulo 4. Capítulo 5. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Le ofrece información sobre los tipos de beneficios que le están cubiertos o excluidos como afiliado de nuestro plan. Le indica cuánto pagará por su porción del costo de los servicios médicos cubiertos. Usando la cubierta del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D Le explica las reglas que debe seguir cuando obtiene sus medicamentos de la Parte D. Le indica cómo utilizar la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) para verificar qué medicamentos están cubiertos. Le dice qué tipos de medicamentos no están cubiertos. Explica varias clases de restricciones que se aplican a su cubierta para ciertos medicamentos. Explica dónde obtener sus medicamentos recetados. Habla sobre los programas que Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Approved 03/2014)

4 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 3 Tabla de Contenido tiene el plan para la seguridad del medicamento y el manejo seguro de los mismos. Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos de la Parte D Habla sobre las 3 etapas de cubierta de medicamentos (Etapa de Cubierta Inicial, Etapa de Brecha en la Cubierta y Etapa de Cubierta Catastrófica) y cómo estas etapas afectan lo que usted paga por sus medicamentos. Explica los 5 niveles de costo compartido para sus medicamentos de la Parte D e indica lo que debe pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido. Habla de la penalidad por afiliación tardía. Capítulo 7. Solicitándonos el pago por una factura que ha recibido por servicios o medicamentos cubiertos Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando usted quiere de sus servicios o medicamentos cubiertos. Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Explica los derechos y responsabilidades que usted tiene como afiliado de nuestro plan. Indica lo que puede hacer si piensa que sus derechos no están siendo respetados. Capítulo 9. Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cubierta, apelaciones o quejas) Le explica paso a paso qué hacer si tiene problemas o preocupaciones como afiliados de nuestro plan. Explica cómo solicitar decisiones de cubierta y presentar apelaciones si está teniendo problemas para obtener el cuidado médico o con los medicamentos recetados que usted entiende que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye solicitarnos hacer excepciones a las reglas o a las restricciones adicionales en su cubierta de medicamentos recetados, y pedirnos que continuemos cubriendo sus cuidados hospitalarios y ciertos tipos de servicios médicos si piensa que su cubierta está terminando muy pronto. Explica cómo presentar quejas sobre la calidad del cuidado, los tiempos de espera, Servicios al Afiliado y otras inquietudes. Capítulo 10. Cancelando su afiliación al Plan Indica cuándo y cómo puede terminar su afiliación al plan. Explica las situaciones en las cuales se le requiere a nuestro plan terminar su afiliación. Capítulo 11. Notificaciones Legales Incluye notificaciones sobre la ley vigente y la no discriminación. Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Approved 03/2014)

5 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 4 Tabla de Contenido Capítulo 12. Definiciones de Términos Importantes Explica las palabras clave que se usan en este folleto. Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Approved 03/2014)

6 CAPÍTULO 1 Comenzando como afiliado

7 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 6 Capítulo 1. Comenzando como afiliado Capítulo 1. Comenzando como afiliado SECCIÓN 1 Introducción... 7 Sección 1.1 Usted está inscrito en Óptimo Advance, que es un Plan Medicare PPO... 7 Sección 1.2 De qué se trata el folleto de Evidencia de Cubierta?... 7 Sección 1.3 Información legal sobre su Evidencia de Cubierta... 7 SECCIÓN 2 Qué le hace elegible para afiliarse al Plan?... 8 Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad... 8 Sección 2.2 Qué son Medicare Parte A y Medicare Parte B?... 8 Sección 2.3 Esta es el área de servicio del plan Óptimo Advance... 9 SECCIÓN 3 Qué otros materiales recibirá de parte de nosotros? Sección 3.1 Su tarjeta de afiliado del plan Úsela para obtener todos los cuidados cubiertos y medicamentos recetados cubiertos Sección 3.2 El Directorio de Proveedores y Farmacias: su guía a todos los proveedores y farmacias en la red del plan Sección 3.3 Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan Sección 3.4 Explicación de Beneficios de la Parte D: Informe con el resumen de sus pagos hechos por sus medicamentos recetados de la Parte D SECCIÓN 4 Su prima mensual para Óptimo Advance Sección 4.1 Cuánto es la prima de su plan? Sección 4.2 Existen diferentes maneras de pagar su prima del plan Sección 4.3 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? SECCIÓN 5 Sección 5.1 Por favor, mantenga actualizado el expediente de su afiliación Cómo asegurarse de que la información que tenemos sobre usted es correcta SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de salud Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan Sección 7.1 Cuál plan paga primero cuando usted tiene otro seguro? Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Approved 03/2014)

8 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 7 Capítulo 1. Comenzando como afiliado SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Usted está inscrito en Óptimo Advance, que es un Plan Medicare PPO Usted está cubierto por Medicare y ha elegido recibir su cuidado médico y su cubierta de medicamentos recetados bajo Medicare a través de nuestro plan, Óptimo Advance. Hay diferentes tipos de planes de salud de Medicare Óptimo Advance es un plan Medicare Advantage PPO Plan (PPO significa Organización de Proveedores Preferidos). Como todos los planes de salud de Medicare, este PPO de Medicare ha sido aprobado por Medicare y lo administra una compañía privada. Sección 1.2 De qué se trata el folleto de Evidencia de Cubierta? Este folleto de Evidencia de Cubierta le dice cómo obtener su cuidado médico y medicamentos recetados cubiertos bajo Medicare a través de nuestro plan. Este folleto le explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto, y lo que usted paga como afiliado del plan. Las palabras cubierta y servicios cubiertos se refieren al cuidado y servicios médicos y los medicamentos recetados disponibles para usted como afiliado de Óptimo Advance. Es importante que usted aprenda las reglas del plan y qué servicios que están disponibles para usted. Le sugerimos que se tome algún tiempo para mirar a través de este folleto de Evidencia de Cubierta. Si usted está confundido o preocupado o simplemente tiene una pregunta, por favor, comuníquese con nuestro plan a Servicios al Afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Sección 1.3 Información legal sobre su Evidencia de Cubierta Es parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de Cubierta es parte de nuestro contrato con usted y de cómo Óptimo Advance cubre su cuidado. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de matrícula, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario), y cualquier notificación que reciba de nosotros sobre cambios en su cubierta o condiciones que afecten su cubierta. Estas notificaciones a veces se llaman anejos o enmiendas. Este contrato estará vigente durante los meses en que usted esté matriculado en Óptimo Advance entre el 1 de enero de 2016 y el 31 de diciembre de Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Approved 03/2014)

9 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 8 Capítulo 1. Comenzando como afiliado Cada año calendario, Medicare nos permite realizar cambios a los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de Óptimo Advance después del 31 de diciembre de También podemos optar por dejar de ofrecer el plan, u ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de Medicare tiene que aprobar nuestro plan cada año Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) tiene que aprobar el plan Óptimo Advance cada año. Usted puede continuar recibiendo su cubierta de Medicare como afiliado de nuestro plan, siempre y cuando nosotros decidamos continuar ofreciendo el mismo y Medicare renueve su aprobación del plan. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Qué le hace elegible para afiliarse al Plan? Sus requisitos de elegibilidad Usted es elegible para afiliarse a nuestro plan siempre y cuando: Usted tenga la Parte A y Parte B de Medicare (La sección 2.2 le habla sobre Parte A y Parte B de Medicare). -- y -- usted viva en nuestra área geográfica de servicio (la Sección 2.3 a continuación describe nuestra área de servicio) -- y -- usted no tenga Fallo Renal en etapa terminal (ESRD, por sus siglas en inglés), con excepciones limitadas, por ejemplo, si usted comienza a padecer de ESRD ya estando afiliado al plan que ofrecemos, o estaba afiliado a un plan diferente que se canceló. eliminado. Sección 2.2 Qué son Medicare Parte A y Medicare Parte B? La primera vez que se suscribió en Medicare, usted recibió información sobre qué servicios están cubiertos bajo Medicare Parte A y Medicare Parte B. Recuerde que: Medicare Parte A generalmente ayuda a cubrir los servicios brindados por hospitales (para pacientes hospitalizados), centros de enfermería diestra o agencias de cuidado en el hogar. Medicare Parte B es para la mayoría de los otros servicios (como los servicios médicos y otros servicios ambulatorios) y para ciertos artículos (como equipo médico duradero y suplidos). Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Approved 03/2014)

10 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 9 Capítulo 1. Comenzando como afiliado Sección 2.3 Esta es el área de servicio del plan Óptimo Advance A pesar de que Medicare es un programa Federal, Óptimo Advance está disponible sólo para quienes viven en el área de servicio de nuestro plan. Para mantenerse como afiliado del plan, debe seguir viviendo en el área de servicio del plan. El área de servicio se describe abajo. Nuestra área de servicio incluye los siguientes municipios de Puerto Rico: Adjuntas, Aguada, Aguadilla, Aguas Buenas, Aibonito, Añasco, Arecibo, Arroyo, Barceloneta, Barranquitas, Bayamón, Cabo Rojo, Caguas, Camuy, Canóvanas, Carolina, Cataño, Cayey, Ceiba, Ciales, Cidra, Coamo, Comerío, Corozal, Culebra, Dorado, Fajardo, Florida, Guánica, Guayama, Guayanilla, Guaynabo, Gurabo, Hatillo, Hormigueros, Humacao, Isabela, Jayuya, Juana Díaz, Juncos, Lajas, Lares, Las Marías, Las Piedras, Loíza, Luquillo, Manatí, Maricao, Maunabo, Mayagüez, Moca, Morovis, Naguabo, Naranjito, Orocovis, Patillas, Peñuelas, Ponce, Quebradillas, Rincón, Río Grande, Sabana Grande, Salinas, San Germán, San Juan, San Lorenzo, San Sebastián, Santa Isabel, Toa Alta, Toa Baja, Trujillo Alto, Utuado, Vega Alta, Vega Baja, Vieques, Villalba, Yabucoa, Yauco. Si tiene planes de mudarse fuera del área de servicio, por favor comuníquese con Servicios al Afiliado (los números de teléfono aparecen impresos al dorso de este folleto). Cuando se mude, usted tendrá un Período Especial de Afiliación que le permitirá cambiarse a Medicare Original o inscribirse en un plan Medicare de salud o de medicamentos que esté disponible en su nueva ubicación. También es importante que llame a la Administración de Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números telefónicos e información de contacto de la Administración de Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5. Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Approved 03/2014)

11 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 10 Capítulo 1. Comenzando como afiliado SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué otros materiales recibirá de parte de nosotros? Su tarjeta de afiliado del plan Úsela para obtener todos los cuidados cubiertos y medicamentos recetados cubiertos Mientras sea afiliado a nuestro plan, tiene que utilizar su tarjeta de afiliado en cualquier ocasión que utilice el plan para obtener servicios cubiertos y medicamentos recetados en las farmacias de nuestra red. Aquí tiene un ejemplo de la tarjeta de afiliado para que vea como lucirá la suya: Mientras sea afiliado de nuestro plan no debe que usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para obtener servicios médicos cubiertos (con la excepción de estudios clínicos rutinarios de investigación y servicios de hospicio). Mantenga su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro, en caso de que la necesite después. Vea por qué es tan importante: Si usted obtiene servicios cubiertos utilizando su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de su tarjeta del plan de Óptimo Advance mientras sea afiliado del plan, podría tener que pagar los costos completos de su bolsillo. Si su tarjeta de afiliado se daña, se pierde o se la roban, llame de inmediato a Servicios al Afiliado y le enviaremos una tarjeta nueva. (Los números de teléfono para afiliados aparecen impresos al dorso de este folleto). Sección 3.2 El Directorio de Proveedores y Farmacias: su guía a todos los proveedores y farmacias en la red del plan El Directorio de Proveedores y Farmacias contiene los proveedores de nuestra red y suplidores de equipo médico duradero. Qué son proveedores de la red? Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales del cuidado de la salud, Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Approved 03/2014)

12 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 11 Capítulo 1. Comenzando como afiliado grupos médicos, suplidores de equipo médico duradero, hospitales y otras instalaciones de cuidado de la salud que tengan un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago completo. Hemos hecho arreglos para que estos proveedores les brinden a los afiliados de nuestro plan los servicios cubiertos. La lista más reciente de suplidores se encuentra disponible en nuestro sitio web Por qué usted necesita saber qué proveedores forman parte de nuestra red? Como afiliado de nuestro plan, usted podrá escoger recibir servicios médicos de proveedores fuera de la red. Nuestro plan cubrirá los servicios de proveedores tanto dentro como fuera de la red, siempre y cuando los servicios sean beneficios cubiertos y sean médicamente necesarios. Sin embargo, si usted usa un proveedor fuera de la red, su desembolso por los servicios cubiertos puede ser más alto. Refiérase al Capítulo 3 (Usando la cubierta del plan para sus servicios médicos) para información más detallada. Si usted no tiene una copia del Directorio de Proveedores y Farmacias, puede solicitar una copia llamando a Servicios al Afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Usted puede solicitar a Servicios al Afiliado, información adicional sobre nuestra red de proveedores, incluyendo sus calificaciones. Además, podrá acceder una copia del Directorio de Proveedores y Farmacias en nuestro portal Tanto en Servicios al Afiliado como en nuestro sitio web encontrará la información más actualizada sobre los cambios en nuestra red de proveedores. Qué son farmacias de la red? Las farmacias de la red son las farmacias que han acordado despacharles a los afiliados de nuestro plan los medicamentos recetados cubiertos. Por qué usted debe conocer acerca de nuestra red de farmacias? Usted puede utilizar el Directorio de Proveedores y Farmacias para encontrar las farmacias dentro de la red que quiera utilizar. La versión más actualizada del Directorio de Proveedores y Farmacias la podrá encontrar en nuestra página web Además podrá contactar a Servicios al Afiliado para que le provean una información actualizada o se le envíe una copia por correo. Por favor revise el Directorio de Proveedores y Farmacias 2016 para que vea que farmacias están en nuestra red. El Directorio de Proveedores y Farmacias le indicará cuales farmacias dentro de la red tienen costos compartidos preferidos, que pueden ofrecer menores costos compartidos que las farmacias con costos compartidos estándares dentro de la red. Si usted no tiene el Directorio de Proveedores y Farmacias, puede obtener una copia a través de Servicios al Afiliado (Los números telefónicos aparecen impresos al dorso de este folleto). En cualquier momento, puede llamar a Servicios al Afiliado para obtener información actualizada Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Approved 03/2014)

13 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 12 Capítulo 1. Comenzando como afiliado sobre cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web Sección 3.3 Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). La llamamos la Lista de Medicamentos para abreviar. Indica cuáles medicamentos recetados de la Parte D están cubiertos por Óptimo Advance. Los medicamentos en esta lista son seleccionados por el Plan con la ayuda de un equipo de doctores y farmacéuticos. La lista tiene que cumplir con unos requisitos establecidos por Medicare. Medicare aprobó la Lista de Medicamentos de Óptimo Advance. La Lista de Medicamentos también le indica si hay reglas que restringen la cubierta de sus medicamentos. Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. Para obtener la información más completa y actualizada sobre los medicamentos cubiertos, usted puede visitar el sitio web ( o puede llamar a Servicios al Afiliado (los números telefónicos aparecen impresos al dorso de este folleto). Sección 3.4 Explicación de Beneficios de la Parte D: Informe con el resumen de sus pagos hechos por sus medicamentos recetados de la Parte D Cuando utilice sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informe para ayudarle a entender y a darle seguimiento a sus pagos por medicamentos recetados de la Parte D. Este informe se llama la Explicación de Beneficios Parte D (Parte D EOB, por sus siglas en inglés). La Explicación de Beneficios Parte D le indica la cantidad total que ha pagado usted, u otros en su representación, por sus medicamentos recetados de la Parte D y el total que nosotros hemos pagado por cada uno de sus medicamentos recetados de la Parte D durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D) le ofrece más información sobre la Explicación de Beneficios Parte D y cómo puede ayudar a darle seguimiento a su cubierta de medicamentos. Un resumen de la Explicación de Beneficios Parte D también está disponible si usted lo solicita. Para obtener una copia, por favor comuníquese con Servicios al Afiliado (los números de teléfono aparecen impresos al dorso de este folleto). Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Approved 03/2014)

14 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 13 Capítulo 1. Comenzando como afiliado SECCIÓN 4 Sección 4.1 Su prima mensual para Óptimo Advance Cuánto es la prima de su plan? Como afiliado de nuestro plan, usted paga una prima mensual por el plan. Para el 2016, 1a prima mensual para Óptimo Advance es de $ Además, tiene que continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que su prima de la Parte B es pagada por Medicaid u otro tercero). En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser menor. El programa de Ayuda Adicional ayuda a las personas con recursos limitados a pagar por sus medicamentos. El Capítulo 2, Sección 7, le provee más información sobre este programa. Si usted cualifica inscribirse al programa puede hacer que la prima mensual de su plan sea más baja. Si ya está matriculado y se encuentra obteniendo ayuda de uno de estos programas, la información en esta Evidencia de Cubierta puede que no le aplique a usted. (Los números de teléfono de Servicios al Afiliado los puede encontrar en la contraportada de este folleto) En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser mayor En algunos casos, la prima de su plan podría ser mayor que la cantidad que aparece anteriormente en la Sección 4.1. Esta situación se describe a continuación. A algunos afiliados se les requiere pagar una penalidad por afiliación tardía porque no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando se hicieron elegibles o porque hubo un período continuo de 63 días o más en el cual no tuvieron cubierta acreditable de medicamentos recetados. ( Acreditable significa que se espera que la cubierta de medicamentos pague, en promedio, al menos lo mismo que la cubierta normal de medicamentos recetados de Medicare.) En el caso de estos afiliados, la penalidad por afiliación tardía se añade a la prima mensual del plan. La cantidad de su prima mensual será la prima mensual del plan más la penalidad por afiliación tardía. o Si se le requiere pagar la penalidad por afiliación tardía, la cantidad de la misma dependerá de cuánto tiempo esperó antes de inscribirse en una cubierta de medicamentos o cuántos meses estuvo sin cubierta de medicamentos luego de hacerse elegible. El Capítulo 6, Sección 10 explica la penalidad por afiliación tardía. o Si tiene una penalidad por afiliación tardía y no la paga, se le podría desafiliar del plan. A algunos afiliados se les requiere pagar otras primas de Medicare Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Approved 03/2014)

15 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 14 Capítulo 1. Comenzando como afiliado Además de pagar su prima mensual, a muchos afiliados se les requiere pagar otras primas de Medicare. Según se explica en la Sección 2, para que sea elegible para nuestro plan tiene que tener derecho a Medicare Parte A y estar inscrito en Medicare Parte B. Por esta razón, algunos afiliados del plan (aquellos que no son elegibles para la Parte A sin prima) pagarán una prima por Medicare Parte A. Y la mayoría de los afiliados del plan pagarán una prima por Medicare Parte B. Tiene que seguir pagando sus primas de Medicare para permanecer en el plan Algunas personas pagan una cantidad adicional para la Parte D a causa de sus ingresos anuales, a esto se le conoce como Determinación Inicial del Ajuste Mensual Acorde a su Ingreso, también conocido como IRMAA (por sus siglas en inglés). Si su ingreso es de $85,000 o más por individuo (o matrimonio que rinde planillas de impuestos por separado) o $170,000 o más por pareja casada, usted tiene que pagar una cantidad adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) por su cubierta de la Parte D de Medicare. Si a usted se le requiere que pague una cantidad adicional y usted no la paga, será desafiliado del plan y perderá sus beneficios de cubierta de medicamentos recetados. De tener que pagar una cantidad adicional, la Administración del Seguro Social, no su plan Medicare, le enviará una carta indicándole cuál será la cantidad adicional. Para más información sobre las primas de la Parte D a base de ingresos, vaya al Capítulo 6, Sección 11 de este folleto. También puede visitar en sitio web o llamar al MEDICARE ( ), 24 horas al día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O puede llamar a la Administración del Seguro Social al Los usuarios TTY deben llamar al Su copia de Medicare y Usted 2016 tiene información sobre estas primas en la Sección llamada Los Costos de Medicare La misma explica cómo se diferencian las primas de la Parte B y la Parte D entre personas con diferentes ingresos. Todo el que está inscrito en Medicare recibe una copia de Medicare y Usted cada año durante el otoño. Los afiliados nuevos en Medicare lo reciben un mes después de la fecha de inscripción. También puede descargar una copia de Medicare y Usted 2016 en el sitio web de Medicare ( O puede solicitar una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 4.2 Existen diferentes maneras de pagar su prima del plan Existen 5 maneras en la que usted puede pagar su prima del plan. Si usted decide cambiar el método por el cual usted paga su prima mensual, podría tomar hasta tres meses para que el cambio entre en efecto. Mientras procesamos su nuevo método de pago, usted es responsable de asegurarse que su prima del plan sea pagada a tiempo. Opción 1: Usted puede pagar por cheque o giro postal Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Approved 03/2014)

16 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 15 Capítulo 1. Comenzando como afiliado Sistema de Libreta de Pago En el Sistema de Libreta de Pago, le enviamos una libreta con los cupones de pago mensual. Los afiliados envían el cupón de pago y la prima mensual del plan a: Triple-S Advantage, Inc. a la dirección indicada en el cupón de la libreta de pago (la dirección que aparece en el cupón de pago no es nuestra dirección; esta es la del Banco Popular de Puerto Rico (BPPR) la cual procesa los pagos automáticamente.) Los afiliados también pueden traer el cupón mensual a cualquiera de nuestros Centros al Afiliado. Si usted está interesado en esta opción, o si se le acaban o pierde sus cupones de pago, llame a Servicios al Afiliado a los números de teléfono en la contraportada de este folleto. Sus pagos se vencerán no más tarde del día 1 ro de cada mes. Triple-S Advantage, Inc. hará un cargo de $20.00 por cualquier cheque devuelto por falta de fondos. Opción 2: Pago automático (previamente autorizado) Esta opción consiste en un débito automático a su cuenta de cheques, cuenta de ahorros, o su tarjeta de crédito por la cantidad de la prima de su plan de salud. Aceptamos cuentas de cualquier banco o institución financiera en los Estados Unidos y Puerto Rico. Opción 3: Teléfono o Sitio web Con tan sólo una llamada, usted puede pagar la prima de su plan de salud utilizando los servicios provistos por Banco Popular de Puerto Rico (Telepago, Opción 4: Instituciones Bancarias Usted también podrá pagar la prima de su plan directamente en el Banco Popular Puerto Rico. Opción 5: Usted puede solicitar que la prima de su plan le sea descontada de su cheque de Seguro Social Usted puede solicitar que la prima de su plan le sea descontada mensualmente de su cheque de Seguro Social. Comuníquese con Servicios al Afiliado para más información sobre cómo pagar mensualmente su prima del plan de esta manera. Nos será un placer ayudarle a configurar esta opción de pago. (Los números de teléfono aparecen impresos al dorso de este folleto). Qué hacer si está teniendo problemas para pagar su prima del plan? Si usted tiene problemas pagando la prima a tiempo, por favor comuníquese con Servicios al Afiliado para ver si lo podemos dirigir a uno de los programas que pueden ayudarlo con su prima del plan. (Los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto.) Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Approved 03/2014)

17 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 16 Capítulo 1. Comenzando como afiliado Sección 4.3 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? No. No se nos permite cambiar la cantidad que cobramos por la prima mensual del plan durante el año. Si cambia la prima mensual del plan para el año que viene le notificaremos en septiembre y el cambio entrará en vigor el 1 de enero. Sin embargo, en algunos casos la cantidad que usted paga puede cambiar durante el año. Esto ocurre si usted obtiene la elegibilidad para el Programa de Ayuda Adicional o pierde la elegibilidad del Programa de Ayuda Adicional durante el año. Si un afiliado cualifica para el programa de Ayuda Adicional para sus costos de medicamentos recetados, el programa de Ayuda Adicional pagará parte de la prima mensual del afiliado. Un afiliado que pierda la elegibilidad durante el año tendrá que empezar a pagar su prima mensual completa. Para información adicional, refiérase al Programa de Ayuda Adicional en el Capítulo 2, Sección 7. SECCIÓN 5 Sección 5.1 Por favor, mantenga actualizado el expediente de su afiliación Cómo asegurarse de que la información que tenemos sobre usted es correcta Su expediente de afiliación tiene información de su formulario de afiliación, incluyendo su dirección y número telefónico. Muestra la cubierta específica de su plan. Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores dentro de la red del plan deben tener la información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red utilizan su expediente de afiliación para conocer qué servicios y medicamentos están cubiertos y las cantidades de costos compartidos para usted. Por eso, es muy importante que nos ayude a mantener su información al día. Infórmenos si ocurren los siguientes cambios: Cambios en su nombre, dirección o número de teléfono. Cambios en cualquier otro seguro de salud que tenga ( por ejemplo, el de su patrono, el patrono de su cónyuge, por compensación en el trabajo, o Medicaid) Si tiene alguna reclamación por responsabilidad, como reclamaciones por accidentes de auto. Si lo han ingresado en un asilo de ancianos. Si recibe cuidado en un hospital o sala de emergencias fuera de lo a red o fuera del área de servicio. Si cambia la persona designada para ser responsable por usted (como un cuidador). Si está participando en un estudio de investigación clínica. Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Approved 03/2014)

18 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 17 Capítulo 1. Comenzando como afiliado Si cambia alguna de esta información, por favor, avísenos llamando a Servicios al Afiliado (los teléfonos aparecen impresos al dorso de este folleto). También es importante que contacte la Administración de Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Pueden encontrar los números telefónicos e información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5. Repase la información que le enviamos sobre cualquier otra cubierta de seguro que tenga Medicare requiere que le solicitemos información sobre cualquier otra cubierta de seguro médico o de farmacia que usted tenga. Debido a que tenemos que coordinar cualquier otra cubierta que usted tenga con sus beneficios de nuestro plan. (Para más información sobre cómo funciona nuestra cubierta cuando usted tiene otro seguro, vea la Sección 7 de este Capítulo.) Una vez al año, le enviaremos una carta que enumere cualquier otra cubierta médica o de medicamentos que sepamos que usted tenga. Por favor, revise esta información con detenimiento. Si es correcta, no tiene que hacer nada más. Si la información es incorrecta o si tiene otra cubierta que no aparezca en la lista, por favor, llame a Servicios al Afiliado (los números telefónicos aparecen impresos al dorso de este folleto). SECCIÓN 6 Sección 6.1 Protegemos la privacidad de su información personal de salud Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus expedientes médicos y su información personal de salud. Nosotros protegemos su información personal de salud tal y como lo requieren estas leyes. Para más información sobre cómo protegemos su información personal de salud, por favor, vea el Capítulo 8, Sección 1.4 de este folleto. SECCIÓN 7 Sección 7.1 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan Cuál plan paga primero cuando usted tiene otro seguro? Cuando usted tiene otro seguro (como una cubierta grupal patronal), Medicare ha establecido unas reglas que deciden si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se conoce como el pagador primario y paga hasta el límite de su cubierta. El segundo en pagar, llamado el pagador secundario, paga solamente si hay costos que el pagador primario no ha cubierto. El pagador secundario podría no pagar todos los costos que han quedado sin Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Approved 03/2014)

19 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 18 Capítulo 1. Comenzando como afiliado cubrir. Estas reglas se aplican para cubiertas grupales patronales o sindicales: Si usted tiene cubierta de retiro, Medicare paga primero Si la cubierta de su plan grupal se basa en su empleo actual o el de un familiar, quien paga primero depende de su edad, el número de personas empleadas por su patrono, y si tiene Medicare por su edad, discapacidad o Fallo Renal en Etapa Terminal (ESRD, por sus siglas en inglés): o Si tiene menos de 65 años y está discapacitado y usted o su familiar aún trabaja, su plan paga primero si su patrono tiene 100 empleados o más, o si es un plan de patronos múltiples, y al menos uno de los patronos tiene más de 100 empleados. o Si es mayor de 65 años y usted o su cónyuge aún trabajan, el plan paga primero si el patrono tiene 20 empleados o más, o al menos un patrono en un plan de patronos múltiples tiene más de 20 empleados. Si usted tiene Medicare porque padece de Fallo Renal en Etapa Terminal, su plan de salud grupal pagará primero durante los primeros 30 meses luego de que se haga elegible para entrar en Medicare. Los siguientes tipos de cubierta usualmente pagan primero por servicios relacionados a cada tipo de seguro: Seguro de relevo de culpa (incluyendo seguros de autos) Responsabilidad (incluyendo seguro de automóvil) Beneficios por antracosis (Pulmón Negro) Indemnización laboral Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por servicios cubiertos por Medicare. Sólo pagan luego de que Medicare, los planes grupales patronales y/o Medigap hayan pagado. Si usted tiene otro seguro, dígaselo a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas sobre quién debe pagar primero o necesita actualizar su otra información de afiliado, llame a Servicios al Afiliado (los teléfonos aparecen impresos al dorso de este folleto). También podría tener que presentar su número de identificación de afiliado a sus otros aseguradores (cuando confirme la identidad de ellos) para que sus cuentas se paguen correctamente y a tiempo. Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Approved 03/2014)

20 CAPÍTULO 2 Números telefónicos y recursos importantes

21 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 20 Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes SECCIÓN 1 SECCIÓN 2 SECCIÓN 3 SECCIÓN 4 Contactos de Óptimo Advance (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con Servicios al Afiliado) Medicare (como obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare) Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés) (asistencia gratuita, información y respuestas s sus preguntas sobre Medicare) Organización para el Mejoramiento de la Calidad (pagado por Medicare para supervisar la calidad del servicio provisto a las personas con Medicare) SECCIÓN 5 Seguro Social SECCIÓN 6 SECCIÓN 7 Medicaid (un programa conjunto, Federal y estatal, que ayuda a algunas personas de ingresos y recursos limitados a pagar sus gastos médicos) Información sobre los programas que ayudan a las personas a pagar por sus medicamentos recetados SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario SECCIÓN 9 Tiene usted un seguro grupal o cualquier otro seguro de salud patronal?... 38

22 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 21 Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes SECCIÓN 1 Contactos de Óptimo Advance (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con Servicios al Afiliado) Cómo comunicarse con de Servicios al Afiliado de nuestro plan Para asistencia con reclamaciones, facturas o preguntas sobre la tarjeta de afiliado, por favor, llame o escriba a Servicios al Afiliado de Óptimo Advance. Con gusto le ayudaremos. Método Servicios al Afiliado - Información de Contacto LLAME Las llamadas a este número son libres de cargos. Lunes a domingo de 8:00am a 8:00pm Servicios al Afiliado tiene un servicio de intérpretes gratuito disponible para personas que no hablan español. TTY Este número requiere equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son libres de cargos. Lunes a domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. FAX ESCRIBA SITIO WEB Triple-S Advantage, Inc. PO Box San Juan, Puerto Rico

23 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 22 Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes Como comunicarse con nosotros cuando está solicitando una decisión de cubierta relacionada de su cuidado médico Una decisión de cubierta es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y su cubierta, o sobre la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos. Para más información sobre cómo solicitar decisiones de cubierta relacionadas con su cuidado médico, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas)). Puede llamarnos si tiene preguntas acerca de nuestro proceso de decisiones de cubierta. Método Decisiones de Cubierta sobre Cuidado Médico Información de Contacto LLAME Las llamadas a este número son libres de cargos. Lunes a domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. TTY Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son libres de cargos. Lunes a domingo de 8:00 am a 8:00 pm. FAX o ESCRIBA SITIO WEB Triple-S Advantage, Inc. Departamento de Manejo Médico PO Box San Juan, Puerto Rico

24 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 23 Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes Como comunicarse con nosotros para presentar una apelación sobre su cuidado médico Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cubierta. Para más información sobre las apelaciones relacionadas con su cuidado médico, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas)). Método Apelaciones sobre Cuidado Médico Información de Contacto LLAME Las llamadas a este número son libres de costos. Lunes a domingo de 8:00 am a 8:00 pm. TTY Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son libres de costos. Lunes a domingo de 8:00 am a 8:00 pm. FAX ESCRIBA SITIO WEB Triple-S Advantage, Inc. Departamento de Manejo Médico PO Box San Juan, Puerto Rico

25 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 24 Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes Como comunicarse con nosotros para presentar una queja sobre su cuidado médico Usted puede presentar una queja sobre nosotros o algunos de los proveedores de nuestra red, incluyendo quejas sobre la calidad de su cuidado. Este tipo de queja no tiene que ver con la cubierta o disputas sobre pagos. (Si tiene un problema relacionado con su cubierta o pagos, debe leer la sección anterior para informarse sobre las apelaciones). Para más información sobre cómo presentar quejas relacionadas con su cuidado médico, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas)). Método Quejas sobre Cuidado Médico Información de Contacto LLAME Las llamadas a este número son libres de cargos. Lunes a domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. TTY Este número requiere equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son libres de cargos. Lunes a domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. FAX ESCRIBA SITIO WEB MEDICARE Triple-S Advantage, Inc. Departamento de Apelaciones y Querellas PO Box San Juan, Puerto Rico Puede presentar su queja sobre Óptimo Advance directamente a Medicare. Para someter una queja a Medicare vía Internet, visite

26 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 25 Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes Como comunicarse con nosotros para solicitar una determinación de cubierta sobre sus medicamentos recetados de la Parte D Una determinación de cubierta es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cubierta o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Para más información sobre las solicitudes para decisiones de cubierta relacionadas con sus medicamentos recetados de la Parte D, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas)). Método Determinación de Cubierta para los Medicamentos Recetados de la Parte D Información de Contacto LLAME Las llamadas a este número son libres de costos. Lunes a domingo de 8:00 am a 8:00 pm. TTY Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son libres de costos. Lunes a domingo de 8:00 am a 8:00 pm. FAX ESCRIBA SITIO WEB Departamento Clínico Abarca Health LLC 650 Ave. Muñoz Rivera Suite 701 San Juan, Puerto Rico

27 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 26 Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes Como comunicarse con nosotros para presentar una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cubierta. Para más información sobre la presentación de apelaciones relacionadas con sus medicamentos recetados de la Parte D, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas)). Método Apelaciones sobre los Medicamentos Recetados de la Parte D Información de Contacto LLAME Las llamadas a este número son libres de costos. Lunes a domingo de 8:00 am a 8:00 pm. TTY Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son libres de costos. Lunes a domingo de 8:00 am a 8:00 pm. FAX ESCRIBA SITIO WEB Triple-S Advantage, Inc. Departamento de Apelaciones y Querellas PO Box San Juan, Puerto Rico

28 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 27 Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes Como comunicarse con nosotros para reportar una queja sobre sus medicamentos recetados de la Parte D Usted puede presentar una queja sobre nosotros o una de las farmacias de nuestra red, incluyendo quejas sobre la calidad del servicio. Este tipo de queja no tiene que ver con la cubierta o disputas sobre pagos. Si su problema se relaciona con cubierta o pagos, debe leer la sección anterior para informarse sobre las apelaciones. Para más información sobre cómo reportar una queja relacionada con sus medicamentos recetados de la Parte D, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas)). Método Quejas sobre los Medicamentos Recetados de la Parte D Información de Contacto CALL TTY FAX Las llamadas a este número son libres de costos. Lunes a domingo de 8:00 am a 8:00 pm. Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son libres de costos. Lunes a domingo de 8:00 am a 8:00 pm. ESCRIBA SITIO WEB MEDICARE Triple-S Advantage, Inc. Departamento de Apelaciones y Querellas PO Box San Juan, Puerto Rico Puede presentar su queja sobre Óptimo Advance directamente a Medicare. Para someter una queja a Medicare vía Internet, visite

29 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 28 Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes Donde enviar una solicitud para que paguemos nuestra parte del costo por cuidado médico o por un medicamento que haya recibido Para más información sobre situaciones en las que usted podría tener que pedirnos un reembolso o el pago de una factura que haya recibido de un proveedor, vea el Capítulo 7 (Solicitándole al plan su parte del pago de una factura que usted recibió por servicios médicos o medicamentos). Por favor, tenga en cuenta que: Si usted nos envía una solicitud de pago y nosotros denegamos cualquier parte de su petición, puede apelar nuestra decisión. Vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas)), para más información. Método Solicitudes de Pago de Cuidado Médico Parte C Información de Contacto LLAME Lunes a domingo de 8:00 am a 8:00 pm. Las llamadas a este número son libres de costos. TTY Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son libres de costos. Lunes a domingo de 8:00 am a 8:00 pm. FAX ESCRIBA SITIO WEB Triple-S Advantage, Inc. Departamento de Reclamaciones PO Box San Juan, Puerto Rico

30 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 29 Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes Método Solicitudes de Pago de Medicamentos Recetados Parte D Información de Contacto LLAME TTY FAX Lunes a domingo de 8:00 am a 8:00 pm. Las llamadas a este número son libres de costos. Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son libres de costos. Lunes a domingo de 8:00 am a 8:00 pm. ESCRIBA SITIOWEB Triple-S Advantage, Inc. Departamento de Farmacia PO Box San Juan, Puerto Rico SECCIÓN 2 Medicare (como obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare) Medicare es el programa Federal de seguro de salud para personas de 65 años o más, algunas personas menores de 65 años con discapacidades, y personas con Fallo Renal en Etapa Terminal (fallo renal permanente que requiera diálisis o trasplante de riñón). La agencia Federal que está a cargo de Medicare se llama Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (en ocasiones llamado CMS, por sus siglas en inglés). Esta agencia establece contratos con organizaciones Medicare Advantage, incluyéndonos. Método Medicare Información de Contacto CALL MEDICARE, o Las llamadas a este número son libres de cargos. Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

31 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 30 Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes TTY Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son libres de cargos.

32 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 31 Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes SITIO WEB Ésta es la página oficial de Internet para Medicare. Le brinda información actualizada sobre Medicare y los asuntos vigentes de Medicare. También tiene información sobre hospitales, hogares de cuido, médicos, agencias de cuidado en el hogar y centros de diálisis. Incluye folletos que usted puede imprimir directamente de su computadora. También encontrará información de contacto para Medicare en su estado. El sitio web de Medicare también tiene información detallada sobre su elegibilidad para afiliarse a Medicare y opciones de afiliación con las siguientes herramientas: Herramienta de Elegibilidad para Medicare: Provee información sobre su elegibilidad para ingresar en Medicare. Buscador de Planes de Medicare: Provee información personalizada sobre los planes de medicamentos recetados, disponibles bajo Medicare, los planes de salud de Medicare, y Medigap (Seguro Suplementario a Medicare) en su área. Estas herramientas proveen un estimado de lo que serían los costos que usted pagaría de su bolsillo en los diferentes planes Medicare. También puede utilizar el sitio web para notificarle a Medicare acerca de cualquier queja sobre Óptimo Advance: Informe a Medicare acerca de su queja: Puede presentar una queja respecto de Óptimo Advance directamente a Medicare. Para presentar una queja a Medicare, visite Medicare toma sus quejas con seriedad y utilizará esta información para mejorar la calidad del programa Medicare. Si no tiene una computadora, su biblioteca local o el centro para personas de la tercera edad pueden ayudarle a visitar el sitio web desde una computadora. O puede llamar a Medicare e indicarles la información que está buscando. Ellos encontrarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán. (Puede llamar a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al ) Cobertura mínima esencial (MEC, por sus siglas en inglés): La cubierta bajo este Plan cualifica como cubierta mínima esencial (MEC) y satisface el Acta de Protección del Paciente y la Ley de Atención Asequible (ACA) con los requisitos de responsabilidad individual compartida. Por favor, visite el Servicio de Rentas Internas (IRS) Shared-Responsibility-Provision sitio web para obtener más información sobre el requisito individual para MEC.

33 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 32 Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés) (asistencia gratuita, información y respuestas s sus preguntas sobre Medicare) El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés) es un programa del gobierno con consejeros adiestrados en cada estado. En Puerto Rico, el SHIP se conoce como la Oficina del Procurador de Personas de Edad Avanzada. La Oficina del Procurador de Personas de la Tercera Edad es independiente (no tiene relación con ningún plan de salud o compañía de seguros). Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno Federal para brindar orientación gratis sobre seguros de salud locales a las personas con Medicare. Los consejeros de la Oficina del Procurador de Personas de Edad Avanzada pueden ayudarle con sus preguntas o problemas relacionados con Medicare. Le ayudan a entender sus derechos de Medicare, a presentar quejas sobre su cuidado o tratamiento médico, y a aclarar problemas con sus facturas de Medicare. Los consejeros de la Oficina del Procurador de Personas de Edad Avanzada también pueden ayudarle a comprender las opciones de planes bajo Medicare y contestan sus preguntas sobre cómo cambiar de un plan a otro. Método Oficina del Procurador de Personas de Edad Avanzada (SHIP en Puerto Rico) Información de Contacto LLAME (787) San Juan Ponce Mayagüez ESCRIBA SITIO WEB Oficina del Procurador de Personas de Edad Avanzada PO Box San Juan, Puerto Rico

34 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 33 Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad (pagado por Medicare para supervisar la calidad del servicio provisto a las personas con Medicare) Hay una Organización para el Mejoramiento de la Calidad para servir a los beneficiarios de Medicare en cada estado. En Puerto Rico, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad se llama Livanta, LLC. Livanta, LLC cuenta con un grupo de médicos y otros profesionales del cuidado de la salud pagados por el gobierno Federal. Medicare le paga a esta organización para supervisar y ayudar a mejorar la calidad del cuidado que se les provee a las personas con Medicare. Livanta, LLC es una organización independiente. No está relacionada con nuestro plan. Usted debe comunicarse con Livanta, LLC en cualquiera de estos casos: Tiene una queja sobre la calidad del servicio que ha recibido. Entiende que la cubierta de su hospitalización está terminando muy pronto. Entiende que la cubierta para cuidado de salud en el hogar, cuidado en una institución de enfermería diestra o en una Institución de Rehabilitación Integral Ambulatoria (CORF, por sus siglas en inglés) está terminando muy pronto. Método Livanta, LLC (Organización para el Mejoramiento de la Calidad en Puerto Rico) Información de Contacto LLAME Puede llamar al o Las llamadas a este número son libres de costos. TTY Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o del habla. ESCRIBA SITIO WEB BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, Maryland

35 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 34 Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes SECCIÓN 5 Seguro Social La Administración de Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y manejar la inscripción de Medicare. Los ciudadanos de los Estados Unidos mayores de 65 años o que tienen una discapacidad o fallo renal en etapa Terminal (ESRD, por sus siglas en inglés) y que reúnen ciertas condiciones, son elegibles para Medicare. Si usted ya está recibiendo sus cheques del Seguro Social, su inscripción a Medicare es automática. Si no está recibiendo cheques del Seguro Social, usted tiene que inscribirse a Medicare. El Seguro Social maneja el proceso de inscripción a Medicare. Para solicitar Medicare, usted puede llamar a su oficina de Seguro Social o visitar la oficina local de Seguro Social. El Seguro Social también es responsable de determinar quién tendrá que pagar por la cantidad adicional de la cubierta Parte D dependiendo de su ingreso anual. Si usted recibe una carta de parte de la Administración de Seguro Social indicándole que tiene pagar la cantidad adicional y usted tiene preguntas acerca de la cantidad o si su ingreso disminuyó por un evento de cambio de vida, usted puede llamar a la Administración de Seguro Social y preguntar por una reconsideración. Si usted se muda o cambia de dirección postal es importante que contacte al Seguro Social para dejarle saber. Método Seguro Social Información de Contacto CALL TTY Las llamadas a este número son libres de costos. Disponible de 7:00 am a 7:00 pm de lunes a viernes. Puede utilizar los servicios telefónicos automatizados del Seguro Social para escuchar la información grabada y realizar algunos trámites durante las 24 horas Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son libres de costos. Disponible de 7:00 am a 7:00 pm de lunes a viernes. SITIO WEB

36 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 35 Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes SECCIÓN 6 Medicaid (un programa conjunto, Federal y estatal, que ayuda a algunas personas de ingresos y recursos limitados a pagar sus gastos médicos) Medicaid es un programa conjunto, del gobierno Federal y estatal, que ayuda a ciertas personas de ingresos y recursos limitados a pagar sus gastos médicos. Algunas personas con Medicare también son elegibles a Medicaid. Si desea más información acerca de Medicaid y sus programas, comuníquese con el Programa Medicaid de Puerto Rico. Método Programa Medicaid de Puerto Rico Información de Contacto LLAME o Ext TTY Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o del habla. ESCRIBA SITIO WEB Departamento de Salud Programa Medicaid PO Box San Juan, Puerto Rico

37 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 36 Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes SECCIÓN 7 Información sobre los programas que ayudan a las personas a pagar por sus medicamentos recetados Programa de Ayuda Adicional de Medicare Existen programas en Puerto Rico, las Islas Vírgenes, Guam, las Islas Marianas del Norte y Samoa Americana para ayudar a personas de ingresos y recursos limitados a pagar por sus costos de Medicare. Los programas varían por área. Llame a su oficina local de Asistencia Médica (Medicaid) para más información sobre sus reglamentos (los teléfonos aparecen en la Sección 6 de este Capítulo). O llame al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, 7 días a la semana y diga Medicaid para más información. Los usuarios de TTY deben llamar al También puede visitar para más información. Programa de Medicare de Descuentos Durante la Brecha en la Cubierta El Programa de Descuento para la Brecha de Cubierta de Medicare provee descuentos de los fabricantes en medicamentos de marca para los afiliados de la Parte D que han llegado a su máximo de Brecha de Cubierta y que no están ya recibiendo Ayuda Adicional. Hay disponible un descuento de 50% del precio acordado (no incluye el costo por el despacho del medicamento) para aquellos medicamentos de marca de los fabricantes. El plan cubre el 5% adicional y usted paga el 45% restante por sus medicamentos de marca. Si usted llega a la Brecha en la Cubierta, aplicaremos el descuento automáticamente cuando su farmacia le cobre por su receta, y su Explicación de Beneficios Parte D (EOB Parte D, por sus siglas en inglés) le mostrará cualquier descuento que se haya provisto. Tanto la cantidad que pague como la cantidad del descuento del fabricante cuentan como un gasto directo de su bolsillo y le ayudarán a sobrellevar la Brecha en la Cubierta. La cantidad pagada por el plan (el 5%), no cuenta para los gastos directos de su bolsillo. También recibirá cierta cubierta por medicamentos genéricos. Si llega a la Brecha en la Cubierta, el plan paga el 42% del precio de medicamentos genéricos y usted paga el restante 58% del precio. Para los medicamentos genéricos, la cantidad que paga el plan (42%) no cuenta como gasto directo de su bolsillo. Sólo la cantidad que usted pague contará y le ayudará a sobrellevar la Brecha en la Cubierta. Además, el cargo por despacho está incluido como parte del costo del medicamento. Si tiene preguntas sobre la disponibilidad de descuentos para los medicamentos que está tomando o sobre el Programa de Descuento Durante la Brecha en la Cubierta de Medicare en general, por favor, comuníquese con Servicios al Afiliado (los números telefónicos aparecen impresos al dorso de este folleto). Qué sucede si usted tiene cubierta de un Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP, por sus siglas en inglés)? Qué es el Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP)?

38 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 37 Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes El Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP, por sus siglas en inglés) ayuda a individuos elegibles que viven con VIH/ SIDA a tener acceso a medicamentos que salvan vidas para el VIH. Los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare que también están cubiertos por ADAP cualifican para asistencia con el costo compartido de medicamentos recetados Programa Ryan White Parte B del Departamento de Salud. Note: Para ser elegible para el programa ADAP que opera en su estado, los individuos tienen que cumplir con ciertos criterios, incluyendo evidencia de residir en el Estado y el estatus de VIH, ingresos limitados según definido por el Estado, y el estatus de seguro insuficiente o sin seguro. Si usted está actualmente afiliado a ADAP, este puede continuar proveyéndole asistencia en el costo compartido de sus medicamentos recetados de la Parte D de Medicare que están en el formulario de ADAP. Para asegurarse de que continúa recibiendo la asistencia, por favor notifíquele al empleado local de afiliación de ADAP sobre cualquier cambio en el nombre de su plan de Medicare Parte D o número de póliza. Puede comunicarse con ADAP al (787) Ext.5114, 5115, 5116, y Qué pasa si usted recibe Ayuda Adicional de Medicare para ayudar a pagar los costos de sus medicamentos recetados? Puede obtener descuentos? No. Si usted recibe Ayuda Adicional, ya usted recibe cubierta para sus medicamentos recetados durante la Brecha en la Cubierta. Qué pasa si no recibe un descuento y piensa que tiene derecho al mismo? Si piensa que ya llegó a la etapa de brecha y no recibió un descuento cuando pagó por su medicamento de marca, debe cotejar su próxima Explicación de Beneficios de la Parte D (EOB Parte D, por sus siglas en inglés). Si el descuento no aparece en su Explicación de Beneficios Parte D, debe comunicarse con nosotros para verificar que todos sus expedientes de recetas estén correctos y actualizados. Si no coincidimos con usted que le debemos un descuento, puede presentar una apelación. Puede obtener ayuda de parte del Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés) (los teléfonos aparecen en la Sección 3 de este Capítulo); o puede llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, 7 días a la semana. Los usuarios TTY deben llamar al SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario La Junta de Retiro Ferroviario es una agencia federal independiente que administra programas completos de beneficios para los empleados ferroviarios de la nación y sus familias. Si tiene preguntas sobre sus beneficios con la Junta de Retiro Ferroviario, comuníquese con la agencia. Si recibe su Medicare a través de la Junta de Retiro Ferroviario, es importante que les notifique si se muda o cambia su dirección postal.

39 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 38 Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes Método Junta de Retiro Ferroviario Información de Contacto CALL Las llamadas a este número son libres de cargos. Disponible de 9:00am a 3:30pm, de lunes a viernes Si tiene un teléfono tele-teclas, hay información grabada y servicios automatizados disponibles las 24 horas del día, incluyendo fines de semana y días feriados. TTY Este número requiere equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número no son libres de costos. SITIO WEB SECCIÓN 9 Tiene usted un seguro grupal o cualquier otro seguro de salud patronal? Si usted (o su cónyuge) recibe los beneficios de su (o el de su cónyuge) empleador o grupo de retirados como parte de este plan, puede comunicarse con el administrador de beneficios del empleador/sindicato o Servicios al Asegurado si tiene alguna pregunta. Puede preguntarle a su empleador sobre sus (o los de su cónyuge) beneficios de salud para retirados, primas o periodo de inscripción. (Los números de teléfono de Servicios al Afiliado están impresos en la contraportada de este folleto.) También puede llamar al MEDICARE ( ; TTY: ) con preguntas relacionadas a su cubierta de Medicare bajo este plan. Si usted tiene otra cubierta de medicamentos recetados a través de su patrono (o el de su cónyuge) o grupo de pensionados, debe comunicarse con el administrador de beneficios de su grupo. El administrador de beneficios puede ayudarle a determinar cómo su cubierta actual de medicamentos recetados funcionará con nuestro plan.

40 CAPÍTULO 3 Utilizando la cubierta del plan para sus servicios médicos

41 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 40 Capítulo 3. Utilizando la cubierta del plan para sus servicios médicos Capítulo 3. Utilizando la cubierta del plan para sus servicios médicos SECCIÓN 1 Cosas que debe saber sobre cómo obtener cuidado médico cubierto como afiliado de nuestro plan Sección 1.1 Qué son los proveedores de la red y los servicios cubiertos? Sección 1.2 Reglas básicas para obtener su cuidado de salud cubierto a través de nuestro plan SECCIÓN 2 Utilice los proveedores de la red del plan para recibir su cuidado médico Sección 2.1 Usted puede escoger un Médico de Cabecera (POC, por sus siglas en inglés) para que le provea y le coordine sus servicios médicos Sección 2.2 Cómo obtener cuidado de especialistas y otros proveedores de la red Sección 2.3 Cómo obtener cuidado de proveedores que estén fuera de nuestra red SECCIÓN 3 Como obtener servicios cubiertos en caso de emergencia o necesidad de cuidado urgente Sección 3.1 Obteniendo cuidado si tiene una emergencia médica Sección 3.2 Obteniendo cuidado cuando usted requiere cuidado de urgencia Sección 3.3 Obteniendo cuidado durante un desastre SECCIÓN 4 Sección 4.1 Sección 4.2 Qué sucede si a usted le facturan directamente por el costo completo de sus servicios cubiertos? Usted puede solicitarnos que paguemos la parte del costo que nos corresponde por los servicios cubiertos Si los servicios no están cubiertos por nuestro plan, usted tiene que pagar el costo completo SECCIÓN 5 Cómo se cubren sus servicios médicos si usted forma parte de un estudio de investigación clínica? Sección 5.1 Qué es un estudio de investigación clínica? Sección 5.2 Cuando participa en un estudio de investigación clínica, quién paga qué?. 51 SECCIÓN 6 Reglas para obtener cuidado en una institución religiosa no médica del cuidado de la salud Sección 6.1 Qué es una institución religiosa no médica para el cuidado de la salud? Sección 6.2 Qué cuidado de una institución religiosa no médica para servicios de salud está cubierto por nuestro plan?... 53

42 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 41 Capítulo 3. Utilizando la cubierta del plan para sus servicios médicos SECCIÓN 7 Reglas para la propiedad del equipo médico duradero Sección 7.1 Podrá hacerse dueño del equipo médico duradero después de hacer cierta cantidad de pagos bajo nuestro plan?... 54

43 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 42 Capítulo 3. Utilizando la cubierta del plan para sus servicios médicos SECCIÓN 1 Cosas que debe saber sobre cómo obtener cuidado médico cubierto como afiliado de nuestro plan Este Capítulo le explica lo que usted necesita saber sobre cómo usar el plan médico para obtener sus cuidados médicos cubiertos. Le provee definiciones de términos y le explica las reglas que necesitará seguir para obtener los tratamientos, servicios, y otros cuidados médicos que están cubiertos por nuestro plan. Para más información sobre qué cuidado médico está cubierto por nuestro plan y cuánto paga cuando recibe este cuidado, use la tabla de beneficios en el próximo capítulo, Capítulo 4 (Tabla de Beneficios Médicos, lo que está cubierto y lo que usted paga). Sección 1.1 Qué son los proveedores de la red y los servicios cubiertos? A continuación varias definiciones que le pueden ayudar a comprender cómo obtener el cuidado y los servicios que están cubiertos para usted como afiliado de nuestro plan: Proveedores son los médicos y otros profesionales del cuidado de la salud autorizados por el estado para proveer servicios y cuidado médico. El término proveedores también incluye hospitales y otras instalaciones para el cuidado de la salud. Proveedores de la red son los médicos y otros profesionales del cuidado de la salud, grupos médicos, hospitales y otras instalaciones para el cuidado de la salud que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar, tanto nuestro pago y su copago, como pago total. Hemos hecho arreglos para que estos proveedores brinden los servicios cubiertos a los afiliados de nuestro plan. Los proveedores de nuestra red nos facturan directamente a nosotros por el cuidado que le dan a usted. Cuando usted visita a un proveedor de la red, usted paga sólo la cantidad del costo de los servicios que le corresponde a usted. Servicios cubiertos incluyen todo el cuidado médico, servicios de cuidado de salud, suplidos y equipo que estén cubiertos por nuestro plan. Los servicios cubiertos para su cuidado médico están enumerados en la tabla de beneficios del Capítulo 4. Sección 1.2 Reglas básicas para obtener su cuidado de salud cubierto a través de nuestro plan Como plan de salud Medicare, Óptimo Advance tiene que cubrir todos los servicios cubiertos por Medicare Original y tiene que seguir las reglas de cubierta de Medicare Original. Óptimo Advance generalmente cubrirá su cuidado médico mientras que:

44 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 43 Capítulo 3. Utilizando la cubierta del plan para sus servicios médicos El cuidado que usted reciba esté incluido en la Tabla de Beneficios Médicos del plan (esta tabla está en el Capítulo 4 de este folleto). El cuidado que usted recibe es considerado médicamente necesario. Médicamente necesario significa que los servicios, suplidos o los medicamentos son necesarios para la prevención, diagnóstico, o tratamiento para su condición médica y cumplen con los criterios aceptados por la práctica médica. Usted recibe su cuidado de un proveedor participante que reúne los requisitos para proveer servicios bajo Medicare Original. Como afiliado de nuestro plan, usted puede recibir el cuidado médico, tanto de un proveedor de la red o de un proveedor fuera de la red (para más información, vea la Sección 2 en este Capítulo). o Los proveedores en nuestra red están detallados en el Directorio de Proveedores y Farmacias. o Si usted utiliza un proveedor fuera de nuestra red, su parte del costo por los servicios cubiertos puede ser mayor. o Por favor note: Aunque usted puede obtener su cuidado de proveedores fuera de la red, dichos proveedores tienen que ser elegibles para participar en Medicare. Excepto en caso de cuidado de emergencia, nosotros no podemos pagarle a un proveedor que no es elegible para participar en Medicare. Si usted recibe cuidado de un proveedor que no participa de Medicare, usted será responsable del costo total de los servicios que reciba. Verifique con su proveedor antes de recibir el servicio, para confirmar que sean participantes de Medicare. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Utilice los proveedores de la red del plan para recibir su cuidado médico Usted puede escoger un Médico de Cabecera (POC, por sus siglas en inglés) para que le provea y le coordine sus servicios médicos Qué es un POC y qué hace el POC por usted? Cuando usted se afilia a Óptimo Advance, usted puede elegir a un proveedor del plan para que sea su POC. Su POC es un médico que cumple los requisitos del Estado Libre Asociado de Puerto Rico y coordinará los servicios necesarios y preventivos acordes a su edad, sexo, y condición de salud. Triple-S Advantage, Inc. le recomienda que selección un POC ya que esta es la mejor persona que puede coordinar sus necesidades de cuidado de salud. Un Médico de Cabecera puede ser un Internista, Especialista en Medicina de Familia, un Generalista o un Geriatra. Sin embargo, también puede ser otro tipo de proveedor dentro de la

45 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 44 Capítulo 3. Utilizando la cubierta del plan para sus servicios médicos red tales como cardiólogos u oncólogos dependiendo de su preferencia y las necesidades de su cuidado de salud. Como explicamos más adelante, usted puede obtener su cuidado básico o rutinario de su médico de cabecera. Su médico de cabecera conocerá todo sobre su salud y mantendrá un récord completo de su condición de salud. Debido a que el plan Óptimo Advance pertenece a una Organización de Proveedores Preferido (PPO, por sus siglas en inglés), usted no necesita referidos, para recibir los sus servicios cubiertos de cualquier proveedores de la red o fuera de la red. Sin embargo, si usted visita un proveedor fuera de la red los gastos de su bolsillo serán mayores. Cómo escoge usted a su Médico de Cabecera? Como afiliado de nuestro Plan usted puede seleccionar su Médico de Cabecera, por ejemplo utilizando el Directorio de Proveedores y Farmacias y dejarnos saber cuál POC escoge, o con ayuda de Servicios al Afiliado. Los afiliados pueden cambiar su POC (tal como explicamos más adelante en esta sección). Cómo cambiar su Médico de Cabecera? Usted puede cambiar su Médico de Cabecera por cualquier razón, en cualquier momento. También, es posible que su Médico de Cabecera deje de pertenecer a la red de proveedores del plan por lo que usted deberá seleccionar un nuevo Médico de Cabecera que sea participante de nuestra red o usted pagará más por sus servicios cubiertos. Para cambiar su Médico de Cabecera, llame a Servicios al Afiliado a los números que están en la contraportada de este folleto. Servicios al Afiliado le ayudará a asegurarse de que usted continúe recibiendo cuidado especializado y otros servicios que ha estado recibiendo cuando cambie a un nuevo Médico de Cabecera. También, se asegurarán que el Médico de Cabecera al cual usted quiere cambiar, acepte nuevos pacientes. Servicios al Afiliado le indicará cuando el cambio a su nuevo Médico de Cabecera será efectivo. Sección 2.2 Cómo obtener cuidado de especialistas y otros proveedores de la red Un especialista es un médico que provee servicios de cuidado de salud para enfermedades o partes del cuerpo específicas. Hay muchos tipos de especialistas. Aquí tiene algunos ejemplos: Oncólogos, los que atienden a los pacientes con cáncer. Cardiólogos, los que atienden a los pacientes con condiciones del corazón. Ortopedas, los que atienden los pacientes con ciertas condiciones de los huesos, las coyunturas o los músculos.

46 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 45 Capítulo 3. Utilizando la cubierta del plan para sus servicios médicos Debido a que el plan Óptimo Advance pertenece a una Organización de Proveedores Preferidos (PPO, por sus siglas en inglés), usted no necesita referidos de ningún proveedor dentro o fuera de la red, para recibir sus servicios cubiertos. Sin embargo, si usted visita un proveedor fuera de la red, su parte del costo será mayor. Qué sucede si un especialista u otro proveedor de la red deja nuestro plan? Podemos realizar cambios en nuestra red de hospitales, doctores y especialistas (proveedores) que son parte de su plan durante el año. Hay muchas razones por las cuales su proveedor pudiera dejar su plan, pero si su doctor deja su plan, usted tiene ciertos derechos y protecciones resumidas a continuación: Aunque nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare requiere que le brindemos acceso ininterrumpido a doctores y especialistas cualificados. Siempre que sea posible le enviaremos una notificación con al menos 30 días de anticipación para que usted tenga tiempo de escoger un nuevo proveedor. Le ayudaremos a escoger un nuevo proveedor cualificado para que continúe manejando el cuidado de su salud. Si usted está bajo algún tratamiento médico, usted tiene derecho a solicitar que el tratamiento medicamente necesario no sea interrumpido, y trabajaremos con usted para asegurar que así sea. Si usted entiende que no le hemos provisto un proveedor cualificado en reemplazo de su proveedor previo o que su tratamiento no se está manejando de forma apropiada, usted tiene el derecho realizar una apelación de nuestra decisión. Si usted recibe información de que su doctor o proveedor dejará el plan, por favor comuníquese con nosotros para poder ayudarle a encontrar un nuevo proveedor que maneje su cuidado. Se puede comunicar con Servicios al Afiliado al para asistencia, lunes a domingo de 8:00 am a 8:00 pm. Llamadas a este número son libres de costos. (Usuarios TTY deben llamar al ). Sección 2.3 Cómo obtener cuidado de proveedores que estén fuera de nuestra red Como afiliado de nuestro plan, usted puede elegir recibir su cuidado médico de proveedores fuera de la red. Nuestro plan cubrirá servicios de proveedores dentro y fuera de la red, siempre y cuando los servicios sean beneficios cubiertos y los mismos sean médicamente necesarios. Sin embargo, si usted utiliza un proveedor fuera de la red, sus costos compartidos por los servicios cubiertos podrían ser mayores. A continuación proveemos información importante que debe conocer sobre el uso de proveedores fuera de nuestra red:

47 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 46 Capítulo 3. Utilizando la cubierta del plan para sus servicios médicos Usted puede obtener cuidado de un proveedor fuera de la red, sin embargo, en la mayoría de los casos ese proveedor debe ser elegible para participar en Medicare. Excepto en caso de cuidado de emergencia, nosotros no podemos pagarle a un proveedor que no es elegible para participar en Medicare. Si usted recibe cuidado de un proveedor que no es elegible para participar en Medicare, usted será responsable del costo total de los servicios que reciba. Verifique con su proveedor antes de recibir el servicio para confirmar que sea participante de Medicare. Usted no necesita obtener un referido o pre-autorización cuando recibe cuidado médico de un proveedor fuera de la red. Sin embargo, antes de recibir servicios de un proveedor fuera de la red, usted puede solicitar una visita antes de la decisión de cubierta para confirmar que el servicio que recibirá está cubierto y es médicamente necesario. (Refiérase al Capítulo 9, Sección 4 para más información sobre solicitar decisiones de cubierta.) Esto es importante porque: o Sin una decisión de cubierta previa a la visita, si nosotros luego determinamos que el servicio no está cubierto o no era médicamente necesario, podemos denegar la cubierta y usted sería responsable por el costo completo del servicio. Si le indicamos que no le cubriremos el servicio, usted tiene el derecho a apelar nuestra decisión. Refiérase al Capítulo 9 (Qué hacer si usted tiene un problema o una queja) para conocer cómo someter una apelación. Es mejor preguntar a un proveedor fuera de la red que le facture primero al plan. Pero, si usted ya pagó por los servicios cubiertos, le reembolsaremos por nuestra su porción del costo del servicio cubierto. O, si un proveedor fuera de la red le envía una factura que usted entiende nosotros debemos pagar, puede enviárnosla para pago. Refiérase al Capítulo 7 (Solicitando al Plan el pago que le corresponde por una factura que ha recibido por servicios cubiertos o medicamentos) para información sobre qué hacer si usted recibe una factura o si necesita solicitar un reembolso. Si usted está utilizando un proveedor fuera de la red para servicios de emergencia, cuidado necesario de urgencia o diálisis fuera del área de servicio del plan, usted no tendrá que pagar un costo de copago/coaseguro mayor por el servicio. Refiérase a la Sección 3 para más información sobre estas situaciones. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Como obtener servicios cubiertos en caso de emergencia o necesidad de cuidado urgente Obteniendo cuidado si tiene una emergencia médica Qué es una emergencia médica y qué debe hacer si ocurre una? Una emergencia médica surge cuando usted, o cualquier persona con conocimiento básico de salud y medicina, entiende que sus síntomas médicos requieren atención inmediata para evitar pérdida de vida, de una extremidad o de la función de una

48 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 47 Capítulo 3. Utilizando la cubierta del plan para sus servicios médicos extremidad. Los síntomas médicos podrían ser a causa de enfermedad, lesión, dolor agudo, o una condición médica que se deteriora rápidamente. Si tiene una emergencia médica: Obtenga ayuda lo antes posible. Llame al 911 para solicitar ayuda o vaya a la una sala de emergencias o hospital más cercano. Llame a una ambulancia si lo necesita. Usted no necesita obtener aprobación o un referido de parte de su Médico de Cabecera. Tan pronto pueda, asegúrese de avisarle a nuestro plan sobre su emergencia. Necesitamos darle seguimiento a su cuidado de emergencia. Usted u otra persona debe llamar para informarnos sobre su cuidado de emergencia, por lo general dentro de 48 horas. Siempre tenga el número de su Médico de Cabecera disponible. También puede llamar a Servicios al Afiliado a los números que aparecen impresos al final de este folleto. Qué está cubierto si tiene una emergencia médica? Usted puede obtener cuidado médico de emergencia cuando lo necesite, en cualquier lugar de los Estados Unidos o sus territorios y Cubierta Mundial. Nuestro plan cubre servicios de ambulancia en situaciones donde llegar a la sala de emergencia, en cualquier otra forma, pone en riesgo su salud. Para más información, vea la tabla de beneficios en el Capítulo 4 de este folleto. Además, Óptimo Plus le reembolsará hasta $ por el cuidado de emergencia médica Mundialmente, en cualquier parte del mundo, fuera de los Estados Unidos y sus territorios. Para más información, vea la tabla de beneficios en el Capítulo 4 de este folleto. Si usted tiene una emergencia, nosotros hablaremos con los médicos que le estén brindando cuidado para ayudar a manejar la situación y darle seguimiento a su cuidado. Los médicos que le estén brindando cuidado de emergencia decidirán cuándo su condición se considere estable y la emergencia médica haya pasado. Cuando termine la emergencia, usted tiene derecho a obtener cuidado de seguimiento para asegurarse de que su condición se mantiene estable. Su cuidado de seguimiento será cubierto por nuestro plan. Si su cuidado de emergencia es brindado por proveedores fuera de la red, usted pagará el costo-compartido mayor de fuera de la red. Qué ocurre si no era una emergencia médica? A veces es difícil saber cuándo uno tiene una emergencia médica. Por ejemplo, si usted va en busca de cuidado de emergencia - pensando que su salud está en grave peligro - y el médico determina que no se trata de una emergencia médica después de todo. Si al fin y al cabo no resulta ser una emergencia, cubriremos su cuidado siempre y cuando usted, de manera razonable, haya pensado que su salud estaba en serio riesgo.

49 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 48 Capítulo 3. Utilizando la cubierta del plan para sus servicios médicos Sin embargo, luego de que el médico indique que no era una emergencia, la cantidad de costo compartido que usted paga dependerá de si usted obtiene el cuidado médico de proveedores dentro o fuera de la red. Si usted obtiene el cuidado de proveedores dentro de la red, su costo compartido será generalmente menor que si usted visita un proveedor fuera de la red. Sección 3.2 Obteniendo cuidado cuando usted requiere cuidado de urgencia Qué es cuidado de urgencia? Cuidado urgentemente necesario es una situación que no se considera de emergencia, como una enfermedad imprevista, lesión o condición que requiere cuidado médico de inmediato. El cuidado urgentemente necesario puede ser provisto por proveedores dentro de la red o por proveedores fuera de la red cuando los proveedores dentro de la red están temporalmente fuera de su alcance o inaccesibles. La condición imprevista podría ser, por ejemplo, una agudización inesperada de una condición que usted ya sabe que padece. Qué ocurre si usted está en el área de servicio del plan cuando requiere cuidado de urgencia? En la mayoría de las situaciones, si usted está en el área de servicio del plan y usa un proveedor fuera de la red, usted pagará un costo compartido mayor. Sin embargo, si las circunstancias son inusuales o extraordinarias, y la red de proveedores no está disponible o está inaccesible, nuestro plan le permitirá recibir los servicios cubiertos por un proveedor no participante de la red al costo compartidor menor de los proveedores de la red. Usted puede obtener servicios de cuidado de urgencia a través de un Centro de Diagnóstico y Tratamiento (CDT). Para localizar un CDT, puede buscar en el Directorio de Proveedores y Farmacias, visitar nuestro sitio web ( o llamar a Servicios al Afiliado (los números de teléfonos están impresos en la parte de atrasa de este folleto). Qué ocurre si usted está fuera del área de servicio del plan cuando requiere cuidado de urgencia? Cuando usted se encuentra fuera del área de servicio y no puede recibir atención de un proveedor de la red, nuestro plan cubrirá el cuidado de urgencia que reciba de cualquier proveedor al costo compartido menor de los proveedores dentro de la red. Nuestro plan no cubre ningún otro cuidado que no sea de emergencia si lo recibe fuera de los Estados Unidos. Nuestro plan le reembolsará hasta $ por cuidado de emergencia médica o cuidado de urgencia, Mundialmente, en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos y sus territorios. Copago puede aplicar. Para más información, vea la Tabla de Beneficios en el Capítulo 4 de este folleto.

50 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 49 Capítulo 3. Utilizando la cubierta del plan para sus servicios médicos Sección 3.3 Obteniendo cuidado durante un desastre Si el gobernador de su estado, la secretaria de Salud y Servicios Humanos, o el Presidente de los Estados Unidos declara el estado de desastre o emergencia en su área geográfica, usted todavía tiene derecho a la atención de su plan. Por favor, visite el siguiente sitio web: para obtener información sobre cómo obtener la atención necesaria durante un desastre. En general, durante un desastre, su plan le permitirá obtener atención de proveedores fuera de la red a costos de dentro de la red en costo compartido. Si usted no puede utilizar una farmacia de la red durante un desastre, usted puede obtener sus medicamentos con receta en una farmacia fuera de la red. Por favor, consulte el Capítulo 5, Sección 2.5 para obtener más información. SECCIÓN 4 Sección 4.1 Qué sucede si a usted le facturan directamente por el costo completo de sus servicios cubiertos? Usted puede solicitarnos que paguemos la parte del costo que nos corresponde por los servicios cubiertos Si usted ha pagado más de lo que le corresponde por servicios cubiertos o si ha recibido una factura por el costo completo de los servicios médicos cubiertos, vea el Capítulo 7 (Cómo solicitarle al plan que pague su parte de una factura que usted recibió por servicios o medicamentos cubiertos) para obtener información sobre qué puede hacer. Sección 4.2 Si los servicios no están cubiertos por nuestro plan, usted tiene que pagar el costo completo Óptimo Advance cubre todos los servicios médicos que sean médicamente necesarios, que aparezcan en la Tabla de Beneficios Médicos del plan (la Tabla se encuentra en el Capítulo 4 de este folleto), y que se obtengan según las reglas del plan. Usted es responsable de pagar el costo completo de los servicios que no estén cubiertos por nuestro plan, ya sea porque son servicios no cubiertos por el plan o no fueron seguidas las reglas del plan. Si tiene cualquier pregunta sobre si pagaremos o no por un servicio médico o cuidado que esté considerando, tiene derecho a preguntarnos acerca de esto antes de obtener el servicio. Usted también tiene el derecho de solicitarlo por escrito. Si decimos que no cubriremos sus servicios, usted tiene el derecho a apelar nuestra decisión de no cubrir su cuidado. El Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas)) tiene más información sobre qué hacer si desea una decisión de cubierta por parte nuestra o quiere apelar una decisión que ya hemos tomado. También puede llamar a Servicios al

51 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 50 Capítulo 3. Utilizando la cubierta del plan para sus servicios médicos Afiliado para obtener más información sobre cómo realizar este trámite (los números de teléfono aparecen impresos al dorso de este folleto.) Para los servicios cubiertos que tienen límites de beneficios, usted pagará el costo completo de cualquier servicio que obtenga después de haber agotado su beneficio para ese tipo de servicio. Los únicos servicios que cuenta para el gasto máximo de su bolsillo son los servicios incluidos en la cubierta Original de Medicare. Puede llamar a Servicios al Afiliado cuando quiera saber la cantidad que ha agotado del límite de su beneficio. SECCIÓN 5 Sección 5.1 Cómo se cubren sus servicios médicos si usted forma parte de un estudio de investigación clínica? Qué es un estudio de investigación clínica? Un estudio de investigación clínica (también conocido como ensayo clínico ) es un medio para que los médicos y otros científicos investiguen nuevos tipos de cuidado médico, por ejemplo, cuán bien funciona un medicamento nuevo contra el cáncer. Ellos prueban nuevos procedimientos para el cuidado médico o medicamentos utilizando voluntarios que se presten para ayudar en el estudio. Este tipo de estudio es una de las etapas finales de un proceso de investigación que ayuda a los médicos y científicos a ver si un nuevo enfoque funciona y si es seguro. No todos los estudios de investigación científica están disponibles para los afiliados de nuestro plan. Medicare debe primero aprobar antes el estudio de investigación. Si usted participa en un estudio que Medicare no ha aprobado, usted será responsable por pagar todos los costos de su participación en el estudio. Luego de que Medicare apruebe el estudio, alguien que trabaje en el estudio se comunicará con usted para darle más detalles y ver si usted cumple con los requisitos establecidos por los científicos que están llevando a cabo la investigación. Usted puede participar en el estudio siempre y cuando cumpla con los requisitos del mismo y comprenda y acepte plenamente lo que implica participar en dicho estudio. Si usted participa en un estudio aprobado por Medicare, Medicare Original paga la mayoría de los costos por los servicios cubiertos que reciba como parte del estudio. Cuando usted está en un estudio de investigación clínica, puede permanecer inscrito en nuestro plan y continuar recibiendo el resto de su atención (la atención que no esté relacionada con el estudio) a través de nuestro plan. Si usted quiere participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no tiene que obtener aprobación de nuestro plan. Los proveedores que le brindarán cuidado como parte del estudio de investigación clínica no tienen que pertenecer a nuestra red de proveedores.

52 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 51 Capítulo 3. Utilizando la cubierta del plan para sus servicios médicos Aunque usted no necesita permiso del plan para participar en un estudio de investigación clínica, sí tiene que avisarnos antes de que comience su participación en dicho estudio. A continuación las razones por las que nos tiene que avisar: 1. Le podemos comunicar si el estudio de investigación clínica está aprobado por Medicare. 2. Le podemos indicar qué servicios obtendrá de los proveedores del estudio de investigación clínica en lugar de los de nuestro plan. Si piensa participar en un estudio de investigación clínica, comuníquese con Servicios al Afiliado (los números de teléfono aparecen impresos al dorso de este folleto). Sección 5.2 Cuando participa en un estudio de investigación clínica, quién paga qué? Una vez participa en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, usted está cubierto por los costos rutinarios de los artículos y servicios que usted reciba como parte del estudio de investigación, incluyendo: Los costos por estadía en un hospital que Medicare pagaría aun si no estuviera en un ensayo clínico. Una cirugía u otro procedimiento médico si es parte del estudio de investigación. Tratamiento de los efectos secundarios y complicaciones que surjan del nuevo cuidado. Medicare Original paga la mayoría del costo de los servicios cubiertos que usted recibe como parte del estudio. Luego de que Medicare haya pagado su porción del costo por estos servicios, nuestro plan también pagará por parte de los costos. Nosotros pagaremos la diferencia entre el coaseguro o deducible en Medicare Original y sus copagos o coaseguros como afiliado de nuestro plan. Esto significa que sus costos por los servicios que usted recibe por parte del estudio serán igual que si usted recibiera estos servicios de parte del plan. A continuación se muestra un ejemplo del funcionamiento del costo compartido: Digamos que usted tiene una prueba de laboratorio que cuesta $100 como parte del estudio de investigación. Digamos también que su parte de los costos de esta prueba es de $20 por el Plan Original de Medicare, pero la prueba sería $10 bajo los beneficios de nuestro plan. En este caso, Medicare Original pagaría $80 para la prueba y pagaríamos los $10 restantes bajo nuestro plan. Esto significa que usted pagaría $10, que es la misma cantidad que pagaría por los beneficios de nuestro plan. Para que paguemos nuestra parte de los costos, usted tendrá que presentar una solicitud de rembolso. Con su solicitud, usted tendrá que enviar una copia de su Resumen de Notificaciones de Medicare u otra documentación que muestra los servicios que recibió como parte del estudio

53 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 52 Capítulo 3. Utilizando la cubierta del plan para sus servicios médicos y la cantidad que debe. Por favor, consulte el Capítulo 7 para obtener más información sobre el envío de las solicitudes de rembolso. Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica, ni Medicare ni nuestro plan pagarán por ninguno de los siguientes: Por lo general, Medicare no pagará por los costos del nuevo artículo o servicio que el estudio está investigando a menos que Medicare cubra ese artículo o servicio incluso si usted no está participando de un estudio de investigación. Artículos y servicios que el ensayo le brinda gratis a usted o cualquier participante. Artículos o servicios que se proveen sólo para acumular información (data) y que no son usados directamente en su cuidado de salud. Por ejemplo, Medicare no pagará por tomografías computarizadas (CT scans) realizados mensualmente como parte de su estudio de investigación si su condición usualmente requiere una sola tomografía computarizada (CT scan) al mes. Desea conocer más? Usted puede obtener más información sobre la participación en estudio de investigación clínica leyendo la publicación Cobertura Medicare para Pruebas Clínicas en el sitio web de Medicare ( También puede llamar al MEDICARE ( ) 24 horas al día, 7 días a la semana. Usuarios TTY deben llamar al SECCIÓN 6 Sección 6.1 Reglas para obtener cuidado en una institución religiosa no médica del cuidado de la salud Qué es una institución religiosa no médica para el cuidado de la salud? Una institución religiosa no médica para servicios de salud es un centro que provee cuidado para una condición que generalmente sería tratada en un hospital o institución de enfermería diestra. Si obtener cuidado en un hospital o institución de enfermería diestra está en contra de las creencias religiosas del afiliado, nuestro plan le proveerá cubierta para cuidado en una institución religiosa no médica para servicios de salud. Usted puede optar por obtener cuidado médico en cualquier momento, por cualquier razón. Este beneficio se provee sólo para servicios de hospitalización de la Parte A (servicios no médicos de cuidado de salud). Medicare sólo pagará por los servicios no médicos de cuidado de salud provistos por instituciones religiosas no médicas para servicios de salud.

54 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 53 Capítulo 3. Utilizando la cubierta del plan para sus servicios médicos Sección 6.2 Qué cuidado de una institución religiosa no médica para servicios de salud está cubierto por nuestro plan? Para obtener cuidado de una institución religiosa no médica para servicios de salud, usted tiene que firmar un documento legal que diga que usted, por razones de conciencia, se opone a recibir tratamiento médico no excepto. El cuidado o tratamiento médico no excepto es cualquier cuidado o tratamiento médico que sea voluntario y no requerido por ninguna ley Federal, estatal o local. El tratamiento médico excepto es cuidado o tratamiento médico que no es voluntario o que es requerido bajo ley Federal, estatal o local. Para que lo cubra nuestro plan, el cuidado que usted obtenga de una institución religiosa no médica de cuidado de salud tiene que cumplir con las siguientes condiciones: La institución que provea el cuidado tiene que estar certificada por Medicare. La cubierta de servicios que usted reciba de nuestro plan está limitada a los aspectos del cuidado que no sean religiosos. Si usted recibe servicios de esta institución que sean provistos en su casa, nuestro plan cubrirá dichos servicios sólo si su condición normalmente cumple con los requisitos para cubierta de servicio provisto por agencias de servicio de salud en el hogar, que no sean instituciones religiosas no médicas para servicios de salud. Si usted recibe servicios de esta institución que le sean provistos en una facilidad, los siguientes requisitos se aplican: o Usted tiene que tener una condición médica que le permita recibir servicios cubiertos para el cuidado de pacientes hospitalizados o en centros de enfermería diestra. o y usted tiene que obtener aprobación por adelantado de nuestro plan antes de ser admitido a la institución o su estadía no se cubrirá. El cuidado de una institución religiosa no médica para servicios de salud está cubierto como Cuidado Hospitalario o Facilidad de Enfermería Diestra. Los mismos copagos y límites de cubierta aplican. Para información detallada vea Tabla de Beneficios Médicos que se incluye en el Capítulo 4.

55 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 54 Capítulo 3. Utilizando la cubierta del plan para sus servicios médicos SECCIÓN 7 Sección 7.1 Reglas para la propiedad del equipo médico duradero Podrá hacerse dueño del equipo médico duradero después de hacer cierta cantidad de pagos bajo nuestro plan? El equipo médico duradero incluye artículos tales como equipo de oxígeno y suplidos, sillas de rueda, andadores y camas de hospital ordenadas por un proveedor para uso en el hogar. Ciertos artículos, tales como prótesis, siempre le pertenecen al afiliado. En esta sección, discutimos otros tipos de equipo médico duradero que tienen que ser alquilados. En Medicare Original, las personas que alquilan cierto tipo de equipo médico duradero asumen posesión de los mismos después de efectuar copagos por el equipo durante 13 meses. Como afiliado de Óptimo Advance, sin embargo, usualmente no asumirá posesión del equipo médico duradero rentado sin importar la cantidad de copagos que realice por el equipo mientras sea afiliado de nuestro plan. Incluso si usted realiza 12 pagos consecutivos para el equipo médico duradero bajo Medicare Original antes de que usted se afilió a nuestro plan, usted no adquirirá la propiedad no importa cuántos copagos realizó para el equipo mientras fue afiliado de nuestro plan. Qué sucede con los pagos que usted ha hecho por equipo médico duradero si usted cambia a Medicare Original? Si usted cambia a Medicare Original luego de ser afiliado de nuestro plan: Si usted no adquirió posesión del equipo médico duradero mientras fue afiliado de nuestro plan, usted tendrá que hacer 13 nuevos pagos consecutivos por el artículo bajo Medicare Original para poder adquirir posesión del mismo. Los pagos que usted hizo previamente mientras fue afiliado de nuestro plan no cuentan hacia estos 13 nuevos pagos consecutivos. Si usted hizo pagos por un artículo de equipo médico duradero bajo Medicare Original antes de inscribirse a nuestro plan, los pagos que usted hizo previamente bajo Medicare Original tampoco cuentan hacia estos 13 nuevos pagos consecutivos. Usted tendrá que hacer 13 nuevos pagos consecutivos por el artículo bajo Medicare Original para poder obtener posesión del mismo. No hay excepciones a esta regla cuando usted regresa a Medicare Original.

56 CAPÍTULO 4 Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)

57 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 56 Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) SECCIÓN 1 Entienda lo que usted paga de su bolsillo por los servicios cubiertos Sección 1.1 Tipos de gastos directos de bolsillo que puede pagar por los servicios cubiertos Sección 1.2 Cuál es la cantidad máxima que usted pagaría por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B de Medicare? Sección 1.3 Nuestro plan no le permite a los proveedores que le sobrefacturen SECCIÓN 2 Use esta Tabla de Beneficios para saber qué incluye su cubierta y cuánto usted pagará Sección 2.1 Sus beneficios y costos médicos como afiliado del plan SECCIÓN 3 Qué tipos de beneficios no están cubiertos bajo el plan? Sección 3.1 Tipos de beneficios que no cubrimos (exclusiones)

58 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 57 Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) SECCIÓN 1 Entienda lo que usted paga de su bolsillo por los servicios cubiertos Este capítulo se enfoca en sus servicios cubiertos y lo que usted paga por sus beneficios médicos. Incluye la Tabla de Beneficios Médicos que le da una lista de los servicios cubiertos y le indica cuánto pagará por cada uno de estos servicios como afiliado de Óptimo Advance. Más adelante en este capítulo, usted encontrará información sobre servicios médicos que no están cubiertos. También le dice sobre ciertas limitaciones en ciertos servicios. Sección 1.1 Tipos de gastos directos de bolsillo que puede pagar por los servicios cubiertos Para comprender la información de pago que presentamos en este capítulo, usted necesita conocer sobre los distintos tipos de costos de su bolsillo que podría pagar por los servicios en su cubierta. Copago quiere decir que usted paga una cantidad fija cada vez que recibe un servicio médico. Usted hace un copago al momento de recibir el servicio médico. (La Tabla de Beneficios que aparece en la Sección 2 le informará más sobre sus copagos.) Coaseguro quiere decir que usted paga un porcentaje del costo total de cierto servicio médico. Usted paga un coaseguro al momento de recibir el servicio médico. (La Tabla de Beneficios que aparece en la Sección 2 le informará más sobre sus coaseguros.) Sección 1.2 Cuál es la cantidad máxima que usted pagaría por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B de Medicare? Bajo nuestro plan, existen dos límites diferentes en lo que tiene que pagar de su bolsillo por los servicios médicos cubiertos: Su cantidad máxima de gasto directo de su bolsillo dentro de la red es $6,700. Esta es la cantidad máxima que usted paga durante el año calendario por servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B recibidos por proveedores dentro de la red. La cantidad que usted paga por copagos y coaseguros para los servicios cubiertos por proveedores dentro de la red cuentan para esta cantidad máxima de su bolsillo dentro de la red. (La cantidad que usted paga por la prima del plan, los medicamentos recetados de la Parte D, y los servicios recibidos por proveedores fuera de la red no cuentan para la cantidad máxima de su bolsillo.) Si usted ha pagado $6,700 por servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B por parte de proveedores de la red, usted no tendrá que pagar ningún gasto directo de su bolsillo cuando visite proveedores de la red. Sin embargo, usted tiene que continuar

59 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 58 Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que su prima de la Parte B sea pagada para usted por Medicaid u otra tercera persona). Su cantidad máxima de gasto directo de su bolsillo combinado es $10,000. Esta es la cantidad máxima que usted paga durante el año calendario por servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B provistos por proveedores dentro de la red y fuera de la red. Las cantidades que usted paga por copagos y coaseguros para los servicios cubiertos cuentan para esta cantidad máxima de gasto directo de su bolsillo combinado. (La cantidad que usted paga por la prima del plan y los medicamentos recetados de la Parte D no cuentan para la cantidad máxima de gasto directo de su bolsillo combinado.) Si usted ha pagado $10,000 por servicios cubiertos, usted tendrá un 100% de cubierta y no tendrá más desembolsos por lo restante del año por servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B. Sin embargo, usted tiene que continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que su prima de la Parte B sea pagada para usted por Medicaid u otra tercera persona). Sección 1.3 Nuestro plan no le permite a los proveedores que le sobrefacturen Como afiliado de Óptimo Advance, una protección importante para usted es que usted sólo tiene que pagar su costo compartido cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores añadan cargos adicionales por separado, lo que se conoce como "sobrefacturación". Esta protección (el que usted nunca pagará más que su costo compartido) se aplica incluso si le pagamos al proveedor menos de lo que el proveedor cobra por un servicio, e incluso si hay una disputa y no pagamos ciertos gastos de proveedores. Aquí incluimos un ejemplo de cómo funciona esta protección. Si el costo compartido que le toca pagar es un copago (una cantidad fija de dólares, por ejemplo, $15.00), entonces usted sólo paga esa cantidad por los servicios cubiertos de un proveedor de la red. Por lo general, usted tendrá copagos más altos cuando obtiene cuidado de un proveedor fuera de la red. Si el costo compartido que le toca pagar es un coaseguro (un porcentaje de los gastos totales), entonces usted nunca paga más de ese porcentaje. Sin embargo, su costo depende del tipo de proveedor que vea: o Si usted recibe los servicios cubiertos de un proveedor de la red, usted paga el porcentaje de coaseguro, multiplicado por la tasa de reembolso del plan (según lo determinado en el contrato entre el proveedor y el plan). o Si usted recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que participa con Medicare, usted paga el porcentaje del coaseguro, multiplicado por la tasa de pago de Medicare para los proveedores participantes. (Recuerde, el plan

60 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 59 Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) cubre los servicios de proveedores fuera de la red sólo en ciertas situaciones, como cuando usted obtiene un referido o Si usted recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que no participa con Medicare, usted paga el porcentaje del coaseguro, multiplicado por la tasa de pago de Medicare para los proveedores no participantes. (Recuerde, el plan cubre los servicios de proveedores fuera de la red sólo en ciertas situaciones, como cuando usted obtiene un referido). Si usted entiende que un proveedor le ha sobre facturado " usted, llame a Servicios al Afiliado (los números de teléfono están impresos en la parte posterior de este folleto). SECCIÓN 2 Sección 2.1 Use esta Tabla de Beneficios para saber qué incluye su cubierta y cuánto usted pagará Sus beneficios y costos médicos como afiliado del plan La Tabla de Beneficios que aparece en las siguientes páginas presenta los servicios que Óptimo Advance cubre y lo que usted pagará de su bolsillo por cada servicio. Los servicios que incluye la Tabla de Beneficios Médicos están cubiertos sólo cuando se cumplen los siguientes requisitos de cubierta: Sus servicios de cubierta de Medicare deben ser provistos de acuerdo con las guías de cubierta establecidas por Medicare. Sus servicios (incluyendo, cuidado médico, servicios, suplidos y equipo) tienen que ser médicamente necesarios. Médicamente necesario significa que los servicios, suplidos o medicamentos son utilizados para propósitos de prevención, diagnóstico o tratamiento de su condición médica, y reúnen los estándares aceptados de la práctica médica. Algunos de los servicios detallados en la Tabla de Beneficios Médicos están cubiertos como servicios dentro de la red sólo si su médico u otro proveedor de la red obtiene aprobación por adelantado (a veces llamada pre-autorización ) de Óptimo Advance. o Los servicios cubiertos que necesitan aprobación por adelantado para ser cubiertos como servicios dentro de la red están marcados en negrillas en la Tabla de Beneficios Médicos. o Usted no necesitará una aprobación por adelantado para servicios fuera de la red de proveedores fuera de la red. o Mientras usted no necesita aprobación por adelantado para servicios fuera de la red, usted o su médico pueden solicitarnos que hagamos una decisión de cubierta por adelantado.

61 Apple i. Verá Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 60 Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Otras cosas importantes que debe saber de nuestra cubierta: Para los beneficios en donde su parte del costo es un porcentaje de coaseguro, la cantidad que usted paga depende del proveedor de quien reciba los servicios: o Si usted recibe los servicios cubiertos de un proveedor de la red, usted pagará el porcentaje de coaseguro multiplicado por la tasa de reembolso del plan (según determinado en el contrato entre el proveedor y el plan.) o Si usted recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que participa con Medicare, usted pagará el porcentaje de coaseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para proveedores participantes. o Si usted recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que no participa con Medicare, usted pagará el porcentaje de coaseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para proveedores no participantes. Como todos los planes de Medicare, nosotros cubrimos todo lo que Medicare Original cubre. Para algunos de estos beneficios, usted paga más estando en nuestro plan que si estuviera en Medicare Original. Para otros beneficios usted paga menos. (Si quiere conocer más sobre la cubierta y costos de Medicare Original puede mirar en su guía de Medicare y Usted Lo puede ver en línea en o pedir una copia llamando a MEDICARE ( ), 24 horas al día, 7 días a la semana. Usuarios de TTY deben llamar al ) Para todos los servicios preventivos que están cubiertos sin costo dentro de Medicare Original, también cubrimos el servicio sin costo para usted. Sin embargo, si usted también recibe tratamiento o monitoreo por un problema de salud existente durante la visita en la que recibe el servicio preventivo, se aplicará un copago por el cuidado recibido del problema de salud existente. Algunas veces, Medicare añade cubierta bajo Medicare Original para nuevos servicios a través del año. Si Medicare añade cubierta para cualquier servicio durante el 2016, Medicare o nuestro plan cubrirán los servicios. esta manzana junto a los servicios preventivos en la tabla de beneficios.

62 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 61 Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Tabla de Beneficios Médicos Servicios cubiertos Detección de aneurisma aórtico abdominal Un ultrasonido diagnóstico de una sola vez para las personas en riesgo. El plan cubre sólo este examen si usted tiene ciertos factores de riesgo y si consigue un referido para esto de su médico, asistente médico, enfermera practicante, enfermera clínica especialista. Acupuntura y Terapia Alternativa Servicios están sujetos al límite máximo combinado con visitas al quiropráctico. Hasta seis (6) visitas cada año. Servicios Incluyen: Acupuntura Médica Sanación Pránica Musicoterapia Hipnoterapia Medicina Naturopática Quiropráctico Medicina Tradicional China Reflexología Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios dentro de la red No hay coaseguro, copago o deducible para beneficiarios elegibles para este examen preventivo. $20 copago por cada visita para servicios de acupuntura. $20 copago por cada visita para servicios de terapia alternativa. Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios cubiertos fuera de la red No hay coaseguro, copago o deducible para beneficiarios elegibles para este examen preventivo. Los servicios están disponibles a través de reembolso al afiliado o por asignación de beneficios. 25% coaseguro. Los servicios están disponibles a través de reembolso al afiliado.

63 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 62 Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios cubiertos Servicios de Ambulancia Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen ala fija, ala giratoria, y servicios de ambulancia terrestre, al centro más cercano que pueda proporcionar atención si se proporcionan a un afiliado cuya condición médica es tal que otros medios de transporte podrían poner en peligro la salud de la persona o si es autorizado por el plan. Transportación No-Emergencia por ambulancia es apropiada si se documenta que la condición del afiliado es tal que otros medios de transporte podrían poner en peligro la salud de la persona y que el transporte en ambulancia es médicamente necesario. Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios dentro de la red $65 copago para viaje ida y vuelta Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios cubiertos fuera de la red 20% coaseguro Los servicios están disponibles a través de reembolso al afiliado o por asignación de beneficios. Reglas de pre-autorización aplican para transportación no emergencia. Visita anual de bienestar Si usted ha tenido la Parte B durante más de 12 meses, usted puede conseguir una visita anual de bienestar para desarrollar o actualizar un plan de prevención personalizado en base a su salud actual y factores de riesgo. Esta está cubierta una vez cada 12 meses. Nota: Su primera visita anual de bienestar no puede coordinarse dentro de los 12 meses de su visita preventiva de "Bienvenida a Medicare". Sin embargo, no es necesario haber tenido una visita de "Bienvenida a Medicare" para estar cubierto para la visita anual de bienestar después de haber tenido la Parte B durante 12 meses. No hay coaseguro, copago ni deducible para la visita anual de bienestar. No hay coaseguro, copago ni deducible para la visita anual de bienestar. Los servicios están disponibles a través de reembolso al afiliado o por asignación de beneficios.

64 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 63 Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios cubiertos Medida de densidad ósea Para los individuos que cualifiquen (generalmente, esto se refiere a la personas en riesgo de perder masa de los huesos o de padecer de osteoporosis), los siguientes servicios estarán cubiertos cada 24 meses o con más frecuencia, si es médicamente necesario: procedimientos para identificar la densidad ósea, detectar pérdida de hueso o determinar la calidad del hueso, incluyendo la interpretación de los resultados por un médico. Detección del cáncer de mama (mamografías Servicios cubiertos incluyen: Una mamografía inicial entre las edades de 35 y 39 Una mamografía de cernimiento cada 12 meses para mujeres de 40 años o más Exámenes clínicos de mama una vez cada 24 meses Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios dentro de la red No hay coaseguro, copago o deducible para Medida de densidad ósea cubiertos por Medicare. No hay coaseguro, copago o deducible para detección del cáncer de mama (mamografías). Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios cubiertos fuera de la red No hay coaseguro, copago o deducible para Medida de densidad ósea cubiertos por Medicare. Los servicios están disponibles a través de reembolso al afiliado o por asignación de beneficios. No hay coaseguro, copago o deducible para detección del cáncer de mama (mamografías). Los servicios están disponibles a través de reembolso al afiliado o por asignación de beneficios.

65 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 64 Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios cubiertos Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios dentro de la red Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios cubiertos fuera de la red Servicios de rehabilitación cardiaca Los programas integrales de rehabilitación cardiaca que incluyen ejercicio, educación y consejería están cubiertos para los afiliados que cumplen con ciertas condiciones con una orden médica. El plan también cubre los programas de rehabilitación cardiaca intensiva que suelen ser más rigurosos o más intensos que los programas de rehabilitación cardiaca. Reglas de pre-autorización aplican. $0 copago 25% coaseguro Los servicios están disponibles a través de reembolso al afiliado o por asignación de beneficios. Visita de reducción de riesgo de enfermedad cardiovascular (terapia para la enfermedad cardiovascular) Cubrimos una visita al año con su médico de cuidado primario para ayudarle a reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular. Durante esta visita, su médico puede discutir el uso de aspirina (si es apropiado), verificar su presión arterial y darle consejos para asegurarse de que está comiendo saludablemente. No hay coaseguro, copago o deducible para la visita de reducción de riesgo de enfermedad cardiovascular. No hay coaseguro, copago o deducible para la visita de reducción de riesgo de enfermedad cardiovascular. Los servicios están disponibles a través de reembolso al afiliado o por asignación de beneficios.

66 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 65 Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios cubiertos Pruebas de enfermedades cardiovasculares Pruebas de sangre para detectar enfermedades cardiovasculares (o anormalidades asociadas con un riesgo mayor de padecer alguna enfermedad cardiovascular) una vez cada 5 años (60 meses). Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios dentro de la red No hay coaseguro, copago o deducible para pruebas de condiciones cardiovasculares que son cubiertas 1 vez cada 5 años. Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios cubiertos fuera de la red No hay coaseguro, copago o deducible para pruebas de condiciones cardiovasculares que son cubiertas 1 vez cada 5 años. Los servicios están disponibles a través de reembolso al afiliado o por asignación de beneficios. Prueba de detección de cáncer cervical y vaginal Los servicios cubiertos incluyen: Para todas las mujeres: pruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos una vez cada 24 meses Si tiene un alto riesgo de padecer cáncer cervical o si su prueba de Papanicolaou dio resultados anormales y tiene edad para tener hijos: una prueba de Papanicolaou cada 12 meses No hay coaseguro, copago o deducible para las pruebas preventivas de Papanicolaou y exámenes pélvicos cubiertos por Medicare. No hay coaseguro, copago o deducible para las pruebas preventivas de Papanicolaou y exámenes pélvicos cubiertos por Medicare. Los servicios están disponibles a través de reembolso al afiliado o por asignación de beneficios.

67 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 66 Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios cubiertos Servicios quiroprácticos Los servicios cubiertos incluyen: Manipulación manual de la espina dorsal para corregir subluxación Seis (6) visitas de rutina por año, incluyendo la visita inicial. El límite de visitas es combinado con el límite del beneficio de acupuntura y terapias alternativas. Prueba de detección del cáncer colorrectal Para personas de 50 años o más, cubre lo siguiente: Sigmoidoscopía flexible (o enema de bario como alternativa) cada 48 meses. Prueba de sangre oculta en la excreta, cada 12 meses Para personas que están en alto riesgo de cáncer colorrectal, se cubre: Colonoscopía de cernimiento (o cernimiento de enema de bario como alternativa) cada 24 meses. Para personas que no están en alto riesgo de cáncer colorrectal, se cubre: Colonoscopía para cernimiento cada 10 años (120 meses), pero no dentro de 48 meses después de una sigmoidoscopía Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios dentro de la red $20 copago por cada visita o manipulación por el quiropráctico cubierta por Medicare. $20 copago por cada visita rutina. No hay coaseguro, copago ni deducible para prueba de detección de cáncer colorrectal cubierta por Medicare. Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios cubiertos fuera de la red 25% coaseguro por cada visita o manipulación por el quiropráctico cubierta por Medicare. 25% coaseguro por cada visita rutina. Los servicios están disponibles a través de reembolso al afiliado o por asignación de beneficios. No hay coaseguro, copago ni deducible para prueba de detección de cáncer colorrectal cubierta por Medicare. Los servicios están disponibles a través de reembolso al afiliado o por asignación de beneficios.

68 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 67 Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios cubiertos Servicios Dentales Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios dentro de la red Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios cubiertos fuera de la red En general, los servicios dentales preventivos tales como: limpiezas, los exámenes orales de rutina, y las imágenes radiográficas no están cubiertos por Medicare Original. Nosotros cubrimos: Servicios Preventivos: Examen oral comprensivo -1 visita cada 3 años Examen oral periódico y de emergencia 1 visita cada 6 meses Examen periodontal comprensivo por Especialista Imágenes radiográficas de boca completa, incluyendo radiografías de mordida o radiografía panorámica (no ambas) 1 cada 3 años Películas de mordida una imagen radiográfica (1) o dos (2) cada 12 meses Radiografías periapicales intraoral hasta (4) radiografías cada 12 meses Prueba de vitalidad -1 cada 6 meses Limpieza (Profilaxis) - 1 cada 6 meses Fluoruro tópico - 1 cada 6 meses (El fluoruro tópico para adultos está cubierto por reporte, ciertas condiciones debe estar presentes, como caries dental en múltiples raíces de dientes, deficiencia de flujo salivar, Terapias para cáncer de cabeza y cuello, entre otros.) Sellantes 1 por diente por vida hasta los 14 $4 copago 20% coaseguro

69 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 68 Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios cubiertos años de edad. Mantenedores de espacio unilateral/ bilateral Recementación de mantenedores de espacio Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios dentro de la red Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios cubiertos fuera de la red Servicios Dentales Comprensivos: Límite de beneficio: Para servicios de Periodoncia, el beneficio está limitado hasta un máximo de $500 por año. Para servicios de Prostodoncia, el beneficio está limitado hasta un máximo de $900 cuando es brindado por un Dentista generalista o $1,000 cuando es brindado por un Prostodoncista cada 5 años. Restaurativos Restauraciones de Amalgamas Restauraciones de resina compuesta en dientes anteriores y dientes posteriores Restauración protectora sedativa Construcción de muñón Retención de pernos $4 copago 25% coaseguro Endodoncia (Los servicios de endodoncia no aplican a dientes primarios.) Terapias endodónticas, dientes anteriores, dientes posteriores, premolares, molares y bicúspide. Recubrimiento de pulpa directo / indirecto $4 copago 25% coaseguro

70 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 69 Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios cubiertos Pulpotomia Desbridamiento pulpar Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios dentro de la red Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios cubiertos fuera de la red Periodoncia Colgajo gingival Cirugía Ósea Alisado Radicular y Curetajes Desbridamiento completo preventivo Mantenimiento periodontal $4 copago 25% coaseguro Prostodoncia Removible (prótesis) Dentadura completa maxilar y mandibular Dentadura parcial maxilar y mandibular con base de resina Dentadura parcial maxilar y mandibular en combinación marco de metal con base de resina Ajustes de prótesis removible completa o parcial maxilar y mandibular Reparación de dentadura completa y parcial maxilar y mandibular Remplazo de diente perdido o roto dentadura completa y parcial Añadir diente a una dentadura parcial existente Rebasado: dentadura completa / parcial maxilar y mandibular Revestimiento de dentadura completa / parcial maxilar y mandibular $4 copago 25% coaseguro

71 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 70 Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios cubiertos Acondicionamiento de tejido maxilar y mandibular Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios dentro de la red Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios cubiertos fuera de la red Prótesis Fija Coronas de porcelana funda metal base Coronas de porcelana funda metal noble Corona de acero inoxidable para diente primario Recementación de corona Reparación de corona (Por reporte) Reparación de dentadura parcial fija (Por reporte) $4 copago 25% coaseguro Importante: Reemplazo de coronas, dentaduras (prótesis) parciales y completas serán cubiertas después de 5 años de la dentadura original bajo cualquier cubierta de beneficios Triple-S Advantage. Todos los servicios que requieren autorización previa o Reporte y se rindan sin pasar por ese proceso no serán reconocidos para pago o reembolso. Prótesis en material flexible (Valplast) no está cubierto bajo este beneficio. Cirugía Oral y maxillofacial Extracción de diente erupcionado o raíz expuesta Extracción quirúrgica de diente erupcionado / Raíz residual Remoción de dientes impactados en tejido Remoción de dientes parcialmente o completamente impactado en hueso $4 copago 25% coaseguro

72 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 71 Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios cubiertos Incisión y drenaje de absceso intraoral Biopsia de tejido blando Excisión tejido pericoronal Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios dentro de la red Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios cubiertos fuera de la red Servicios Generales Uso de medicamentos Por reporte Aplicación de desensitizante por diente en superficie cervical y raíz Tratamiento para complicación (postquirúrgica) Por reporte Esto son los términos descriptivos para reportar los servicios dentales y procedimientos que fueron seleccionados por Triple-S Advantage Inc. al que tienen derecho los afiliados de Óptimo Plus. Esta cubierta dental sólo cubre los beneficios proporcionados y descritos anteriormente. Esta cubierta está sujeta al máximo anual establecido. Los códigos y procedimientos dentales se identificarán utilizando el código de la actual terminología Dental publicado por la American Dental Association (ADA). $4 copago 25% coaseguro Los servicios están disponibles a través de reembolso al afiliado o por asignación de beneficios acorde a las tarifas del plan. Reglas de pre autorización pueden aplicar para servicios comprensivos.

73 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 72 Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios cubiertos Evaluación para la detección de depresión El plan cubre una (1) evaluación anual. El estudio tiene que realizarse en una facilidad de atención primaria que puede proporcionar un tratamiento de seguimiento y referidos. Prueba diagnóstica de diabetes Cubrimos esta prueba (incluye prueba de glucosa en ayuna) si usted tiene cualquiera de los siguientes factores de riesgo: presión arterial alta (hipertensión), historial de niveles anormales de colesterol y triglicéridos (dislipidemia), obesidad o historial de azúcar en la sangre (glucosa). Las pruebas también pueden ser cubiertas si usted cumple con otros requisitos, como estar sobrepeso y tener antecedentes familiares de diabetes. A base de los resultados de estas pruebas, usted puede ser elegible para un máximo de dos pruebas de diabetes cada 12 meses. Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios dentro de la red No hay coaseguro, copago o deducible para la visita anual de detección de depresión. No hay coaseguro, copago o deducible para las prueba de detección de diabetes cubiertas por Medicare. Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios cubiertos fuera de la red No hay coaseguro, copago o deducible para la visita anual de detección de depresión. Los servicios están disponibles a través de reembolso al afiliado o por asignación de beneficios. No hay coaseguro, copago o deducible para las prueba de detección de diabetes cubiertas por Medicare. Los servicios están disponibles a través de reembolso al afiliado o por asignación de beneficios.

74 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 73 Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios cubiertos Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios dentro de la red Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios cubiertos fuera de la red Adiestramiento para el auto-manejo de la diabetes, servicios y suplidos para diabéticos Para toda persona que tenga diabetes (usuarios y no usuarios de insulina). Los servicios cubiertos incluyen: Suplidos para monitorear la glucosa en la sangre: Monitor de glucosa en la sangre, tirillas de prueba de glucosa, aparatos para lancetas y lancetas, y soluciones de control de glucosa para verificar exactitud de monitores y tirillas. Para personas diabéticas con enfermedad severa de pie diabético: Un par de zapatos terapéuticos moldeados a la medida por año calendario (incluye plantillas provistas para tales zapatos) y dos pares adicionales de plantillas o un par de zapatos hondos y tres pares de plantillas (excluyendo las plantillas removibles que no son moldeadas a las medidas provistas con esos zapatos). La cubierta incluye el ajuste. Adiestramiento para auto-manejo está cubierto bajo ciertas circunstancias. $0 copago 20% coaseguro por servicios y suplidos de diabetes cubiertos por Medicare. 25% coaseguro por el adiestramiento para el auto-manejo de la diabetes cubierto por Medicare. Los servicios están disponibles a través de reembolso al afiliado o por asignación de beneficios.

75 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 74 Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios cubiertos Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios dentro de la red Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios cubiertos fuera de la red Equipo médico duradero y suplidos relacionados (Para una definición de equipo médico duradero, vea el Capítulo 12 de este folleto.) Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a: sillas de ruedas, muletas, camas de hospital, bomba de infusión intravenosa, equipo de oxígeno, nebulizador y andadores. Nosotros cubrimos todo equipo médico duradero cubierto por Medicare Original. Si nuestro suplidor en su área no tiene una determinada marca o manufacturero, usted puede preguntar si pueden ordenarlo especialmente para usted. La lista actualizada de marcas, fabricantes y proveedores se encuentra disponible en nuestro sitio web 20% coaseguro 30% coaseguro Los servicios están disponibles a través de reembolso al afiliado o por asignación de beneficios. Reglas de pre-autorización pueden aplicar. Cuidado de emergencia El cuidado de emergencia se refiere a los servicios que son: Proporcionados por un proveedor cualificado para servicios de emergencia, y Necesarios para evaluar o estabilizar una condición médica de emergencia. Una emergencia médica es cuando usted, o cualquier otra persona prudente, con un conocimiento promedio de salud y medicina, entiende que tiene síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, la pérdida de una extremidad, o pérdida de la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, $75 copago por visita a sala de emergencia. Si usted es admitido al hospital durante las próximas 24 horas por la misma condición que fue evaluado en la sala de emergencia usted paga $0 copago por sala de emergencia. $75 copago por visita a la sala de emergencia. Si usted es admitido al hospital dentro de 24 horas por la misma condición usted pagará $0 por la visita a sala de emergencia. Si recibe atención de emergencia en un hospital fuera de la

76 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 75 Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios cubiertos lesión, dolor severo, o una condición médica que empeora rápidamente. Los servicios en Estados Unidos están disponible a través de reembolso o asignación de beneficio de acuerdo a las tarifas de Medicare y la localidad donde los servicios fueron provistos. Cubierta Mundial El plan cubrirá visitas a la sala de emergencia fuera de los Estados Unidos y sus territorios como un beneficio suplementario. Los servicios están cubiertos a través de reembolso de acuerdo a las tarifas de Puerto Rico. Triple-S Advantage, Inc. le reembolsará hasta $100 por el costo incurrido en servicios de sala de emergencias. Los servicios están disponibles a través de reembolso Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios dentro de la red Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios cubiertos fuera de la red red y necesita atención para pacientes hospitalizados después de que se estabiliza su condición de emergencia, tiene que moverse a un hospital de la red con el fin de pagar la cantidad de costo compartido dentro de la red por la parte de su estadía después usted está estabilizado. Si te quedas en el hospital fuera de la red, su estancia será cubierto, pero tendrá que pagar la cantidad de costo compartido fuera de la red por la parte de su estadía después de la estabilización. $75 copago para los servicios de emergencia bajo la Cubierta Mundial.

77 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 76 Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios cubiertos al afiliado. Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios dentro de la red Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios cubiertos fuera de la red Programas de educación sobre la salud y el bienestar Membresía a un Club de Salud/Clases de Gimnasio - Este programa permite a los beneficiarios participar de clases en gimnasios y/o centros de acondicionamiento físico para mejorar su estilo de vida y bienestar. El afiliado puede obtener este servicio sin referidos o autorización y tiene que solicitar una factura original o recibo de la cantidad a reembolsar. $0 copago 20% coaseguro Los servicios están disponibles a través de reembolso al afiliado. Este beneficio está limitado a $25.00 por mes. El beneficio no es acumulativo, y el afiliado no puede transferirlo a otros meses. Manejo de Enfermedades y el programa de bienestar - Este programa proporciona información sobre la salud y promueve a los beneficiarios a adoptar estilos de vida más saludables. Incluye la interacción de profesionales de la salud calificados (educadores de salud/enfermeras) con usted en condiciones específicas que presenta la enfermedad, tales como (pero no limitados a): hipertensión, diabetes, fallo cardiaco congestivo y uso de tabaco. Este programa proporciona material de educación para la salud, intervenciones grupales y la educación a través de teléfono en la nutrición y control de peso en base a su perfil de salud. También incluye Pre-Natal y la EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) o COPD, pos sus siglas en inglés. Teleconsulta Línea de enfermería para consultas de salud, disponible las 24 horas, los 7 días de la semana. Si está enfermo, herido o necesita asesoría relacionada

78 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 77 Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios cubiertos a la salud, nuestros profesionales de enfermería le ofrecen ayuda para orientarle si usted debe realizar una cita con su médico, visitar una sala de emergencias, o le ofrecerán instrucciones de cuidado personal para ayudarle a aliviar sus síntomas de manera segura, en la comodidad de su hogar. Si ellos le recomiendan visitar la sala de emergencia, su copago será menor al proveer el código de referencia provisto por la enfermera. Línea de apoyo emocional Acceso las 24 horas al día, 7 días a la semana, a orientación para situaciones de carácter emocional tales como ansiedad, crisis emocional, depresión; eventos tales como la pérdida de un familiar o alguna amistad, dificultades económicas o problemas financieros, entre otros. Evaluación de necesidades de salud para condiciones mentales y apoyo para la coordinación de servicios y localizar servicios comunitarios disponibles. Adiestramiento para desarrollar planes de tratamiento. Apoyo en el manejo de medicamentos. Los Afiliados pueden llamar Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios dentro de la red Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios cubiertos fuera de la red

79 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 78 Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios cubiertos Servicios de audición Las evaluaciones de diagnóstico de audición y de equilibrio realizadas por su proveedor para determinar si necesita tratamiento médico están cubiertas como cuidado ambulatorio cuando son provistas por un médico, audiólogo u otro proveedor calificado. El plan cubre: - Hasta un (1) examen rutinario de audición cada año - Hasta una (1) evaluación/ajuste para aparato auditivo cada año - Hasta un (1) aparato auditivo suplementario cada 2 años - Hasta $300 como límite máximo de beneficio cada 2 años para aparatos auditivos para ambos oídos. Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios dentro de la red $20 copago para servicios cubiertos por Medicare. $20 copago para los exámenes de audición y ajuste / evaluación. $0 copago para aparatos auditivos Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios cubiertos fuera de la red 20% coaseguro para los exámenes de audición y ajuste / evaluación. 0% coaseguro para aparatos auditivos Los servicios están disponibles a través de reembolso al afiliado o por asignación de beneficios.

80 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 79 Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios cubiertos Prueba de detección del VIH Para las personas que solicitan una prueba de detección del VIH o que están en mayor riesgo de infección por el VIH, cubrimos: Una prueba de detección cada 12 meses Para embarazadas, cubrimos: Hasta tres exámenes de detección durante el embarazo Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios dentro de la red No hay coaseguro, copago o deducible para beneficiarios elegible para la detección preventiva de VIH cubierta por Medicare. Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios cubiertos fuera de la red No hay coaseguro, copago o deducible para beneficiarios elegible para la detección preventiva de VIH cubierta por Medicare. Los servicios están disponibles a través de reembolso al afiliado o por asignación de beneficios. Agencia de cuidado de salud en el hogar Previo a recibir servicios de salud en el hogar, un médico tiene que certificar que usted necesita servicios de salud en el hogar y ordenará que los servicios de salud en el hogar sean proporcionados por una agencia de salud a domicilio. Usted tiene que estar limitado a estar en su hogar según orden médica, lo que significa que salir de su hogar es un gran esfuerzo. Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a: $0 copago 20% coaseguro Los servicios están disponibles a través de reembolso al afiliado o por asignación de beneficios. Servicios de enfermería diestra a tiempo parcial o intermitente y servicios de ayudante de salud a domicilio (Para estar cubierto bajo el beneficio de atención médica a domicilio, los servicios de enfermería diestra y servicios de ayudante de salud en el hogar no deben sumar juntos menos de 8 horas diarias y 35 horas por semana.)

81 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 80 Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios cubiertos Terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla Los servicios médicos y de trabajo social Equipos y suplidos médicos Reglas de pre-autorización aplican. Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios dentro de la red Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios cubiertos fuera de la red Cuidado de Hospicio Podrá recibir cuidado de salud de cualquier programa de hospicio certificado por Medicare. Usted es elegible para el beneficio de hospicio cuando un médico y el director médico del hospicio le han dado un diagnostico terminal certificando que usted tiene una enfermedad terminal y tiene 6 meses o menos de vida si su enfermedad continua progresando. Su médico de hospicio puede ser un proveedor de la red o un proveedor fuera de la red. Los servicios cubiertos incluyen: Medicamentos para el control de síntomas y aliviar el dolor Cuidado temporero a corto plazo Cuidado en el hogar Para servicios de hospicio y para servicios que están cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare y están relacionados con su condición terminal: Medicare Original (en vez de nuestro plan) pagará por sus servicios de hospicio y cualquier servicio de la Parte A y la Parte B relacionado con su condición terminal. Mientras usted esté en el programa de hospicio, su proveedor de hospicio le facturará a Medicare Original por los servicios que Medicare Original paga. Para los servicios que están cubiertos por Medicare Parte A o B y que no están relacionados con su Cuando usted ingresa a un hospicio certificado por el programa de Medicare, sus servicios de hospicio y sus servicios de la Parte A y la Parte B relacionados con su condición terminal son pagados por Medicare Original, no por Óptimo Advance. $0 copago por visita de evaluación de hospicio. Cuando usted ingresa a un hospicio certificado por el programa de Medicare, sus servicios de hospicio y sus servicios de la Parte A y la Parte B relacionados con su condición terminal son pagados por Medicare Original, no por Óptimo Advance.

82 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 81 Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios cubiertos condición terminal: Si usted necesita servicios que no son de emergencia o de urgencia que están cubiertos bajo Medicare Parte A o B y que no están relacionados con su condición terminal, el costo de estos servicios depende de si usted utiliza un proveedor dentro de la red de nuestro plan: Si usted obtiene los servicios cubiertos de un proveedor de la red, usted sólo paga la cantidad de costo compartido para los servicios dentro de la red Si usted obtiene los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red, usted paga el costo compartido bajo Pago-por-Servicio de Medicare (Medicare Original) Para los servicios que están cubiertos por Óptimo Advance pero que no están cubiertos por Medicare Parte A o B: Óptimo Advance continuará cubriendo servicios cubiertos por el plan que no están cubiertos por la Parte A o B, estén o no relacionados con su condición terminal. Usted paga su cantidad de costo compartido por estos servicios. Para medicamentos que pueden ser cubiertos por el beneficio de Parte D: Los medicamentos nunca estarán cubiertos tanto por hospicio y nuestro plan al mismo tiempo. Para más información, refiérase al Capítulo 5, Sección 9.4 ( Qué pasa si usted está en un hospicio certificado por Medicare?) Nota: Si usted necesita cuidado que no es de hospicio (cuidado que no está relacionado con su condición terminal), debe comunicarse con nosotros para coordinar los servicios. Al obtener sus servicios que no son de hospicio a través de nuestra red de proveedores, se reduce su parte del costo compartido por los servicios. Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios dentro de la red Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios cubiertos fuera de la red

83 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 82 Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios cubiertos Nuestro plan cubre visitas de evaluación para servicios de hospicio para una persona con enfermedad terminal que no ha elegido el beneficio de hospicio todavía. Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios dentro de la red Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios cubiertos fuera de la red Vacunas Los servicios cubiertos de Medicare Parte B incluyen: Vacuna contra la pulmonía Vacunas contra la Influenza, una vez al año en el otoño o el invierno Vacuna contra la Hepatitis B si usted está en riesgo alto o intermedio de contraer Hepatitis B Otras vacunas si usted está en riesgo y las vacunas cumplen con las normas de cubierta de Medicare Parte B También cubrimos algunas vacunas bajo nuestro beneficio de medicamentos recetados de la Parte D. No hay coaseguro, copago o deducible para vacunas de pulmonía, influenza y hepatitis B. No hay coaseguro, copago o deducible para vacunas de pulmonía, influenza y hepatitis B. Los servicios están disponibles a través de reembolso al afiliado o por asignación de beneficios. Cuidado para pacientes hospitalizados Incluye cuidado hospitalario agudo, rehabilitación, atención hospitalaria a largo plazo y otros tipos de servicios para pacientes hospitalizados. Este cuidado para pacientes hospitalizados comienza el día en que es admitido formalmente al hospital con una orden médica. El día antes de que sea dado de alta es su último día de hospitalización. El plan cubre días adicionales a los que cubre Medicare. Salvo en caso de una emergencia, el médico tiene que informar al plan que usted va a ser admitido en el hospital. Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a: Habitación semi-privada (o una habitación privada si es medicamente necesario) Comidas, incluyendo dietas especiales $150 copago por admisión. Si usted obtiene cuidado hospitalario autorizado en un hospital no participante luego de que su condición de emergencia sea estabilizada, su costo es el copago más alto que usted pagaría en un hospital de la red/ no participante. 20% coaseguro por admisión. Los servicios están disponibles a través de reembolso al afiliado o por asignación de beneficios.

84 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 83 Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios cubiertos Servicios regulares de enfermería Costos de las unidades de cuidados especiales (como cuidados intensivos o unidades de cuidados coronarios) Fármacos y medicamentos Pruebas de laboratorio Rayos X y otros servicios de radiología Suplidos médicos y quirúrgicos necesarios El uso de aparatos, tales como sillas de ruedas Costos de sala de operación y de recuperación Terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla/lenguaje Servicios de abuso de sustancias para pacientes hospitalizados Bajo ciertas condiciones, los siguientes tipos de trasplante están cubiertos: córnea, riñón, riñónpáncreas, corazón, hígado, pulmón, corazón/pulmón, médula ósea, célula madre, e intestinal/multivisceral. Si usted necesita un trasplante, haremos los arreglos para que su caso sea revisado por un centro de trasplantes aprobado por Medicare, el cual decidirá si usted es un candidato para un trasplante. Los proveedores de trasplante pueden ser locales o fuera del área de servicio. Si el proveedor de la red se encuentra en una localización distante, usted puede escoger quedarse localmente o ir a la localización distante siempre y cuando el proveedor local acepte la tarifa de Medicare Original. Si Óptimo Advance ofrece servicios de trasplante en un lugar distante (fuera del área de servicio) y usted elige obtener los trasplantes en este lugar distante, coordinaremos o pagaremos los costos correspondientes de hospedaje y transportación Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios dentro de la red Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios cubiertos fuera de la red

85 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 84 Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios cubiertos para usted y un acompañante. Sangre - incluyendo almacenaje y administración. La cubierta de sangre completa y células rojas comienza con la primera pinta de sangre que usted necesite. Servicios médicos Nota: Para ser un paciente hospitalizado, su proveedor tiene que escribir una orden para admitirlo formalmente como paciente hospitalizado. Incluso si usted permanece en el hospital durante la noche, usted será considerado un paciente ambulatorio. Si usted no está seguro de que usted es un paciente hospitalizado o ambulatorio, usted debe preguntarle al personal del hospital. También puede encontrar más información en una hoja informativa de Medicare llamada " Es usted un paciente hospitalizado o ambulatorio? Si tiene Medicare - Pregunte!". Esta hoja informativa está disponible en el sitio web en o llamando al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Puede llamar a este número las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios dentro de la red Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios cubiertos fuera de la red Cuidado de salud mental para pacientes hospitalizados Los servicios cubiertos incluyen servicios de cuidado de salud mental que requieran hospitalización. 190 días en un hospital psiquiátrico de por vida. El límite de 190 días no aplica a servicios de salud mental provistos en una unidad psiquiátrica de un hospital general. $150 copago por admisión. 20% coaseguro por admisión. Los servicios están disponibles a través de reembolso al afiliado o por asignación de beneficios.

86 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 85 Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios cubiertos Terapia nutricional médica Para las personas con diabetes, enfermedad renal (riñón) (pero que no están bajo tratamiento de diálisis) o luego de un trasplante de riñón cuando sea ordenado por su médico. Cubrimos 3 horas de servicios de consejería individual durante el primer año en que usted recibe servicios de terapia nutricional médica bajo Medicare (esto incluye nuestro plan, cualquier otro plan de Medicare Advantage o Medicare Original), y 2 horas cada año después de eso. Si su condición, tratamiento o diagnóstico cambia, es posible que pueda recibir más horas de tratamiento con una orden médica. Un médico tiene que recetar estos servicios y renovar anualmente su orden médica si el tratamiento es necesario el siguiente año calendario. Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios dentro de la red No hay coaseguro, copago o deducible para beneficiarios elegibles para terapia nutricional médica cubierta por Medicare. Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios cubiertos fuera de la red No hay coaseguro, copago o deducible para beneficiarios elegibles para terapia nutricional médica cubierta por Medicare. Los servicios están disponibles a través de reembolso al afiliado o por asignación de beneficios. Medicamentos de la Parte B de Medicare Estos medicamentos están cubiertos bajo la Parte B del Plan Original de Medicare. Nuestros afiliados reciben cubierta para estos medicamentos a través de nuestro plan. Los medicamentos cubiertos incluyen: Medicamentos que generalmente no son autoadministrados por el paciente y que se inyectan o infunden mientras recibe servicios de un médico, servicios ambulatorios en un hospital o ambulatorios en un centro quirúrgico. Medicamentos que se utilizan con equipo médico duradero (por ejemplo, nebulizadores) que son autorizados por el plan. Factores de coagulación que usted se aplica por inyección si tiene hemofilia. Medicamentos inmunosupresores, si estaba inscrito en la Parte A de Medicare en el 10% coaseguro 20% coaseguro Los servicios están disponibles a través de reembolso al afiliado o por asignación de beneficios.

87 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 86 Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios cubiertos momento del trasplante de órganos. Medicamentos inyectables para la osteoporosis, en caso de que no pueda salir de su casa, tenga una fractura ósea que un médico certifica que está relacionada con la osteoporosis posmenopáusica y no puede auto-administrarse el medicamento. Antígenos Ciertos medicamentos orales contra el cáncer y medicamentos contra las náuseas Ciertos medicamentos para diálisis en el hogar, incluyendo la heparina, el antídoto para la heparina cuando sea médicamente necesario, anestésicos tópicos y agentes estimulantes de eritropoyetina (como Epogen, Procrit, Epoetin Alfa, Aranesp, o Darbepoetin Alfa) Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento domiciliario de enfermedades de inmunodeficiencia primaria El Capítulo 5 explica el beneficio de medicamentos recetados de la Parte D, incluyendo las reglas que tiene que seguir para que sus recetas sean cubiertas. La información de cuánto paga por sus medicamentos recetados de la Parte D a través de nuestro plan se encuentra en el Capítulo 6. Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios dentro de la red Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios cubiertos fuera de la red Reglas de pre-autorización pueden aplicar.

88 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 87 Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios cubiertos Prueba de detección de obesidad y tratamiento para promover la pérdida sostenida de peso Si usted tiene un índice de masa corporal de 30 o más, el plan cubre consejería intensiva para ayudarle a perder peso. Esta consejería está cubierta si se recibe en una facilidad de atención primaria, donde puede ser coordinada con su programa de prevención integral. Hable con su médico primario o terapeuta para obtener más información. Pruebas diagnósticas, servicios terapéuticos y suplidos de forma ambulatoria Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a: Rayos-X Terapias de radiación (radio e isótopos), incluyendo materiales y servicios técnicos. Materiales quirúrgicos como vendajes. Férulas, yesos y otros aparatos usados para reducir fracturas y dislocaciones. Pruebas de laboratorio Sangre, incluyendo almacenaje y administración. La cubierta comienza con la primera pinta de sangre utilizada. Todos los componentes de sangre están cubiertos al comenzar con el uso de la primera pinta. Otras pruebas diagnósticas a nivel ambulatorio. Reglas de pre-autorización pueden aplicar. Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios dentro de la red No hay coaseguro, copago o deducible para prueba y terapia de prevención de obesidad. 20% coaseguro por servicios de laboratorios, rayos-x, radiología Terapéutica, y pruebas y procedimientos diagnósticos. 20% coaseguro por pruebas de radiología diagnostica (tales como CT, PET, MRI). Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios cubiertos fuera de la red No hay coaseguro, copago o deducible para prueba y terapia de prevención de obesidad. Los servicios están disponibles a través de reembolso al afiliado o por asignación de beneficios. 20% coaseguro por servicios de laboratorios, rayos-x, radiología Terapéutica, y pruebas y procedimientos diagnósticos. 20% coaseguro por pruebas de radiología diagnostica (tales como CT, PET, MRI). Los servicios están disponibles a través de reembolso al afiliado o por asignación de beneficios.

89 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 88 Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios cubiertos Servicios hospitalarios ambulatorios Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios dentro de la red Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios cubiertos fuera de la red Cubrimos los servicios médicamente necesarios que usted recibe en el departamento ambulatorio de un hospital para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión. Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a: Servicios en un departamento de emergencias o clínica ambulatoria, como los servicios de observación o de cirugía ambulatoria Pruebas de laboratorio y pruebas diagnósticas facturadas por el hospital Cuidado de salud mental, incluyendo la atención en un programa de hospitalización parcial, si un médico certifica que si no se brinda, se requeriría tratamiento hospitalario Rayos-X y otros servicios de radiología facturados por el hospital Suplidos médicos, como entablillados y yesos Ciertas evaluaciones y servicios preventivos Ciertos medicamentos y productos biológicos que usted no puede auto-administrarse. Nota: A menos que el proveedor emita una orden para su hospitalización, usted es un paciente ambulatorio y paga las cantidades de costo compartido por los servicios ambulatorios hospitalarios. Aún si usted permanece en el hospital durante la noche, todavía puede ser considerado un "paciente ambulatorio". Si usted no está seguro si es un paciente ambulatorio, debe preguntar al personal del hospital. También puede encontrar más información en una hoja informativa de Medicare llamada " Es usted un $75 copago 20% coaseguro Los servicios están disponibles a través de reembolso al afiliado o por asignación de beneficios.

90 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 89 Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios cubiertos paciente hospitalizado o ambulatorio? Si tiene Medicare - Pregunte!" Esta hoja informativa está disponible en la Web en o llamando al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Puede llamar a este número las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios dentro de la red Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios cubiertos fuera de la red Reglas de pre-autorización pueden aplicar. Cuidado de salud mental para pacientes ambulatorios Los servicios cubiertos incluyen: Servicios de salud mental proporcionados por un por un psiquiatra o médico, psicólogo clínico, trabajador social clínico, especialista en enfermería clínica, enfermera especializada, médico practicante, u otro profesional cualificado de cuidado de salud mental, con licencia del estado según permiten las leyes estatales aplicables. Sesiones grupales e individuales cubiertas por Medicare. $20 copago 20% coaseguro por servicios de salud mental con un psiquiatra. 25% coaseguro por servicios especializados de Salud Mental. Los servicios están disponibles a través de reembolso al afiliado o por asignación de beneficios.

91 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 90 Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios cubiertos Servicios ambulatorios de rehabilitación Los servicios cubiertos incluyen: terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla y lenguaje. Los servicios ambulatorios de rehabilitación se ofrecen en varias localidades ambulatorias, como los departamentos ambulatorios de hospitales, oficinas de terapeutas independientes y Centros Integrados de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF, por sus siglas en inglés). Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios dentro de la red $0 copago por visita de terapia física y patología del hablalenguaje. $20 copago por visita de terapia ocupacional. Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios cubiertos fuera de la red 25% coaseguro por cada visita de terapia física y patología del habla-lenguaje 25% coaseguro por cada visita de terapia ocupacional. Los servicios están disponibles a través de reembolso al afiliado o por asignación de beneficios. Servicios ambulatorios por abuso de sustancias El plan cubre sesiones grupales e individuales cubiertas por Medicare para servicios ambulatorios contra el abuso de sustancias. $25 copago por vista 25% coaseguro Los servicios están disponibles a través de reembolso al afiliado o por asignación de beneficios.

92 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 91 Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios cubiertos Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios dentro de la red Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios cubiertos fuera de la red Cirugías ambulatorias, incluyendo los servicios provistos en facilidades ambulatorias del hospital y en centros de cirugía ambulatoria Note: Si usted va a ser operado en un hospital, tiene que verificar con su proveedor acerca si va a ser hospitalizado o si recibirá los servicios de manera ambulatoria. A menos que el proveedor emita una orden para su hospitalización, usted es un paciente ambulatorio y paga las cantidades de costo compartido para los servicios de cirugía ambulatoria. Aun si usted permanece en el hospital durante la noche, todavía puede ser considerado como un "paciente ambulatorio". $75 copago 20% coaseguro Los servicios están disponibles a través de reembolso al afiliado o por asignación de beneficios. Reglas de pre-autorización pueden aplicar. Artículos fuera de recetario (OTC, por sus siglas en inglés) Monitor de presión arterial disponible para los pacientes con ciertas condiciones de salud. Uno por afiliado cada 5 años. Servicios de hospitalización parcial Hospitalización parcial se refiere a un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo que es más intenso que el tratamiento que usted recibe en la oficina de su médico o terapista y que es una alternativa a la reclusión en un hospital. $0 copago $0 copago Los servicios están disponibles a través de reembolso al afiliado. $0 copago 20% coaseguro Los servicios están disponibles a través de reembolso al afiliado o por asignación de beneficios.

93 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 92 Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios cubiertos Servicios médicos/practicante, incluyendo las visitas a la oficina del médico Los servicios cubiertos incluyen: Servicios médicos y quirúrgicos médicamente necesarios provistos en la oficina del médico, en un centro de cirugía ambulatoria certificado, en el departamento ambulatorio de un hospital o en cualquier otro lugar Consulta, diagnóstico y tratamiento por un especialista Exámenes básicos de audición y balance realizados por su médico de cabecera o especialista para determinar si usted necesita tratamiento médico Segunda opinión por otro proveedor dentro de la red antes de una cirugía Cuidado dental no rutinario (los servicios cubiertos están limitados a la cirugía de la mandíbula o estructuras relacionadas, arreglo de fracturas de la mandíbula o huesos faciales, extracción de dientes para preparar la mandíbula para tratamientos de radiación para tratar la enfermedad cancerosa neoplástica o servicios que estarían cubiertos si fueran prestados por un médico) Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios dentro de la red $10 copago por médico de cabecera. $20 copago por visita al especialista. $50 copago aplica para servicios de cirugía brindados en oficina médica. Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios cubiertos fuera de la red 20% coaseguro por visita a su médico de cabecera. 20% coaseguro por visita al especialista. Los servicios están disponibles a través de reembolso al afiliado o por asignación de beneficios.

94 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 93 Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios cubiertos Servicios de Podiatría Los servicios cubiertos incluyen: Diagnóstico y tratamiento médico o quirúrgico de las lesiones y enfermedades de los pies (como dedo en martillo o espuelón en el talón) Cuidado rutinario de los pies para afiliados con ciertas condiciones médicas que afectan las extremidades inferiores Cuidado adicional rutinario, hasta seis (6) visitas por año, incluyendo la visita inicial. Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios dentro de la red $20 copago por cada visita al podiatra cubierta por Medicare. $20 copago por cada visita de rutina. Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios cubiertos fuera de la red 25% coaseguro por cada visita al podiatra cubierta por Medicare. 25% coaseguro por cada visita de rutina al podiatra. Los servicios están disponibles a través de reembolso al afiliado o por asignación de beneficios. Prueba de detección de cáncer de próstata Para hombres de 50 años o más, los servicios cubiertos incluirán lo siguiente, una vez cada doce (12) meses: Examen rectal digital Prueba de Antígeno Prostático Específico (PSA, por sus siglas en inglés) No hay coaseguro, copago o deducible por la prueba de PSA anual. No hay coaseguro, copago o deducible por la prueba de detección de cáncer de próstata. Los servicios están disponibles a través de reembolso al afiliado o por asignación de beneficios.

95 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 94 Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios cubiertos Prótesis y suplidos médicos relacionados Aparatos (que no sean dentales) que reemplacen todo o una parte o función del cuerpo. Esto incluye, pero no se limita a: bolsas de colostomía y suplidos directamente relacionados con el cuidado de una colostomía, marcapasos, abrazaderas, zapatos protéticos, extremidades artificiales y prótesis de seno (incluyendo sostén quirúrgico luego de una mastectomía). Incluye ciertos materiales relacionados con prótesis y la reparación o sustitución de prótesis. También incluye alguna cubierta luego de una remoción de catarata o cirugía de catarata. para más detalles vea Cuidado Visual más adelante en esta sección. Reglas de pre-autorización pueden aplicar. Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios dentro de la red 0% coaseguro por ortóticos y prostéticos. 20% coaseguro aplica a ortóticos y prótesis implantadas quirúrgicamente, sistema urinario y dispositivos prostéticos neuroestimulador. 20% coaseguro por suplidos médicos. Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios cubiertos fuera de la red 30% coaseguro por ortóticos y prostéticos. 30% coaseguro por suplidos médicos. Los servicios están disponibles a través de reembolso al afiliado o por asignación de beneficios. Servicios de rehabilitación pulmonar Programas integrales de rehabilitación pulmonar están cubiertos para afiliados que tienen enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD, por sus siglas en inglés) de moderada a muy severa y orden médica para rehabilitación pulmonar del médico tratante de su enfermedad respiratoria crónica. Reglas de pre-autorización aplican. $0 copago por servicios de rehabilitación pulmonar de forma ambulatoria en el hospital. 25% coaseguro Los servicios están disponibles a través de reembolso al afiliado o por asignación de beneficios.

96 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 95 Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios cubiertos Evaluaciones y consejería para reducir el abuso de alcohol Cubrimos un diagnóstico de abuso de alcohol para los adultos que tienen Medicare (incluyendo las mujeres embarazadas) que abusan del alcohol, pero que no son dependientes del alcohol. Si da positivo para el uso indebido de alcohol, usted puede recibir hasta 4 sesiones breves de consejería en persona al año (si puede estar competente y alerta durante la consejería) proporcionado por un médico primario o un profesional cualificado en el ámbito del cuidado primario. Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios dentro de la red No hay coaseguro, copago ni deducible para beneficios preventivos de evaluaciones y consejería para reducir el abuso de alcohol cubiertos por Medicare. Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios cubiertos fuera de la red No hay coaseguro, copago ni deducible para beneficios preventivos de evaluaciones y consejería para reducir el abuso de alcohol cubiertos por Medicare. Los servicios están disponibles a través de reembolso al afiliado o por asignación de beneficios. Pruebas de detección de infecciones transmitidas sexualmente (ITS) y consejería para prevenir las ITS Cubrimos los exámenes de diagnóstico para infecciones de transmisión sexual (ITS) para detectar la clamidia, gonorrea, sífilis y hepatitis B. Estos exámenes están cubiertos para las mujeres embarazadas y para ciertas personas que están en mayor riesgo de contraer una ITS cuando los mismos son ordenados por un Médico de Cuidado Primario. Cubrimos estos exámenes diagnósticos una vez cada 12 meses o en ciertos momentos durante el embarazo. También cubrimos hasta 2 sesiones en persona al año, de alta intensidad, de 20 a 30 minutos, de orientación sobre la conducta para los adultos sexualmente activos con mayor riesgo de infecciones de transmisión sexual. Sólo se cubren estas sesiones de consejería como un No hay coaseguro, copago o deducible para el beneficio de detección de ITS y consejería preventiva de ITS cubiertos por Medicare. No hay coaseguro, copago o deducible para el beneficio de detección de ITS y consejería preventiva de ITS cubiertos por Medicare. Los servicios están disponibles a través de reembolso al afiliado o por asignación de beneficios.

97 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 96 Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios cubiertos servicio preventivo si son proporcionadas por un Médico de Cuidado Primario y tienen lugar en un entorno de cuidado primario, como en un consultorio médico. Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios dentro de la red Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios cubiertos fuera de la red Servicios para el tratamiento de enfermedades y condiciones del riñón Los servicios cubiertos incluyen: Servicios educativos sobre las enfermedades del riñón para ayudar a los afiliados a cuidarse y a tomar decisiones informadas sobre su cuidado. Para los afiliados con enfermedad renal crónica en etapa IV, cuando son referidos por su médico, cubrimos hasta seis sesiones de por vida de servicios educativos sobre enfermedades del riñón. Tratamientos de diálisis ambulatorios (incluyendo los tratamientos de diálisis cuando se encuentran temporalmente fuera del área de servicio, como se explica en el Capítulo 3) Tratamientos de diálisis para pacientes hospitalizados (si usted es admitido como paciente hospitalizado en un hospital para un cuidado especial) Adiestramiento para la auto-diálisis (incluye adiestramiento para usted y cualquier persona que le ayuda con sus tratamientos de diálisis en el hogar) Equipo de diálisis para el hogar y suplidos Ciertos servicios de apoyo en el hogar (por ejemplo, cuando sea necesario, visitas de trabajadores capacitados en diálisis para verificar su diálisis en el hogar, para ayudar en situaciones de emergencia y para revisar su $0 copago 20% coaseguro Los servicios están disponibles a través de reembolso al afiliado o por asignación de beneficios.

98 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 97 Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios cubiertos equipo de diálisis y el suplido de agua) Ciertos medicamentos para la diálisis están cubiertos por el beneficio de medicamentos de la Parte B de Medicare. Para obtener más información sobre la cubierta de medicamentos de la Parte B, por favor diríjase a la Sección "Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare" más abajo. Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios dentro de la red Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios cubiertos fuera de la red Centros de Cuidado de Enfermería Diestra (SNF, por sus siglas en inglés) (Para la definición de: cuidado en una facilidad de enfermería diestra, refiérase al Capítulo 12 de este folleto. Las facilidades de enfermería diestra, son conocidas como "SNF", por sus siglas en inglés). Nuestro plan cubre hasta 100 días cada periodo de beneficio. No requiere estadía previa en el hospital. Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a: Habitación semi-privada (o una habitación privada si es médicamente necesario) Comidas, incluyendo dietas especiales Servicios de enfermería diestra Terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla Medicamentos administrados a usted como parte de su plan de cuidado (esto incluye sustancias que están presentes de forma natural en el cuerpo, como factores de coagulación de la sangre.) Sangre incluyendo almacenaje y administración. La cubierta de sangre entera, glóbulos rojos y otros componentes sanguíneos, al igual que almacenaje y administración, $0 copago por estadía. 20% coaseguro Los servicios están disponibles a través de reembolso al afiliado o por asignación de beneficios.

99 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 98 Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios cubiertos comienza con la primera pinta utilizada. Suplidos médicos y quirúrgicos provistos normalmente por los SNF Pruebas de laboratorio provistas normalmente por los SNF Rayos-X y otros servicios de radiología proporcionados normalmente por SNF El uso de aparatos como sillas de ruedas provistos normalmente por los SNF Servicios de Médicos/Terapeutas Por lo general, usted recibirá cuidado de enfermería diestra (SNF) en facilidades de la red. Sin embargo, bajo ciertas circunstancias indicadas a continuación, usted podría pagar el costo compartido que se paga dentro de nuestra red de proveedores en una facilidad que esté fuera de nuestra red de proveedores, si la facilidad acepta las cantidades que paga nuestro plan. Un hogar de cuido o una comunidad de retiro con atención continua en la que usted vivía antes de ir al hospital (siempre y cuando se brinde cuidado de enfermería diestra). Un SNF donde su cónyuge está viviendo en el momento de dejar el hospital. Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios dentro de la red Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios cubiertos fuera de la red Reglas de pre-autorización aplican.

100 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 99 Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios cubiertos Dejar de fumar y consumir tabaco (consejería para dejar de fumar o de consumir tabaco) Si usted usa tabaco, pero no tiene signos o síntomas de enfermedades relacionadas con el tabaco: Cubrimos dos intentos de consejería para suspender el uso de tabaco dentro de un período de 12 meses como un servicio preventivo sin costo alguno para usted. Cada intento de consejería incluye hasta cuatro visitas en persona. Si usted utiliza tabaco y ha sido diagnosticado con una enfermedad relacionada con el tabaco o si está tomando medicamentos que pueden verse afectados por el tabaco: Cubrimos los servicios de consejería de suspensión. Cubrimos dos intentos de consejería para dejar de fumar dentro de un período de 12 meses, sin embargo, usted paga el costo compartido. Cada intento de consejería incluye hasta cuatro visitas en persona. Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios dentro de la red No hay coaseguro, copago ni deducible para beneficios preventivos de cesación de fumar y de consumo de tabaco cubiertos por Medicare. Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios cubiertos fuera de la red No hay coaseguro, copago ni deducible para beneficios preventivos de cesación de fumar y de consumo de tabaco cubiertos por Medicare. Los servicios están disponibles a través de reembolso al afiliado o por asignación de beneficios. Transportación Transportación no-emergencia está disponible para afiliados que participen en el Programa de Manejo de Caso Individual porque tiene una condición crónica y condiciones prolongadas. Es apropiado si se documenta que la condición del afiliado es una en la que otros métodos de transportación están contraindicados (pueden poner en peligro la salud del afiliado) y la transportación en ambulancia es medicamente requerida. $0 copago 0% coaseguro Los servicios están disponibles a través de reembolso al afiliado. Transportación no emergencia no está cubierta para otros propósitos. Reglas de pre-autorización aplican.

101 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 100 Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios cubiertos Cuidado de urgencia El cuidado de urgencia es el cuidado prestado para tratar una condición que no es una emergencia; una enfermedad imprevista, una lesión o condición que requiera atención médica inmediata. El cuidado de urgencia puede ser suministrado por proveedores de la red o por proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no están disponibles o están inaccesibles temporalmente. Los servicios en Estados Unidos están disponible a través de reembolso o asignación de beneficio de acuerdo a las tarifas de Medicare y la localidad donde los servicios fueron provistos. Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios dentro de la red $25 copago por visita. Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios cubiertos fuera de la red $25 copago por visita. Cubierta Mundial El Plan cubre visitas de salas de emergencia o urgencia fuera de los Estados Unidos y sus territorios como un beneficio adicional. Los servicios están cubiertos acorde a las tarifas de Puerto Rico. Triple-S Advantage, Inc. le reembolsará hasta $100 de los gastos incurridos por el afiliado por visitas a la sala de emergencia o urgencia. $75 copago para servicios de urgencia para Cubierta Mundial

102 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 101 Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios cubiertos Cuidado de la vista Los servicios cubiertos incluyen: Servicios médicos ambulatorios para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y lesiones del ojo, incluyendo el tratamiento para la degeneración macular relacionada con la edad. Medicare Original no cubre exámenes oculares de rutina (refracciones del ojo) para espejuelos o lentes de contacto. Para las personas que están en alto riesgo de glaucoma, tales como las personas con historial familiar de glaucoma, personas con diabetes y personas afro-americanas que tienen 50 años o más: prueba de detección de glaucoma una vez al año. Un par de espejuelos o lentes de contacto luego de cada cirugía de catarata que incluya la inserción de un lente intraocular. (Si usted tiene dos operaciones de cataratas por separado, no se puede reservar el beneficio de la primera cirugía y comprar dos espejuelos después de la segunda cirugía.) Un (1) examen de la vista rutinario cada año. Un (1) par de espejuelos, lentes para espejuelos, una montura o lentes de contacto cada año hasta que alcance el límite de beneficio. Límite de $200 para un (1) par de espejuelos, lentes para espejuelos, montura o lentes de contacto cada 2 años. Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios dentro de la red $20 copago por exámenes de la vista cubiertos por Medicare. $20 copago por examen de la vista rutinario. $0 copago por espejuelos, lentes para espejuelos, montura o lentes de contacto. Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios cubiertos fuera de la red 20% coaseguro por exámenes de la vista cubiertos por Medicare. 20% coaseguro por examen de la vista rutinario. 0% coaseguro por espejuelos, lentes para espejuelos, montura o lentes de contacto. Los servicios están disponibles a través de reembolso al afiliado o por asignación de beneficios.

103 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 102 Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios cubiertos Visita preventiva de Bienvenida a Medicare El plan cubre una sola visita preventiva de "Bienvenida a Medicare. La visita incluye una revisión de su salud, así como educación y consejería sobre los servicios preventivos que usted necesita (incluyendo ciertas pruebas diagnósticas y vacunas), y referidos para otro tipo de cuidado si es necesario. Importante: Cubrimos la visita preventiva de "Bienvenida a Medicare" sólo dentro de los primeros 12 meses de que usted tenga la Parte B de Medicare. Cuando haga su cita, déjele saber al consultorio de su médico que usted desea programar su visita preventiva de "Bienvenida a Medicare. Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios dentro de la red No hay coaseguro, copago, o deducible por su visita preventiva de "Bienvenida a Medicare". Lo que usted debe pagar cuando recibe estos servicios cubiertos fuera de la red No hay coaseguro, copago, o deducible por su visita preventiva de "Bienvenida a Medicare". Los servicios están disponibles a través de reembolso al afiliado o por asignación de beneficios. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué tipos de beneficios no están cubiertos bajo el plan? Tipos de beneficios que no cubrimos (exclusiones) Esta sección le indica qué servicios están "excluidos" de la cubierta de Medicare y, por lo tanto, no están cubiertos por este plan. Si un servicio es "excluido", significa que este plan no cubre el servicio. La tabla a continuación describe algunos servicios y artículos que no están cubiertos bajo ninguna circunstancia y algunos que están cubiertos por el plan sólo bajo condiciones específicas. Si usted recibe beneficios que están excluidos (no cubiertos), usted tiene que pagar por ellos. Nosotros no pagaremos por los beneficios médicos excluidos que aparecen en esta sección en la siguiente tabla. La única excepción: Pagaremos si un servicio de la tabla a continuación si se determina que debe ser cubierto o pagado como resultado de una apelación por una situación en específico. (Para información sobre cómo apelar una decisión tomada por nosotros de no cubrir

104 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 103 Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) su servicio médico, vaya al Capítulo 9, Sección 5.3 de este folleto.) Todas las exclusiones o limitaciones de los servicios se describen en la tabla de beneficios o en la tabla que aparece a continuación. Incluso si recibe los servicios excluidos en un centro de emergencias, los servicios excluidos aún no están cubiertos y nuestro plan no pagará por ellos. Servicios no cubiertos por Medicare Servicios considerados no razonables y necesarios, de acuerdo a las normas de Medicare Original Procedimientos médicos y quirúrgicos, equipos y medicamentos experimentales. Procedimientos y artículos experimentales son aquellos artículos y procedimientos que determinan nuestro plan y Medicare Original que generalmente no son aceptados por la comunidad médica. Habitación privada en un Hospital. No están cubiertos bajo ninguna condición Cubierto sólo bajo condiciones específicas Puede estar cubierto por Medicare Original bajo un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare o por nuestro plan. (Vea Capítulo 3, Sección 5 para más información sobre estudios de investigación clínica.) Cubierto sólo cuando es médicamente necesario. Artículos personales en su habitación de un hospital o una facilidad de enfermería especializada, como un teléfono o un televisor.

105 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 104 Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios no cubiertos por Medicare Cuidados de enfermería a tiempo completo en su hogar. No están cubiertos bajo ninguna condición Cubierto sólo bajo condiciones específicas * El cuidado de custodia es atención recibida en un hogar de ancianos, hospicio, o en otro tipo de facilidad cuando no se requiere atención médica especializada o atención de enfermería diestra. Los servicios domésticos incluyen asistencia básica en el hogar, incluyendo limpieza ligera o preparación de comidas ligeras. Cargos aplicados por el cuidado de parte de sus familiares inmediatos o miembros de su hogar. Cirugía o procedimientos cosméticos Cubierto en caso de una lesión accidental o para la mejora del funcionamiento de un miembro del cuerpo malformada. Cubierta para todas las etapas de reconstrucción de un seno después de una mastectomía, así como para el seno no afectado para producir una

106 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 105 Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios no cubiertos por Medicare Zapatos ortópedicos Aparatos de apoyo para los pies Queratotomía radial, cirugía LASIK, terapia visual y otras ayudas de baja visión. Reversión de procedimientos de esterilización y o suplidos anticonceptivos sin receta. Servicios de naturopatía (utiliza tratamientos naturales o alternativos). No están cubiertos bajo ninguna condición Cubierto sólo bajo condiciones específicas apariencia simétrica. Si los zapatos son parte de una pierna ortopédica y están incluidos en el costo del aparato ortopédico o que los zapatos sean para una persona con condición del pie diabético. Zapatos ortopédicos o terapéuticos para personas con condición del pie diabético. Servicios de terapia alternativos están sujetos a aquellos mencionados anteriormente y tienen un límite de beneficio máximo combinado. Vea la Tabla de Beneficios para más información. *El cuidado de custodia es el cuidado personal que no requiere la atención continua de personal médico o paramédico capacitado, como la atención que le ayuda con las actividades de la vida diaria, como bañarse o vestirse.

107 CAPÍTULO 5 Usando la cubierta del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D

108 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 107 Capítulo 5. Usando la cubierta del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D Capítulo 5. Usando la cubierta del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 Este capítulo describe su cubierta de medicamentos de la Parte D Sección 1.2 Reglas básicas de la cubierta de medicamentos de la Parte D SECCIÓN 2 Obtenga el despacho de su receta en una farmacia de la red o por medio del servicio de envío de medicamentos por correo del plan Sección 2.1 Para que su receta sea cubierta, utilice una farmacia de la red Sección 2.2 Localizando las farmacias de la red Sección 2.3 Utilizando el servicio de envío por correo del plan Sección 2.4 Cómo puede usted obtener un suplido extendido de medicamentos? Sección 2.5 Cuándo puede utilizar una farmacia que no esté en la red del plan? SECCIÓN 3 Sección 3.1 Sección 3.2 Sección 3.3 Sus medicamentos tienen que estar en la Lista de Medicamentos del plan La Lista de Medicamentos le indica qué medicamentos de la Parte D están cubiertos Hay cinco (5) niveles de Costo Compartidos para los medicamentos en la Lista de Medicamentos Cómo puede saber si un medicamento en específico está en la Lista de Medicamentos? SECCIÓN 4 Existen restricciones en la cubierta para algunos medicamentos Sección 4.1 Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? Sección 4.2 Qué tipo de restricciones? Sección 4.3 Alguna de estas restricciones aplica a sus medicamentos? SECCIÓN 5 Sección 5.1 Sección 5.2 Qué pasa si uno de sus medicamentos no está cubierto como usted desea? Hay cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto como usted espera que se cubra Qué puede hacer usted si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o si el medicamento está restringido de algún modo?

109 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 108 Capítulo 5. Usando la cubierta del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D Sección 5.3 Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted considera demasiado alto? SECCIÓN 6 Qué pasa si la cubierta de unos de sus medicamentos cambia? Sección 6.1 La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año Sección 6.2 Qué pasa si cambia la cubierta de un medicamento que está tomando? SECCIÓN 7 Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan? Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos SECCIÓN 8 Presente su tarjeta de afiliado del plan cuando le despachen una receta Sección 8.1 Presente su tarjeta de afiliado Sección 8.2 Qué pasa si no tiene su tarjeta de afiliado a la mano? SECCIÓN 9 Cubierta de medicamentos Parte D en situaciones especiales Sección 9.1 Qué ocurre si usted está en un hospital o centro de enfermería diestra para una estadía que cubre el plan? Sección 9.2 Qué pasa si es residente de una institución de cuidado prolongado (LTC por su siglas en inglés)? Sección 9.3 Qué ocurre si usted también tiene cubierta de medicamentos a través de un plan grupal de un patrono o de jubilados? Sección 9.4 Qué ocurre si usted está en un hospicio Certificado por Medicare? SECCIÓN 10 Sección 10.1 Sección 10.2 Programas para la administración y uso seguro de medicamentos Programas que ayudan a los afiliados a utilizar sus medicamentos de manera segura Programa de Manejo de Terapia de Medicamentos (MTM) para ayudar a los afiliados a manejar sus medicamentos

110 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 109 Capítulo 5. Usando la cubierta del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D Sabía usted que hay programas que ayudan a las personas a pagar por sus medicamentos? El programa de Ayuda Adicional ayuda a personas con recursos limitados a pagar por sus medicamentos. Para más información, vea el Capítulo 2, Sección 7. Está recibiendo ayuda actualmente para pagar sus medicamentos? Si usted está en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos, parte de la información que contiene esta Evidencia de Cubierta sobre los costos de medicamentos recetados de la Parte D puede que no apliquen para usted. SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Este capítulo describe su cubierta de medicamentos de la Parte D Este capítulo explica las reglas para el uso de su cubierta para los medicamentos de la Parte D. El próximo capítulo le dice lo que usted paga por los medicamentos de la Parte D (Capítulo 6, Lo que usted paga por sus medicamentos de la Parte D). Además de su cubierta de medicamentos de la Parte D, Óptimo Advance también cubre algunos medicamentos bajo los beneficios médicos del plan. A través de su cubierta de beneficios de Medicare Parte A, nuestro plan generalmente cubre medicamentos que se le administran durante las estadías cubiertas en el hospital o en una facilidad de enfermería diestra. A través de su cubierta de beneficios de la Parte B de Medicare, nuestro plan cubre medicamentos que incluyen ciertos medicamentos de quimioterapia, ciertas inyecciones de medicamentos que recibe durante una visita al consultorio y medicamentos que usted recibe en un centro de diálisis. En el Capítulo 4 (Tabla de Beneficios Médicos, lo que está cubierto y lo que usted paga) se detallan los beneficios y costos de los medicamentos durante una hospitalización cubierta o en una facilidad de enfermería diestra, así como sus beneficios y costos de los medicamentos de la Parte B. Sus medicamentos pueden estar cubiertos por Medicare Original si se encuentra en un hospicio de Medicare. Nuestro plan sólo cubre los servicios de Medicare Partes A, B, y D y medicamentos que no están relacionados con su diagnóstico terminal y condiciones relacionadas, por lo que no están cubiertos bajo el beneficio de hospicio de Medicare. Para obtener más información, consulte la Sección 9.4 ( Qué pasa si usted está en un hospicio certificado por Medicare?). Para obtener información sobre la cubierta de hospicio y la Parte C, consulte la sección de cuidados de hospicio del Capítulo 4 (Tabla de Beneficios Médicos, lo que está cubierto y lo que usted paga).

111 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 110 Capítulo 5. Usando la cubierta del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D Las siguientes secciones presentan la cubierta de sus medicamentos bajo las reglas de beneficios de la Parte D del plan. La Sección 9, la cubierta de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales incluye más información sobre su cubierta de la Parte D y Medicare Original. Sección 1.2 Reglas básicas de la cubierta de medicamentos de la Parte D El plan por lo general cubrirá sus medicamentos siempre y cuando usted siga las siguientes reglas básicas: Usted tiene que tener un proveedor de la red (un médico, dentista u otro prescriptor) que le prescriba su medicamento. Su prescriptor tiene que aceptar Medicare o documentar con CMS que demuestre que él o ella está cualificado para prescribir recetas, o su reclamación de la Parte D será denegada. Usted debe preguntarle a su prescriptor la próxima vez que realice una llamada o visita si cumple con esta condición. Si no es así, por favor tenga en cuenta que tomará tiempo para que su médico prescriptor presente el papeleo necesario para ser procesado. Generalmente, usted tiene que utilizar una farmacia de la red para el despacho de su medicamento. (Refiérase a la Sección 2, Obtenga el despacho de su receta en una farmacia de la red o a través el servicio de envío de medicamentos por correo del plan.) Su medicamento tiene que estar en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) (para abreviar, le llamamos Lista de Medicamentos ). (Vea la Sección 3, Sus medicamentos deben estar en la Lista de Medicamentos del plan.) Su medicamento se tiene que utilizar para una indicación médicamente aceptada. Una indicación médicamente aceptada se trata del uso aprobado del medicamento, bien sea por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) o apoyado por ciertos libros de referencia. (Vea la Sección 3 para más información sobre las indicaciones médicamente aceptadas). SECCIÓN 2 Sección 2.1 Obtenga el despacho de su receta en una farmacia de la red o por medio del servicio de envío de medicamentos por correo del plan Para que su receta sea cubierta, utilice una farmacia de la red En la mayoría de los casos, sus recetas son cubiertas sólo si son despachadas por las farmacias de la red del plan. (Vea la Sección 2.5 para información sobre cuándo le cubrimos recetas despachadas en farmacias fuera de la red). Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para proveerle sus

112 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 111 Capítulo 5. Usando la cubierta del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D medicamentos recetados cubiertos. El término medicamentos cubiertos se refiere a todos los medicamentos recetados de la Parte D que están cubiertos en la Lista de Medicamentos del plan. Nuestra red incluye farmacias que ofrecen costos compartidos estándar y farmacias que ofrecen costo compartido preferido. Usted puede ir a cualquier tipo de farmacia de la red para recibir sus medicamentos recetados cubiertos. Su costo compartido puede ser menor en las farmacias con costo compartido preferido. Sección 2.2 Localizando las farmacias de la red Cómo usted puede encontrar una farmacia de la red en su área? Para encontrar una farmacia de la red, usted puede buscar en su Directorio de Proveedores y Farmacias, visite nuestro sitio web ( o llame a Servicios al Afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Usted puede ir a cualquiera de nuestras farmacias de la red. Sin embargo, sus costos por sus medicamentos cubiertos pueden ser menor si utiliza una farmacia de la red que ofrece costos compartidos preferidos en vez de usar una farmacia de la red que ofrece costos compartidos estándar. El Directorio de Proveedores y Farmacias le indica cuales farmacias dentro de la red ofrecen costos compartidos preferidos. Usted puede encontrar más información acerca de cómo los gastos directos de su bolsillo podrían ser diferentes para diferentes medicamentos poniéndose en contacto con nosotros. Si usted cambia de una farmacia de la red a otra, y necesita una repetición de un medicamento que ha estado tomando, puede solicitar una nueva receta escrita por un proveedor. Qué pasa si la farmacia que ha estado utilizando deja la red? Si la farmacia que usted ha estado utilizando deja de ser parte de la red del plan, usted tendrá que buscar una farmacia nueva que esté dentro de la red. O si la farmacia que usted ha estado utilizando se queda en la red pero ya no ofrece costos compartidos preferidos, usted puede cambiar a una farmacia diferente. Para buscar otra farmacia de la red en su área, usted puede obtener ayuda de Servicios al Afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) o busque en el Directorio de Proveedores y Farmacias. También puede encontrar la información en nuestro portal Qué ocurre si usted necesita una farmacia especializada? En algunas ocasiones, las recetas tienen que ser despachadas en una farmacia especializada. Las farmacias especializadas incluyen: Farmacias que suplen los medicamentos para terapia de infusión en el hogar.

113 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 112 Capítulo 5. Usando la cubierta del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D Farmacias que suplen medicamentos para residentes de una Facilidad de Cuidado a Largo Plazo (LTC, por sus siglas en inglés). Usualmente, una Facilidad de Cuidado a Largo Plazo (como un asilo de ancianos) tiene su propia farmacia. Si usted se encuentra en un LTC, tenemos que asegurarnos que usted pueda recibir rutinariamente sus medicamentos recetados de la Parte D a través de nuestra red de farmacias LTC, que son típicamente la farmacia que la facilidad LTC utiliza. Si usted tiene cualquier dificultad accediendo su beneficio de la Parte D en una facilidad LTC, por favor contacte a Servicios al Afiliado. Las farmacias que atienden al Servicio de Salud Indígena / Tribal / Programa de Salud Indígena Urbano (no disponible en Puerto Rico). Excepto en emergencias, sólo los nativos americanos o nativos de Alaska tienen acceso a estas farmacias en nuestra red. Farmacias que despachen ciertos medicamentos que están restringidos por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) a ciertas localidades o requieren manejo especial, coordinación de proveedores o educación sobre su uso. (Nota: Este escenario rara vez debe suceder.) Para localizar una farmacia especializada, busque en su Directorio de Proveedores y Farmacias o llame a Servicios al Afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Sección 2.3 Utilizando el servicio de envío por correo del plan Para ciertas clases de medicamentos, usted puede utilizar los servicios de pedido de medicamentos por correo en la red del plan. Generalmente, los medicamentos disponibles para envío por correo son medicamentos que usted toma regularmente para una condición médica crónica o prolongada. Estos medicamentos están marcados con MO en la Lista de Medicamentos de nuestro plan. El servicio de envío por correo de nuestro plan requiere que usted ordene un suplido de 90 días del medicamento. Para obtener formularios de órdenes e información sobre el despacho de sus recetas por correo, por favor comuníquese con Servicios al Afiliado o visite nuestro sitio web Por lo general, una orden de la farmacia de pedido por correo no tardará más de 14 días para que le llegue. Puede contactar Drug Source, nuestro servicio de pedido de medicamentos por correo a través de llamada telefónica al , TTY/TDD: , lunes a viernes de 9:30 am a 11:00pm, hora del Atlántico o visitando el sitio web

114 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 113 Capítulo 5. Usando la cubierta del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D Recetas nuevas que recibe la farmacia directamente de la oficina de su médico. La farmacia automáticamente desapachará y enviará nuevas recetas que recibe de proveedores de cuidado de salud, sin verificar con usted primero si: Usted utilizó servicios de pedidos por correo con este plan en el pasado o Usted se inscribió para entrega automática de todas las recetas nuevas recibidas directamente de proveedores de cuidado de salud. Usted puede solicitar entrega automática de todas las recetas nuevas ahora o en cualquier momento llamando a Servicios al Afiliado al TTY/TDD: o a través de Si usted recibe una receta automática por correo que usted no desea y no se comunicaron con usted para ver si la deseaba antes que fuera entregada, usted puede ser elegible para un reembolso. Si usted utilizo pedido por correo en el pasado y no desea que la farmacia despache y envíe cada receta nueva, favor comuníquese a Servicios al Afiliado al TTY/TDD: o a través de Si usted nunca ha utilizado nuestra entrega de pedidos por correo y/o decide cancelar el despacho automático de recetas nuevas, la farmacia se comunicará con usted cada vez que reciban una receta nueva de un proveedor de cuidado de salud para ver si usted desea el medicamento despachado y enviado inmediatamente. Esto le dará la oportunidad para asegurarse que la farmacia está entregando el medicamento correcto (incluyendo fuerza, cantidad y forma) y, de ser necesario, permitir que usted cancele o atrase la orden antes que se le facture y sea enviado. Es importante que usted responda cada vez que lo contacte la farmacia, para dejarles saber qué hacer con las recetas nuevas y prevenir cualquier atraso en el envío. Para cancelar las entregas automáticas de nuevas recetas recibidas directamente de la oficina de su proveedor de cuidado de salud, favor comuníquese con nosotros llamando a Servicios al Afiliado al TTY/TDD: , de lunes a viernes de 9:30 am a 11:00 pm, hora del Atlántico. Repeticiones en las recetas por correo. Para repeticiones de sus medicamentos, usted tiene la opción de inscribirse en un programa de despacho automático. Bajo este programa, comenzaremos a procesar su próximo despacho automáticamente cuando nuestros archivos muestren que debe estar cerca de agotarse su medicamento. La farmacia se pondrá en contacto con usted antes de enviar cada repetición para asegurarse de que usted está en necesidad de más medicamentos, y usted puede cancelar las repeticiones programados si tiene suficiente de su medicamento o si su medicamento ha cambiado. Si decide no utilizar nuestro programa de despacho automático, por favor contacte su farmacia 15 días antes de que piense que sus medicamentos que tiene en mano se agotarán para asegurarse de que su próximo pedido es enviado a usted a tiempo.

115 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 114 Capítulo 5. Usando la cubierta del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D Para salirse de nuestro programa que automáticamente prepara sus repeticiones de órdenes por correo, por favor comuníquese con nosotros llamando a Servicios al Afiliado al , TTY/TDD: , lunes a viernes de 9:30 am to 11:00 pm, hora del Atlántico.. Por lo tanto la farmacia puede ponerse en contacto con usted para confirmar su orden antes de su envió, por favor asegúrese de que la farmacia conozca la mejor manera de ponerse en contacto con usted. Usted puede llamar al , TTY/TDD: , lunes a viernes de 9:30 am to 11:00 pm, hora del Atlántico. Sección 2.4 Cómo puede usted obtener un suplido extendido de medicamentos? Si usted obtiene un suplido de medicamentos a largo plazo, su costo compartido podría ser menor. El plan le ofrece dos maneras de obtener suplidos a largo plazo (también llamado suplido extendido ) de medicamentos de mantenimiento que estén en nuestra Lista de Medicamentos del plan. (Los medicamentos de mantenimiento son aquellos que usted toma regularmente, para una condición crónica o una condición de cuidado prolongado). 1. Algunas farmacias al detal de nuestra red le permiten obtener un suplido extendido de medicamentos de mantenimiento. Algunas de estas farmacias al detal (que ofrecen costos compartidos preferidos) aceptan la cantidad de costo compartido por un suplido extendido de medicamentos de mantenimiento. Su Directorio de Proveedores y Farmacias le dirá qué farmacias en nuestra red pueden darle un suplido extendido de medicamentos de mantenimiento. Usted también puede llamar Servicios al Afiliado para información adicional (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto.) 2. Para ciertos tipos de medicamentos, usted puede utilizar los servicios de pedidos por correo de la red del plan. Los medicamentos disponibles a través de nuestro servicio por correo están marcados en la Lista de Medicamentos con MO. El servicio de pedidos por correo de nuestro plan requiere que usted ordene un suplido de 90 días. Vea la Sección 2.3 para más información sobre cómo utilizar nuestros servicios de pedidos por correo. Sección 2.5 Cuándo puede utilizar una farmacia que no esté en la red del plan? Su receta podría estar cubierta en ciertas situaciones Generalmente, cubrimos los medicamentos surtidos en una farmacia fuera de la red sólo cuando usted no puede utilizar una farmacia de la red. Si usted no puede utilizar una farmacia de la red,

116 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 115 Capítulo 5. Usando la cubierta del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D aquí están las circunstancias en las que cubriríamos las recetas surtidas en una farmacia fuera de la red: Mientras está viajando fuera del área de servicio del Plan (Estados Unidos) si se le termina su medicamento cubierto de la Parte D o si se enferma y necesita un medicamento cubierto de la Parte D y no puede acceder a una farmacia de la red. Usted no puede obtener un medicamento cubierto de la Parte D de manera rápida porque no hay una farmacia de la red dentro de una distancia razonable en automóvil. Cuando trata de obtener un medicamento (medicamento huérfano o especializado) y no está disponible en una farmacia al detal o en la farmacia de envío por correo de la red. Cuando se le provee un medicamento cubierto de la Parte D despachado en una farmacia de una institución fuera de la red mientras usted se encuentra en una sala de emergencias, clínica de un proveedor, centro de cirugía ambulatoria u otro centro ambulatorio. En estas situaciones, por favor verifique primero con Servicios al Afiliado para saber si hay una farmacia de la red cercana. (Los teléfonos para Servicios al Afiliado están impresos en la contraportada de este folleto). Se le puede requerir que pague la diferencia entre lo que usted pague por el medicamento en una farmacia fuera de la red y el costo que nosotros cubriríamos en una farmacia de la red. Cómo usted solicita un reembolso al plan? Si usted se ve obligado a utilizar una farmacia fuera de la red, por lo general usted tendrá que pagar el costo completo (en lugar de pagar su parte acostumbrada del costo) cuando le despachen su receta. Usted puede pedirnos que le reembolsemos por nuestra parte del costo. (Capítulo 7, Sección 2.1 explica cómo solicitarle al plan que le pague de vuelta.) SECCIÓN 3 Sección 3.1 Sus medicamentos tienen que estar en la Lista de Medicamentos del plan. La Lista de Medicamentos le indica qué medicamentos de la Parte D están cubiertos Este plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). En esta Evidencia de Cubierta le llamaremos Lista de Medicamentos para abreviar.

117 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 116 Capítulo 5. Usando la cubierta del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D Los medicamentos en esta lista han sido seleccionados para el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. Esta lista tiene que cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos del plan. Los medicamentos en la Lista de Medicamentos son sólo aquellos cubiertos bajo la Parte D de Medicare (anteriormente en este capítulo, la Sección 1.1 explica más información sobre los Medicamentos de la Parte D). Generalmente cubriremos un medicamento que esté en la Lista de Medicamentos del plan siempre y cuando usted siga las demás reglas de cubierta que se explican en este capítulo y el medicamento tenga una indicación medicamente aceptada. Una indicación medicamente aceptada es el uso del medicamente que es ya sea: Aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés). (Esto significa que, La Administración de Drogas y Alimentos ha aprobado el medicamento para el diagnóstico o condición para la cual es recetado.) -- o -- que sea apoyado por ciertos libros de referencia. (Estos libros de referencia son el American Hospital Formulary Service Drug Information, el DRUGDEX Information System; y el USPDI o sus sucesores; y para cáncer, National Comprehensive Cancer Network and Clinical Pharmacology o sus sucesores.) La lista de medicamentos incluye medicamentos de marca y genéricos Un medicamento genérico es un medicamento que tiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. Por lo general, funciona tan bien como el medicamento de marca y usualmente cuesta menos. Hay medicamentos genéricos sustitutos disponibles para muchos medicamentos de marca. Qué no está incluido en la Lista de Medicamentos? El plan no cubre todos los medicamentos recetados. En algunos casos, la ley no permite que ningún plan de Medicare cubra ciertos tipos de medicamentos (para más información, refiérase a la Sección 7.1 en este capítulo). En otros casos, hemos decidido no incluir un medicamento en particular en la Lista de Medicamentos.

118 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 117 Capítulo 5. Usando la cubierta del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D Sección 3.2 Hay cinco (5) niveles de Costo Compartidos para los medicamentos en la Lista de Medicamentos Todo medicamento que esté en la Lista de Medicamentos está en uno de cinco (5) niveles de costo compartido. En general, mientras más alto el nivel de Costo Compartido, más alto será su costo por el medicamento. Nivel 1 de Costo Compartido incluye Medicamentos Genéricos Preferidos (nivel más bajo) Nivel 2 de Costo Compartido incluye Medicamentos Genéricos Nivel 3 de Costo Compartido incluye Medicamentos de Marca Preferidas Nivel 4 de Costo Compartido incluye Medicamentos de Marca No Preferidas Nivel 5 de Costo Compartido incluye Medicamentos de Especialidad (nivel más alto) Para saber en qué nivel de Costo Compartido está su medicamento, búsquelo en la Lista de Medicamentos del plan. La cantidad que usted paga por los medicamentos en cada nivel de Costo Compartido aparece en el Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos de la Parte D). Sección 3.3 Cómo puede saber si un medicamento en específico está en la Lista de Medicamentos? Hay tres (3) maneras de saberlo: 1. Verifique la Lista de Medicamentos más reciente que le enviamos por correo. 2. Visite el sitio web del plan ( La Lista de Medicamentos que aparece en el portal es siempre la más actualizada. 3. Llame a Servicios al Afiliado para verificar si un medicamento en particular está en la Lista de Medicamentos del plan o pida una copia de la Lista. (Los números de Servicios al Afiliado están impresos en la contraportada de este folleto.)

119 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 118 Capítulo 5. Usando la cubierta del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D SECCIÓN 4 Sección 4.1 Existen restricciones en la cubierta para algunos medicamentos Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? Para ciertos medicamentos, hay reglas especiales que establecen cuándo y cómo los cubre el plan. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrollaron estas reglas para ayudar a nuestros afiliados a usar los medicamentos de la manera más efectiva. Estas reglas especiales también pueden ayudar a controlar los costos globales de los medicamentos, lo cual ayuda a mantener su cubierta de farmacia a un precio más accesible. Por lo general, nuestras reglas promueven que usted obtenga un medicamento que funcione para su condición médica y que sea seguro y efectivo. En los casos en que un medicamento seguro, a un precio menor, funcione en términos médicos tan bien como un medicamento de un costo más alto, las reglas del plan están diseñadas para promover que usted y su proveedor utilice la opción de menor costo. Además, tenemos que cumplir con las reglas y regulaciones de Medicare para la cubierta de medicamentos y los copagos/coaseguros. Si existe una restricción para su medicamento, esto por lo general significa que usted o su proveedor tendrá que tomar medidas adicionales para que nosotros cubramos el medicamento. Si usted quiere que le eliminemos dicha restricción, usted tendrá que utilizar el proceso formal de determinaciones de cubierta y solicitarnos una excepción. Nosotros podemos o no aceptar eliminarle dicha restricción. (Refiérase al Capítulo 9, Sección 6.2 para más información sobre como solicitar una excepción.) Por favor note que los medicamentos pueden aparecer en la lista de medicamentos más de una vez. Esto es porque pueden aplicar ciertas restricciones o costos compartidos basado en factores como la intensidad, cantidad o forma del medicamento recetado por su proveedor de cuidado de salud (por ejemplo, 10 mg versus 100 mg; una por día versus dos por día; capsula versus líquido). Sección 4.2 Qué tipo de restricciones? Nuestro plan tiene diferentes tipos de restricciones para ayudar a que nuestros afiliados utilicen los medicamentos de la manera más efectiva. Las secciones a continuación le dicen más sobre los tipos de restricciones que utilizamos para ciertos medicamentos. Limitando los medicamentos de marca cuando hay versiones genéricas disponibles Por lo general, un medicamento genérico funciona de la misma manera que un medicamento

120 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 119 Capítulo 5. Usando la cubierta del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D de marca y normalmente cuesta menos. Cuando la versión genérica de un medicamento de marca está disponible, las farmacias de nuestra red le despacharán la versión genérica. Normalmente no cubrimos el medicamento de marca si hay una versión genérica disponible. Sin embargo, si su médico nos indica la razón por la cual no puede utilizar el genérico ni otros medicamentos en el formulario que tratan la misma condición son efectivos para usted, entonces cubriremos el medicamento de marca. (Su porción del costo podría ser mayor para el medicamento de marca que para el genérico). Obteniendo la aprobación del plan por adelantado Para ciertos medicamentos, usted o su médico necesitan obtener una aprobación del plan por adelantado para que autoricemos la cubierta de los mismos. Esto se llama pre-autorización. En ocasiones, el requisito de obtener una aprobación por adelantado ayuda a que se siga el uso apropiado de ciertos medicamentos. Si usted no obtiene esta aprobación, su medicamento podría no ser cubierto por el plan. Probando un medicamento diferente primero Este requisito promueve el que usted pruebe medicamentos menos costosos pero igual de efectivos antes de que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan la misma condición médica, el plan puede requerirle que pruebe el Medicamento A primero. Si el Medicamento A no es efectivo para usted, entonces el plan cubrirá el Medicamento B. Este requisito de probar un medicamento diferente primero se conoce como Terapia Escalonada. Límites de cantidad Para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad del medicamento que se le puede despachar. Por ejemplo, si normalmente se considera seguro tomar sólo una tableta por día de cierto medicamento, nosotros podemos limitar lo que cubriremos de su receta a no más de una tableta por día. Sección 4.3 Alguna de estas restricciones aplica a sus medicamentos? La Lista de Medicamentos del Plan incluye información sobre las restricciones que se describen anteriormente. Para verificar si alguna de estas restricciones aplica a un medicamento que usted toma o desea tomar, verifique la Lista de Medicamentos. Para la información más actualizada, llame a Servicios al Afiliado (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este folleto) o verifique en nuestro sitio web ( Si hay una restricción para su medicamento, por lo general significa que usted o su proveedor tendrá que tomar medidas adicionales para que podamos cubrir el

121 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 120 Capítulo 5. Usando la cubierta del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D medicamento. Si hay una restricción impuesta en el medicamento que usted desea tomar, usted tiene que llamar a Servicios al Afiliado para conocer que usted o su proveedor tiene que hacer para obtener que su medicamento sea cubierto. Si desea que removamos una restricción, usted tendrá que usar el proceso formal de decisión de cubierta y pedirnos que hagamos una excepción. Podemos o no estar de acuerdo a remover una restricción para usted. (Vea el Capítulo 9, Sección 6.2 para obtener información sobre la solicitud de excepciones). SECCIÓN 5 Sección 5.1 Qué pasa si uno de sus medicamentos no está cubierto como usted desea? Hay cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto como usted espera que se cubra Esperamos que su cubierta de medicamentos funcione bien para usted. Pero pudiera ser que un medicamento con receta que está tomando actualmente o uno que usted y su proveedor consideran que debería tomar no esté en nuestro formulario o que está en nuestro formulario con restricciones. Por ejemplo: El medicamento podría no estar cubierto en absoluto. O tal vez una versión genérica del medicamento está cubierta pero la versión de marca que desea tomar no está cubierta. El medicamento está cubierto, pero hay reglas o restricciones de cubierta para que ese medicamento adicionales. Como se explica en la Sección 4, algunos de los medicamentos cubiertos por el plan tienen reglas adicionales para restringir su uso. Por ejemplo, es posible que tenga que probar un medicamento diferente primero, para ver si funciona, antes de que el medicamento que desea tomar esté cubierto para usted. O podría haber límites en la cantidad del medicamento (número de pastillas, etc.) que se cubre durante un periodo de tiempo determinado. En algunos casos, es posible que desee que eliminemos la restricción para usted. El medicamento está cubierto, pero está en un nivel de costo compartido que hace su costo compartido más costoso de lo que cree que debería ser. El plan coloca cada medicamento cubierto en uno de los cinco (5) diferentes niveles de costo compartido. Lo que usted paga por su receta depende en parte del nivel de costo compartido se encuentra su medicamento. Hay cosas que usted puede hacer si su medicamento no está cubierto de la manera que le gustaría que estuviera cubierto. Sus opciones dependen del tipo de problema que tenga: Si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o si su medicamento está restringido, vaya a la Sección 5.2 para saber lo que puede hacer.

122 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 121 Capítulo 5. Usando la cubierta del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D Si su medicamento está en un nivel de costo compartido que hace que su costo sea más caro de lo que cree que debería ser, vaya a la Sección 5.3 para saber lo que puede hacer. Sección 5.2 Qué puede hacer usted si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o si el medicamento está restringido de algún modo? Si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o está restringido, aquí hay cosas que puede hacer: Usted quizás puede obtener un suplido provisional del medicamento (solo los asegurados en ciertas situaciones pueden obtener un suplido provisional). Esto le brindará más tiempo a usted y a su proveedor para cambiar a otro medicamento o someter una excepción. Usted puede cambiar a otro medicamento. Usted puede solicitar una excepción y pedirle al plan que cubra el medicamento o remueva las restricciones al medicamento. Usted pudiese obtener un suplido provisional Bajo ciertas circunstancias, el plan puede ofrecerle un suplido provisional de un medicamento cuando su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o cuando está restringido de algún modo. Hacer esto le da tiempo para hablar con su proveedor sobre el cambio en cubierta y decidir qué se hará. Para ser elegible para un suplido provisional, usted tiene que cumplir con los siguientes dos requisitos: 1. El cambio en su cubierta de medicamentos tiene que ser uno de los siguientes tipos de cambios: El medicamento que ha estado tomando ya no está en la Lista de Medicamentos del plan. -- o el medicamento que ha estado tomando ahora está restringido de algún modo (la Sección 4 de este capítulo habla sobre las restricciones). 2. Usted tiene que estar en una de las situaciones que se describen a continuación:

123 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 122 Capítulo 5. Usando la cubierta del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D Para afiliados que son nuevos en el plan o estaban en el plan el año pasado y no resida en una institución de cuidado prolongado (LTC, por sus siglas en inglés): Nosotros cubriremos un suplido provisional de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía en el plan si usted fuera nuevo y durante los primeros 90 días del año calendario si estaban en el plan el año pasado. Este suplido provisional será por un máximo de 30 días de suplido. Si su receta es por menos días, permitiremos múltiples despachos hasta proveer un máximo de 30 días de medicamentos. La receta tiene que ser despachada en una farmacia de la red. Para aquellos asegurados que son nuevos o estaban en el plan el año pasado y que son residentes de una facilidad de cuidado a largo plazo: Nosotros cubriremos un suplido provisional de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía en el plan si usted es nuevo y durante los primeros 90 días del año calendario si estaban en el plan el año pasado. El suplido total será por un máximo de suplido de 91 días y puede ser un suplido de hasta 98 días, dependiendo del incremento de dispensación. Si su receta es por menos días, nos permitimos varias repeticiones que proporcionan hasta un máximo de suplido de 91 días y puede ser un suplido de hasta 98 días de la medicación. (Tenga en cuenta que la farmacia de atención a largo plazo puede proporcionar la droga en pequeñas cantidades para evitar el desperdicio.) Para aquellos que han sido asegurados del plan por más de 90 días y son residentes de una facilidad de cuidado a largo plazo y necesitan un suplido de inmediato: Le cubriremos un suplido de 31 días, o menos si su receta es para menos días. Esto será además del suplido de transición de una facilidad de cuidado a largo plazo descrita antes. Para afiliados que son nuevos en el plan o estaban en el plan el año pasado y: a. Ingresa en una facilidad de cuidado prolongado (LTC, por sus siglas en inglés) en un hospital u otras localidades b. Sale de una facilidad LTC y regresa a la comunidad c. Le dan de alta de un hospital a su casa d. Termina el periodo de cubierta en una facilidad de enfermería diestra cubierta por Medicare Parte A (incluyendo cargos de farmacias) y regresa a la cubierta de la Parte D e. Revierte de un estatus de hospicio a los beneficios estándar de Medicare Parte A y B Cubriremos un suplido de transición de 30 días que será provisto a afiliado corriente con Cambio en el Nivel de Cuidado.

124 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 123 Capítulo 5. Usando la cubierta del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D Para solicitar un suplido temporero, llame a Servicios al Afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Durante el tiempo que usted va a recibir un suplido temporero de un medicamento, usted tiene que hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando su suplido temporero se agote. Usted puede cambiar a un medicamento diferente cubierto por el plan o solicitar al plan para que le hagan una excepción y le cubran sus medicamentos actuales. Las secciones a continuación hablan más acerca de estas opciones. Puede cambiar a otro medicamento Comience por hablar con su proveedor. Podría haber otro medicamento cubierto por el plan que le funcione igual de bien. Puede llamar a Servicios al Afiliado para solicitar una lista de medicamentos cubiertos que traten la misma condición médica. Esta lista puede ayudar a que su proveedor identifique un medicamento cubierto que podría ser efectivo para usted. (Los números de teléfono para Servicios al Afiliado aparecen impresos al dorso de este folleto.) Puede solicitar una excepción Usted y su proveedor pueden pedirle al plan una excepción para que se cubra su medicamento como usted desea. Si su proveedor indica que hay razones médicas para justificar solicitarnos la excepción, él o ella podrían ayudarle a solicitar una excepción a la regla. Por ejemplo, usted puede pedirle al plan que cubra el medicamento aun cuando no esté en la Lista de Medicamentos. O puede pedirle al plan que haga una excepción y cubra el medicamento sin restricciones. Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 9, Sección 6.4, les indica lo que tienen que hacer. Éste explica los procedimientos y fechas límites que Medicare ha establecido para asegurar que su solicitud se maneje con rapidez e imparcialidad. Sección 5.3 Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted considera demasiado alto? Si considera que el nivel de costo compartido de su medicamento es muy alto, vea a continuación lo que puede hacer: Puede cambiar a otro medicamento Si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted considera muy alto, comience por hablar con su proveedor. Quizás haya un medicamento diferente en un nivel más bajo de costo compartido que le funcione igual de bien. Puede llamar a Servicios al Afiliado y solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que traten la misma condición

125 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 124 Capítulo 5. Usando la cubierta del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D médica. Esta lista puede ayudar a que su proveedor encuentre un medicamento cubierto que funcione igual de bien para usted. (Los números de teléfono para Servicios al Afiliado aparecen impresos al dorso de este folleto.) Puede solicitar una excepción Para medicamentos en el Nivel 4: Medicamentos de Marca No-Preferidos, usted y su proveedor pueden pedirle al plan que haga una excepción al nivel de copago/coaseguro del medicamento para que usted pague menos por el medicamento. Si su proveedor dice que usted tiene razones médicas que justifiquen el pedirnos una excepción, su médico puede ayudarle a solicitar una excepción a la regla. Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 9, Sección 6.4 les indicará qué hacer. Allí se explican los procedimientos y fechas límites que ha establecido Medicare para asegurarse que su petición se maneje de forma rápida y justa. Los medicamentos en el Nivel 5: Medicamentos Especializados no son elegibles para este tipo de excepciones. Nosotros no bajamos el costo compartido de los medicamentos de este nivel. SECCIÓN 6 Sección 6.1 Qué pasa si la cubierta de unos de sus medicamentos cambia? La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año La mayoría de los cambios en las cubiertas de medicamentos ocurren al principio de cada año (1 de enero). Sin embargo, el plan puede hacerle muchos tipos de cambios a la Lista de Medicamentos a través del año. Por ejemplo, el plan podría: Añadir o quitar medicamentos de la Lista de Medicamentos. Podría haber medicamentos nuevos disponibles, incluyendo nuevos medicamentos genéricos. El gobierno podría aprobar un nuevo uso para un medicamento existente. A veces se retira un medicamento y decidimos no cubrirlo. O podríamos eliminar un medicamento de la lista porque se ha descubierto que no es efectivo. Mover un medicamento a un nivel de costo compartido más alto o más bajo. Añadir o quitar una restricción en la cubierta de un medicamento (para más información sobre restricciones de cubierta, vea la Sección 4 en este Capítulo). Reemplazar un medicamento de marca por uno genérico. En casi todos los casos, tenemos que obtener aprobación de Medicare para los cambios que realicemos en la Lista de Medicamentos del plan.

126 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 125 Capítulo 5. Usando la cubierta del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D Sección 6.2 Qué pasa si cambia la cubierta de un medicamento que está tomando? Cómo sabrá si ha cambiado la cubierta de un medicamento que está tomando? Si la cubierta de un medicamento que está tomando cambia, el plan le enviará una notificación para avisarle. Normalmente, le avisaremos por lo menos 60 días antes. De vez en cuando, un medicamento es repentinamente retirado por que se ha establecido que no es seguro o por otras razones. Si esto sucede, el plan lo eliminará de la Lista de Medicamentos inmediatamente. Le comunicaremos el cambio enseguida. Su proveedor también se enterará del cambio y le ayudará a buscar otro medicamento para su condición. Le afectarán de inmediato los cambios a la cubierta de medicamentos? Si cualquiera de los siguientes tipos de cambios afecta un medicamento que está tomando, el cambio no le afectará hasta el 1 de enero del próximo año, si permanece en el plan: Si movemos su medicamento a un nivel más alto de costo compartido. Si establecemos una nueva restricción en su uso del medicamento. Si eliminamos el medicamento de la Lista de Medicamentos, pero no por una retirada repentina ni porque haya sido reemplazado por un nuevo medicamento genérico. Si cualquiera de estos cambios sucede con un medicamento que esté tomando, el cambio no afectará su uso o su porción del costo hasta el 1 de enero del próximo año. Hasta esa fecha, probablemente no verá aumento en sus pagos o restricciones adiciones en el uso de su medicamento. Sin embargo, el 1 de enero del próximo año sí le afectarán. En algunos casos, se verá afectado por el cambio en la cubierta antes del 1 de enero: Si un medicamento de marca que está tomando es reemplazado por un nuevo medicamento genérico, el plan tiene que notificarle por lo menos 60 días antes o darle una repetición de su medicamento de marca para 60 días en una farmacia de la red. o Durante este período de 60 días, usted y su proveedor tienen que planificar un cambio a una versión genérica o a otro medicamento que cubramos. o O usted y su proveedor pueden pedirle al plan que haga una excepción y siga cubriendo su medicamento de marca. Para información sobre cómo solicitar una excepción, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas)).

127 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 126 Capítulo 5. Usando la cubierta del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D Recuerde, si un medicamento es retirado repentinamente porque se ha establecido que no es seguro o por otras razones, el plan eliminará el medicamento de la Lista de Medicamentos inmediatamente. Le avisaremos sobre este cambio enseguida. o Su proveedor también se enterará del cambio y le ayudará a buscar otro medicamento para su condición. SECCIÓN 7 Sección 7.1 Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan? Tipos de medicamentos que no cubrimos Esta sección le dice qué tipos de medicamentos recetados están excluidos. Esto quiere decir que Medicare no paga por ellos. Si usted obtiene medicamentos que están excluidos, usted tendrá que pagar por ellos. Nosotros no pagaremos por medicamentos que estén listados en esta sección (a menos que nuestro plan cubra ciertos medicamentos excluidos). La única excepción: Si después de una apelación se determina que un medicamento no está excluido bajo la Parte D y nosotros debimos haberlo pagado o cubierto en vista de su situación específica. (Para información sobre cómo apelar una decisión que hemos tomado de no cubrir un medicamento, vea el Capítulo 9, Sección 6.5 en este folleto.) Las siguientes son tres reglas generales acerca de los medicamentos, que los planes de farmacia de Medicare no cubren bajo la Parte D: La cubierta de farmacia de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un medicamento que estaría cubierto bajo Medicare Parte A o Parte B. Nuestro plan no puede cubrir un medicamento comprado fuera de los Estados Unidos y sus territorios. Nuestro plan usualmente no cubre medicamentos de uso extraoficial. Uso extraoficial es cualquier uso de un medicamento que no sea el indicado en la etiqueta del medicamento, según aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos. o Por lo general, la cubierta de uso extraoficial se permite sólo cuando ese uso esté sustentado por ciertos libros de referencia. Estos libros de referencia son el American Hospital Formulary Service Drug Information, el Sistema de Información DRUGDEX, para cáncer, National Comprehensive Cancer Network and Clinical Pharmacology o sus sucesores. Si el uso no está sustentado por ninguno de estos libros de referencia, entonces nuestro plan no puede cubrir su uso extraoficial.

128 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 127 Capítulo 5. Usando la cubierta del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D Además, por ley, estas categorías de medicamentos no están cubiertas por los planes de medicamentos de Medicare: (Nuestro plan cubre ciertos medicamentos listados a continuación a través de nuestra cubierta de medicamentos mejorada, para lo cual se le puede cobrar una prima adicional. Más información se facilita a continuación.) Medicamentos sin receta (conocidos como OTC, por sus siglas en inglés), excepto aquellos que se incluyen en la Lista de Medicamentos. Medicamentos que se utilizan para promover la fertilidad Medicamentos que se utilizan para el alivio de la tos o síntomas de catarro Medicamentos que se utilizan para propósitos cosméticos o para promover el crecimiento del cabello Vitaminas recetadas y productos minerales, excepto vitaminas prenatales y preparaciones de fluoruro Medicamentos que se utilizan para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil, tales como Viagra, Cialis, Levitra y Caverject Medicamentos que se utilizan para el tratamiento de anorexia, reducción de peso, o aumento de peso Medicamentos para pacientes ambulatorios para los cuales el fabricante requiere la compra de pruebas relacionadas o servicios de monitoreo exclusivamente al fabricante como condición de la venta Ofrecemos cubierta adicional de algunos medicamentos que normalmente no están cubiertos en un plan de medicamentos de Medicare (cubierta ampliada de medicamentos). Nuestro plan cubre los medicamentos para la disfunción eréctil, incluyendo Viagra y Cialis. Medicamentos limitados a un máximo de 5 pastillas al mes de cualquiera de los fármacos, Viagra o Cialis. El Costo Compartido se aplica dependiendo el nivel de medicamentos. La cantidad que usted paga cuando surte una receta para estos medicamentos no cuenta hacia su calificación para la Etapa de Cubierta Catastrófica. (La Etapa de Cubierta Catastrófica se describe en el Capítulo 6, Sección 7 de este manual.) En adición, si usted está recibiendo Ayuda Adicional para pagar por sus medicamentos, este programa de Ayuda Adicional no pagará por los medicamentos que normalmente no se cubren. (Por favor refiérase a la Lista de Medicamentos o llame a Servicios al Afiliado para más información. Los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto.) Sin embargo si usted tiene cubierta de medicamentos a través de Medicaid, su programa estatal puede cubrir algunos de los medicamentos recetados normalmente no cubiertos por Medicare. Por favor, comuníquese con su programa estatal de Medicaid para determinar cuál cubierta de medicamentos pudiese estar disponible para usted. (Puede conseguir la información de contacto de Medicaid en Capítulo 2, Sección 6.)

129 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 128 Capítulo 5. Usando la cubierta del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D SECCIÓN 8 Sección 8.1 Presente su tarjeta de afiliado del plan cuando le despachen una receta Presente su tarjeta de afiliado Para que le despachen su receta, presente su tarjeta de afiliado del plan en la farmacia de su preferencia dentro de la red. Cuando presente su tarjeta de afiliado del plan, la farmacia de la red automáticamente le facturará al plan por nuestra porción del costo de su medicamento recetado cubierto. Usted tendrá que pagarle a la farmacia por su porción del costo cuando recoja su receta. Sección 8.2 Qué pasa si no tiene su tarjeta de afiliado a la mano? Si no tiene su tarjeta de afiliado a la mano cuando vaya a ordenar su receta, pídale a la farmacia que llame al plan para obtener la información necesaria. Si la farmacia no puede conseguir la información necesaria, usted podría tener que pagar el costo completo de la receta al recogerla. (Luego, puede pedirnos un reembolso por nuestra porción del costo. Vea el Capítulo 7, Sección 2.1 para información sobre cómo solicitarle un reembolso al plan). SECCIÓN 9 Sección 9.1 Cubierta de medicamentos Parte D en situaciones especiales Qué ocurre si usted está en un hospital o centro de enfermería diestra para una estadía que cubre el plan? Si es admitido a un hospital o a una facilidad de enfermería diestra para una estadía cubierta por el plan, nosotros por lo general cubriremos el costo de sus medicamentos recetados durante su estadía. Cuando salga del hospital o centro de enfermería diestra, el plan seguirá cubriendo sus medicamentos siempre y cuando los mismos cumplan con todas las reglas de cubierta. Vea las partes anteriores de esta Sección que hablan sobre las reglas para obtener cubierta de medicamentos. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D) le da más información sobre la cubierta de medicamentos y lo que usted paga. Por favor recuerde: Cuando usted ingresa, vive en, o deja una facilidad de enfermería diestra, tiene derecho a entrar en un período de afiliación especial. Durante este período, usted puede cambiar de planes o cambiar su cubierta. (El Capítulo 10, Terminando su afiliación al plan, le dice cuándo puede dejar nuestro plan y cambiar a un plan Medicare

130 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 129 Capítulo 5. Usando la cubierta del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D diferente). Sección 9.2 Qué pasa si es residente de una institución de cuidado prolongado (LTC por su siglas en inglés)? Normalmente, una institución de cuidado prolongado (como un hogar de cuido) tiene su propia farmacia o una farmacia que suple los medicamentos de los residentes. Si usted es residente de una institución de cuidado prolongado, puede obtener sus medicamentos recetados a través de la farmacia de la facilidad siempre y cuando sea parte de nuestra red de farmacias. Verifique en su Directorio de Proveedores y Farmacias si la farmacia de su institución de cuidado prolongado es parte de nuestra red. Si no lo es, o si usted necesita más información, por favor comuníquese con Servicios al Afiliado. (Los números de teléfono aparecen impresos al dorso de este folleto.) Qué pasa si usted reside en una institución de cuidado prolongado (LTC) y se afilia al plan por primera vez? Si necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de Medicamentos o está restringido de alguna manera, el plan cubrirá un suplido provisional de su medicamento durante los primeros 90 días de su afiliación. El suplido total será por un máximo de 98-días o menos si así lo estipula su receta. (Tenga en cuenta que la farmacia de cuidado prolongado puede proveer el suplido del medicamento en cantidades más pequeñas para prevenir pérdidas) Si usted lleva más de 90 días como afiliado del plan y necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de Medicamentos o si el plan tiene alguna restricción en la cubierta del medicamento, nosotros cubriremos un suplido de 31 días, o menos si la receta está escrita para menos días. Mientras esté recibiendo el suplido provisional de medicamentos, tiene que hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando su suplido provisional se agote. Quizás haya otro medicamento cubierto por el plan que le funcione igual de bien. Usted y su proveedor también pueden pedirle al plan que haga una excepción y cubra su medicamento de la manera que usted desea. Si usted y su proveedor quieren solicitar una excepción, el Capítulo 9, Sección 6.4 le indica qué hacer. Sección 9.3 Qué ocurre si usted también tiene cubierta de medicamentos a través de un plan grupal de un patrono o de jubilados? Actualmente cuenta con otra cubierta de medicamentos recetados a través de su patrono o de un plan grupal de jubilados (o de su cónyuge)? De ser así, comuníquese con la administración de beneficios de ese grupo. Ellos le pueden ayudar a establecer cómo su actual cubierta de medicamentos recetados funcionará junto con nuestro plan.

131 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 130 Capítulo 5. Usando la cubierta del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D Generalmente, si al presente usted está empleado, la cubierta de medicamentos recetados que reciba de nosotros será secundaria a su cubierta patronal o grupal de jubilados. Esto significa que su cubierta grupal pagará primero. Una nota importante sobre cubierta acreditable : Cada año, su patrono o plan grupal de jubilados tiene que enviarle un aviso para comunicarle si su cubierta de medicamentos recetados será acreditable para el próximo año calendario y las opciones disponibles en cubiertas de medicamentos. Si la cubierta de su plan grupal es acreditable, significa que tiene una cubierta de medicamentos que se supone que pague, en promedio, al menos lo mismo que paga Medicare en su cubierta normal de medicamentos. Guarde estos avisos sobre la cubierta acreditable porque los podría necesitar luego. Si usted se matricula en un plan Medicare que incluye la cubierta de medicamentos de la Parte D, podría necesitar estos avisos para demostrar que ha mantenido una cubierta acreditable. Si no recibió un aviso sobre la cubierta acreditable de su patrono o plan grupal de jubilados, puede obtener una copia de parte del administrador de beneficios de su plan patronal o de jubilados, de su patrono, o de su unión. Sección 9.4 Qué ocurre si usted está en un hospicio Certificado por Medicare? Los medicamentos nunca están cubiertos por ambos el hospicio y nuestro plan a la misma vez. Si usted está inscrito en un hospicio de Medicare y requiere un medicamento anti-nausea, laxantes, medicamento para el dolor o contra la ansiedad que no está cubierto por su hospicio porque no está relacionado a su enfermedad terminal y condiciones relacionadas, nuestro plan tiene que recibir notificación por su prescriptor o su proveedor de hospicio indicando que el medicamento no está relacionado antes que nuestro plan pueda cubrirlo. Para prevenir atrasos en recibir cualquier medicamento no relacionado que debe estar cubierto por nuestro plan, usted puede consultar a su proveedor de hospicio o prescriptor para asegurarse que tenemos la notificación que el medicamento es no relacionado antes que nuestro plan pueda cubrirlo. En caso que su elección de hospicio fuese revocada o sea dado de alta del hospicio nuestro plan tiene que cubrir todos sus medicamentos. Para prevenir cualquier retraso en la farmacia cuando su beneficio de hospicio de Medicare termine, usted tiene que traer documentación a la farmacia para verificar su revocación o dada de alta. Vea las partes previas de esta sección que le dice sobre las reglas para obtener cubierta bajo Parte D. Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos Parte D) le da más información sobre la cubierta de medicamentos y lo que usted paga.

132 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 131 Capítulo 5. Usando la cubierta del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D SECCIÓN 10 Sección 10.1 Programas para la administración y uso seguro de medicamentos Programas que ayudan a los afiliados a utilizar sus medicamentos de manera segura Nosotros realizamos revisiones de utilización de medicamentos para nuestros afiliados, lo que ayuda a asegurarnos de que estén obteniendo un cuidado apropiado y seguro. Estas revisiones son especialmente importantes para los afiliados que tienen más de un proveedor que les receta sus medicamentos. Cada vez que se le despacha una receta, nosotros hacemos una revisión. También revisamos nuestros archivos con regularidad. Durante estas revisiones, buscamos posibles problemas, como: Posibles errores de medicación Medicamentos que podrían ser innecesarios porque ya está tomando otro medicamento para tratar la misma condición médica. Medicamentos que pueden no ser seguros o apropiados debido a su edad o sexo Ciertas combinaciones de medicamentos que pueden hacerle daño si se tomasen a la misma vez. Recetas de medicamentos que tienen ingredientes a los cuales usted es alérgico(a). Posibles errores en las cantidades (dosis) de un medicamento que usted está tomando. Si vemos un problema potencial en su uso de medicamentos, nos comunicaremos con su proveedor para corregir el problema. Sección 10.2 Programa de Manejo de Terapia de Medicamentos (MTM) para ayudar a los afiliados a manejar sus medicamentos Tenemos un programa que puede ayudar a nuestros afiliados con situaciones especiales. Por ejemplo, algunos afiliados padecen de varias condiciones médicas complejas o pueden necesitar tomar muchos medicamentos a la misma vez, o sus medicamentos podrían tener costos muy altos. Este programa es voluntario y gratis para los afiliados. Un equipo de farmacéuticos y médicos desarrolló estos programas para nosotros. Este programa puede ayudarnos a estar seguros de que nuestros afiliados estén usando los medicamentos más apropiados para sus condiciones médicas, y también a identificar posibles errores de medicación. El programa es conocido como programa

133 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 132 Capítulo 5. Usando la cubierta del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D de Manejo de Terapia de Medicamento (MTM, por sus siglas en inglés). Algunos afiliados que toman varios medicamentos para tratar diferentes condiciones médicas podrían cualificar. Un farmacéutico u otro profesional de la salud le hará una evaluación completa de todos sus medicamentos. Puede dialogar sobre como tomar sus medicamentos de la mejor manera, sus costos o cualquier otro problema o pregunta que tenga sobre sus medicamentos recetados y OTC. Obtendrá un resumen escrito de la evaluación. El resumen contiene un plan de acción de medicamentos que recomienda lo que puede hacer para mejorar el uso de sus medicamentos, con espacio para que tome notas o escriba cualquier pregunta de seguimiento. También se le hará entrega de una lista personalizada de medicamentos que incluirá todos los medicamentos que está tomando y la razón por la cual los está tomando. Es una buena idea programar su revisión de medicamentos antes de su visita anual de bienestar, así usted puede hablar con su médico sobre su plan de acción y lista de medicamentos. Traiga su plan de acción y lista de medicamentos con usted para su visita o en cualquier momento en que vaya a hablar con sus médicos, farmacéuticos y otros proveedores de atención médica. Además, lleve su lista de medicamentos con usted (por ejemplo, con su identificación) en caso que vaya al hospital o sala de emergencias. De tener un programa que le convenga, le matricularemos automáticamente y le enviaremos información. Si decide no participar en el programa, por favor, infórmenos y cancelaremos su participación. Si tiene preguntas sobre estos programas, por favor, comuníquese con Servicios al Afiliado (los teléfonos aparecen impresos al dorso de este folleto).

134 CAPÍTULO 6 Lo que paga por sus medicamentos recetados por la Parte D

135 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 134 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 Sección 1.2 Utilice este capítulo junto con otros materiales que explican su cubierta de medicamentos Tipos de gastos directos de su bolsillo que puede pagar por los medicamentos cubiertos SECCIÓN 2 Sección 2.1 SECCIÓN 3 Sección 3.1 Sección 3.2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la "etapa de pago de medicamentos" en la que usted se encuentre cuando obtenga el medicamento Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para los afiliados de Óptimo Advance? Le enviamos informes que explican los pagos por sus medicamentos y la etapa en que se encuentra Le enviamos un informe mensual llamado la "Explicación de Beneficios de la Parte D" (Parte D EOB, por sus siglas en inglés) Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre sus pagos de medicamentos SECCIÓN 4 No hay deducible para Óptimo Advance Sección 4.1 Usted no paga deducible por sus medicamentos de la Parte D SECCIÓN 5 Sección 5.1 Sección 5.2 Sección 5.3 Sección 5.4 Sección 5.5 Durante la Etapa de Cubierta Inicial, el plan paga la parte que le corresponde del costo de sus medicamentos y usted paga su parte Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y del lugar donde le despachen su receta Una tabla que muestra sus costos por un suplido de un mes de un medicamento Si su médico le receta menos de la cantidad de suplido de un mes completo, es posible que no tenga que pagar el costo de suplido de todo el mes Una tabla que muestra sus costos por un suplido extendido (90 días) de un medicamento Usted se mantiene en la Etapa de Cubierta Inicial hasta que su costo total de medicamentos para el año alcance $3,

136 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 135 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D SECCIÓN 6 Sección 6.1 Sección 6.2 Durante la Etapa de Brecha en la Cubierta, usted recibe un descuento en medicamentos de marca y paga no más del 58% de los costos en los medicamentos genéricos Usted permanece en la Etapa de Brecha en la Cubierta hasta que los gastos de su bolsillo lleguen a $4, La forma en que Medicare calcula los gastos directos de su bolsillo para medicamentos recetados SECCIÓN 7 Durante la Etapa de la Cubierta Catastrófica, el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos Sección 7.1 Una vez que usted esté en la Etapa de Cubierta Catastrófica, usted permanecerá en esta etapa por el resto del año Sección 8.1 Nuestro plan tiene una cubierta separada para la vacuna de la Parte D en sí y otra para el costo de la administración de la misma Sección 8.2 Si desea, llame a Servicios al Afiliado antes de que le administren una vacuna Sección 9.1 Qué es la "penalidad por afiliación tardía" de la Parte D? Sección 9.2 Cuánto es la penalidad por afiliación tardía de la Parte D? Sección 9.3 En algunas situaciones, usted puede afiliarse tarde sin tener que pagar la penalidad Sección 9.4 Qué puede hacer usted si está en desacuerdo con su penalidad por inscripción tardía? Sección 10.1 Quiénes pagan más por la Parte D según sus ingresos? Sección 10.2 Cuánto es la cantidad extra de la Parte D? Sección 10.3 Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar una cantidad extra por la Parte D? Sección 10.4 Qué puede pasar si no paga la cantidad adicional de la Parte D?

137 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 136 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Sabía usted que hay programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos? El programa "Ayuda Extra" ayuda a personas con recursos limitados a pagar por sus medicamentos. Para obtener más información, consulte el capítulo 2, sección 7. Está recibiendo ayuda para pagar por sus medicamentos? Si usted está en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos, parte de la información que contiene esta Evidencia de Cubierta sobre los costos de medicamentos recetados de la Parte D puede que no apliquen para usted SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Utilice este capítulo junto con otros materiales que explican su cubierta de medicamentos Este capítulo se enfoca que lo que usted paga por su cubierta de medicamentos Parte D. Para mantener la información sencilla, cuando utilizamos medicamento en este capítulo nos referimos a un medicamento recetado de la Parte D. Según se explica en el Capítulo 5, no todos los medicamentos son Parte D algunos medicamentos están cubiertos bajo Medicare Parte A o Parte B y otros medicamentos están excluidos de la cubierta de Medicare por ley. Para entender la información sobre pagos que le ofrecemos en este capítulo, usted tendrá que conocer información básica sobre qué medicamentos se cubren, dónde buscar el despacho de sus recetas y qué reglas debe seguir cuando busque sus medicamentos cubiertos. Los siguientes documentos le explican estos datos básicos: La Lista de los Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan. Para ser breves la llamaremos la Lista de Medicamentos. o Esta Lista de Medicamentos le indica qué medicamentos están cubiertos para usted. o También le indica en cuál de los cinco (5) niveles de copago-coaseguro se encuentra el medicamento y si hay alguna restricción en su cubierta para el medicamento. o Si usted necesita una copia de la Lista de Medicamentos, llame a Servicios al Afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). También encontrará la Lista de Medicamentos en nuestro sitio web en La Lista de Medicamentos en el portal es siempre la más actualizada. El Capítulo 5 de este folleto. El Capítulo 5 le ofrece detalles sobre su cubierta de medicamentos, que incluye las reglas que usted debe seguir cuando vaya a obtener sus

138 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 137 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D medicamentos cubiertos. El Capítulo 5 también le informa qué tipos de medicamentos no están cubiertas por nuestro plan. El Directorio de Proveedores y Farmacias del plan. En la mayoría de las situaciones, usted tiene que utilizar una farmacia de la red para el despacho de sus medicamentos cubiertos (vea el Capítulo 5 para los detalles). El Directorio de Proveedores y Farmacias tiene una lista de farmacias en la red del plan. También le dice cuales farmacias en nuestra red puede proveerle un suplido extendido de un medicamento (como conseguir que le despachen un suplido para tres meses de un medicamento). Sección 1.2 Tipos de gastos directos de su bolsillo que puede pagar por los medicamentos cubiertos Para comprender la información de pago que le brindamos en este capítulo, debe conocer los tipos de gastos directos de su bolsillo que puede pagar por los servicios cubiertos. La cantidad que usted paga por un medicamento se llama "costo compartido", y hay dos formas de pago que podemos solicitarle. Copago significa que usted paga una cantidad fija cada vez que obtenga un despacho de su receta. Coaseguro significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada vez que obtenga un despacho de su receta. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Lo que usted paga por un medicamento depende de la "etapa de pago de medicamentos" en la que usted se encuentre cuando obtenga el medicamento Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para los afiliados de Óptimo Advance? Según muestra la tabla a continuación, hay etapas de pago de medicamentos para su cubierta de medicamentos recetados bajo Óptimo Advance. Lo que usted paga por un medicamento depende de la etapa en la cual usted se encuentre en el momento en que obtiene el despacho o la repetición de una receta. Tenga en mente que usted siempre es responsable de pagar la prima mensual del plan, independientemente de su etapa de pago de medicamento.

139 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 138 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Etapa 1 Etapa de Deducible Anual Etapa 2 Etapa de Cubierta Inicial Etapa 3 Etapa de Brecha en la Cubierta Etapa 4 Etapa de Cubierta Catastrófica Como no hay deducible para este plan, esta etapa de pago no le aplica a usted. Usted comienza en esta etapa cuando le despachan su primera receta del año. Durante esta etapa, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos y usted paga la suya. Usted permanece en esta etapa hasta que su costo total de medicamentos (sus pagos más cualquier pago del plan por la Parte D) alcancen $3,310. (Detalles en la Sección 5 de este capítulo.) Durante esta etapa, usted paga 45% del precio para medicamentos de marca (más una porción de la cuota de suministro) y 58% del precio para medicamentos genéricos Usted permanece en esta etapa hasta que los gastos fuera de su bolsillo (sus pagos) lleguen a un total de $4,850. Este monto y las reglas para contar los costos hasta llegar a esta cantidad han sido establecidos por Medicare (Los detalles están en la Sección 6 de este capítulo) Durante esta etapa, el plan pagará la mayoría del costo de sus medicamentos por el resto del año calendario (hasta el 31 de diciembre de 2016). (Los detalles están en la Sección 7 de este capítulo.) SECCIÓN 3 Sección 3.1 Le enviamos informes que explican los pagos por sus medicamentos y la etapa en que se encuentra Le enviamos un informe mensual llamado la "Explicación de Beneficios de la Parte D" (Parte D EOB, por sus siglas en inglés) Nuestro plan le da seguimiento a los costos de sus medicamentos recetados y a los pagos que usted ha hecho cuando obtiene sus recetas o repeticiones en la farmacia. De esta manera, le podemos avisar cuándo pasa de una etapa de pago por medicamentos a la próxima. En particular, hay dos tipos de costos específicos que analizamos: Observamos cuánto ha pagado usted. Esto se llama su gasto directos de su bolsillo.

140 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 139 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Observamos los costos totales por sus medicamentos. Es la cantidad que usted paga de su bolsillo, o que otros pagan por usted, más la cantidad pagada por el plan. Si le despacharon una o más recetas durante el mes anterior, nuestro plan preparará un informe escrito llamado Explicación de Beneficios Parte D (a veces se le llama EOB Parte D por sus siglas en inglés). El informe incluye: Información para ese mes. El informe contiene los detalles de pagos por las recetas que se le hayan despachado durante el mes anterior. Muestra los costos totales por los medicamentos, lo que el plan pagó y lo que usted, y otros en su nombre, pagaron. Los totales del año desde el 1 de enero. Esto se llama información del año hasta el presente. Muestra los costos totales por los medicamentos y los pagos totales por sus medicamentos desde el inicio del año. Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre sus pagos de medicamentos Para llevar la cuenta de sus costos de medicamentos y de los pagos que ha hecho por los medicamentos, utilizamos archivos que recibimos de las farmacias. A continuación le explicaremos cómo usted puede ayudarnos a mantener su información correcta y actualizada: Presente su tarjeta de afiliado cuando obtenga el despacho de su receta. Para asegurar que sepamos sobre las recetas que está obteniendo y lo que está pagando, presente su tarjeta de afiliado cada vez que se le despacha su receta. Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. Hay momentos en que usted puede pagar por medicamentos en los cuales nosotros no recibiremos automáticamente la información que necesitamos para monitorear sus costos de desembolso. Para ayudarnos a llevar la cuenta de sus desembolsos, usted puede darnos copias de sus recibos de los medicamentos que usted ha comprado. (Si a usted le facturan por un medicamento cubierto, usted puede pedirle a nuestro plan que paguemos nuestra parte del costo. Para instrucciones de cómo hacer esto, vaya al Capítulo 7, Sección 2 de este folleto.) A continuación hay algunos tipos de situaciones en las cuales usted puede darnos copias de sus recibos de medicamentos para asegurarse de que nuestros expedientes contengan información completa de lo que ha gastado en sus medicamentos: o Cuando usted compra un medicamento en una farmacia de la red a un precio especial o cuando utiliza una tarjeta de descuento que no es parte de los beneficios de nuestro plan. o Cuando usted realiza un copago para medicamentos que son provistos bajo un programa de asistencia del manufacturero al paciente. o En cualquier momento en que usted haya comprado medicamentos cubiertos en farmacias fuera de la red o en otros momentos en que haya pagado el precio total de un medicamento cubierto en circunstancias especiales.

141 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 140 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Envíenos información acerca de pagos que otras personas hagan por usted. Los pagos hechos por ciertas personas u organizaciones también cuentan para sus gastos de desembolsos y lo ayuda a cualificar para la etapa de cubierta catastrófica. Por ejemplo, los pagos hechos por el programa de asistencia para Medicamentos contra el SIDA (ADAP por sus siglas en inglés), Servicios de Salud Indígena y la mayoría de las entidades benéficas cuentan para sus gastos directos de su bolsillo. Debe mantener un record de estos pagos y enviárnoslos para que podamos llevar la cuenta de sus gastos. Verifique el informe escrito que le enviamos (EOB Parte D). Cuando usted reciba una Explicación de Beneficios Parte D en el correo, revísela para asegurase de que la información está completa y sea correcta. Si usted piensa que algo falta en el informe, o si tiene cualquier pregunta, llámenos a Servicios al Afiliado (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este folleto). Asegúrese de guardar estos informes. Son una evidencia importante de sus gastos de medicamentos. SECCIÓN 4 No hay deducible para Óptimo Advance Sección 4.1 Usted no paga deducible por sus medicamentos de la Parte D. No hay deducible para Óptimo Advance. Usted comienza en la Etapa de Cubierta Inicial cuando llene su primera receta del año. Vea la Sección 5 para información acerca de su cubierta en la Etapa de Cubierta Inicial. SECCIÓN 5 Sección 5.1 Durante la Etapa de Cubierta Inicial, el plan paga la parte que le corresponde del costo de sus medicamentos y usted paga su parte Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y del lugar donde le despachen su receta Durante la Etapa de Cubierta Inicial, el plan paga su porción del costo por los medicamentos recetados cubiertos y usted paga por la porción que le corresponde (la cantidad de su copago o coaseguro). Su porción del costo va a variar según el medicamento y el lugar donde se despache la receta. El plan tiene cinco (5) niveles de costo compartido Cada medicamento de la Lista de Medicamentos del plan está en uno de cinco (5) niveles de costo compartido. Por lo general, mientras más alto el número del nivel, más alto será lo que paga por el medicamento: Nivel 1 de Costo Compartido incluye Medicamentos Genéricos Preferidos (nivel más bajo)

142 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 141 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Nivel 2 de Costo Compartido incluye Medicamentos Genéricos Nivel 3 de Costo Compartido incluye Medicamentos de Marca Preferidas Nivel 4 de Costo Compartido incluye Medicamentos de Marca No Preferidas Nivel 5 de Costo Compartido incluye Medicamentos de Especialidad (nivel más alto) Para saber en qué nivel de costo compartido está su medicamento, búsquelo en la Lista de Medicamentos del plan. Sus opciones de farmacia Lo que paga por un medicamento depende de si obtiene el medicamento en: Una farmacia al detal que esté en la red de nuestro plan que ofrezca costos compartidos estándar Una farmacia al detal que esté en la red de nuestro plan que ofrezca costos compartidos preferidos Una farmacia que no esté en la red de nuestro plan La farmacia de pedidos por correo de nuestro plan Para más información sobre estas opciones de farmacia y el despacho de sus recetas, vea el Capítulo 5 de este folleto y el Directorio de Proveedores y Farmacias del plan. Por lo general, se cubrirán sus recetas sólo si están llenas en una de nuestras farmacias de la red. Algunas de las farmacias también ofrecen costos compartidos preferidos. Usted puede ir a las farmacias de la red que ofrecen costos compartidos preferidos o a otra red de farmacias que ofrecen costos compartidos estándar para recibir sus medicamentos recetados. Los costos pueden ser menos en las farmacias que ofrecen costos compartidos preferidos. Sección 5.2 Una tabla que muestra sus costos por un suplido de un mes de un medicamento Durante la Etapa de Cubierta Inicial, su porción del costo por un medicamento cubierto puede ser un copago o un coaseguro. Copago quiere decir que usted paga una cantidad fija cada vez que obtiene una receta. Coaseguro quiere decir que usted paga un por ciento del costo total del medicamento cada vez que obtiene una receta. Como se muestra en la tabla a continuación, la cantidad del copago o coaseguro depende del nivel de costo compartido donde se encuentre su medicamento. Recuerde que:

143 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 142 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Si su medicamento cubierto cuesta menos que la cantidad del copago que aparece en la tabla, usted pagará el precio más bajo por el medicamento. Pagará el precio completo del medicamento o la cantidad del copago, lo que sea menor. Cubrimos recetas despachadas en farmacias fuera de la red sólo en circunstancias limitadas. Por favor, vea el Capítulo 5, Sección 2.5 para información sobre cuándo cubriremos una receta despachada en una farmacia fuera de la red. Su porción del costo cuando obtiene un suplido de un mes, de un medicamento cubierto bajo la Parte D: Nivel Costo Compartido Nivel 1 (Medicamentos Genéricos Preferidos) Costo Compartido Nivel 2 (Medicamentos Genéricos) Costo Compartido Nivel 3 (Medicamento de Marca Preferida) Costo Compartido Nivel 4 (Medicamento de Marca) Costo Compartido Nivel 5 (Medicamentos Especializados) Costo compartido al detal estándar (dentro de la red) (hasta un suplido de 30- días) Costos compartidos al detal preferidas (dentro de la red) (hasta un suplido de 30- días) Costo compartido de cuidado prolongado (hasta un suplido de 31- días) Costo compartido fuera de la red (la cubierta se limita a ciertas situaciones; vea el Capítulo 5 para detalles) (hasta un suplido de 30- días) $10 copago $5 copago $5 copago $10 copago $20 copago $10 copago $10 copago $20 copago $45 copago $25 copago $25 copago $45 copago $75 copago $40 copago $40 copago $75 copago 33% coaseguro 25% coaseguro 25% coaseguro 33% coaseguro

144 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 143 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Sección 5.3 Si su médico le receta menos de la cantidad de suplido de un mes completo, es posible que no tenga que pagar el costo de suplido de todo el mes Típicamente, usted paga un copago para cubrir el suplido completo de un mes de un medicamento cubierto. Sin embargo, su médico puede recetarle menos del suplido de un mes por medicamentos. Podría haber ocasiones cuando desee solicitarle a su médico que le recete menos del suplido de un mes por un medicamento (por ejemplo, cuando esté probando un medicamento por primera vez el cual tiene serios efectos secundarios). Si su médico está de acuerdo, no tendrá que pagar por el suplido completo de un mes por ciertos medicamentos. La cantidad que paga cuando obtiene menos del suplido de un mes dependerá de si es responsable por pagar el coaseguro (un porcentaje del costo total) o un copago (una tarifa fija). Si es responsable por el coaseguro, usted paga un porcentaje del costo total por el medicamento. Usted paga el mismo porciento sin importar si la receta es por el suplido de un mes completo o por menos días. Sin embargo, dado que el costo total del medicamento será menor, si obtiene un suplido menor de un mes, la cantidad que pagará será menor. Si es responsable de pagar un copago por el medicamento, su copago estará basado en el número de días del medicamento que reciba. Calcularemos la cantidad que pagará por día por su medicamento (la tarifa de costo compartido diaria) y la multiplicaremos por el número de días del medicamento que reciba. o Por ejemplo: digamos que el copago por el suplido de un mes de su medicamento (un suplido de 30 días) es $30. Esto quiere decir que la cantidad que usted paga por día por su medicamento es de $1. Si recibe un suplido de 7 días por el medicamento, su pago será de $1 por día multiplicado por 7 días, para un total a pagar de $7. El costo compartido por un mes le permite asegurarse de que un medicamento funcione para usted antes de que tenga que pagar por el suplido de un mes completo. También puede pedirle a su médico que le recete, y su farmacéutico que le despache menos de un mes completo de suplido de un medicamento o medicamentos, si esto le ayudará a planificar una mejor fecha para obtener recetas diferentes para que usted pueda dar menos viajes a la farmacia. La cantidad que usted paga, dependerá de los días de suplido que reciba. Sección 5.4 Una tabla que muestra sus costos por un suplido extendido (90 días) de un medicamento Para algunos medicamentos, usted puede obtener un suplido de largo plazo (también conocido como suplido extendido ) cuando le despachen su receta. Este suplido puede ser de 90 días. (Para detalles de dónde y cuándo obtener un suplido extendido de un medicamento, vea el Capítulo 5, sección 2.4.)

145 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 144 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D La tabla a continuación muestra lo que usted paga cuando obtiene un suplido extendido (90 días) de un medicamento. Por favor recuerde: Si su medicamento cubierto cuesta menos que el copago que aparece enlistado en la tabla, usted pagará el precio más bajo por el medicamento. Usted paga el precio completo por el medicamento o su cantidad de copago, cual sea menor. Su porción del costo cuando obtiene un suplido extendido de un medicamento cubierto de la Parte D será: Nivel Costo Compartido Nivel 1 (Medicamentos Genéricos Preferidos) Costo Compartido Nivel 2 (Medicamentos Genéricos) Costo Compartido Nivel 3 (Medicamento de Marca Preferida) Costo Compartido Nivel 4 (Medicamento de Marca) Costo Compartido Nivel 5 (Medicamentos Especializados) Costo compartido al detal estándar (dentro de la red) (suplido de 90-días) Costo compartido al detal preferida (dentro de la red) (suplido de 90-días) Costo compartido de pedido de medicamentos por correo (suplido de 90-días) $20 copago $10 copago $10 copago $40 copago $20 copago $20 copago $90 copago $50 copago $50 copago $150 copago $80 copago $80 copago 33% coaseguro 25% coaseguro 25% coaseguro

146 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 145 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Sección 5.5 Usted se mantiene en la Etapa de Cubierta Inicial hasta que su costo total de medicamentos para el año alcance $3,310 Usted continúa en la Etapa de Cubierta Inicial hasta que su costo total de los medicamentos que le han despachado y repetido alcance el límite de $3,310 de la Etapa de Cubierta Inicial. Su costo total de medicamentos está basado en la suma de lo que usted ha pagado y lo que cualquier plan de la Parte D ha pagado: Lo que usted ha pagado por todos los medicamentos cubiertos que ha obtenido desde que comenzó con su primera compra de medicamentos en el año. (Vea la Sección 6.2 para más información sobre cómo Medicare calcula los gasto directos de su bolsillo.) Esto incluye: o El total que usted paga como su desembolso de sus medicamentos durante la Etapa de Cubierta Inicial. Lo que el plan ha pagado por sus medicamentos como la parte que le corresponde del costo durante la Etapa de Cubierta Inicial. (Si usted es matriculado, en un plan Parte D diferente, en cualquier momento durante el año 2015, la cantidad que el plan pague durante la Etapa de Cubierta Inicial también cuenta al total de sus costos de medicamentos.) Ofrecemos cubierta adicional para algunos medicamentos recetados que normalmente no están cubiertos bajo un plan de farmacia de Medicare. Los pagos realizados por estos medicamentos no cuentan o califican para el límite de la Etapa de Cubierta Inicial o el total de sus desembolsos. La Explicación de Beneficios Parte D (EOB Parte D) que le enviamos le ayudará a llevar un récord de lo que usted y el plan, así como otras entidades, han pagado en sus medicamentos durante el año. Muchas personas no alcanzan el límite de $3,310 en un año. Nosotros le informaremos si usted alcanza esta cantidad de $3,310. Si usted alcanza esta cantidad, usted saldrá de la Etapa de Cubierta Inicial y pasará a la Etapa de Brecha en la Cubierta. SECCIÓN 6 Sección 6.1 Durante la Etapa de Brecha en la Cubierta, usted recibe un descuento en medicamentos de marca y paga no más del 58% de los costos en los medicamentos genéricos Usted permanece en la Etapa de Brecha en la Cubierta hasta que los gastos de su bolsillo lleguen a $4,850 Cuando se encuentra en la Brecha en la Cubierta, el Programa de Descuentos de Brecha en la Cubierta de Medicare proporciona descuentos en medicamentos de marca. Usted paga el 45% del

147 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 146 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D precio negociado (excluyendo la cuota de distribución) para medicamentos de marca. Tanto la cantidad que usted paga y la cantidad descontada por el fabricante cuentan para los gasto directos de su bolsillo como si los hubieras pagado y se mueve a través de la Brecha en la Cubierta. Usted también recibe cierta cubierta para medicamentos genéricos. Usted no paga más de 58% del costo por medicamentos genéricos y el plan paga el resto. Por medicamentos genéricos, la cantidad pagada por el plan es (42%) esto no cuenta para los gastos directo de su bolsillo. Solo la cantidad que usted paga cuenta y lo mueve hacia la Brecha en la Cubierta. Usted continúa pagando el precio con descuento para medicamentos de marca y no más del 58% de los costos de los medicamentos genéricos hasta que la cantidad de gasto fuera de su bolsillo alcancen la cantidad máxima establecida por Medicare. En 2016, esa cantidad es $4,850. Medicare tiene reglas sobre qué cuenta y qué no cuenta como gasto directos de su bolsillo. Cuando usted llegue al límite de $4,850, en gastos fuera de su bolsillo, saldrá de la Etapa de Brecha en la Cubierta y pasará a la Etapa de Cubierta Catastrófica. Sección 6.2 La forma en que Medicare calcula los gastos directos de su bolsillo para medicamentos recetados Éstas son la reglas de Medicare tiene que seguir para llevar un registro de lo que usted ha pagado de su bolsillo por medicamentos. Estos pagos están incluidos en los gastos directos de su bolsillo Cuando suma los gastos directo de su bolsillo, usted puede incluir los pagos que se encuentran a continuación (siempre y cuando sean para Medicamentos cubiertos de la Parte D y usted siguió las reglas de la cubierta de medicamentos que se mencionan en el Capítulo 5 de este folleto): La cantidad que paga por medicamentos cuando se encuentra en alguna de las siguientes etapas de pago de medicamentos: o La Etapa de Cubierta Inicial o La Etapa de Brecha en la Cubierta Cualquier pago que haya realizado durante este año calendario como afiliado de otro plan de medicamentos recetados de Medicare antes de afiliarse en nuestro plan. Quien paga es importante: Si usted hace estos pagos por su cuenta, se incluyen en sus gastos directo de su bolsillo.

148 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 147 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Estos pagos también se incluyen si se hacen en nombre suyo por parte de otros ciertos individuos u organizaciones. Esto incluye pagos por sus medicamentos hechos por amigos o parientes, la mayoría de las organizaciones benéficas, los programas de asistencia de medicamentos a pacientes de SIDA, o por el Servicio de Salud para Indígenas. Los pagos hechos por el programa de Ayuda Adicional de Medicare también están incluidos. Algunos de los pagos hechos por el Programa de Descuento de Brecha en la Cubierta de Medicare están incluidos. La cantidad que un fabricante paga por sus medicamentos de marca también está incluida. Pero la cantidad que el plan paga por los medicamentos genéricos no está incluida. Pasando a la Etapa de Cubierta Catastrófica: Cuando usted (o quienes pagan en su nombre) hayan gastado un total de $4,850 en gastos directos de su bolsillo dentro del año calendario, usted pasa de la Etapa de Brecha en la Cubierta a la Etapa de Cubierta Catastrófica. Estos pagos no están incluidos en los gastos directos de su bolsillo Cuando usted suma los gastos directos de su bolsillo, usted no puede incluir ninguno de estos tipos de pagos para medicamentos recetados: El monto que usted pague por su Prima Mensual Medicamentos comprados fuera de los Estados Unidos y sus territorios. Medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan. Medicamentos comprados en farmacias fuera de la red del plan que no cumplen los requisitos del plan para ser cubiertos fuera de la red. Medicamentos recetados cubiertos por la Parte A o Parte B. Pagos que hace por medicamentos bajo nuestra cubierta extendida que normalmente no están cubiertos por un Plan de Medicamentos de Medicare. Pagos que usted hace hacia medicamentos recetados que normalmente no están cubiertos Plan de Medicamentos de Medicare. Pagos hechos por el plan para sus medicamentos de marca o genéricos mientras se encuentre en la Etapa de Brecha en la Cubierta. Pagos por sus medicamentos hechos por planes grupales de salud incluyendo los planes de salud patronales. Pagos por sus medicamentos hechos por ciertos planes de seguros y programas de salud subsidiados por el gobierno, como TRICARE y la Administración de Veteranos.

149 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 148 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Pagos por sus medicamentos hechos por un tercero con obligación legal de pagar por los costos de sus recetas (por ejemplo, el Fondo del Seguro del Estado). Recordatorio: Si alguna otra organización, como las que se mencionan arriba, paga parcial o totalmente su costo de bolsillo por medicamentos, usted tiene que comunicárselo al plan. Llame a Servicios al Afiliado para avisarnos (los números telefónicos aparecen al dorso de este folleto). Cómo podría darle seguimiento al total de gastos directo de su bolsillo? Nosotros le ayudaremos. El informe de Explicación de Beneficios Parte D (EOB Parte D) que le enviamos contiene la cantidad actualizada de los gastos directo de su bolsillo (la Sección 3 de este capítulo trata sobre este informe). Cuando usted llegue a un total de $4,850 en los gastos directo de su bolsillo por el año, este informe le indicará que usted ha salido de la Etapa de Brecha en la Cubierta y ha pasado a la Etapa de Cubierta Catastrófica. Asegúrese de que tenemos la información que necesitamos. La Sección 3.2 explica qué puede hacer para ayudar a que nuestros archivos sobre sus gastos estén completos y al día. SECCIÓN 7 Sección 7.1 Durante la Etapa de la Cubierta Catastrófica, el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos Una vez que usted esté en la Etapa de Cubierta Catastrófica, usted permanecerá en esta etapa por el resto del año Usted cualifica para la Etapa de Cubierta Catastrófica cuando los gastos directo de su bolsillo lleguen al límite de $4,850 por el año calendario. Cuando esté en la Etapa de Cubierta Catastrófica, permanecerá en esta etapa de pago hasta que termine el año calendario. Durante esta etapa, el plan pagará por la mayoría del costo de sus medicamentos. Su parte del costo por un medicamento cubierto será coaseguro o copago, la cantidad que sea mayor. o --ya sea-- coaseguro de 5% del costo del medicamento o --o-- $2.95 por un medicamento genérico o por un medicamento que para estos efectos se considera un genérico y $7.40 para cualquier otro medicamento. Nuestro plan paga el resto del costo.

150 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 149 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D SECCIÓN 8 Sección 8.1 Lo que usted paga por vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las recibe Nuestro plan tiene una cubierta separada para la vacuna de la Parte D en sí y otra para el costo de la administración de la misma Nuestro plan provee cubierta para un número de vacunas de la parte D. También cubrimos vacunas que son consideradas como beneficio medicinal. Usted puede encontrar más información sobre la cubierta de estas vacunas en la Tabla de Beneficios Médicos en el Capítulo 4, Sección 2.1. Nuestra cubierta de vacunas de la Parte D tiene dos partes: La primera parte de la cubierta es el costo del medicamento de la vacuna propiamente. La vacuna es un medicamento recetado. La segunda parte de la cubierta es para el costo de ponerle la inyección de la vacuna. (Esto a veces se conoce como la administración de la vacuna.) Cuánto usted paga por una vacuna de la Parte D? Lo que usted paga por una vacuna de la Parte D depende de tres cosas: 1. El tipo de vacuna (para lo que se está vacunando). o Algunas vacunas se consideran beneficios médicos. Usted puede verificar si su cubierta de estas vacunas en el Capítulo 4, Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga). o Otras vacunas se consideran medicamentos de la Parte D. Usted puede encontrar una lista de estas vacunas en la Lista de los Medicamento Cubiertos (Formulario) del plan. 2. Dónde se le administra la vacuna. 3. Quién le administra la vacuna? Lo que usted paga al momento de recibir la vacuna de la Parte D puede variar de acuerdo a las circunstancias. Por ejemplo: A veces, cuando le ponen la inyección de la vacuna, usted tendrá que pagar el costo completo por ambos, el medicamento de la vacuna y por qué le pongan la inyección de la vacuna. Usted puede pedirle a nuestro plan que le reembolsemos la parte del costo que nos corresponde.

151 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 150 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D En otros momentos, cuando usted obtiene el medicamento de la vacuna o cuando le ponen la inyección de la vacuna, usted sólo pagará su parte del costo. Para que vea cómo estos funciona, a continuación hay tres situaciones en las que comúnmente se le podría administrar una vacuna de la Parte D. Recuerde que usted es responsable por todo los costos relacionados con vacunas (incluyendo su administración) durante la Etapa de Brecha en la Cubierta de su beneficio. Situación 1: Usted compra la vacuna de la Parte D en una farmacia de la red y se la administran en la misma farmacia. (Esta opción dependerá de dónde usted viva. Algunos estados no permiten que las farmacias administren vacunas.) Usted tendrá que pagarle a la farmacia la cantidad de su copago por la vacuna en sí y el costo por administrarle la vacuna. Nuestro plan pagará el resto de los costos. Situación 2: Situación 3: Usted recibe la vacuna de la Parte D en la oficina de su doctor. Cuando usted reciba la vacuna, pagará por el costo completo de la vacuna y su administración. Usted podrá pedirle al plan que paguemos nuestra parte del costo siguiendo los procedimientos que se describen en el Capítulo 7 de este folleto (Solicitando al Plan el pago que le corresponde por una factura que ha recibido por servicios cubiertos o medicamentos). A usted se le reembolsará la cantidad que usted pague, menos su copago aplicable al nivel en el que se clasifique la vacuna (que incluye su administración), menos cualquier diferencia entre las cantidades que el doctor cobra y lo que nosotros pagamos normalmente. (Si usted recibe Ayuda Adicional le reembolsaremos la diferencia.) Usted compra la vacuna de la Parte D en su farmacia y luego la lleva a la oficina de su doctor, donde le ponen la inyección de la vacuna. Usted tendrá que pagarle a la farmacia la cantidad de su copago aplicable al nivel en el que se clasifique la vacuna propiamente. Cuando su doctor le ponga la inyección de la vacuna, usted pagará el costo total de este servicio. Usted entonces puede pedirle al plan que paguemos nuestra parte del costo siguiendo los procedimientos descritos en el Capítulo 7 de este folleto. Se le reembolsará la cantidad cobrada por el médico menos cualquier diferencia entre la cantidad que cobra el doctor y lo que normalmente nosotros pagamos. (Si usted recibe Ayuda Adicional le reembolsaremos la diferencia.)

152 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 151 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Sección 8.2 Si desea, llame a Servicios al Afiliado antes de que le administren una vacuna Las reglas de cubierta de las vacunas son complicadas. Nosotros estamos aquí para ayudarle. Le recomendamos que nos llame primero a Servicios al Afiliado cada vez que planifique ponerse una vacuna (los números de Servicios al Afiliado están impresos en la contraportada de este folleto). Podemos orientarle sobre cómo nuestro plan cubre su vacuna y explicarle su parte del costo. Podemos decirle cómo mantener baja su parte del costo utilizando proveedores y farmacias de nuestra red. Si usted no puede utilizar un proveedor y farmacia de la red, nosotros podemos decirle lo que tiene que hacer para obtener el pago de nosotros por nuestra parte del costo. SECCIÓN 9 Tiene que pagar la penalidad por afiliación tardía de la Parte D? Sección 9.1 Qué es la "penalidad por afiliación tardía" de la Parte D? Tenga en cuenta: si recibe Ayuda Adicional de Medicare para pagar sus medicamentos recetados, usted no pagará penalidad por afiliación tardía. La penalidad por afiliación tardía es una cantidad añadida a su prima de Parte D. Usted podría tener que pagar una penalidad por afiliación tardía si en algún momento luego de que termina su período inicial de afiliación, transcurre un período continuo de 63 días o más en que no mantuvo una cubierta de medicamentos Parte D acreditable. (Una cubierta acreditable de medicamentos recetados es aquella que cumple con los requisitos mínimos de Medicare ya que se espera que pague, en promedio, al menos lo mismo que la cubierta normal de medicamentos de Medicare). La cantidad de la penalidad depende de cuánto tiempo esperó antes de afiliarse a un plan con cubierta acreditable de medicamentos luego de su período inicial de afiliación o de cuántos meses calendario completos estuvo sin cubierta de medicamentos. Usted tendrá que pagar esa penalidad mientras tenga cubierta de la Parte D. La penalidad se añade a su prima mensual. Cuando se suscribe a Óptimo Advance, por primera vez, le informamos la cantidad de la penalidad. Su penalidad de inscripción tardía es considerada parte de la prima mensual de su plan. Sección 9.2 Cuánto es la penalidad por afiliación tardía de la Parte D? Medicare determina la cantidad de la penalidad. Así es como funciona:

153 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 152 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Primero cuente la cantidad de meses completos que esperó para matricularse en un plan de medicamentos de Medicare, luego de su elegibilidad. O cuente la cantidad de meses completos en los que no tuvo cubierta de medicamentos recetados acreditable, si la interrupción de su cubierta fue de 63 días o más. La penalidad es de 1% por cada mes que estuvo sin cubierta acreditable. Para nuestro ejemplo, digamos que estuvo 14 meses sin cubierta, lo cual será 14%. Luego Medicare establece la cantidad de la prima mensual promedio de los planes de medicamentos Medicare en la nación desde el año anterior. Para 2016, esta prima promedio es $ Esta cantidad puede cambie para Para calcular su penalidad mensual, multiplique el porcentaje de la penalidad por la prima mensual promedio y redondee el número a la décima más cercana. En el ejemplo que aparece aquí sería 14% por $34.10 que equivale $ Esto se redondea a $4.80. Esta cantidad se sumaría a la prima mensual de alguien con una penalidad por afiliación tardía. Hay tres cosas importantes que destacar sobre esta penalidad de la prima mensual: Primero, la penalidad puede cambiar cada año, porque la prima mensual promedio puede cambiar cada año. Si la prima nacional promedio (como la establece Medicare) aumenta, su penalidad aumentará. Segundo, usted continuará pagando la penalidad cada mes mientras esté afiliado a un plan que tenga beneficios de medicamentos de la Parte D de Medicare. Tercero, si es menor de 65 años y actualmente recibe beneficios de Medicare, la penalidad por afiliación tardía se reajustará cuando cumpla los 65. Después de los 65 años, su penalidad por afiliación tardía se basará sólo en los meses que pase sin cubierta luego de su período inicial de matrícula en Medicare. Sección 9.3 En algunas situaciones, usted puede afiliarse tarde sin tener que pagar la penalidad Aun cuando haya tardado en afiliarse en un plan con cubierta de la Parte D de Medicare cuando fue elegible por primera vez, en ciertos casos no tendrá que pagar la penalidad por afiliación tardía. No tendrá que pagar una penalidad por afiliación tardía sobre su prima si se encuentra en cualquiera de estas situaciones: Usted ya tiene una cubierta de medicamentos recetados que se espera pague, en promedio, al menos tanto como la cubierta normal de medicamentos de Medicare. Medicare le llama a esto cubierta acreditable de medicamentos. Recuerde que:

154 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 153 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D o La cubierta acreditable podría incluir una cubierta de medicamentos de un antiguo patrono o unión, TRICARE o el Departamento de Asuntos de Veteranos. Su aseguradora o su Departamento de Recursos Humanos le informará anualmente si su cubierta de medicamentos es acreditable. Esta información le podría llegar por carta o publicarse en un boletín del plan. Guarde esta información porque la podría necesitar si se inscribe en un plan Medicare de medicamentos más adelante. Tenga en cuenta: Si recibe un certificado de cubierta acreditable cuando termine su cubierta de salud, no quiere decir que su cubierta de medicamentos recetados era acreditable. La notificación tiene que establecer que usted tuvo cubierta acreditable de medicamentos recetados que se esperaba que pagara al menos tanto como la cubierta normal de medicamentos de Medicare. o Las siguientes no son cubiertas acreditables de medicamentos recetados: tarjetas de descuento para medicamentos recetados, clínicas gratis, y páginas de Internet de descuentos en medicamentos. o Para más información sobre cubierta acreditable, por favor refiérase a su Manual Medicare y Usted 2016 o llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Puede llamar gratis a estos números, 24 horas al día, 7 días a la semana. Si estuvo sin cubierta acreditable por menos de 63 días corridos, puede evitar pagar la penalidad por afiliación tardía. Si está recibiendo Ayuda Adicional de Medicare. Sección 9.4 Qué puede hacer usted si está en desacuerdo con su penalidad por inscripción tardía? Si usted está en desacuerdo con su penalidad de afiliación tardía, usted o su representante pueden pedir que reevaluemos nuestra decisión sobre la misma. Por lo general, usted tiene que solicitar esta revisión antes de que pasen 60 días a partir de la fecha de la carta donde se le notificó que debía pagar una penalidad por afiliación tardía. Llame a Servicios al Afiliado para información sobre cómo proceder (los números de teléfono aparecen impresos al dorso de este folleto). SECCIÓN 10 Sección 10.1 Tendrá que pagar una cantidad adicional por la Parte D conforme a sus ingresos? Quiénes pagan más por la Parte D según sus ingresos? La mayoría de los afiliados pagan una prima mensual estándar por la Parte D. Sin embargo, algunas personas pagan una cantidad extra debido a su ingreso anual. Si su ingreso es de $85,000

155 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 154 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D o más para un individuo (o individuos casados rindiendo por separado) o $170,000 o más para parejas casadas, usted debe pagar una cantidad extra por su cubierta de Medicare Parte D. Si usted tiene que pagar una cantidad extra, la Administración del Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta indicándole cuánto será esa cantidad extra y cómo pagarla. Esta cantidad extra se le retendrá de su cheque de beneficio de Seguro Social, de la Junta de Retiro de Empleados Ferroviarios, o de la Oficina de Administración de Personal, sin distinción de cómo usted paga su prima mensual, a menos que su cheque mensual de beneficio no sea suficiente para cubrir la cantidad extra de usted debe. Si su cheque de beneficio no es suficiente para cubrir la cantidad extra, usted recibirá una factura de parte de Medicare. La cantidad extra debe ser pagada al gobierno. Esa cantidad extra no se puede pagar junto a la prima mensual. Sección 10.2 Cuánto es la cantidad extra de la Parte D? Si su ingreso bruto ajustado modificado (MAGI, según sus siglas en inglés) según reportado en su Planilla de Contribución Sobre Ingresos (IRS, según sus siglas en inglés) va por encima de cierta cantidad, usted pagará una cantidad extra en adición a su prima mensual del plan.

156 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 155 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D La tabla a continuación muestra la cantidad extra en base a sus ingresos. Si presentó planilla individual y su ingreso en 2014 fue: Si estaba casado pero presentó planilla individual y su ingreso en 2014 fue: Si presentó planilla conjunta y su ingreso en 2014 fue: Este es el pago mensual de su cantidad adicional por la Parte D (que debe pagar además de su prima del plan) Igual o menor que $85,000 Igual o menor que $85,000 Igual o menor que $170,000 $0 Mayor que $85,000 y menor o igual a $107,000 Mayor que $170,000 y menor o igual a $214,000 $12.70 Mayor que $107,000 y menor o igual a $160,000 Mayor que $214,000 y menor o igual a $320,000 $32.80 Mayor que $160,000 y menor o igual a $214,000 Mayor que $160,000 y menor o igual a $214,000 Mayor que $320,000 y menor o igual a $428,000 $52.80 Mayor que $214,000 Mayor que $214,000 Mayor que $428,000 $72.90 Sección 10.3 Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar una cantidad extra por la Parte D? Si usted no está de acuerdo con pagar una cantidad extra debido a sus ingresos, usted puede pedirle a la Administración del Seguro Social que revise la decisión. Para conocer más sobre cómo hacer esto, llame a la Administración del Seguro Social al (TTY ).

157 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 156 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Sección 10.4 Qué puede pasar si no paga la cantidad adicional de la Parte D? La cantidad adicional se paga directamente al gobierno (no su plan de Medicare) para su cubierta Parte D de Medicare. Si se le requiere pagar la cantidad adicional y usted no la paga, será desafiliado del plan y perderá la cubierta de medicamentos.

158 CAPÍTULO 7 Cómo solicitar al plan que paguemos nuestra parte de una factura que recibió por servicios o medicamentos cubiertos

159 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 158 Capítulo 7. Cómo solicitar al plan que paguemos nuestra parte de una factura que recibió por servicios o medicamentos cubiertos Capítulo 7. Cómo solicitar al plan que paguemos nuestra parte de una factura que recibió por servicios o medicamentos cubiertos SECCIÓN 1 Sección 1.1 Situaciones en las que debe pedirnos que paguemos por sus servicios o medicamentos cubiertos Si usted pagó la porción del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos que le correspondía al plan, o si recibió una factura, puede pedirnos que lo paguemos SECCIÓN 2 Cómo pedirnos un reembolso o que paguemos una factura que recibió Sección 2.1 Cómo y cuándo enviarnos su petición de pago SECCIÓN 3 Sección 3.1 Sección 3.2 SECCIÓN 4 Sección 4.1 Consideraremos su petición de pago y responderemos afirmativa o negativamente Evaluaremos si debemos cubrir el servicio o medicamento y cuánto le debemos Si le notificamos que no pagaremos por todo o parte del cuidado médico o el medicamento, puede presentar una apelación Otras situaciones en las cuales debe guardar sus recibos y enviarlos al plan En algunos casos, usted deberá enviar sus recibos al Plan para ayudarnos al mantener record del gasto directo de su bolsillo

160 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 159 Capítulo 7. Cómo solicitar al plan que paguemos nuestra parte de una factura que recibió por servicios o medicamentos cubiertos SECCIÓN 1 Sección 1.1 Situaciones en las que debe pedirnos que paguemos por sus servicios o medicamentos cubiertos Si usted pagó la porción del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos que le correspondía al plan, o si recibió una factura, puede pedirnos que lo paguemos En ocasiones cuando usted recibe cuidado médico o medicamentos, usted puede necesitar pagar el costo total de inmediato. En otras ocasiones, usted puede encontrar que ha pagado más de lo que esperaba bajo las reglas de cubierta del Plan. En cualquiera de los casos, usted puede solicitar a nuestro plan que le paguemos de vuelta (le paguemos de vuelta se conoce como reembolsar ). Está en su derecho recibir un reembolso de nuestro Plan cuando ha pagado más de su porción del costo por servicios médicos o por medicamentos que son cubiertos por nuestro plan. También puede haber ocasiones cuando usted recibe una factura de un proveedor para que pague el costo total del cuidado médico que ha recibido. En muchos casos, usted debe enviarnos la factura en vez de pagar por la misma. Nosotros revisaremos la factura y decidiremos si los servicios deben ser cubiertos. Si decidimos que deben estar cubiertos, le pagaremos al proveedor directamente. A continuación ejemplos de situaciones donde usted podría necesitar pedir al plan que le rembolsemos o paguemos una factura que usted ha recibido: 1. Cuando usted ha recibido cuidado médico de un proveedor que no pertenece a la red del Plan Cuando usted recibe cuidado de salud de un proveedor que no es parte de la red del Plan, usted es el único responsable por pagar su parte del costo, no por el costo total. (Su parte del costo, puede ser mayor para un proveedor fuera de la red que para un proveedor dentro de la red). Usted debe pedirle al proveedor que facture al Plan por nuestra parte del costo. Si usted paga la cantidad completa al momento de recibir el servicio, debe solicitarnos un reembolso por la parte que nos corresponde. Envíenos su factura, junto con la documentación de cualquier pago que usted haya realizado. En ocasiones usted puede recibir una factura de un proveedor para que haga un pago que usted entiende no debe. Envíenos esa factura, junto con la documentación de cualquier pago que usted haya realizado. o Si se le debe algo al proveedor, nosotros le pagaremos directamente. o Si usted ya ha pagado más de su porción por el costo del servicio, nosotros determinaremos cuánto usted debía y le reembolsaremos su parte de los costos.

161 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 160 Capítulo 7. Cómo solicitar al plan que paguemos nuestra parte de una factura que recibió por servicios o medicamentos cubiertos Por favor tome nota: Mientras usted obtiene cuidado de un proveedor fuera de la red, el proveedor tiene que ser participante de Medicare. Excepto para cuidado de emergencia, nosotros no podemos pagarle a un proveedor que no es elegible para participar en Medicare. Si el proveedor no es elegible para participar en Medicare, usted será responsable del costo total de los servicios que reciba. 2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura que usted entiende no debe pagar Los proveedores participantes deben siempre facturar directamente al Plan, y solicitarle a usted sólo su porción del costo. Pero en ocasiones, ellos cometen errores y le piden que usted que pague más de lo que le corresponde. Usted solo tiene que pagar la parte de sus costos cuando obtiene servicios cubiertos por nuestro plan. No le permitimos a los proveedores añadir cargos por separado llamados, sobrefacturación. Esta protección (de no pagar más de lo que corresponde pagar) aplica aunque nosotros le paguemos al proveedor menos de lo que el proveedor cobra por servicios, aunque ocurra una disputa y no paguemos ciertos cargos de proveedor. Para más información, refiérase al Capítulo 4, Sección 1.3. Cada vez que usted recibe una factura de un proveedor que usted entiende que es más de lo que debe pagar, envíenos la factura. Nosotros nos comunicaremos directamente con el proveedor y solucionaremos el problema de facturación. Si usted ha pagado una factura a un proveedor de la red, pero usted siente que ha pagado demasiado, envíenos la factura junto con la documentación de cualquier pago que haya realizado y solicítenos que le paguemos a usted por la diferencia entre la cantidad que pagó y la cantidad que usted debía según el Plan. 3. Si ingresó al plan de manera retroactiva A veces la inscripción de una persona en el plan es retroactiva. (Retroactiva quiere decir que el primer día de su inscripción ya pasó. La fecha de inscripción pudo haber ocurrido incluso el año anterior). Si se inscribió en nuestro plan de manera retroactiva y pagó de su bolsillo por cualquier servicio o medicamento cubierto luego de la fecha de inscripción, puede pedirnos que le reembolsemos nuestra porción del costo. Debe presentar documentación para que procesemos el reembolso. Por favor, comuníquese con Servicios al Afiliado para información adicional sobre cómo solicitar un reembolso y las fechas límites para presentar su solicitud. (Los números de teléfono para Servicios al Afiliado aparecen impresos al dorso de este folleto.) 4. Cuando usa una farmacia fuera de la red para obtener el despacho de una receta

162 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 161 Capítulo 7. Cómo solicitar al plan que paguemos nuestra parte de una factura que recibió por servicios o medicamentos cubiertos Si usted va a una farmacia fuera de la red y trata de usar su tarjeta de afiliado del Plan para obtener los medicamentos, la farmacia no puede someter una reclamación directamente a nosotros. Cuando esto ocurra, usted tendrá que pagar el costo total por los medicamentos. (Cubrimos las recetas que se obtienen en farmacias no participantes sólo en algunas situaciones especiales. Refiérase al Capítulo 5, Sección 2.5 para obtener más información). Guarde sus recibos y envíenos una copia al solicitar un reembolso por nuestra porción del costo. 5. Cuando usted paga el precio completo de su receta porque no tiene su tarjeta de afiliación al plan Si usted no tiene su tarjeta de afiliado del plan con usted, puede pedirle a la farmacia que nos llame para brindarle la información de su afiliación. Sin embargo, si la farmacia no puede obtener la información de afiliación que necesita al momento, usted podría tener que pagar el costo total del medicamento. Guarde su recibo y envíenos una copia al solicitar un reembolso por nuestra parte del costo. 6. Otras situaciones donde usted paga por el costo total de su receta Usted puede pagar el costo total de sus medicamentos porque encuentra que el medicamento no está cubierto por alguna razón. Por ejemplo, el medicamento puede que no esté en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario); o podría tener un requisito o restricción que usted no conocía o piensa que no le aplica. Si usted decide obtener el medicamento inmediatamente, debe pagar el costo total del mismo. Guarde su recibo y envíenos una copia cuando usted solicite reembolso. En algunas situaciones, nosotros necesitaremos obtener información adicional de su médico para poder reembolsarle nuestra parte del costo del medicamento. Todos los ejemplos anteriores son tipos de determinación de cubierta. Esto significa que si denegamos su petición de pago, usted puede apelar nuestra decisión. El Capítulo 9 de este folleto (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisión de cubierta, apelaciones, quejas)) tiene información sobre cómo realizar una apelación.

163 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 162 Capítulo 7. Cómo solicitar al plan que paguemos nuestra parte de una factura que recibió por servicios o medicamentos cubiertos SECCIÓN 2 Sección 2.1 Cómo pedirnos un reembolso o que paguemos una factura que recibió Cómo y cuándo enviarnos su petición de pago Envíenos solicitud de reembolso, junto con sus facturas y documentación para cualquier pago que haya realizado. Es buena idea mantener una copia de sus recibos de facturas para sus archivos. Para que esté seguro que nos brinda toda la información que necesitamos para tomar una decisión, usted puede llenar nuestra solicitud de rembolso para reclamar su pago. Usted no tiene que utilizar la forma, pero es de gran ayuda al plan para procesar la información más rápidamente. Puede, ya sea, obtener una copia a través de nuestro sitio web ( o llamando a Servicios al Afiliado y preguntar por el formulario. (Los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Envíe su petición de pago por Servicios Médicos junto con cualquier factura o recibos por correo a la siguiente dirección: Triple-S Advantage, Inc. Departamento de Reclamaciones PO Box San Juan, Puerto Rico Tiene que someternos su reclamación en un período de 12 meses a partir de la fecha en la que recibió el servicio, artículo o medicamento. Por favor asegúrese de contactar a Servicios al Afiliado si tiene alguna pregunta (los teléfonos están impresos en la contraportada de este folleto.) Si usted no sabe lo que debía haber pagado, o recibe facturas y no sabe qué hacer con dichas facturas, le podemos ayudar. Usted también puede llamar si desea brindarnos más información acerca de una solicitud que nos haya enviado.

164 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 163 Capítulo 7. Cómo solicitar al plan que paguemos nuestra parte de una factura que recibió por servicios o medicamentos cubiertos SECCIÓN 3 Sección 3.1 Consideraremos su petición de pago y responderemos afirmativa o negativamente Evaluaremos si debemos cubrir el servicio o medicamento y cuánto le debemos Al momento en que recibamos la solicitud para pago, le dejaremos saber si necesitamos alguna información adicional de parte suya. De lo contrario, consideraremos su petición y haremos una determinación de cubierta. Si decidimos que el cuidado médico o medicamento está cubierto y usted sigue todas las reglas para obtener el cuidado médico o de medicamentos, nosotros pagaremos nuestra parte del costo. Si usted ya ha realizado algún pago para el servicio o medicamentos, le enviaremos por correo el rembolso por nuestra parte del costo. Si usted aún no ha realizado pago por los servicios y medicamentos, le enviaremos directamente al proveedor el pago por correo. (El capítulo 3 explica las reglas que usted necesita seguir para obtener sus servicios médicos. El capítulo 5 le explica las reglas que usted necesita seguir para obtener su Parte D de medicamentos recetados). Si determinamos que el servicio médico o medicamento no está cubierto, o que usted no siguió todas las reglas, nosotros no pagaremos por nuestra parte del costo. De todas maneras, le enviaremos una notificación la cual le explique las razones por las cuales no enviamos el pago que usted solicitó y sus derechos para apelar la decisión. Sección 3.2 Si le notificamos que no pagaremos por todo o parte del cuidado médico o el medicamento, puede presentar una apelación Si entiende que hemos cometido un error al denegar su solicitud de pago o si no está de acuerdo con la cantidad que estamos pagando, puede presentar una apelación. Si presenta una apelación, quiere decir que está solicitando que cambiemos la decisión que tomamos de denegar su petición de reembolso. Para detalles sobre cómo presentar una apelación, vaya al Capítulo 9 de este folleto (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas)). El proceso de apelación es un proceso formal que conlleva procedimientos detallados y fechas límites importantes. Si presentar una apelación es un proceso nuevo para usted, encontrará de mucha ayuda leer la Sección 4 del Capítulo 9. La Sección 4 es una sección introductoria que explica el proceso de las determinaciones de cubierta y las apelaciones, e incluye definiciones de términos como apelación. Después de leer la Sección 4, puede pasar a la sección del Capítulo 9 que le explica cómo manejar su situación:

165 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 164 Capítulo 7. Cómo solicitar al plan que paguemos nuestra parte de una factura que recibió por servicios o medicamentos cubiertos Si usted desea realizar una apelación sobre reembolso para servicios médicos, vaya a la Sección 5.3 del Capítulo 9. Si usted desea realizar una apelación sobre reembolso para medicamentos, vaya a la Sección 6.5 del Capítulo 9. SECCIÓN 4 Sección 4.1 Otras situaciones en las cuales debe guardar sus recibos y enviarlos al plan En algunos casos, usted deberá enviar sus recibos al Plan para ayudarnos al mantener record del gasto directo de su bolsillo Existen algunas situaciones donde usted deberá dejarnos saber sobre los pagos que usted haya realizado para sus medicamentos recetados, usted no está solicitándonos un pago. En su lugar, nos está informando los pagos que usted ha realizado para poder calcular correctamente los gastos directos de su bolsillo. Esto puede ayudar para que usted cualifique para la Etapa de Cubierta Catastrófica más rápido. Le presentamos dos situaciones donde usted deberá enviarnos recibos para informarnos sobre los pagos que usted ha hecho por sus medicamentos: 1. Cuando usted compra un medicamento por un precio menor que el precio del Plan A veces, estando en la Etapa de Brecha en la Cubierta, podría comprar su medicamento en una farmacia de la red por un precio menor que el nuestro. Por ejemplo, una farmacia podría ofrecerle un precio especial por el medicamento. O usted podría tener una tarjeta de descuento que no sea parte de nuestros beneficios y que ofrezca un precio más bajo. A menos que se apliquen condiciones especiales, en estos casos usted tiene que utilizar una farmacia de la red y su medicamento tiene que estar en nuestra Lista de Medicamentos. Guarde su recibo y envíenos copia para que podamos contar los gastos directos de su bolsillo, de modo que le ayuden a cualificar para la Etapa de Cubierta Catastrófica. Por favor tome nota: Si usted está en la Etapa de la Brecha en la Cubierta, puede que nosotros no pagaremos por los costos de medicamentos. Pero al enviarnos su recibo nos permite calcular sus gastos directo de su bolsillo correctamente y le puede ayudar a cualificar para la Etapa de Cubierta Catastrófica más rápido.

166 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 165 Capítulo 7. Cómo solicitar al plan que paguemos nuestra parte de una factura que recibió por servicios o medicamentos cubiertos 2. Cuando obtenga un medicamento a través de un programa de asistencia al paciente ofrecido por un fabricante de medicamentos Algunos afiliados están inscritos en programas de asistencia al paciente que ofrecen los fabricantes de medicamentos y que no son parte de los beneficios de nuestro plan. Si obtiene cualquier medicamento a través del programa de un fabricante de medicamentos, puede estar haciéndole un copago a dicho programa. Guarde su recibo y envíenos una copia para que los gastos de su bolsillo cuenten para a que cualifique para la Etapa de Cubierta Catastrófica. Por favor tenga en cuenta: Como está obteniendo su medicamento a través de un programa de asistencia al paciente y no por los beneficios de nuestro plan, no pagaremos por ninguna porción de esos costos. Pero si nos envía copia de su recibo podremos calcular correctamente los gastos de su bolsillo, lo cual podría ayudarle a cualificar más rápido para la Etapa de Cubierta Catastrófica. Debido a que usted no está solicitando un pago en los dos casos antes mencionados, estas situaciones no están consideradas como determinación de cubierta. Por lo tanto, usted no puede radicar una apelación si está en desacuerdo con nuestra decisión.

167 CAPÍTULO 8 Sus derechos y responsabilidades

168 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 167 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades SECCIÓN 1 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Nuestro plan tiene que honrar sus derechos como afiliado del plan Sección 1.1 Tenemos que proveerle la información de una manera que sea fácil de entender para usted (en otros lenguajes además de español, en Braille, con letras grandes y otros formatos alternos, etc.) Sección 1.2 Siempre tenemos que tratarlo con imparcialidad y respeto Sección 1.3 Tenemos que asegurar que usted reciba sus servicios y medicamentos cubiertos dentro de un tiempo razonable Sección 1.4 Tenemos que proteger la privacidad de su información personal de salud. 169 Sección 1.5 Tenemos que brindarle información sobre el plan, su red de proveedores, y sus servicios cubiertos Sección 1.6 Tenemos que respaldar su derecho a tomar decisiones sobre su cuidado Sección 1.7 Usted tiene derecho a someter queja y pedirnos que reconsideremos decisiones que hemos hecho Sección 1.8 Qué puede hacer si usted piensa que no se le ha tratado justamente o que no se han respetado sus derechos? Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como afiliado del plan Sección 2.1 Cuáles son sus responsabilidades?

169 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 168 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades SECCIÓN 1 Sección 1.1 Nuestro plan tiene que honrar sus derechos como afiliado del plan Tenemos que proveerle la información de una manera que sea fácil de entender para usted (en otros lenguajes además de español, en Braille, con letras grandes y otros formatos alternos, etc.) Para obtener información de parte de nosotros en una manera que sea comprensible para usted, por favor llame a Servicios al Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada). Nuestro plan cuenta con personal y servicios de interprete gratuito disponible para responder su preguntas de afiliados que no hablen español. También podemos proveerle información en Braille, impresión grande, u otros formatos alternativos si lo necesita. Si usted es elegible para Medicare debido a algún discapacidad, estamos obligados a darle información sobre los beneficios del plan que sea comprensible y apropiada para usted. Para obtener información de parte de nosotros en una manera que sea comprensible para usted, por favor llame a Servicios al Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada). Si usted tiene problemas para obtener información sobre nuestro plan debido a problemas relacionados con el idioma o por algún discapacidad, por favor llame al MEDICARE ( ), 24 horas al día, 7 días a la semana y dígales que quiere presentar una querella. Las personas que usan el sistema TTY pueden llamar al To get information from us in a way that works for you, please call Member Services (phone numbers are printed on the back cover of this booklet). Our plan has people and free language interpreter services available to answer questions from non-english speaking members. We can also give you information in Braille, in large print, or other alternate formats if you need it. If you are eligible for Medicare because of a disability, we are required to give you information about the plan s benefits that is accessible and appropriate for you. To get information from us in a way that works for you, please call Member Services (phone numbers are printed on the back cover of this booklet). If you have any trouble getting information from our plan because of problems related to language or a disability, please call Medicare at MEDICARE ( ), 24 hours a day, 7 days a week, and tell them that you want to file a complaint. TTY users call Sección 1.2 Siempre tenemos que tratarlo con imparcialidad y respeto Nuestro plan tiene que obedecer las leyes que lo protegen a usted del discrimen y el trato injusto. Nosotros no discriminamos por razón de raza, origen étnico, nacionalidad, religión, género,

170 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 169 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades edad, discapacidad mental o física, estado de salud, experiencia con reclamaciones, historial médico, información genética, evidencia de asegurabilidad o zona geográfica dentro del área de servicio. Si usted desea más información o tiene inquietudes sobre el discrimen o trato injusto, por favor, llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos, al (TTY ) o a su oficina local de Derechos Civiles. Si tiene una discapacidad y necesita ayuda con el acceso al cuidado, por favor, llámenos a Servicios al Afiliado (los números telefónicos aparecen impresos al dorso de este folleto). Si tiene una queja, como un problema de acceso para silla de ruedas, Servicios al Afiliado le puede ayudar. Sección 1.3 Tenemos que asegurar que usted reciba sus servicios y medicamentos cubiertos dentro de un tiempo razonable Usted tiene derecho a escoger un proveedor para su cuidado. Como afiliado del plan, tiene derecho a conseguir citas y servicios cubiertos de la red de proveedores del plan dentro de un tiempo razonable. Esto incluye el derecho a obtener servicios de especialistas dentro de un tiempo prudente cuando usted necesite el cuidado. Además, tiene derecho a obtener sus recetas o repeticiones en cualquier farmacia de nuestra red sin esperas largas. Si usted considera que no está recibiendo el cuidado médico o los medicamentos de la Parte D dentro de un tiempo razonable, el Capítulo 9, Sección 10 de este folleto le dice qué puede hacer. (Si hemos denegado cubierta para su cuidado médico o medicamentos y no está de acuerdo con nuestra decisión, el Capítulo 9, Sección 4 le dice qué puede hacer). Sección 1.4 Tenemos que proteger la privacidad de su información personal de salud Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus expedientes médicos y su información de salud personal. Nosotros protegemos su información personal de salud como estas leyes lo requieren. Su información de salud personal incluye la información personal que usted nos dio cuando usted se suscribió al plan así como sus expedientes médicos y otra información médica y de salud. Las leyes que protegen su privacidad le dan derechos relacionados a la obtención de información y a controlar como se usa su información de salud. Le entregamos un aviso escrito, llamado Aviso de Prácticas de Privacidad, que le informa sobre estos derechos y le explica cómo proteger la confidencialidad de su información de salud.

171 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 170 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Cómo protegemos la confidencialidad de su información de salud? Nos aseguramos que personas no autorizadas no vean o hagan cambios a la información en sus expedientes. En la mayoría de las situaciones, si usted le da información a alguien que no le está proveyendo cuidado o que no está pagando por su cuidado, se requiere que obtengamos su autorización por escrito primero. La autorización puede ser dada por usted o por una persona legalmente autorizada para tomar decisiones por usted. Hay algunas excepciones en donde no se nos requiere obtener una autorización escrita de usted primero. Estas excepciones son permitidas o requeridas por ley. o Por ejemplo, se nos requiere que divulguemos información de salud a agencias del gobierno que estén evaluando la calidad del cuidado de salud. o Debido a que usted es afiliado de nuestro plan a través de Medicare, se nos requiere que le demos su información de salud a Medicare incluyendo información sobre sus medicamentos Parte D. Si Medicare divulga información para trabajos de investigación u otros usos, esto se hará de acuerdo con los estatutos y reglamentos federales. Usted puede ver la información en sus expedientes y saber cómo es información se ha compartido con otros. Usted tiene derecho a mirar sus expedientes médicos que el plan mantiene y a obtener copia de sus expedientes. Nosotros tenemos el derecho de cobrarle una cuota por las copias. Usted también tiene derecho a solicitarnos que añadamos información o que hagamos correcciones a la información ya existente en sus expedientes médicos. Si usted nos pide que hagamos esto, lo consideraremos y decidiremos si los cambios deben realizarse. Usted tiene derecho a saber cómo se ha compartido su información de salud con otros para propósitos no rutinarios. Si usted tiene alguna pregunta o preocupación sobre la privacidad de su información de salud, llame a Servicios al Afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Preguntas y Quejas Si interesa obtener más información sobre nuestras prácticas de privacidad o tiene preguntas o dudas, comuníquese con nosotros. Todos los formularios para ejercer sus derechos están disponibles en Si le preocupa que podamos haber violado sus derechos de privacidad, o no está de acuerdo con una decisión que hemos tomado sobre el acceso a su información médica, como respuesta de una

172 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 171 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades solicitud para emendar, restringir el uso o divulgar, o comunicar confidencialmente su información médica, puede quejarse con nosotros utilizando la información al final de esta notificación. Usted también puede someter su queja por escrito al Departamento de Salud Federal (DHHS) a la siguiente dirección: Office for Civil Rights, US Department of Health and Human Services, Jacob Javits, Región II, Federal Building, 26 Federal Plaza Suite 3312, New York, New York, 10278; teléfono (212) ; fax (212) ; TTY (212) Apoyamos su derecho a la privacidad de su información de salud. No tomaremos ningún tipo de represalia si usted decide presentar una queja con nosotros o ante el DHHS. Oficina: DEPARTAMENTO DE CUMPLIMIENTO Y PRIVACIDAD TRIPLE-S ADVANTAGE, INC. Usted puede presentar su queja comunicándose con nuestro Departamento de Servicio al Afiliado al , audio-impedidos con equipo especializado TTY deben llamar al , de lunes a domingo de 8:00am a 8:00pm. Para quejas de forma anónima puede comunicarse a nuestra línea confidencial al Fax: (787) Correo electrónico: [email protected] Dirección: PO Box San Juan, PR If you would like to receive an English version of this notice, please contact us at the address above or visit our website at Sección 1.5 Tenemos que brindarle información sobre el plan, su red de proveedores, y sus servicios cubiertos Como afiliado de Óptimo Advance, usted tiene derecho a que le proporcionemos cierto tipo de información. (Como explicamos en la Sección 1.1, usted tiene derecho a obtener nuestra información en formatos útiles para usted. Esto incluye proveerle información en idiomas que no sean español, en letra grande y otros formatos alternos.) Si desea cualquiera de los siguientes tipos de información, por favor, comuníquese con Servicios al Afiliado (los números telefónicos aparecen impresos al dorso de este folleto): Información sobre nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, información sobre la situación financiera de la compañía. También incluye información sobre la cantidad de apelaciones sometidas por afiliados y el índice de rendimiento de la empresa, incluyendo cómo el plan ha sido calificado por sus afiliados y cómo se compara con otros planes de salud de Medicare.

173 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 172 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Información sobre los proveedores de la red, entre ellos las farmacias de la red. o Por ejemplo, usted tiene derecho a solicitarnos información sobre las calificaciones de los proveedores y farmacias de nuestra red y cómo les pagamos. o Para obtener una lista de las farmacias de la red, vea el Directorio de Proveedores y Farmacias. o Para información más detallada sobre nuestros proveedores y farmacias, llame a Servicios al Afiliado (los números telefónicos aparecen impresos al dorso de este folleto) o visite nuestro sitio web, en Información sobre su cubierta y las reglas que tiene que seguir cuando utilice su cubierta. o En los Capítulos 3 y 4 de este folleto, explicamos qué servicios médicos usted tiene cubiertos, cualquier restricción en su cubierta, y las reglas que tiene que seguir para obtener servicios médicos cubiertos. o Para obtener detalles sobre su cubierta de medicamentos recetados de la Parte D, vea los Capítulos 5 y 6 de este folleto como también la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). Estos capítulos, junto con la Lista de Medicamentos Cubiertos, le dicen qué medicamentos están cubiertos y le explican las reglas que tiene que seguir y sus restricciones de cubierta para ciertos medicamentos. o Si tiene preguntas sobre las reglas o restricciones, por favor, llame a Servicios al Afiliado (los números telefónicos aparecen impresos al dorso de este folleto) Información que explica por qué algo no está cubierto y qué puede hacer. o Si un servicio médico o medicamento de la Parte D no están cubiertos para usted, o si su cubierta está restringida de alguna manera, puede pedirnos una explicación escrita. Usted tiene derecho a esta explicación aun habiendo obtenido el servicio médico o el medicamento de un proveedor o farmacia fuera de la red. o Si no está satisfecho o si no está de acuerdo con alguna decisión que tomemos relacionada con qué servicios médicos o medicamentos de la Parte D están cubiertos para usted, tiene derecho a pedirnos que cambiemos nuestra decisión. Para detalles sobre qué hacer si el plan no cubre algo como usted crea que se deba cubrir, vea el Capítulo 9 de este folleto. El mismo le explica los pormenores sobre cómo presentar una apelación si desea que cambiemos nuestra decisión. (El Capítulo 9 también le explica cómo presentar una queja sobre calidad de cuidado, tiempos de espera y otras inquietudes). o Si quiere pedirnos que paguemos la porción que nos corresponde de una factura que ha recibido por cuidado médico o un medicamento recetado de la Parte D, vea el Capítulo 7 de este folleto.

174 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 173 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Sección 1.6 Tenemos que respaldar su derecho a tomar decisiones sobre su cuidado Usted tiene derecho a saber las opciones de tratamiento disponibles para usted y a participar en la toma de decisiones sobre su cuidado de salud Usted tiene derecho a obtener información completa de sus médicos y otros proveedores de cuidado de salud cuando usted va por cuidado médico. Sus proveedores tienen que explicarle su condición médica y sus opciones de tratamiento de una manera que usted lo pueda entender. Usted también tiene derecho a participar activamente en las decisiones sobre su cuidado de salud. Para ayudarle a tomar decisiones, junto con sus médicos, sobre cuál es el mejor tratamiento para usted, sus derechos incluyen lo siguiente: Conocer todas sus opciones. Esto significa que usted tiene derecho a que se le diga todo acerca de las opciones de tratamiento que se recomiendan para su condición, sin importar cuánto cuestan y si están cubiertas o no por su plan. Esto también incluye que le informen sobre los programas que nuestro plan ofrece a sus afiliados para que puedan manejar sus medicamentos y usarlos de forma segura. Conocer sobre los riesgos. Usted tiene derecho a que le informen sobre los riesgos que envuelve su cuidado. Usted tiene derecho a que le informen si el cuidado médico o tratamiento propuesto es parte de un trabajo de investigación. Usted siempre tiene la opción a rehusar cualquier tratamiento experimental. Su derecho a decir que no. Usted tiene derecho a rechazar cualquier tratamiento recomendado. Esto incluye su derecho a abandonar el hospital o cualquier otra facilidad médica, aún si el médico le aconseja que no se vaya. Usted también tiene derecho a dejar de tomar sus medicamentos. Por supuesto, si usted rechaza un tratamiento o deja de tomar sus medicamentos, usted tendrá que aceptar total responsabilidad de lo que le suceda como resultado de su decisión. Para recibir una explicación si el plan se niega a cubrir algún servicio. Usted tiene derecho a recibir una explicación de nuestra parte si un proveedor le niega el cuidado que usted cree que debe recibir. Para recibir esta explicación, usted necesita solicitarnos una decisión de cubierta. El Capítulo 9 de este folleto le dice cómo pedirle al plan una decisión de cubierta. Usted tiene derecho a dar instrucciones sobre qué se debe hacerse si usted no puede tomar sus propias decisiones médicas Algunas veces las personas no pueden tomar decisiones por sí mismas debido a accidentes o enfermedad seria. Usted tiene derecho a decir lo que usted quiere que se haga si usted se encuentra en una situación como esta. Esto significa que, si usted quiere, usted puede:

175 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 174 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Llenar un formulario dándole a alguien la autoridad legal para tomar decisiones médicas por usted si usted se incapacita para tomar decisiones por usted mismo. Entregar a su médico instrucciones escritas sobre cómo usted quiere que se maneje su cuidado médico si usted se encontrara en una situación donde no puede tomar decisiones por usted mismo. Los documentos legales que usted puede usar para dar instrucciones por adelantado en estas situaciones se llaman instrucciones por adelantado. Hay diferentes tipos de instrucciones y diferentes nombres para ellas. Los documentos llamados testamentos vitales y poder notarial para asistencia médica son ejemplos de instrucciones por adelantado. Si usted quiere usar un documento de instrucciones por adelantado para dar sus instrucciones, esto es lo que tiene que hacer: Obtenga el formulario. Si usted quiere dar instrucciones por adelantado, obtenga el formulario de su abogado, un trabajador social o de alguna tienda de efectos de oficina. Usted también puede obtener este tipo de documento de organizaciones que le proveen a la gente información sobre Medicare. Usted también puede comunicarse con Servicios al Afiliado y pedir el formulario (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Llénelo y fírmelo. No importa donde usted obtenga el documento, tenga en cuenta que es un documento legal. Usted debe considerar buscar la ayuda de un abogado para que le ayude a prepararlo. Dé copias a las personas apropiadas. Usted debe darle una copia de este documento a su médico y a la persona que usted nombra en el documento como la persona que puede tomar decisiones si usted no puede. Usted puede darle copia a amigos cercanos y a afiliados de su familia también. Asegúrese de tener una copia en su hogar. Si usted sabe de antemano que usted va a ser hospitalizado, y usted ha firmado unas instrucciones por adelantado, lleve una copia consigo al hospital. Si usted es admitido al hospital, le preguntarán si usted ha firmado instrucciones por adelantado y si las tiene consigo. Si no ha firmado un formulario de instrucciones por adelantado, el hospital tiene formularios disponibles y le pedirán que firme uno. Recuerde, es su elección si quiere firmar instrucciones por adelantado (incluyendo si quiere firmar un documento mientras usted está en el hospital). De acuerdo a la ley, nadie puede negarle cuidado ni discriminar contra usted por no haber firmado unas instrucciones por adelantado. Qué sucede si no se siguen sus instrucciones?

176 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 175 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Si usted ha firmado instrucciones por adelantado y usted cree que un médico u hospital no han seguido sus instrucciones que aparecen en el documento, usted puede someter una queja al Departamento de Salud de Puerto Rico, Programa de Asistencia Médica de Puerto Rico. Sección 1.7 Usted tiene derecho a someter queja y pedirnos que reconsideremos decisiones que hemos hecho Si usted tiene algún problema o inquietud acerca de sus servicios cubiertos o cuidado de salud, el Capítulo 9 de este folleto le indica qué puede hacer. El mismo le da detalles sobre cómo manejar todo tipo de problemas y quejas. Como se explica en el Capítulo 9, lo que usted tiene que hacer para darle seguimiento a un problema o preocupación depende de la situación. Podría tener que pedirle al plan que tome una decisión de cubierta a nombre suyo, presentar una apelación para cambiar una decisión de cubierta o presentar una queja. Lo que sea que haga pedir una decisión de cubierta, presentar una apelación o presentar una queja - estamos obligados a tratarlo justamente. Usted tiene derecho a obtener un resumen de información sobre las apelaciones y quejas que otros afiliados han presentado contra nuestro plan en el pasado. Para obtener esta información, llame a Servicios al Afiliado (los números telefónicos aparecen impresos al dorso de este folleto). Sección 1.8 Qué puede hacer si usted piensa que no se le ha tratado justamente o que no se han respetado sus derechos? Si es por discrimen, llame a la Oficina de Derechos Civiles Si usted cree que no se le ha tratado justamente o que no se han respetado sus derechos por su raza, impedimento, religión, sexo, estado de salud, creencias u origen nacional, usted debe llamar al Departamento de Servicios de Salud y Humanos al o al número del sistema TTY , o llame a la Oficina de Derechos Civiles de su localidad. Se trata de algo más? Si cree que le han tratado injustamente o que no se han respetado sus derechos, y no se trata de discrimen, puede obtener ayuda para atender su problema: Puede llamar a Servicios al Afiliado (los números telefónicos aparecen impresos al dorso de este folleto). Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud. Para detalles sobre esta organización y cómo comunicarse con ella, vaya al Capítulo 2, Sección 3. puede llamar a Medicare, al MEDICARE ( ), 24 horas al día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al

177 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 176 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos Hay varios lugares donde puede obtener más información sobre sus derechos: Usted puede llamar a Servicios al Afiliado (números de teléfono están en la contraportada de este folleto). Usted puede llamar al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud. Para más detalles sobre esta organización y cómo comunicarse con ésta, vaya a la Sección 3, Capítulo 2. Usted puede comunicarse con Medicare. o Puede visitar el sitio web de Medicare ( para leer o descargar la publicación Sus derechos y protecciones Medicare. (Esta publicación está disponible en: o O, usted puede llamar al MEDICARE ( ) 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios del sistema TTY deben llamar SECCIÓN 2 Sección 2.1 Usted tiene algunas responsabilidades como afiliado del plan Cuáles son sus responsabilidades? Las cosas que usted tiene que hacer como afiliado del plan se listan más adelante. Si usted tiene cualquier pregunta, llame a Servicios al Afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Estamos aquí para ayudarle. Familiarícese con los servicios cubiertos y las reglas que usted tiene que seguir para obtener estos servicios cubiertos. Use esta Evidencia de Cubierta para saber qué servicios están cubiertos para usted y las reglas que usted tiene que seguir para obtener sus servicios cubiertos. o Los capítulos 3 y 4 dan detalles sobre sus servicios médicos, incluyendo que está cubierto, que no está cubierto, las reglas a seguir y lo que usted tiene que pagar. o Los capítulos 5 y 6 le dan detallen sobre los medicamentos bajo la cubierta de Farmacia Parte D. Si usted tiene otra cubierta de seguro de salud u otra cubierta de farmacia además de nuestro plan, usted tiene que informarlo. Llame a Servicios al Afiliado para informarlo (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

178 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 177 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades o A nosotros se nos requiere que sigamos las reglas que establece Medicare para asegurar que usted está usando toda su cubierta en combinación cuando usted obtiene sus servicios de nuestro plan. Esto se llama coordinación de beneficios porque esto envuelve coordinar los beneficios de salud y medicamentos que usted obtiene a través de nuestro plan con otros beneficios y medicamentos disponibles para usted. Le ayudaremos con esto. (Para más información sobre coordinación de beneficios, refiérase al Capítulo 1, Sección 7.) Dígale a su médico y otros proveedores de cuidado de salud que usted es afiliado de nuestro plan. Muestre su tarjeta de identificación siempre que solicite cuidado de salud u obtenga medicamentos bajo la cubierta de farmacia Parte D. Ayude a sus médicos y otros proveedores a ayudarle, proveyéndole información, haciendo preguntas a dándole seguimiento a su cuidado. o Para ayudar sus médicos y otros proveedores de cuidado de salud a proveerle el mejor cuidado, aprenda lo más que pueda sobre sus problemas de salud y provéale la información que necesitan sobre usted y su salud. Siga los planes de tratamiento y las instrucciones que sus médicos y usted han acordado. o Asegúrese que sus doctores conozcan los medicamentos que usted está tomando, incluyendo los medicamentos sin leyenda federal (OTC), vitaminas y suplementos. o Si usted tiene alguna pregunta, asegúrese de preguntar. Sus médicos y otros proveedores de cuidado de salud están supuestos a explicarle las cosas de manera que usted pueda entender. Si usted les hace una pregunta y no entiende la contestación que le dan, pregunte otra vez. Sea considerado. Esperamos que todos nuestros afiliados respeten los derechos de otros pacientes. También esperamos que usted actúe de manera que ayude a que las cosas en la oficina de su médico, hospitales y otras oficinas transcurran con normalidad. Pague lo que deba. Como afiliado del plan, usted es responsable de estos pagos: o Usted tiene que pagar por las primas de su plan para continuar afiliado bajo nuestro plan. o Para ser elegible para nuestro plan, usted tiene que mantener su elegibilidad con las Partes A y B de Medicare. Por esa razón, algunos afiliados tienen que pagar una prima para la Parte A de Medicare y la mayoría de los afiliados tiene que pagar una prima para la Parte B de Medicare para permanecer dentro del plan. o Para algunos servicios médicos o medicamentos cubiertos por el plan, usted tiene que pagar su parte del costo cuando usted obtiene el servicio o medicamento. Esto será el copago (una cantidad fija) o el coaseguro (un porcentaje del costo total). El Capítulo 4 dice que lo que usted debe pagar por sus servicios médicos. El

179 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 178 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Capítulo 6 le dice cuánto usted debe pagar por sus medicamentos cubiertos por la Parte D. o Si usted obtiene servicios médicos o medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan o por otro seguro que usted pueda tener, usted tiene que pagar el costo total. o Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión de negarle la cubierta de servicio o medicamento, usted puede hacer una apelación. Refiérase al Capítulo 9 de este folleto para más información sobre cómo hacer una apelación. o Si a usted se le requiere pagar una cantidad adicional por la Parte D por su ingreso, usted tiene que pagárselo directo a gobierno para poder permanecer afiliado del plan. Infórmenos si se muda. Si usted se va a mudar, es importante que nos lo informe inmediatamente. Llame a Servicios al Afiliado (a los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). o Si se muda fuera de nuestra área de servicios, usted no puede continuar afiliado bajo a nuestro plan. (El Capítulo 1 le provee información sobre nuestra área de servicio.) Podemos ayudarle a averiguar si se está o no mudando fuera de nuestra área de servicio. Si usted se muda fuera de nuestra área de servicio, le podemos informar si tenemos un plan que cubre en su nueva área. o Si usted se muda dentro de nuestra área servicio, también es importante que nos lo informe de manera que podamos mantener su expediente al día y sepamos cómo podemos comunicarnos con usted. o Si usted se muda es importante que informe al Seguro Social (de la junta de retiro) Puede obtener información acerca de esta organización en el capítulo 2 y contactarlos por teléfono. Llame a Servicios al Afiliado para que le ayude si tiene alguna pregunta o inquietud. Nosotros también agradecemos cualquier sugerencia que usted pueda dar para mejorar nuestro plan. o Los números de teléfonos y el horario de servicio de Servicios al Afiliado están impresos en la contraportada de este folleto. o Para más información sobre cómo puede comunicarse con nosotros, incluyendo nuestra dirección postal, favor de referirse al Capítulo 2.

180 CAPÍTULO 9 Qué hacer si tiene una problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas)

181 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 180 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) TRASFONDO SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 Qué hacer si tiene un problema o preocupación Sección 1.2 Y los términos legales? SECCIÓN 2 Puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no están relacionadas con nosotros Sección 2.1 Dónde puede obtener más información y ayuda personalizada SECCIÓN 3 Para lidiar con su problema, qué proceso debe usar? Sección 3.1 Debe utilizar el proceso de decisiones de cubierta y apelaciones? O debe utilizar el proceso para presentar quejas? DECISIONES DE CUBIERTA Y APELACIONES SECCIÓN 4 Una guía de los datos básicos sobre decisiones de cubierta y apelaciones Sección 4.1 Solicitando decisiones de cubierta y presentando apelaciones: el panorama completo Sección 4.2 Cómo obtener ayuda si está solicitando una decisión de cubierta o presentando una apelación Sección 4.3 Qué sección de este capítulo le brinda detalles sobre su situación? Sección 5.1 Esta sección le indica que hacer si usted tiene problemas para obtener cubierta para su cuidado médico o si usted quiere que nosotros le reembolsemos la parte que nos corresponde del costo de su cuidado Sección 5.2 Paso por paso: Cómo solicitar una decisión de cubierta (cómo solicitarle al plan que autorice o provea la cubierta médica que usted quiere) Sección 5.3 Paso por paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la reevaluación de una decisión de cubierta sobre cuidado médico efectuada por nuestro plan) Sección 5.4 Paso por paso: Cómo realizar una Apelación de Nivel Sección 5.5 Qué tiene que hacer si usted está solicitando que paguemos nuestra parte de los costos de una factura que usted recibió por servicios médicos?

182 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 181 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) SECCIÓN 6 Sus medicamentos de la Cubierta de Farmacia Parte D: Cómo solicitar una decisión de cubierta o presentar una apelación Sección 6.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea un reembolso por un medicamento de la Parte D Sección 6.2 Qué es una excepción? Sección 6.3 Cosas importantes que debe saber sobre solicitar Excepciones Sección 6.4 Paso por paso: Cómo solicitar una decisión de cubierta, incluyendo una excepción Sección 6.5 Paso por paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la reevaluación de una decisión de cubierta tomada por nuestro plan) Sección 6.6 Paso por paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel SECCIÓN 7 Cómo solicitarnos cubierta para una estadía más larga en el hospital, si usted piensa que el médico le está dando de alta muy pronto Sección 7.1 Durante su estancia en el hospital, usted recibirá una carta de Medicare la cual le informa sus derechos Sección 7.2 Paso por paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para cambiar su fecha de alta del hospital Sección 7.3 Paso a paso: Cómo someter una Apelación del Nivel 2 para cambiar su fecha de alta del hospital Sección 7.4 Qué sucede si deja pasar la fecha para su Apelación en el Nivel 1? SECCIÓN 8 Cómo solicitar que continuemos cubriendo ciertos servicios médicos si piensa que su cubierta termina demasiado pronto Sección 8.1 Esta sección trata de tres servicios solamente: Cuidado de salud en el hogar, facilidad de cuidado de enfermería diestra y Centro de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF por sus siglas en inglés) Sección 8.2 Le informaremos por adelantado cuando su cubierta terminará Sección 8.3 Paso a Paso: Cómo someter una apelación al Nivel 1 para que nuestro plan siga cubriendo sus servicios por más tiempo Sección 8.4 Paso por paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para que nuestro plan cubra su cuidado por más tiempo Sección 8.5 Qué sucede si usted deja pasar la fecha para someter su apelación en el Nivel 1?

183 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 182 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) SECCIÓN 9 Llevando su apelación al Nivel 3 y más allá Sección 9.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones por servicios médicos Sección 9.2 Niveles de Apelación 3, 4 y 5 para Apelaciones de Medicamentos de la Parte D PRESENTANDO QUEJAS SECCIÓN 10 Cómo presentar una queja sobre la calidad del servicio, los tiempos de espera, el Servicios al Afiliado y otras preocupaciones Sección 10.1 Qué clase de problemas se manejan a través del proceso de quejas? Sección 10.2 El término formal para la frase presentar una queja es radicar una querella Sección 10.3 Paso por paso: Presentando una queja Sección 10.4 También puede presentar quejas sobre calidad de servicio a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad Sección 10.5 También puede presentar sus quejas a Medicare

184 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 183 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) TRASFONDO SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Qué hacer si tiene un problema o preocupación Este capítulo le explica dos tipos de procesos formarles para manejar problemas o preocupaciones: Para algunos tipos de problemas, usted necesita usar el proceso para decisiones de cubierta y presentar apelaciones. Para otros tipos de problemas usted necesita usar el proceso para presentar quejas. Ambos procesos han sido aprobados por Medicare. Para asegurar la imparcialidad y la pronta atención a sus problemas, cada proceso tiene un grupo de reglas, procedimientos y fechas límites que usted y nosotros tenemos que seguir. Cuál usará usted? Eso depende del tipo de problema que usted tenga. La guía en la Sección 3 le ayudará a identificar el proceso correcto a seguir. Sección 1.2 Y los términos legales? Existen términos legales para algunos procedimientos y reglas y el tipo de fecha límite explicados en este capítulo. Muchos de estos términos son desconocidos para muchas personas y pueden ser difíciles de entender. Para mantener las cosas sencillas, este capítulo le explica las reglas y procedimientos legales usando palabras sencillas en lugar de ciertos términos legales. Por ejemplo, este capítulo generalmente dice presentar una queja en vez de someter una querella, decisión de cubierta en vez de determinación de la organización o determinación de cubierta y Organización de Revisión Independiente en vez de Entidad de Revisión Independiente. También usa las menos abreviaturas posibles. Sin embargo puede ser de ayuda y algunas veces bastante importante- que usted sepa los términos legales correctos para la situación en que se encuentra. Saber qué términos tiene que usar le ayudará a comunicarse con más claridad y acierto cuando usted está tratando con un problema y obtiene la ayuda y la información correcta de acuerdo a su situación. Para ayudarle a saber cuáles son los términos correctos a usar, le incluimos los términos legales cuando le damos los detalles para manejar los tipos de situaciones específicas.

185 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 184 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) SECCIÓN 2 Sección 2.1 Puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no están relacionadas con nosotros Dónde puede obtener más información y ayuda personalizada Algunas veces es confuso tratar de empezar o seguir un proceso para tratar un problema. Esto puede ser especialmente cierto si usted no se siente bien o está falto de energía. Otras veces, usted podría no tener el conocimiento que necesita para dar el próximo paso. Obtenga ayuda de una organización gubernamental independiente Siempre estamos disponibles para ayudarle. Pero en algunas situaciones usted también querrá la ayuda o consejo de alguien que no esté relacionado a nosotros. Usted siempre podrá comunicarse con el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés). Este programa gubernamental ha adiestrado consejeros en todos los estados. Este programa no está relacionado con nuestro plan ni con ningún plan ni compañía de seguros. Los consejeros de este programa pueden ayudarle a entender cuáles procesos usted debe usar para manejar el problema que usted tenga. Ellos también pueden contestar sus preguntas, darle más información y ofrecerle consejos sobre lo que tiene que hacer. Estos servicios son libres de costo. Usted encontrará los números de teléfono en el Capítulo 2, Sección 3 de este folleto. Usted también puede obtener ayuda e información de Medicare Para obtener más información y ayuda para manejar su problema, también puede comunicarse con Medicare. A continuación le presentamos dos maneras de obtener información directamente de Medicare. Usted puede llamar al MEDICARE ( ) 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios del sistema TTY deben llamar al Usted visitar el sitio web de Medicare (

186 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 185 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) SECCIÓN 3 Sección 3.1 Para lidiar con su problema, qué proceso debe usar? Debe utilizar el proceso de decisiones de cubierta y apelaciones? O debe utilizar el proceso para presentar quejas? Si usted tiene un problema o preocupación, usted solo necesita leer las partes de este capítulo que le aplican a su situación. La guía que sigue le ayudará. Para ver qué parte de este capítulo le ayudará con su preocupación o problema específico, COMIENCE AQUÍ Es su problema o inquietud sobre sus beneficios y cubierta? (Esto incluye problemas sobre si un cuidado médico o medicamento recetado en particular está o no está cubierto, la manera como está cubierto, y problemas relacionados al pago por cuidado médico o medicamentos recetados.) Sí. Mi problema es sobre beneficios o la cubierta. Siga a la próxima sección de este Capítulo, Sección 4: Una Guía básica sobre decisiones de cubierta y presentando quejas." No. Mi problema no es sobre beneficios o la cubierta. Salte a la Sección 10 al final de este Capítulo Cómo presentar una queja sobre calidad de cuidado, tiempo de espera, Servicios al Afiliado u otras inquietudes.

187 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 186 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) DECISIONES DE CUBIERTA Y APELACIONES SECCIÓN 4 Sección 4.1 Una guía de los datos básicos sobre decisiones de cubierta y apelaciones Solicitando decisiones de cubierta y presentando apelaciones: el panorama completo El proceso para las decisiones de cubierta y someter apelaciones tiene que ver con los problemas relacionados a sus beneficios y cubierta de servicios médicos y medicamentos recetados, incluyendo problemas relacionados al pago de estos servicios y medicamentos. Este es el proceso que usted usa para asuntos relacionados a si algo está cubierto o no y la manera en que algo está cubierto. Para solicitar decisiones de cubierta Una decisión de cubierta es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cubierta o sobre la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos. Por ejemplo, su médico de la red toma una decisión de cubierta (favorable) siempre que usted va al médico para obtener cuidado médico del mismo o si el mismo lo refiere a un médico especialista. Usted o su médico también pueden comunicarse con el plan y pedirle una decisión de cubierta si su doctor no está seguro que le vayamos a cubrir un servicio médico particular o si se niega a proveer cuidado médico que usted cree que necesita. En otras palabras, si usted quiere saber si cubriremos un servicio médico antes de que lo reciba, usted puede pedirnos que emitamos una decisión de cubierta para usted. Emitimos una decisión de cubierta para usted siempre que decidimos lo que está cubierto para usted y cuánto vamos a pagar. En algunos casos podríamos decidir que Medicare ya no le cubre el servicio o medicamento. Si usted no está de acuerdo con esta decisión de cubierta, usted puede apelar la decisión. Para apelar una decisión Si emitimos una decisión de cubierta y usted no está satisfecho con la decisión, usted puede apelar la decisión. Una apelación es la manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cubierta que hemos emitido. Cuando usted apela una decisión por primera vez, esto se llama una Apelación de Nivel 1. En esta apelación nosotros revisamos la decisión de cubierta que emitimos para verificar si estamos siguiendo todas las reglas correctamente. Su apelación es manejada por diferentes colaboradores a aquellos que emitieron la decisión desfavorable original. Cuando terminamos la revisión le informamos nuestra decisión. Bajo ciertas circunstancias, las cuales discutimos luego, usted

188 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 187 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) puede solicitar una decisión expedita o decisión de cubierta rápida o apelación rápida de la decisión de cubierta. Si decimos que no a toda o parte de su Apelación en el Nivel 1, su caso automáticamente pasará al Nivel 2 de Apelación. El Nivel 2 de Apelación está a cargo de una organización independiente que no tiene nada que ver con nuestro plan. (En algunas situaciones, su caso será automáticamente pasado a la organización independiente para una apelación de Nivel 2. Si esto sucede, nosotros le dejaremos saber. En otras situaciones, usted tendrá que solicitar una apelación de Nivel 2.) Si usted no está satisfecho con la decisión tomada en el Nivel de Apelación 2, usted podrá continuar apelando a otros niveles. Sección 4.2 Cómo obtener ayuda si está solicitando una decisión de cubierta o presentando una apelación Le gustaría que le brindaran ayuda? A continuación presentamos algunos recursos que usted puede usar si decide pedir cualquier clase de decisión de cubierta o decide apelar cualquier decisión: Usted puede llamar a Servicios al Afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Para obtener ayuda gratuita de una organización independiente que no tenga que ver con nuestro plan, comuníquese con su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (vea la Sección 2 de este capítulo). Su médico u otro proveedor puede pedir la decisión por usted. o Para cuidado médico, su médico u otro proveedor puede pedir una decisión de cubierta o una apelación de Nivel 1 en su nombre. Para apelar más allá del Nivel 1, su médico u otro proveedor tiene que ser nombrado su representante. o Para los medicamentos recetados de la parte D su médico u otro proveedor puede solicitar una decisión de cubierta a su nombre o un Nivel 1 o Nivel 2. Esto requiere de una audiencia a su nombre, para solicitar cualquier apelación después del Nivel 2 tiene que asignar como su representante a su médico u otro proveedor. Usted puede pedirle a alguien que actúe en su nombre. Si usted quiere, usted puede pedirle a otra persona que actúe como su representante para pedir una decisión de cubierta o hacer una apelación. o Podría haber una persona que ya esté legalmente autorizada para actuar como su representante bajo las Leyes Estatales.

189 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 188 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) o Si usted quiere que un amigo, pariente, su médico u otro proveedor o cualquier otra persona sea su representante, llame a Servicios al Afiliado y solicite el formulario de Nombramiento de Representante. (El formulario también está disponible en el sitio web de Medicare en ( Forms/CMS-Forms/Downloads/CMS1696Spanish.pdf o en nuestro sitio web El formulario le da permiso a esa persona para que actúe a su nombre. El formulario tiene que estar firmado por usted y por la persona que está asignando como su representante. Usted tiene que enviar una copia firmada al Plan. Usted también tiene derecho a nombrar un abogado para que actúe en su nombre. Usted se puede comunicar con su propio abogado u obtener el nombre de un abogado de su colegio de abogados local o de otro servicio de referidos. También existen grupos que brindan servicios legales libres de costo si usted cualifica. Sin embargo, usted no tiene que contratar un abogado para pedir algún tipo de decisión de cubierta o para apelar una decisión. Sección 4.3 Qué sección de este capítulo le brinda detalles sobre su situación? Hay cuatro tipos de situaciones diferentes que pueden envolver decisiones de cubierta o apelaciones. Como cada situación tiene diferentes reglas y fechas límites, le damos los detalles para cada una en una sección separada: Sección 5 de este Capítulo: Su cuidado médico: Cómo solicitar una decisión de cubierta o presentar una apelación Sección 6 de este Capítulo: Sus medicamentos de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cubierta o presentar una apelación Sección 7 de este Capítulo: Cómo solicitar una extensión en su estadía en el hospital si piensa que el médico le está dando de alta muy pronto Sección 8 de este Capítulo: Cómo solicitar que continuemos cubriendo ciertos servicios médicos si piensa que su cubierta está terminando muy pronto (Esta sección aplica sólo a estos servicios: Cuidado de salud en el hogar, facilidad de cuidado de enfermería diestra, y centro de rehabilitación comprensiva para pacientes ambulatorios (CORF, por sus siglas en inglés). Si usted aún no está seguro que sección usted debe usar, llame a Servicios al Afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Usted también puede solicitar ayuda a organizaciones gubernamentales tales como Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud. (El Capítulo 2, Sección 3 de este folleto lista los números de este programa).

190 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 189 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) SECCIÓN 5 Su cuidado médico: Cómo solicitar una decisión de cubierta o presentar una queja? Ha leído la Sección 4 de este Capítulo (Una guía de los datos básicos sobre decisiones de cubierta y apelaciones) Si no la ha leído, quizás quiera hacerlo antes de comenzar esta sección. Sección 5.1 Esta sección le indica que hacer si usted tiene problemas para obtener cubierta para su cuidado médico o si usted quiere que nosotros le reembolsemos la parte que nos corresponde del costo de su cuidado Esta sección habla sobre sus beneficios de cuidado y servicios médicos. Estos son los beneficios que se describen en el Capítulo 4 de este folleto: Tabla de los beneficios médicos (lo que está cubierto y los que usted paga). Para mantener las cosas sencillas, generalmente hablaremos de cubierta médica o cuidado médico en lo que resta de esta sección en vez de estar repitiendo cuidado médico o tratamiento o servicios cada vez. Esta sección le dice lo que usted tiene que hacer en cualquiera de las siguientes situaciones: 1. Usted no está obteniendo cierto cuidado médico que usted desea y usted cree que este cuidado está cubierto por nuestro plan. 2. Nuestro plan no aprobará el cuidado médico que su médico u otro proveedor médico quiere darle y usted cree que ese tipo de cuidado está cubierto por el plan. 3. Usted recibe tratamiento o servicios médicos que usted cree que el plan debe cubrir, pero nosotros le hemos dicho que no pagaremos por ese tratamiento o servicio. 4. Usted recibe y paga por el cuidado médico que usted cree debe estar cubierto por el plan y usted quiere pedirle a nuestro plan que le reembolse por ese cuidado médico. 5. A usted se le dijo que ciertos servicios médicos que usted ha estado recibiendo se reducirán o ya no se cubrirán y usted cree que reducir o dejar de cubrir estos servicios puede afectar su salud. NOTA: Si la cubierta que ya no se ofrecerá está relacionada a servicios hospitalarios o servicios de cuidado de salud en el hogar, facilidad de enfermería diestra o Centro Ambulatorio de Rehabilitación Integral (CORF, por sus siglas en inglés), usted tiene que leer una sección separada de este capítulo porque hay ciertas reglas especiales que aplican a este tipo de servicio. He aquí lo que tiene que leer en esas situaciones: o Capítulo 9, Sección 7: Cómo solicitarnos cubierta para una estadía más larga en el hospital, si usted piensa que el médico le está dando de alta muy pronto.

191 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 190 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) o Capítulo 9, Sección 8: Cómo solicitar que continuemos cubriendo ciertos servicios médicos si piensa que su cubierta termina demasiado pronto. Esta sección trata sobre tres servicios solamente, cuidado de salud en el hogar, servicios en una facilidad de enfermería diestra y servicios en Centros Ambulatorios de Cuidado Integral (CORF, por sus siglas en inglés). Para todas las otras situaciones que envuelvan el que se le diga que ya los servicios no se cubrirán, use esta sección (Sección 5) como guía de lo que tiene que hacer. En cuáles de estas situaciones se encuentra? Si usted se encuentra en esta situación: Desea saber si nuestro plan le cubrirá el cuidado médico o servicio que desea? Esto es lo que usted puede hacer: Debe pedirnos que tomemos una decisión de cubierta por usted. Pase a la siguiente sección de este capítulo, la Sección 5.2. Ya le notificamos que no cubriremos o pagaremos por un servicio médico de la manera en que usted desea que se cubra o se pague? Usted puede presentar una apelación. (Esto significa que nos está pidiendo una reconsideración.) Pase a la Sección 5.3 de este capítulo. Quiere pedirnos un reembolso por cuidado o servicios médicos que ya recibió y pagó? Puede enviarnos la factura. Pase a la Sección 5.5 de este capítulo. Sección 5.2 Paso por paso: Cómo solicitar una decisión de cubierta (cómo solicitarle al plan que autorice o provea la cubierta médica que usted quiere) Términos legales Cuando una decisión de cubierta involucra su atención médica, se denomina determinación de la organización.

192 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 191 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) Paso 1: Solicítele al Plan que emita una decisión de cubierta sobre el tratamiento médico que usted está solicitando. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe solicitarnos una decisión de cubierta rápida. Términos legales Una decisión rápida de cubierta se denomina una determinación expedita. Cómo solicita cubierta para el cuidado médico que usted quiere Empiece llamando, escribiendo o enviando por fax al plan su solicitud para que autoricemos o proveamos cubierta para el cuidado médico que usted quiere. Usted, su médico o su representante puede hacer esto. Para detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, vaya al Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección Cómo comunicarse con nosotros cuando usted está solicitando una decisión de cubierta o presentando una apelación o queja sobre su cuidado médico. Generalmente tenemos unas fechas límites establecidas para informarle nuestra decisión Cuando le informemos nuestra decisión, nos atendremos a las fechas límite establecidas a menos que hayamos acordado usar las fechas para decisiones de cubierta rápida. Una decisión estándar significa que le daremos una contestación dentro de los 14 días siguientes a la fecha en que recibimos su solicitud. Sin embargo, podemos tomar hasta 14 días adicionales si nos percatamos que falta alguna información que le beneficia (tal como expedientes médicos de proveedores fuera de la red), o si necesita tiempo para hacernos llegar la información para la revisión. Si decidimos que necesitamos más días, se lo informaremos por escrito. Si usted cree que no debemos tomar 14 días adicionales, usted puede someter una queja rápida sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando usted somete una queja rápida, le daremos nuestra contestación a su queja en 24 horas. (El proceso para presentar una queja es diferente del proceso para decisiones de cubierta y apelaciones. Para más información sobre el proceso de presentar quejas, incluyendo las quejas rápidas, vaya a la Sección 10 de este capítulo.) Si su salud lo requiere, pídanos una decisión de cubierta rápida Una decisión rápida significa que le contestaremos dentro de 72 horas o Sin embargo, podríamos tomar hasta 14 días si encontramos que falta alguna información que le beneficia a usted o si usted necesita obtener información para que nosotros revisemos. Si decidimos que necesitamos más días, se lo informaremos por escrito.

193 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 192 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) o Si usted cree que no debemos tomar 14 días adicionales, usted puede someter una queja rápida sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. (Para más información sobre el proceso de presentar quejas, incluyendo las quejas rápidas, vaya a la Sección 10 de este capítulo.) Le llamaremos tan pronto tomemos nuestra decisión. Para obtener una decisión rápida, usted tiene que cumplir con dos requisitos: o Usted puede obtener una decisión de cubierta rápida sólo si usted está solicitando cubierta para un servicio médico que aún no ha recibido. (Usted no puede obtener una decisión de cubierta rápida si su solicitud es por el pago de servicios médicos que usted ya recibió). o Usted puede obtener una decisión de cubierta rápida sólo si espera por una decisión en tiempo estándar podría comprometer su salud seriamente o poner en riesgo su capacidad para funcionar. Si su médico nos dice que su condición de salud requiere una decisión de cubierta rápida, automáticamente estaremos de acuerdo en darle una decisión de cubierta rápida. Si usted nos pide una decisión de cubierta rápida por su cuenta, sin el apoyo de su médico, nuestro plan decidirá si su condición amerita que le demos una decisión de cubierta rápida. o Si decidimos que su condición médica no cumple con los requisitos para una decisión cubierta rápida, le enviaremos una carta para informarlo. (entonces seguiremos las fechas estándares). o Esta carta le dirá que si su médico nos solicita una decisión de cubierta rápida, le daremos automáticamente una decisión cubierta rápida. o La carta también le dirá que usted puede presentar una queja rápida sobre nuestra decisión de darle una decisión de cubierta estándar en vez de la decisión de cubierta rápida que usted solicitó. (Para más información sobre el proceso de presentar quejas, incluyendo quejas rápidas, vaya a la Sección 10 de este capítulo). Paso 2: Nuestro plan considera su solicitud de cubierta para cuidado médico y le damos nuestra respuesta. Fechas límites para una decisión de cubierta rápida Generalmente, para una decisión de cubierta rápida, le daremos nuestra contestación en 72 horas. o Como explicamos arriba, podríamos tardarnos hasta 14 días adicionales bajo ciertas circunstancias. Si tomamos días adicionales para darle nuestra decisión, se lo haremos saber por escrito.

194 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 193 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) o Si usted cree que no deberíamos tomar días adicionales, usted puede presentar una queja rápida sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando usted somete una queja rápida, le daremos una respuesta a su queja dentro de 24 horas. (Para más información sobre el proceso de presentar quejas, incluyendo quejas rápidas, vaya a la Sección 10 de este capítulo). o Si no le damos nuestra contestación dentro de 72 horas (o si hay una extensión de tiempo, al final de ese periodo), usted tiene derecho a apelar. La Sección 5.3 que aparece más adelante le dice cómo presentar una apelación. Si nuestra contestación es sí a todo o a parte de lo que usted solicitó, tenemos que autorizar la cubierta del cuidado médico que hemos aceptado proveer dentro de las 72 horas siguientes al recibo de su solicitud. Si extendimos el periodo de tiempo que necesitábamos para tomar la decisión de cubierta, le proveeremos la cubierta al finalizar el periodo extendido. Si su contestación es no a todo o a parte de lo que usted solicitó, le enviaremos una carta explicándole por qué decidimos que no. Fechas límites para una decisión de cubierta estándar Generalmente, para una decisión de cubierta estándar le daremos nuestra decisión en 14 días, luego de recibir su petición. o Podríamos tardarnos hasta 14 días adicionales bajo ciertas circunstancias ( periodo de tiempo extendido ) Si tomamos días adicionales para darle nuestra decisión de cubierta, se lo haremos saber por escrito. o Si usted cree que no deberíamos tomar días adicionales, usted puede presentar una queja rápida sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando usted somete una queja rápida, le daremos una respuesta a su queja dentro de 24 horas. (Para más información sobre el proceso de presentar quejas, incluyendo quejas rápidas, vaya a la Sección 10 de este capítulo). o Si nosotros no le respondemos dentro un periodo de 14 días (si hay un periodo extendido, pues dentro de ese periodo), usted tiene el derecho de apelar. La Sección 5.3 a continuación, le indica como apelar. Si nuestra contestación es si a todo o a parte de lo que usted solicitó, tenemos que autorizar la cubierta del cuidado médico que hemos aceptado proveer dentro de los 14 días siguientes al recibo de su solicitud. Si extendimos el periodo de tiempo que necesitábamos para tomar la decisión de cubierta, le proveeremos la cubierta al finalizar el periodo extendido. Si su contestación es no a todo o a parte de lo que usted solicitó, le enviaremos una carta explicándole por qué decidimos que no.

195 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 194 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) Paso 3: Si decimos que no a su petición de cubierta para cuidado médico, usted decide si quiere presentar una apelación. Si respondemos que no, usted tiene derecho a pedirnos una reconsideración, y tal vez un cambio en nuestra decisión, al presentar una apelación. Presentar una apelación significa hacer otro intento por conseguir la cubierta para el cuidado médico que desea. Si decide presentar una apelación, quiere decir que pasará al Nivel 1 del proceso de apelaciones (vea la Sección 5.3 a continuación). Sección 5.3 Paso por paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la reevaluación de una decisión de cubierta sobre cuidado médico efectuada por nuestro plan) Términos legales Una apelación al plan sobre una decisión de cubierta de cuidado médico se denomina reconsideración del plan. Paso 1: Comuníquese con nuestro plan y presente su apelación. Si su salud requiere una respuesta rápida, tiene que solicitar una apelación rápida. Qué hacer Para iniciar una apelación, usted, su médico o su representante tienen que comunicarse con nuestro plan. Para detalles sobre cómo comunicarse con nosotros para cualquier asunto relacionado con su apelación, vaya al Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección llamada Cómo comunicarse con nuestro plan cuando está presentando una apelación sobre su cuidado médico. Si está solicitando una apelación estándar, presente la misma por escrito a través de una petición. Usted también puede solicitar una apelación llamándonos al número de teléfono que aparece en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nosotros cuando estamos haciendo un llamado acerca de su cuidado médico). o Si alguien aparte de usted o su médico está apelando nuestra decisión por usted, su apelación tiene que incluir un formulario de Nombramiento de Representante que autorice a esa persona a representarle. (Para obtener el formulario, llame a Servicios al Afiliado (los números de teléfono aparecen impresos al dorso de este folleto) y solicite el formulario Nombramiento de Representante. También está disponible en el sitio web de Medicare, en Forms/CMSForms/Downloads/CMS1696Spanish.pdf o en nuestro sitio web, en Aunque podemos aceptar una petición de

196 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 195 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) apelación sin el formulario, no podemos finalizar nuestra evaluación hasta que lo recibamos. Si no recibimos el formulario dentro de 44 días luego de recibir su solicitud de apelación (nuestra fecha límite para tomar una decisión sobre su apelación), su solicitud de apelación será desestimada. Si esto sucede, le enviaremos a usted una notificación por escrito explicándole sus derechos de solicitar una revisión de nuestra decisión a la Organización Independiente de Revisión. Si está solicitando una apelación rápida, presente la misma por escrito o llámenos al número telefónico que aparece en el Capítulo 2, Sección 1. (Cómo comunicarse con nuestro plan cuando está presentando una apelación sobre su cuidado médico). Usted tiene que presentar su petición de apelación a más tardar 60 días calendario luego de la fecha que aparece en la notificación escrita que le enviamos para comunicarle nuestra decisión sobre su solicitud para una decisión de cubierta. Si no cumple con la fecha límite y tiene una buena razón para no haberlo hecho, podríamos darle más tiempo para presentar su apelación. Ejemplos de buenas razones para no cumplir con la fecha límite son: por causa de una enfermedad seria que impidió que pudiera comunicarse con nosotros o si le dimos información incorrecta o incompleta sobre la fecha límite para presentar una apelación. Puede pedir una copia de la información relacionada con su decisión médica y añadirle más información para apoyar su apelación. o Usted tiene derecho a pedirnos una copia de la información relacionada con su apelación. o Si lo desea, usted y su médico pueden darnos información adicional para apoyar su apelación. Si su condición de salud lo requiere, solicite una apelación rápida (puede hacerlo llamándonos). Términos legales Una apelación rápida se denomina una reconsideración expedita. Si usted está apelando una decisión que nuestro plan tomó sobre la cubierta de cuidado médico que usted aún no ha recibido, usted y/o su médico necesitarán decidir si usted necesita una apelación rápida. Los requisitos y procedimientos para obtener una apelación rápida son los mismos que para obtener una decisión de cubierta rápida. Para solicitar una apelación rápida, sigue las instrucciones para solicitar una decisión de cubierta rápida. (Estas instrucciones fueron detalladas en una sección previa en este capítulo.) Si su médico nos indica que su salud requiere de una apelación rápida, nosotros le concederemos una apelación rápida.

197 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 196 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) Paso 2: Nuestro plan considera su apelación y le damos una respuesta. Cuando nuestro plan evalúa su apelación, volvemos a analizar cuidadosamente toda la información sobre su solicitud de cubierta para cuidado médico. Verificamos que hayamos seguido todas las reglas cuando dijimos que no a su solicitud. Recopilaremos más información si la necesitamos. Podríamos comunicarnos con usted o su médico para obtener la misma. Fechas límites para una apelación rápida De utilizar las fechas límites rápidas, tenemos que darle una respuesta a más tardar 72 horas después de recibir su apelación. Le daremos una respuesta antes si su salud requiere que lo hagamos. o Sin embargo, si usted solicita más tiempo, o si necesitamos recopilar más información que podría beneficiarle, podríamos tomar hasta 14 días calendario adicionales. Si decidimos tomar días adicionales para la decisión, se lo notificaremos por escrito. o Si no le damos una respuesta dentro de 72 horas (o hacia el final del período extendido de tiempo si tomamos días adicionales), se nos requiere enviar automáticamente su petición al Nivel 2 del proceso de apelación, donde se evaluará por una organización independiente. Más adelante en esta sección le hablaremos sobre esta organización y le explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelación. Si respondemos que sí a parte o a todo lo que solicitó, tenemos que autorizar o proveer la cubierta a la que accedimos a más tardar 72 horas luego de recibir su apelación. Si respondemos que no a parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una notificación escrita informándole que su apelación se ha sometido automáticamente a la Organización Independiente de Revisión para solicitar una Apelación de Nivel 2. Fechas límites para una apelación estándar De utilizar las fechas límites normales, tenemos que darle una respuesta dentro de 30 días calendario después de recibir su apelación si la misma es sobre cubierta de servicios que aún no ha recibido. Le comunicaremos nuestra decisión antes si su condición de salud así lo requiere. o Sin embargo, si usted solicita más tiempo, o si necesitamos recopilar más información que podría beneficiarle, podemos tomar 14 días calendario adicionales. o Si cree que no debemos tomar días adicionales, puede presentar una queja rápida sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando presente una queja rápida, responderemos a la misma dentro de 24 horas. (Para más información sobre el proceso de presentar quejas, incluyendo quejas rápidas, vea la Sección 10 de este capítulo.)

198 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 197 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) o Si no le damos una respuesta antes de la fecha límite que se menciona anteriormente, (o al final del período extendido de tiempo si tomamos días adicionales), se nos requiere enviar su petición al Nivel 2 del proceso de apelación, donde se evaluará por una organización independiente externa. Más adelante en esta sección le hablaremos sobre esta organización de revisión y explicaremos qué sucede en el Nivel 2 del proceso de apelación. Si respondemos que sí a parte o a todo lo que solicitó, tenemos que autorizar o proveer la cubierta a la que accedimos a más tardar 30 días luego de recibir su apelación. Si respondemos que no a parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una notificación escrita informándole que automáticamente hemos sometido su apelación a la Organización Independiente de Revisión para solicitar una Apelación de Nivel 2. Paso 3: Si nuestro plan contesta que no a parte o a toda su apelación, su caso se enviará automáticamente al próximo nivel del proceso de apelaciones. Para garantizar que seguimos todos los pasos cuando dijimos que no a su apelación, a nuestro plan se le requiere enviar su apelación a una Organización Independiente de Revisión. Hacer esto significa que su apelación pasará al próximo nivel del proceso de apelaciones, el Nivel 2. Sección 5.4 Paso por paso: Cómo realizar una Apelación de Nivel 2 Si nuestro plan deniega su Apelación de Nivel 1, su caso pasará automáticamente al próximo nivel del proceso de apelaciones. Durante la Apelación de Nivel 2, la Organización Independiente de Revisión analiza nuestra decisión para su primera apelación. Esta organización decide si nuestra decisión se debe cambiar. Términos legales El nombre formal de la Organización Independiente de Revisión es Entidad Independiente de Revisión. A veces se le conoce como IRE, por sus siglas en inglés. Paso 1: La Organización de Revisión Independiente revisa su apelación. La Organización de Revisión Independiente es una organización externa contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no es una agencia del gobierno. Esta organización es una compañía escogida por Medicare para manejar el trabajo de ser la Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo.

199 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 198 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) Le enviaremos la información sobre su apelación a esta organización. Esta información se llama expediente del caso. Usted tiene derecho a pedirnos una copia de su expediente. Usted tiene derecho a darle más información a la Organización de Revisión Independiente para sustentar su caso. Los revisores en la Organización de Revisión Independiente estudiarán cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación. Si usted tuvo una apelación rápida en el Nivel 1, también tendrá una apelación rápida en el Nivel 2 Si usted tuvo una apelación rápida a nuestro plan en el Nivel 1, usted automáticamente recibirá una apelación rápida en el Nivel 2. La organización revisora tiene que darle una contestación a su Apelación de Nivel 2 dentro de 72 horas después de recibir su apelación. Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente necesita recopilar más información, esto podría tomar hasta 14 días calendarios adicionales. Si usted tuvo una apelación estándar en el Nivel 1, también tendrá una apelación estándar en el Nivel 2 Si usted sometió una apelación estándar a nuestro Plan en el Nivel 1, usted automáticamente recibirá una apelación estándar en el Nivel 2. La organización tiene que darle una respuesta a su Apelación de Nivel 2 dentro de 30 días calendario luego de recibir su apelación. Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente necesita recopilar más información, esto podría tomar hasta 14 días adicionales. Paso 2: La Organización de Revisión Independiente le da su contestación. La Organización de Revisión Independiente le informará su decisión por escrito y le explicará las razones para esta decisión. Si la Organización de Revisión Independiente dice sí a parte o a todo lo que usted solicitó, nosotros tenemos que autorizar la cubierta del cuidado médico dentro de 72 horas o proveer el servicio dentro de 14 días calendarios después de recibir la decisión de la organización de revisión. Si esta organización dice que no a parte o a toda su apelación, esto significa que ellos están de acuerdo de que su solicitud (o parte de su solicitud) para cubierta de cuidado médico no debe ser aprobada. (Esto se llama ratificar una decisión. También se llama rechazar la apelación.) o Si la Organización de Revisión Independiente defiende la decisión usted tiene el derecho a someter una apelación Nivel 3. Sin embargo, para someter

200 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 199 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) otra apelación en Nivel 3, el valor en dólares de la cubierta de cuidado médico que está solicitando tiene que cumplir con un mínimo. Si el valor en dólares de la cubierta que usted solicita es muy bajo, usted no puede continuar apelando, lo que quiere decir que la decisión en el Nivel 2 es final. La carta que usted recibe de la Organización de Revisión Independiente le informará por escrito como saber cuál es la cantidad en dólares para continuar con el proceso de apelaciones. Paso 3: Si su caso cumple con los requisitos, usted escoge si quiere continuar apelando. Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelación.) Si su Apelación del Nivel 2 se deniega y usted cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones, usted tiene que decidir si quiere pasar al Nivel 3 y someter una tercera apelación. Los detalles de cómo hacerlo están en la carta que recibió después de someter su apelación del Nivel 2. El Nivel de Apelaciones 3 es manejado por un juez administrativo. La Sección 9 de este capítulo le da más detalles sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones. Sección 5.5 Qué tiene que hacer si usted está solicitando que paguemos nuestra parte de los costos de una factura que usted recibió por servicios médicos? Si usted desea solicitar que nuestro plan pague por cuidado médico, comience por leer el Capítulo 7 de este folleto: Cómo solicitarle al plan que pague su parte de una factura que usted recibió por servicios o medicamentos cubiertos. El Capítulo 7 describe las situaciones en las cuales usted podría tener que pedir un reembolso o el pago por una factura que haya recibido de un proveedor. También le dice cómo enviarnos la documentación para solicitar el reembolso. Solicitar un reembolso es pedirle al plan una decisión de cubierta Si usted nos envía los documentos para solicitar un reembolso, nos está pidiendo que tomemos una decisión de cubierta (para más información sobre decisiones de cubierta, vea la Sección 4.1 de este capítulo). Para tomar esta decisión de cubierta, debemos verificar que el cuidado médico por el que haya pagado sea un servicio cubierto (vea el Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)). También verificaremos que usted haya seguido todas las reglas de uso de cubierta para obtener cuidado médico (estas reglas están en el Capítulo 3 de este folleto: Usando el la cubierta del plan para sus servicios médicos). Contestaremos sí o no a su solicitud Si el cuidado médico que ya pagó está cubierto y usted siguió todas las reglas, le enviaremos el pago por nuestra porción del costo de su cuidado médico dentro de 60 días

201 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 200 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) calendario de recibir su solicitud. O, si aún no ha pagado por los servicios, le enviaremos el pago directamente al proveedor. Cuando enviamos el pago es lo mismo que decir que sí a su solicitud de decisión de cubierta. Si el cuidado médico no está cubierto o si usted no siguió todas las reglas, no enviaremos un pago. En su lugar, le enviaremos una carta que explique por qué no pagaremos por los servicios, y las razones en detalle. (Denegar una solicitud de pago es lo mismo que responder no a su solicitud de decisión de cubierta). Qué pasa si solicita un pago y decimos que no vamos a pagar? Si no está de acuerdo con nuestra decisión de denegar su petición, usted puede apelar. Si presenta una apelación, significa que nos está pidiendo que cambiemos la decisión de cubierta que tomamos cuando denegamos su solicitud de pago. Para presentar esta apelación, siga el proceso de apelaciones que se describe en la parte 5.3 de esta sección. Vaya a esta parte para instrucciones paso por paso. Al seguir estas instrucciones, por favor, recuerde que: Si presenta una apelación para reembolso, tenemos que darle una respuesta dentro de 60 días calendario luego de recibir su apelación. (Si está solicitándonos un reembolso por cuidado médico que usted ya obtuvo y pagó, no se le permitirá una apelación rápida.) Si la Organización Independiente de Revisión revoca nuestra decisión de denegar el pago que solicitó, tenemos que enviárselo a usted o al proveedor dentro de 30 días calendario. Si respondemos que sí a su apelación en cualquier etapa del proceso de apelación después del Nivel 2, tenemos que enviarle el pago solicitado a usted o al proveedor dentro de 60 días calendario. SECCIÓN 6 Sus medicamentos de la Cubierta de Farmacia Parte D: Cómo solicitar una decisión de cubierta o presentar una apelación Ha leído usted la Sección 4 de este capítulo (Guía sobre los puntos básicos relacionados a las decisiones de cubierta y apelaciones)? Sí no, usted podría querer leerla antes de comenzar esta sección. Sección 6.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea un reembolso por un medicamento de la Parte D Sus beneficios como afiliado de nuestro plan incluyen cubierta para muchos medicamentos recetados. Vea la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). Para estar cubierto, el

202 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 201 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) medicamento tiene que usarse para una indicación médicamente aceptada. (Una indicación médicamente aceptada se refiere al uso de un medicamento como ha sido aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) o por ciertos libros de referencia. Vea el Capítulo 5, Sección 3 para más información sobre indicaciones médicamente aceptadas). Esta sección trata sólo sobre sus medicamentos de la Parte D. Para simplificar, generalmente diremos medicamento en el resto de esta sección, en vez de repetir medicamentos recetados ambulatorios cubiertos o medicamentos de la Parte D. Para detalles sobre qué queremos decir cuando nos referimos a medicamentos de la Parte D, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario), reglas y restricciones de su cubierta, e información de costos, vea el Capítulo 5 (Usando la cubierta del plan para sus medicamentos recetados de la parte D) y el Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D). Decisiones de cubierta y apelaciones de la Parte D Como ya mencionamos en la Sección 4 de este capítulo, una decisión de cubierta es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cubierta o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos. Términos legales La decisión inicial de cubierta sobre sus medicamentos de la Parte D frecuentemente se llama determinación de cubierta. Aquí tiene ejemplos de decisiones de cubierta que usted nos pide que hagamos sobre sus medicamentos de la Parte D: Usted nos pide que hagamos una excepción, incluyendo: o Solicitar que cubramos un medicamento de la Parte D que no está en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan o Solicitar una excepción en la restricción de cubierta de un medicamento del plan (como los límites en la cantidad de medicamentos que se pueden comprar) o Solicitar pagar una cantidad más baja del costo compartido para un medicamento cubierto no preferido Usted nos pregunta si, en su caso, un medicamento está cubierto y si usted cumple con las reglas de cubierta aplicables. (Por ejemplo, cuando su medicamento está en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan pero requerimos que nos pida aprobación antes de extenderle la cubierta).

203 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 202 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) o Por favor, recuerde: Si su farmacia le dice que su receta no se puede despachar según está escrita, recibirá una notificación escrita explicando cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cubierta. Usted nos pide que paguemos por un medicamento recetado que ya compró. Ésta es una petición de decisión de cubierta relacionada con pagos. Si usted está en desacuerdo con una decisión de cubierta que hayamos tomado, puede apelar nuestra decisión. Esta sección le explica cómo solicitar decisiones de cubierta y cómo presentar apelaciones. Utilice la siguiente tabla para ayudarle a determinar qué parte tiene información para su situación: En cuál de estas situaciones se encuentra? Si se encuentra en esta situación: Necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de Medicamentos o necesita que hagamos una excepción a una regla o restricción de un medicamento que cubrimos? Quiere que cubramos un medicamento de nuestra Lista de Medicamentos y usted opina que cumple con las reglas o restricciones (como pre-autorización) del medicamento que necesita? Quiere pedirnos un reembolso por un medicamento que ya le despacharon y pagó? Ya le notificamos que no pagaremos por cierto medicamento de la manera en que usted quiere que se cubra o se pague? Esto es lo que puede hacer: Puede pedirnos que hagamos una excepción. (Esto es un tipo de decisión de cubierta). Comience con la Sección 6.2 de este capítulo. Puede pedirnos que tomemos una decisión de cubierta. Pase a la Sección 6.4 de este capítulo. Puede pedirnos un reembolso. (Un tipo de decisión de cubierta.) Pase a la Sección 6.4 de este capítulo Puede presentar una apelación. (Significa que nos está pidiendo una reconsideración.) Pase a la Sección 6.5 de este capítulo. Sección 6.2 Qué es una excepción? Si un medicamento no está cubierto de la manera en que a usted le gustaría, puede pedirle al plan que haga una excepción. Una excepción es un tipo de decisión de cubierta. Como en otros

204 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 203 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) tipos de decisiones de cubierta, si denegamos su petición para que se haga una excepción, puede apelar nuestra decisión. Cuando usted solicite una excepción, su médico u otra persona que le receta tendrá que explicar las razones médicas de por qué necesita que se apruebe la excepción. Entonces consideraremos su petición. Aquí tiene tres ejemplos de excepciones que usted, su médico u otra persona que le recete puede pedirnos que hagamos: 1. Cubrir un medicamento de la Parte D que no esté en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). ( Lista de Medicamentos, en su forma abreviada.) Términos legales Pedir que se cubra un medicamento que no está en la Lista de Medicamentos a veces se llama solicitar excepción al formulario Si aceptamos hacer una excepción y cubrir un medicamento que no está en la Lista de Medicamentos, usted tendrá que pagar la cantidad de costo compartido que se aplique a medicamentos en el Nivel 4. No puede solicitar una excepción en la cantidad de copago o coaseguro que requerimos que usted pague por el medicamento. 2. Eliminar una restricción en la cubierta del plan para un medicamento cubierto. Existen reglas y restricciones adicionales que se aplican a ciertos medicamentos de la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan (para más información vaya al Capítulo 5 y busque la Sección 4). Términos legales Pedir que se elimine una restricción en la cubierta de un medicamento a veces se llama pedir una excepción al formulario Las reglas y restricciones adicionales en la cubierta de ciertos medicamentos incluyen: o Requerir el uso de la versión genérica de un medicamento en lugar de la de marca. o Obtener aprobación del plan por adelantado antes de que aceptemos cubrir el medicamento para usted. (Esto a veces se llama pre-autorización.) o Requerir que pruebe un medicamento distinto antes de aceptar cubrir el medicamento que usted solicita. (Esto a veces se llama terapia escalonada.) o Límites en cantidades. En el caso de algunos medicamentos, existen restricciones en la cantidad que usted puede obtener.

205 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 204 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) Si nuestro plan acepta hacer una excepción y le elimina una restricción, puede solicitar una excepción en la cantidad de copago o coaseguro que requerimos que pague por el medicamento. 3. Cambiar la cubierta de un medicamento a un nivel más bajo de costo compartido. Cada medicamento de la Lista de Medicamentos del plan está en uno de los cinco (5) niveles de costo compartido. Por lo general, mientras más bajo el nivel de costo compartido, menos será lo que tendrá que pagar por su porción del costo del medicamento. Términos legales Solicitar un precio menor para un medicamento cubierto no preferido, a veces se llama pedir una excepción de niveles. Si su medicamento está en el Nivel de Medicamos de Marca No Preferida puede pedir que lo cubramos por la cantidad de costo compartido que se aplica para los medicamentos del Nivel de Medicamentos de Marca Preferida. Esto reduciría su porción del costo del medicamento. Usted no puede pedirnos que cambiemos el nivel de costo compartido de ningún medicamento en el Nivel 5: Medicamentos Especializados. Sección 6.3 Cosas importantes que debe saber sobre solicitar Excepciones Su médico nos tiene que explicar las razones médicas Su médico u otra persona que le recete nos tiene que dar una declaración por escrito que explique las razones médicas para solicitar una excepción. Para una decisión más rápida, incluya esta información de su médico u otra persona que recete al solicitarnos una excepción. Típicamente, nuestra Lista de Medicamentos incluye más de un medicamento para tratar una condición en particular. Estas posibilidades diferentes son conocidas como medicamentos alternos. Si un medicamento alterno es igual de efectivo que el medicamento que nos está solicitando y no causa efectos secundarios adicionales o problemas de salud, nosotros por lo general no aprobaremos su solicitud de excepción. Nuestro plan puede decir sí o no a su petición Si aprobamos su solicitud para una excepción, nuestra aprobación es usualmente válida hasta terminar el año del plan. Esto es válido mientras su médico siga recetándole el medicamento y el mismo siga siendo seguro y efectivo para tratar su condición. Si contestamos que no a su solicitud para una excepción, puede pedir una revisión de nuestra decisión presentando una apelación. La Sección 6.5 le dice cómo presentar una apelación si respondemos negativamente.

206 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 205 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) La próxima sección le dice cómo solicitar una decisión de cubierta, incluyendo una excepción. Sección 6.4 Paso por paso: Cómo solicitar una decisión de cubierta, incluyendo una excepción Paso 1: Usted le solicita a nuestro plan que tome una decisión de cubierta sobre el(los) medicamento(s) o el pago que necesita. Si su salud requiere una respuesta rápida, tiene que pedir que tomemos una decisión rápida de cubierta. No puede pedir una decisión rápida de cubierta si está solicitando un reembolso por un medicamento que ya compró. Qué puede hacer Solicite el tipo de decisión de cubierta que desea. Empiece llamando, escribiendo o enviando su solicitud por fax al plan. Usted, su representante o su médico (u otra persona que le haga recetas) pueden hacer esto. También puede acceder al proceso de decisión de cubierta a través de nuestro sitio web. Para más detalles, vaya al Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección titulada, Cómo comunicarse con nuestro plan cuando está solicitando una decisión de cubierta sobre sus medicamentos de la Parte D. O si nos está solicitando un reembolso por un medicamento, vaya a la sección titulada, Dónde enviar una solicitud para que paguemos por nuestra parte del costo del cuidado médico o medicamento recibido. Usted, su médico o alguna otra persona que actúe en su nombre puede solicitar una decisión de cubierta. La Sección 4 de este capítulo le dice cómo puede darle un permiso por escrito a otra persona para que actúe como su representante. También puede solicitarle a un abogado que actúe en representación suya. Si desea pedirle al plan un reembolso por un medicamento, empiece por leer el Capítulo 7 de este folleto: Cómo solicitarle al plan que pague su parte de una factura por servicios o medicamentos cubiertos. El Capítulo 7 describe las situaciones en las cuales podría necesitar solicitarnos un reembolso. También le dice cómo enviarnos la documentación para solicitar un reembolso por nuestra porción del costo de un medicamento que usted ya haya pagado. Si está solicitando una excepción, provea la declaración de apoyo. Su médico u otra persona que le recete tiene que darnos las razones médicas para la excepción de medicamento que está solicitando. (Le llamamos a esto declaración de apoyo ). Su médico u otra persona que le recete puede enviar la declaración por fax o por correo a nuestro plan. Su médico u otra persona que le recete también puede darnos una explicación por teléfono y dar seguimiento enviando por fax o correo la declaración firmada. Vea las secciones 6.2 y 6.3 para más información sobre solicitudes de excepción. Tenemos que aceptar cualquier solicitud escrita, incluyendo una solicitud sometida en el formulario modelo de Solicitud de Determinación de Cubierta de CMS

207 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 206 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) o uno de los formularios de nuestro plan, las cuales están disponibles en nuestro sitio web. Si su salud lo requiere, pida que le demos una decisión rápida de cubierta. Términos legales Una decisión rápida es también conocida como una determinación expedita de cubierta. Cuando le demos nuestra decisión, usaremos las fechas límites normales, a menos que hayamos acordado usar las fechas límites expeditas. Una decisión normal de cubierta significa que le daremos una respuesta a más tardar 72 horas luego de recibir la declaración de su médico. Una decisión rápida de cubierta significa que le responderemos dentro de 24 horas. Para obtener una decisión rápida de cubierta, tiene que reunir dos requisitos: o Puede obtener una decisión rápida de cubierta sólo si está solicitando un medicamento que todavía no haya recibido. (No puede obtener una decisión rápida de cubierta si está pidiendo un reembolso por un medicamento que ya compró). o Puede obtener una decisión rápida de cubierta sólo si el esperar por las fechas límites normales pudiese afectar seriamente su salud o perjudicar su capacidad para funcionar. Si su médico u otra persona que le receta nos indica que su salud requiere una decisión rápida de cubierta, se la daremos automáticamente. Si solicita una decisión rápida de cubierta por su cuenta (sin el apoyo de su médico u otra persona que le recete), nuestro plan decidirá si su situación de salud requiere que le demos una decisión rápida de cubierta. o Si decidimos que su condición médica no reúne los requisitos para una decisión rápida de cubierta, le enviaremos una carta que así lo indique (y usaremos las fechas límites normales). o La carta le explicará que si su médico u otra persona que le receta solicita una decisión rápida de cubierta, automáticamente se la daremos. o La carta también le dirá cómo puede presentar una queja sobre nuestra decisión de darle una decisión normal en vez de la decisión rápida de cubierta que solicitó. Le dirá cómo presentar una queja rápida, lo cual quiere decir que tendría una respuesta a su queja dentro de 24 horas. (El proceso para presentar quejas es diferente al proceso de decisiones de cubierta y apelaciones. Para más

208 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 207 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) información sobre el proceso de presentar quejas, vea la Sección 10 de este capítulo). Paso 2: Nuestro plan considera su solicitud y le damos una respuesta Fechas límites para una decisión de cubierta rápida Si usamos las fechas límites rápidas, tenemos que responder a su solicitud en 24 horas. o Por lo general, esto significa que responderemos 24 horas después de recibir su solicitud. Si está solicitando una excepción, le daremos nuestra respuesta a más tardar 24 horas luego de recibir la declaración del médico que apoya su solicitud. Le daremos nuestra respuesta antes si su salud así lo requiere. o Si no cumplimos con esta fecha límite, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente externa. Más adelante en esta sección hablamos sobre la organización revisora y le explicamos qué sucede en el Nivel 2 de Apelaciones. Si respondemos que sí a parte o a todo lo que solicitó, tenemos que proveer la cubierta aprobada a más tardar 24 horas luego de haber recibido su solicitud o la declaración médica apoyando su solicitud. Si respondemos que no a parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración por escrito explicando las razones por las cuales dijimos que no. También le diremos cómo hacer una apelación Fechas límites para una decisión de cubierta estándar sobre un medicamento que aún no haya recibido Bajo las fechas límites normales, tenemos que darle nuestra respuesta dentro de 72 horas. o Por lo general, esto significa 72 horas después de recibir su solicitud. Si está solicitando una excepción, le daremos nuestra respuesta dentro de 72 horas luego de recibir la declaración del médico apoyando su solicitud. Le daremos nuestra respuesta antes si su salud así lo requiere. o Si no cumplimos con esta fecha límite, se nos requiere enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización externa independiente. Más adelante en esta sección, le hablamos sobre la organización revisora y le explicamos qué sucede en el Nivel 2 de Apelaciones. Si respondemos que sí a parte o a todo lo que solicitó o Si aprobamos su solicitud de cubierta, tenemos que proveer la cubierta acordada dentro de 72 horas luego de recibir su solicitud o la declaración del médico en apoyo a su solicitud.

209 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 208 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) Si respondemos que no a parte o todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración por escrito explicando las razones por las cuales dijimos que no. También le diremos cómo hacer una apelación. Fechas límites para una decisión de cubierta estándar sobre el pago de un medicamento que ya compró Tenemos que darle nuestra respuesta dentro de 14 días calendario luego de recibir su petición. o Si no cumplimos con esta fecha límite, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización externa independiente. Más adelante en esta sección, le hablamos sobre la organización revisora y le explicamos qué sucede en el Nivel 2 de Apelaciones. Si respondemos que sí a parte o a todo lo que solicitó, también estamos obligados a enviarle un pago dentro de 14 días calendario luego de recibir su petición. Si respondemos que no a parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración por escrito explicando las razones por las cuales dijimos que no. También le diremos cómo hacer una apelación. Paso 3: Si respondemos que no a su solicitud de cubierta, usted decide si desea presentar una apelación. Si nuestra respuesta es no, usted tiene derecho a presentar una apelación. Presentar una apelación quiere decir que nos está pidiendo que reconsideremos, y posiblemente cambiemos, la decisión que tomamos. Sección 6.5 Paso por paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la reevaluación de una decisión de cubierta tomada por nuestro plan) Términos legales Una apelación al plan sobre una decisión de cubierta de medicamento de la Parte D se llama una redeterminación del plan. Paso 1: Usted se comunica con nuestro plan y presenta una Apelación de Nivel 1. Si su salud requiere una respuesta rápida, tenemos que pedir una apelación rápida. Qué hacer Para iniciar una apelación, usted (o su representante, su médico u otra persona que le receta) tiene que comunicarse con nuestro plan.

210 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 209 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) o Para detalles sobre cómo comunicarse con nosotros por teléfono, fax o correo, o mediante nuestro sitio web, para cualquier asunto relacionado con su apelación, vaya al Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección llamada Cómo comunicarse con nosotros cuando está presentando una apelación sobre sus medicamentos de la Parte D. Si está solicitando una apelación normal, presente su apelación sometiendo una solicitud por escrito. Usted también puede solicitar una apelación llamándonos al número de teléfono que aparece en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nuestro plan cuando usted está haciendo un llamamiento a la Parte D medicamentos de venta con receta). Si está solicitando una apelación rápida, puede presentar la misma por escrito o nos puede llamar al número telefónico que aparece en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nosotros cuando está presentando una apelación sobre sus medicamentos de la Parte D). Tenemos que aceptar cualquier solicitud escrita, incluyendo una solicitud sometida en el formulario modelo de Solicitud de Determinación de Cubierta de CMS el cual se encuentra disponible en nuestro sitio web. Tenemos que presentar su petición de apelación a más tardar 60 días calendario luego de la fecha que aparece en la notificación escrita que le enviamos para comunicarle nuestra decisión sobre su solicitud para una decisión de cubierta. Si no cumple con la fecha límite y tiene una buena razón por no haberlo hecho, podríamos darle más tiempo para presentar su apelación. Ejemplos de buenas razones para no cumplir con la fecha límite son: si tuvo una enfermedad seria que evitó el que usted se comunicara con nosotros o si le dimos información incorrecta o incompleta sobre la fecha límite para solicitar una apelación. Puede pedirnos una copia de la información relacionada con su apelación y añadirle más información. o Usted tiene derecho a pedirnos una copia de la información relacionada a su apelación. o Si lo desea, usted y su médico u otra persona que le receta pueden darnos información adicional para respaldar su apelación. Términos legales Una apelación rápida también se llama una redeterminación expedita. Si su salud lo requiere, solicite una apelación rápida Si usted está apelando una decisión que hicimos sobre la cubierta de un medicamento que aún no ha recibido, usted y su médico u otra persona que le recete deben decidir si necesitan una apelación rápida.

211 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 210 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) Los requisitos para obtener una apelación rápida son los mismos que se utilizan para obtener una decisión rápida de cubierta. Los mismos se encuentran en la Sección 6.4 de este Capítulo. Paso 2: Consideraremos su apelación y le damos una respuesta. Mientras evaluamos su apelación, volvemos a analizar con cuidado toda la información sobre su solicitud de cubierta. Verificamos que hayamos seguido todas las reglas cuando dijimos que no a su solicitud. Podríamos comunicarnos con usted o su médico u otra persona que le receta para obtener más información. Fechas límites para una apelación rápida Si estamos utilizando las fechas límites rápidas, tenemos que darle una respuesta a más tardar 72 horas después de recibir su apelación. Le daremos una respuesta antes si su salud lo requiere. o Si no le damos una respuesta dentro de 72 horas, se nos requiere enviar automáticamente su petición al Nivel 2 del proceso de apelación, donde se evaluará por una Organización Independiente de Revisión. Más adelante en esta sección, hablamos sobre esta organización y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelación. Si respondemos que sí a parte o a todo lo que solicitó, tenemos que proveer la cubierta que acordamos a más tardar 72 horas luego de recibir su apelación. Si respondemos que no a parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una notificación escrita explicándole por qué dijimos que no y cómo apelar nuestra decisión. Fechas límites para una apelación estándar Si estamos utilizando las fechas límites normales, tenemos que darle una respuesta dentro de 7 días calendario después de recibir su apelación. Le daremos nuestra decisión antes si aún no ha recibido el medicamento y su condición de salud requiere que lo hagamos. Si cree que su salud lo requiere, debe solicitar una apelación rápida. o Si no le damos una decisión dentro de 7 días calendario, se nos requiere enviar su petición al Nivel 2 del proceso de apelación donde se evaluará por una Organización Independiente de Revisión. Más adelante en esta sección le hablaremos sobre esta organización de revisión y explicaremos qué sucede en el Nivel 2 del proceso de apelación. Si respondemos que sí a parte o a todo lo que solicitó: o Si aprobamos su petición de cubierta, tenemos que proveer la cubierta que acordamos tan pronto como su salud lo necesite, pero no más tarde de 7 días calendario luego de recibir su apelación.

212 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 211 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) o Si aceptamos su petición de reembolso por un medicamento que ya compró, se nos requiere enviarle un pago dentro de 30 días calendario luego de recibir su apelación. Si respondemos que no a parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una notificación escrita explicando por qué dijimos que no y cómo apelar nuestra decisión. Paso 3: Si respondemos que no a su apelación, usted decide si quiere continuar con el proceso y presentar otra apelación. Si nuestro plan deniega su apelación, usted decide si quiere aceptar esta decisión o seguir adelante con otra apelación. Si decide presentar otra apelación, pasará al Nivel 2 del proceso de apelaciones (vea a continuación). Sección 6.6 Paso por paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 Si nuestro plan deniega su, usted decide si acepta esta decisión o sigue el proceso y presenta otra apelación. Si decide presentar una Apelación de Nivel 2, la Organización Independiente de Revisión analiza la decisión que tomó nuestro plan cuando contestamos que no a su primera apelación. Esta organización determina si nuestra decisión debe ser cambiada. Términos legales El nombre formal de la Organización Independiente de Revisión es Entidad Independiente de Revisión. A veces se le conoce como la IRE, por sus siglas en inglés. Paso 1: Para presentar una Apelación de Nivel 2, usted (o su representante o su médico o la persona que llene la receta por usted) tiene que comunicarse con la Organización Independiente de Revisión y pedir que se reconsidere su caso Si nuestro plan deniega su Apelación de Nivel 1, la notificación escrita que le enviamos incluye instrucciones sobre cómo presentarle una Apelación de Nivel 2 a la Organización Independiente de Revisión. Estas instrucciones le indican quién puede hacer una Apelación de Nivel 2, qué fechas límites tiene que seguir, y cómo comunicarse con dicha organización de revisión. Cuando usted le presente una apelación a la Organización Independiente de Revisión, nosotros le enviaremos la información que tengamos sobre su apelación. Esta información se llama su expediente de caso. Usted tiene derecho a pedirnos una copia de su expediente de caso.

213 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 212 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) Usted tiene derecho a proveerle a la Organización Independiente de Revisión información adicional para respaldar su apelación. Paso 2: La Organización Independiente de Revisión evalúa su apelación y le da una respuesta. La Organización Independiente de Revisión es una entidad externa independiente contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no es una agencia del gobierno. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para evaluar nuestras decisiones sobre sus beneficios de la Parte D bajo nuestro plan. Los analistas de la Organización Independiente de Revisión evaluarán cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación. La organización le informará su decisión por escrito y explicará las razones para haberla tomado. Fechas límites para apelaciones rápidas en el Nivel 2 Si su salud lo requiere, pídale una apelación rápida a la Organización Independiente de Revisión. Si la organización decide darle una apelación rápida, la misma tiene que responder a su solicitud de Apelación de Nivel 2 a más tardar 72 horas luego de recibir su petición. Si la Organización Independiente de Revisión acepta parte o todo lo que usted solicitó, nosotros tenemos que proveer la cubierta de medicamentos que fue aprobada por la organización de revisión dentro de 24 horas de recibir la decisión de la organización de revisión. Fechas límites para apelaciones normales en el Nivel 2 Si usted ha presentado una apelación normal en el Nivel 2, la organización de revisión tiene que responder a la misma dentro de 7 días calendario luego de recibir su apelación Si la Organización Independiente de Revisión acepta parte o todo lo que usted solicitó: o Si la Organización Independiente de Revisión aprueba su petición de cubierta, tenemos que proveer la cubierta de medicamentos que aprobó la organización de revisión a más tardar 72 horas después de recibir su decisión. o Si la Organización Independiente de Revisión aprueba su petición de reembolso por un medicamento que ya usted compró, se nos requiere enviarle un pago dentro de 30 días calendario después de recibir la decisión de la organización.

214 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 213 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) Qué pasa si la Organización Independiente de Revisión deniega su apelación? Si la organización deniega su apelación, quiere decir que está de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su petición. (Esto se llama sostener la decisión. También se llama denegar su apelación. ) Si la Organización de Revisión Independiente defiende la decisión usted tiene el derecho a someter una apelación Nivel 3. Sin embargo, para someter otra apelación en Nivel 3, el valor en dólares de la cubierta de cuidado médico que está solicitando tiene que cumplir con un mínimo. Si el valor en dólares de la cubierta que usted solicita es muy bajo, usted no puede continuar apelando, lo que quiere decir que la decisión en el Nivel 2 es final. La carta que usted recibe de la Organización de Revisión Independiente le informará por escrito como saber cuál es la cantidad en dólares para continuar con el proceso de apelaciones. Paso 3: Si el valor en dólares de la cubierta que está solicitando cumple con el requisito, usted decide si quiere llevar su apelación adelante. Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelación después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelación). Si su Apelación de Nivel 2 es denegada y usted reúne los requisitos para continuar con el proceso de apelación, tiene que decidir si quiere seguir al Nivel 3 y presentar una tercera apelación. Si decide presentar una tercera apelación, los detalles sobre cómo hacerlo aparecen en la notificación escrita que reciba luego de su segunda apelación. El Nivel 3 de Apelación es manejado por un juez de derecho administrativo. La Sección 9 de este capítulo habla más sobre los Niveles 3, 4, y 5 del proceso de apelación. SECCIÓN 7 Cómo solicitarnos cubierta para una estadía más larga en el hospital, si usted piensa que el médico le está dando de alta muy pronto Cuando usted es admitido al hospital, usted tiene derecho a obtener todos los servicios hospitalarios cubiertos que sean necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para más información sobre los servicios de cuidado hospitalario que nuestro plan cubre, incluyendo cualquier limitación en esta cubierta, vaya al Capítulo 4 de este folleto: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga). Durante su estadía en el hospital, su médico y el personal del hospital trabajarán con usted para prepararle para el día en que salga del hospital. Ellos también le harán los arreglos para el cuidado que usted puede necesitar después de ser dado de alta. El día que usted abandona el hospital se conoce como su fecha de alta.

215 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 214 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) Cuando su fecha de alta se ha decidido, su médico o el personal del hospital se lo informará. Si usted cree que se le ha dado de alta muy pronto, usted puede pedir una estadía en el hospital más larga y su solicitud será considerada. Esta sección le dice cómo tiene que solicitarlo. Sección 7.1 Durante su estancia en el hospital, usted recibirá una carta de Medicare la cual le informa sus derechos Durante su estadía en el hospital, a usted se le entregará un carta titulada Mensaje importante de Medicare sobre sus derechos. Todas las personas que tengan cubierta de Medicare recibirán una copia de esta carta siempre que se admitan en un hospital. Alguien en el hospital (por ejemplo, una enfermera o trabajador de caso) tiene que entregársela dentro de los dos días siguientes al día en que usted fue admitido al hospital. Si usted no recibe esta notificación, pídasela a cualquier empleado del hospital. Si necesita ayuda, por favor llame a Servicios al Afiliado (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este folleto.) Usted también puede llamar al MEDICARE ( ), 24 horas al día, 7 días a la semana. Usuarios TTY deben llamar al Lea esta carta cuidadosamente y haga preguntas si hay algo que no entiende. Esta carta le habla sobre sus derechos como paciente en un hospital, incluyendo: Su derecho a recibir los servicios cubiertos por Medicare durante y después de su estadía en el hospital, según ordene su médico. Esto incluye el derecho a saber cuáles son estos servicios, quién pagará por ellos y dónde puede obtenerlos. Su derecho a involucrarse en cualquiera de sus decisiones sobre su estadía en el hospital y saber quién pagará por ella. Dónde informar cualquier preocupación sobre la calidad de su cuidado en el hospital. Su derecho a apelar su decisión de fecha de alta si usted piensa que está siendo dado de alta muy pronto. Términos legales La notificación escrita de Medicare le dice cómo solicitar una revisión inmediata. Solicitar una revisión inmediata es una manera formal y legal de solicitar un retraso en su fecha de alta para que su cuidado hospitalario se cubra por más tiempo. (La Sección 7.2 le indica más adelante cómo solicitar esta revisión.)

216 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 215 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) 2. Usted tiene que firmar la notificación escrita para demostrar que la recibió y entendió sus derechos. Usted o alguien que esté actuando en nombre suyo tiene que firmar esta notificación. (La Sección 4 de este capítulo le explica cómo darle un permiso escrito a otra persona para que actúe como su representante). Firmar la notificación solamente demuestra que usted ha recibido la información sobre sus derechos. La notificación no le indica su fecha de alta (su médico o el personal del hospital le dirán su fecha de alta). Firmar la notificación no significa que está de acuerdo con su fecha de alta. 3. Conserve su copia de la notificación firmada para que tenga a la mano la información sobre cómo presentar una apelación (o reportar una preocupación sobre su la calidad de su cuidado). Si usted firmó la notificación más de dos días antes de salir del hospital, recibirá otra copia antes de que se programe su alta. Para ver esta notificación con antelación, puede llamar a Servicios al Afiliado (los números de teléfono aparecen impresos al dorso de este folleto) o al MEDICARE ( ), 24 horas al día, 7 días a la semana. Usuarios de TTY deben llamar al También puede verla en Internet en Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html Sección 7.2 Paso por paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para cambiar su fecha de alta del hospital Si desea pedir que sus servicios hospitalarios sean cubiertos por nuestro plan por más tiempo, necesita usar el proceso de apelaciones para esta solicitud. Antes de comenzar, entienda lo que debe hacer y cuáles son las fechas límites: Siga el proceso. Cada paso de los dos primeros niveles del proceso de apelaciones está explicado más adelante. Cumpla con las fechas límites. Las fechas límites son importantes. Asegúrese de que las entiende y aplíquelas a lo que tiene que hacer. Pida ayuda si lo necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento, por favor, llame a Servicios al Afiliado (los números telefónicos están al dorso de este folleto). O llame al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud, una organización gubernamental que provee asistencia personalizada (vea la Sección 2 de este Capítulo).

217 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 216 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) Durante una Apelación de Nivel 1, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad evalúa su apelación. Verifica si la fecha de alta planificada para usted es médicamente apropiada. Paso 1: Comuníquese con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad en su estado y solicite una revisión rápida de su alta del hospital. Tiene que actuar con rapidez. Qué es la Organización para el Mejoramiento de la Calidad? Esta organización la componen un grupo de médicos y otros profesionales del cuidado de la salud pagados por el gobierno federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Esta organización la paga Medicare para evaluar y ayudar a mejorar la calidad del cuidado que reciben las personas que tienen Medicare. Esto incluye evaluación de las fechas de alta para las personas que tienen Medicare. Cómo puede comunicarse con esta organización? La carta que usted recibió (Mensaje Importante de Medicare Sobre sus Derechos) le dice cómo comunicarse con esta organización. (O, puede buscar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado en el Capítulo 2, Sección 4 de este folleto). Actúe rápido: Para someter su apelación, usted tiene que comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad antes de abandonar el hospital y no más tarde de la fecha planificada para su alta. (Su fecha de alta planificada es la fecha que se ha establecido para que usted deje el hospital.) o Si usted cumple con esta fecha límite, a usted se le permitirá permanecer en el hospital después de su fecha de alta sin que tenga que pagar por esto mientras espera por la decisión que emita la Organización para el Mejoramiento de la Calidad sobre su apelación. o Si no cumple con esta fecha límite y usted decide quedarse en el hospital después de la fecha planificada de su alta, usted podría tener que pagar todos los costos de los servicios hospitalarios que reciba después de su fecha de alta. Si deja pasar la fecha límite para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad sobre su apelación, usted puede someter la apelación directamente a nuestro plan. Para detalles sobre esta otra forma de someter su apelación, ver la Sección 7.4. Pida una revisión rápida Usted tiene que pedirle a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad una revisión rápida de su alta. Solicitar una revisión rápida significa que usted le

218 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 217 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) está solicitando a la organización que use las fechas límite rápidas para la apelación en vez de usar las fechas límite estándares. Términos legales Una revisión rápida también se conoce como una revisión inmediata o una revisión rápida. Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad llevará a cabo una evaluación independiente de su caso. Qué sucede durante esta evaluación? Los profesionales de la salud de la Organización Profesional de Investigación para el Mejoramiento de la Calidad (los llamaremos evaluadores de forma corta) le preguntarán a usted (o su representante) porqué usted cree que la cubierta de los servicios debe continuar. No tiene que preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si lo desea. Los evaluadores también mirarán su información médica, hablarán con su médico y evaluarán la información que el hospital y el plan les provean. Al mediodía del día siguiente en que los evaluadores le informen al plan sobre su apelación, usted también recibirá una carta que le informará la fecha de alta planificada y le explica las razones de por qué su médico, el hospital y nuestro plan piensan que es correcto (médicamente apropiado) que se le dé de alta en esa fecha. Términos legales Esta explicación escrita se conoce como Aviso detallado de alta. Usted puede obtener un modelo de esta carta llamando a Servicios al Afiliado al MEDICARE ( ), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios del sistema TTY deben llamar al También puede obtener un modelo de la carta en Internet visitando la página

219 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 218 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) Paso 3: Un día completo después de que tenga toda la información que necesita, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad le dará su contestación a su apelación. Qué sucede si la contestación es sí? Si la organización evaluadora dice que sí a su apelación, nuestro plan tiene que continuar proveyéndole los servicios hospitalarios mientras esos servicios sean médicamente necesarios. Usted tendrá que seguir pagando su parte de los costos (tales como deducibles y copagos, si éstos aplican). Además, podrían haber limitaciones en los servicios hospitalarios cubiertos. (Refiérase al Capítulo 4 de este folleto). Qué sucede si la contestación es no? Si la contestación de la organización evaluadora es no, ellos están diciendo que la fecha de alta planificada es médicamente apropiada. Si esto sucede, la cubierta de nuestro plan para sus servicios hospitalarios terminará al medio día después del día en que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad le conteste su apelación. Si la contestación de la organización evaluadora es no y usted decide quedarse en el hospital, entonces usted tendrá que pagar el costo total del cuidado hospitalario que reciba después del mediodía del día después que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad le conteste su apelación. Paso 4: Si la contestación a su apelación en el Nivel 1 es no, usted decide si desea someter otra apelación. Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ha rechazado su apelación y usted se queda en el hospital después de la fecha de alta planificada, entonces usted tendrá que someter otra apelación. Someter otra apelación significa que usted pasará al Nivel 2 del proceso de apelaciones. Sección 7.3 Paso a paso: Cómo someter una Apelación del Nivel 2 para cambiar su fecha de alta del hospital Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ha rechazado su apelación y usted se queda en el hospital después de la fecha de alta planificada, entonces usted puede someter una Apelación del Nivel 2. En el Nivel 2 de Apelación, usted le solicita a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad que reevalúe la decisión que tomaron sobre su primera apelación. Si denegamos su Apelación del Nivel 2, usted pueda tener que pagar el costo total de su estadía en el hospital luego de su fecha de alta planificada. Estos son los pasos a seguir en el Nivel 2 del proceso de apelaciones:

220 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 219 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) Paso 1: Usted debe comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad y solicitarle otra evaluación. Usted tiene que solicitar esta reevaluación dentro de 60 días calendarios después de la fecha en que la Organización Profesional de Investigación para Mejorar la Calidad dijo que no a su apelación en el Nivel 1. Usted puede pedir esta reevaluación sólo si usted se quedó en el hospital después de la fecha que su cubierta de cuidado terminó. Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad evalúa su situación por segunda vez. Los evaluadores de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad evaluarán cuidadosamente toda la información relacionada a su apelación. Paso 3: Dentro de los 14 días calendarios los evaluadores de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad tomarán una decisión sobre su apelación y le informarán su decisión. Si la organización evaluadora dice que sí: Nuestro plan tiene que reembolsarle la parte que nos corresponde de los costos del cuidado hospitalario que usted recibió desde el mediodía del día siguiente a la fecha en que su apelación fue rechazada por la Organización para el Mejoramiento de la Calidad. Nuestro plan tiene que continuar proveyendo cubierta a su cuidado hospitalario mientras sea médicamente necesario. Usted tendrá que continuar pagando su parte de los costos y las limitaciones de cubierta que apliquen. Si la organización evaluadora dice que no: Quiere decir que ellos están de acuerdo con la decisión que se tomó en el Nivel 1 de apelaciones y no la cambiarán. La carta que usted reciba le dirá lo que puede hacer si usted desea continuar con el proceso de evaluación. Le dará detalles sobre cómo pasar al próximo nivel de apelación, que es manejado por un juez. Paso 4: Si la contestación es que no, usted tendrá que decidir si quiere llevar su apelación al Nivel 3. Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelación). Si la organización evaluadora rechaza su apelación en el Nivel 2, usted puede escoger entre aceptar la decisión o continuar al Nivel 3 y someter otra apelación. En el Nivel 3 su apelación es evaluada por un juez. La Sección 9 en este capítulo le da más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.

221 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 220 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) Sección 7.4 Qué sucede si deja pasar la fecha para su Apelación en el Nivel 1? Usted puede apelar a nuestro Plan Como explicáramos en la Sección 7.2 arriba, usted tiene que actuar rápidamente y comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad para comenzar el proceso de su primera apelación de su fecha de alta del hospital. ( Rápidamente quiere decir antes de abandonar el hospital y no más tarde de su fecha de alta planificada). Si deja pasar la fecha para comunicarse con esta organización, hay otra manera de someter su apelación. Si usted usa otra manera para someter su apelación, los primeros dos niveles de apelación son diferentes. Paso a paso: Cómo someter una Apelación Alterna del Nivel 1 Si usted deja pasar la fecha límite para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, usted puede apelar a nuestro plan y solicitar una revisión rápida. Una revisión rápida es una apelación que usa las fechas límite rápidas en vez de las fechas límite estándar. Términos legales Una revisión rápida (o apelación rápida) también se llama una apelación expedita. Paso 1: Comuníquese con nuestro plan y solicite una revisión rápida. Para detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, vaya al Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección Cómo comunicarse con nosotros cuando está solicitando una decisión de cubierta, está presentando una apelación o una queja sobre su cuidado médico. Asegúrese de solicitar una revisión rápida. Esto significa que usted nos está solicitando una contestación usando las fechas límite rápidas para procesos acelerados en vez de las fechas límite estándar. Paso 2: Nuestro plan hará una revisión rápida de su fecha de alta planificada para verificar si fue médicamente apropiada. Durante esta evaluación, nuestro plan analizará toda la información relacionada a su estadía en el hospital. Verificaremos si la fecha de alta planificada era médicamente apropiada. Verificaremos si la decisión sobre cuándo usted debía dejar el hospital fue justa y siguió todas las reglas.

222 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 221 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) En esta situación, usaremos las fechas límite rápidas en vez de las fechas límite estándar para darle nuestra contestación a esta evaluación. Paso 3: Nuestro plan le dará su decisión dentro de 72 horas después de recibir su solicitud para una revisión rápida ( apelación rápida ) Si nuestro plan le dice que sí a su apelación rápida, esto significa que estamos de acuerdo que usted aún necesita estar en el hospital después de la fecha de alta y continuaremos proveyendo sus servicios cubiertos mientras sean médicamente necesarios. Esto significa que también hemos acordado reembolsarle nuestra parte de los costos del cuidado hospitalario que usted recibió a partir de la fecha en que le informamos que dejaríamos de cubrir sus servicios. (Usted tiene que pagar su parte de los costos y podrían aplicar ciertas limitaciones.) Si nuestro plan le dice que no a la apelación rápida, le estamos diciendo que la fecha de alta planificada era médicamente apropiada. Nuestra cubierta para sus servicios hospitalarios terminará el día que le dijimos que terminaría. o Si usted se quedó en el hospital después de la fecha de alta planificada, entonces usted podría tener que pagar el costo total del cuidado hospitalario que usted recibió después de la fecha del alta planificada. Paso 4: Si nuestro plan responde que no a su apelación rápida, su caso será enviado automáticamente al próximo nivel de proceso de apelaciones. Para asegurarnos que seguimos todas las reglas cuando le denegamos su apelación rápida, nuestro plan está obligado a enviar su apelación a la Organización de Revisión Independiente. Cuando hacemos esto, significa que usted pasa automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones. Paso por paso: Cómo someter una apelación alterna al Nivel 2 Si nuestro plan le dice que no a su apelación del Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al próximo nivel del proceso de apelaciones. En el Nivel 2 de Apelaciones, la Organización de Revisión Independiente evaluará la decisión que nuestro plan tomó cuando le dijimos que no a su apelación rápida. Esta organización decide si la decisión que tomamos debe cambiarse. Términos legales El nombre formal de la Organización de Revisión Independiente es Entidad de Revisión Independiente. Esto se conoce como IRE (por sus siglas en inglés).

223 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 222 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) Paso 1: Pasaremos su caso automáticamente a la Organización de Revisión Independiente Se nos requiere que enviemos la información de su apelación en el Nivel 2 a la Organización de Revisión Independiente dentro de 24 horas después de que le informamos que su apelación del Nivel 1 fue rechazada. (Si usted piensa que no estamos cumpliendo con estas u otras fechas límites, usted puede someter una queja. El proceso de quejas es diferente al proceso de apelaciones. La Sección 10 de este capítulo le dice como someter una queja.) Paso 2: La Organización de Revisión Independiente hará una revisión rápida de su apelación. Los evaluadores le darán una contestación dentro de 72 horas. La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente externa contratada por Medicare. Está organización no está vinculada con nuestro plan y no es una agencia del gobierno. Esta organización es una compañía escogida por Medicare para ser una Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo. Los evaluadores de la Organización de Revisión Independiente evaluarán con mucho cuidado toda la información relacionada a su apelación sobre el alta del hospital. Si esta organización dice que sí a su apelación, entonces nosotros tenemos que reembolsarle (pagarle de vuelta) por nuestra parte de los costos del cuidado hospitalario que usted haya recibido a partir de la fecha de alta planificada. Nosotros tenemos que continuar ofreciendo cubierta a sus servicios hospitalarios mientras sean médicamente necesarios. Usted tiene que continuar pagando su parte de los costos. Si hubieran limitaciones a la cubierta, esto podría limitar la cantidad del reembolso o por cuánto tiempo continuaremos cubriendo sus servicios. Si esta organización dice que no a su apelación, esto significa que ellos están de acuerdo con nuestro plan en que su fecha de alta planificada era médicamente apropiada. o La notificación que usted recibe de la Organización de Revisión Independiente le dirá por escrito lo que tiene que hacer si usted desea continuar con el proceso de revisión. Le dará detalles de cómo pasar al Nivel de Apelación 3, el cual es manejado por un juez. Paso 3: La Organización de Revisión Independiente rechaza su apelación, usted puede escoger si desea continuar apelando en el próximo nivel. Hay otros tres niveles en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelación). Si los evaluadores dicen que no a su apelación en el Nivel 2, usted decide si acepta su decisión o continúa al Nivel 3 y somete una tercera apelación.

224 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 223 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) La Sección 9 en este capítulo le da más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones. SECCIÓN 8 Sección 8.1 Cómo solicitar que continuemos cubriendo ciertos servicios médicos si piensa que su cubierta termina demasiado pronto Esta sección trata de tres servicios solamente: Cuidado de salud en el hogar, facilidad de cuidado de enfermería diestra y Centro de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF por sus siglas en inglés) Esta sección solamente provee información sobre los siguientes tipos de cuidado: Los servicios de cuidado de salud en el hogar que usted está obteniendo. El cuidado de enfermería diestra que usted está recibiendo como paciente en un centro de enfermería diestra. (Para más información sobre los requisitos para ser considerado facilidad de enfermería diestra, vea el Capítulo 12, Definiciones de palabras importantes.) El cuidado de rehabilitación que está recibiendo como paciente ambulatorio en un Centro de Rehabilitación Comprensiva para pacientes ambulatorios (CORF, por sus siglas en inglés). Por lo general, esto significa que está recibiendo tratamiento para una enfermedad o lesión, o que se está recuperando de una operación mayor. (Para conocer los requisitos sobre este tipo de centro, vea el Capítulo 12, Definiciones de palabras importantes). Cuando usted está recibiendo cualquiera de estos tipos de cuidado, usted tiene derecho a continuar recibiendo sus servicios cubiertos para ese tipo de cuidado mientras el cuidado sea necesario para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre sus servicios cubiertos, incluyendo la parte de los costos que usted tiene que pagar y las limitaciones de cubierta que apliquen, vaya al Capítulo 4 de este folleto: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga). Cuando nuestro plan decida que es tiempo de terminar para usted la cubierta de cualquiera de estos tres tipos de cuidado, se nos requiere que se lo informemos por adelantado. Cuando su cubierta para ese tipo de cuidado termine, nuestro plan dejará de pagar la parte de los costos que nos corresponde pagar por su cuidado. Si usted piensa que estamos terminando la cubierta de sus servicios demasiado pronto, usted puede apelar esta decisión. Esta sección le dice lo que tiene que hacer para someter una apelación.

225 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 224 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) Sección 8.2 Le informaremos por adelantado cuando su cubierta terminará 1. Usted recibirá una carta notificándoselo por escrito. Al menos dos días antes de que nuestro plan deje de cubrirle los servicios. La carta le dirá la fecha en que nuestro plan dejará de cubrir los servicios de su cuidado de salud. Esta notificación también le dice lo que usted puede hacer si quiere pedirle a nuestro plan que cambie su decisión sobre cuando terminar su cuidado y mantener su cubierta por un periodo de tiempo más largo. Términos legales Al explicarle lo que puede hacer, el aviso por escrito le informa que puede solicitar una apelación rápida. La solicitud de una apelación rápida es un medio legal formal para solicitar un cambio a nuestra decisión de cubierta relacionada con el fin de su atención. (La Sección 8.3 siguiente indica cómo solicitar una apelación rápida.) Este aviso por escrito se denomina Aviso de no cubierta de Medicare. Si desea obtener una copia de este aviso, llame a Servicios para Afiliados (los números telefónicos figuran en la parte de atrás de este manual) o al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al ) También puede ver una copia del aviso en la siguiente dirección en Internet 2. Usted tiene que firmar esa carta para demostrar que usted la recibió Usted o alguien actuando en su nombre tiene que firmar esta carta. (La Sección 4 de este capítulo le dice cómo usted puede autorizar por escrito a una persona para que actúe como su representante.) Su firma en esta carta es sólo evidencia de que usted recibió la información sobre cuándo terminará su cubierta de estos servicios. Su firma en esta carta no significa que usted está de acuerdo con el plan en que es tiempo de parar de recibir los servicios.

226 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 225 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) Sección 8.3 Paso a Paso: Cómo someter una apelación al Nivel 1 para que nuestro plan siga cubriendo sus servicios por más tiempo Si usted quiere solicitar que nuestro plan cubra sus servicios por más tiempo, usted tendrá que hacer uso del proceso de apelaciones para hacer esta solicitud. Antes de comenzar, usted tiene que entender qué tiene que hacer y cuáles son las fechas límite. Siga el proceso. Cada paso de los primeros dos niveles del proceso de apelaciones se explica a continuación. Cumpla con las fechas límite. Las fechas límites son importantes. Asegúrese que usted entiende y sigue las fechas límites que le aplican a las cosas que tiene que hacer. También hay fechas límites con las cuales nuestro plan tiene que cumplir. (Si usted piensa que no estamos cumpliendo con nuestras fechas límites, usted puede someter una queja. La Sección 10 de este capítulo le dice cómo someter una queja.) Pida ayuda si usted la necesita. Si usted tiene alguna pregunta o si necesita ayuda en cualquier momento, favor de llamar a Servicios al Afiliado (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este folleto). O llame al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud, una agencia gubernamental que provee ayuda personalizada (vea la Sección 2 de este capítulo). Durante una Apelación de Nivel 1, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad evalúa su apelación y decide si cambia la decisión tomada por nuestro plan. Paso 1: Presente su Apelación de Nivel 1. Comuníquese con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado y solicite una revisión. Tienes que actuar con rapidez. Qué es la Organización para el Mejoramiento de la Calidad? Esta organización es un grupo de médicos y otros expertos del cuidado de la salud pagados por el Gobierno Federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Ellos verifican la calidad del cuidado que reciben las personas afiliadas a Medicare y evalúan las decisiones de los planes sobre cuándo es el momento de dejar de cubrir ciertos tipos de cuidado médico. Cómo puede comunicarse con esta organización? La notificación escrita que recibió le dice cómo comunicarse con esta organización. (O busque el nombre, dirección, y número telefónico de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad para su estado en el Capítulo 2, Sección 4, de este folleto.)

227 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 226 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) Qué debe solicitar? Solicítele a esta organización una apelación rápida (que realice una revisión independiente) sobre si fue médicamente apropiado que nuestro plan suspendiera la cubierta de sus servicios médicos. Su fecha límite para comunicarse con esta organización. Usted tiene que comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad para comenzar su apelación a más tardar al mediodía del día siguiente en que reciba la notificación escrita con la fecha de suspensión de cubierta por su cuidado. Si deja pasar la fecha límite para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad sobre su apelación, puede en vez presentarle su apelación directamente a nuestro plan. Para detalles sobre esta forma alterna de presentar su apelación, vea la Sección 8.5. Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad lleva a cabo una revisión independiente de su caso. Qué pasa durante esta revisión? Profesionales de la salud de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (para abreviar, les llamaremos examinadores ) le preguntarán (o a su representante) por qué entiende que su cubierta por servicios debe continuar. No tiene que preparar nada por escrito, pero lo puede hacer si así lo desea. La organización examinadora también evaluará su información médica, hablará con su médico, y revisará la información que nuestro plan le haya dado. Al final del día los examinadores le notifican a nuestro plan acerca de su apelación, y usted también recibirá una notificación escrita del plan que explica en detalle nuestras razones para terminar la cubierta de sus servicios. Términos legales Esta notificación explicativa se llama Aviso Detallado de No-Cubierta. Paso 3: Los examinadores le comunicarán su decisión dentro de un día completo a partir de cuándo obtengan toda la información necesaria. Qué pasa si los examinadores responden que sí a su apelación? Si los examinadores responden que sí a su apelación, nuestro plan tiene que continuar proveyendo sus servicios cubiertos por el tiempo que sea médicamente necesario.

228 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 227 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) Usted tendrá que continuar pagando su porción de los costos (como deducibles o copagos, si éstos se aplican). Además, puede haber limitaciones a sus servicios cubiertos. (Vea el Capítulo 4 de este folleto.) Qué pasa si los examinadores deniegan su apelación? Si los examinadores deniegan su apelación, entonces su cubierta terminará en la fecha que le habíamos indicado. Nuestro plan suspenderá el pago por nuestra porción de los costos de este cuidado en la fecha estipulada en la notificación. Si decide continuar con el cuidado de salud en el hogar, cuidado de un centro de enfermería diestra, o con los servicios de un Centro de Rehabilitación Integral Ambulatorio (CORF) después de la fecha en que termine su cubierta, usted podría tener que pagar el costo total por este cuidado. Paso 4: Si la respuesta a su Apelación de Nivel 1 es no, usted decide si desea presentar otra apelación. La primera apelación que usted presenta está en el Nivel 1 del proceso de apelaciones. Si los examinadores deniegan su Apelación de Nivel 1 - y usted decide continuar recibiendo cuidado luego de que la cubierta por el mismo haya terminado, puede presentar otra apelación. Presentar otra apelación significa que usted está pasando al Nivel 2 del proceso de apelaciones. Sección 8.4 Paso por paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para que nuestro plan cubra su cuidado por más tiempo Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ha denegado su apelación, y usted decide continuar recibiendo cuidado luego de que la cubierta del mismo haya terminado, puede presentar una Apelación de Nivel 2. Durante una Apelación de Nivel 2, usted le pide a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad que reevalúe la decisión que tomó en su primera apelación. Si la Organización para el Mejoramiento de Calidad le deniega su apelación de Nivel 2, usted podría tener que pagar el costo completo por sus servicios de cuidado de salud en el hogar, cuidado de un centro de enfermería diestra, o un Centro de Rehabilitación Integral Ambulatorio (CORF) después de la fecha en la que terminaría su cubierta, según nuestra notificación. A continuación están los pasos del Nivel 2 del proceso de apelación: Paso 1: Se vuelve a comunicar con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad y solicita otra revisión Usted tiene que solicitar esta revisión dentro de 60 días a partir de la fecha en que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad denegó su Apelación de Nivel 1.

229 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 228 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) Puede solicitar esta revisión sólo si continuó recibiendo cuidado después de la fecha en que terminó su cubierta. Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad conduce una segunda evaluación de su caso Los examinadores de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad volverán a revisar cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación. Paso 3: Dentro de 14 días, los examinadores de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad tomarán una decisión sobre su apelación y se la notificarán. Qué sucede si la organización revisora responde que sí a su apelación? Nuestro plan tiene que darle un reembolso por nuestra porción de los costos del cuidado que haya recibido desde la fecha en que le notificamos la suspensión de su cubierta. Nuestro plan tiene que continuar cubriendo su cuidado por el tiempo que sea médicamente necesario. Usted tiene que seguir pagando por su porción de los costos y podrían aplicarse limitaciones de cubierta. Qué sucede si la organización revisora deniega su apelación? Esto significa que ellos se reafirman en la decisión que tomaron en su Apelación de Nivel 1 y no la cambiarán. La notificación escrita que recibirá le explicará qué puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le dará detalles sobre cómo pasar al próximo nivel de apelación, que es manejado por un juez. Paso 4: Si la respuesta es no, usted debe decidir si desea llevar su apelación al próximo nivel. Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones luego del Nivel 2, para un total de cinco niveles de apelación. Si los examinadores rechazan su Apelación de Nivel 2, usted puede aceptar esa decisión o pasar al Nivel 3 y presentar otra apelación. En el Nivel 3, su apelación es revisada por un juez. La Sección 9 de este capítulo habla más sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones. Sección 8.5 Qué sucede si usted deja pasar la fecha para someter su apelación en el Nivel 1? Puede apelar a nuestro plan

230 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 229 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) Como explicáramos en la Sección 8.3 arriba, usted tiene que actuar rápidamente y comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad para comenzar su primera apelación (dentro de un día o dos). Si deja pasar la fecha para comunicarse con esta organización, hay otra manera de someter su apelación. Si usted usa otra manera para someter su apelación, los primeros dos niveles de apelación son diferentes. Paso por paso: Cómo someter una Apelación Alterna del Nivel 1 Si usted deja pasar la fecha límite para comunicarse con la Organización Profesional de Investigación para Mejorar la Calidad, usted puede apelar a nuestro plan y solicitar una revisión rápida. Una revisión rápida es una apelación que utiliza las fechas límites rápidas en vez de las fechas límites estándar. A continuación, los pasos para someter una Apelación Alterna de Nivel 1: Términos legales Una revisión rápida (o apelación rápida ) también se denomina apelación expeditiva. Paso 1: Comuníquese con el plan y solicite una revisión rápida. Para detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, vaya al Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección, Cómo comunicarse con nosotros cuando está solicitando una decisión de cubierta, está presentando una apelación o una queja sobre su cuidado médico. Asegúrese de solicitar una revisión rápida. Esto significa que usted nos está solicitando darle nuestra contestación usando las fechas límites rápidas en lugar de las fechas límites estándar. Paso 2: Nuestro plan hará una revisión rápida de la decisión que tomamos sobre cuándo dejar de cubrir sus servicios. Durante esta revisión, nuestro plan analizará toda la información relacionada a su caso. Verificaremos si fuimos justos y seguimos todas las reglas cuando fijamos una fecha para terminar la cubierta de los servicios que usted estaba recibiendo. Usaremos las fechas límites rápidas en vez de los límites estándar para darle nuestra contestación a esta revisión.

231 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 230 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) Paso 3: Le daremos nuestra decisión dentro de 72 horas después de recibir su solicitud para una revisión rápida ( apelación rápida ) Si nuestro plan le dice que sí a su apelación rápida, esto significa que estamos de acuerdo que usted aún necesita estos servicios por más tiempo y continuaremos proveyendo sus servicios cubiertos mientras sean médicamente necesarios. Esto significa que también hemos acordado reembolsarle nuestra parte de los costos de los servicios que usted recibió a partir de la fecha en que le informamos que dejaríamos de cubrir sus servicios. (Usted tiene que pagar su parte de los costos y podrían aplicar ciertas limitaciones.) Si nuestro plan le dice que no a la apelación rápida, entonces la cubierta terminará en la fecha que le habíamos informado y nuestro plan no pagará por servicios recibidos después de esta fecha. Dejaremos de pagar nuestra parte de los costos de este cuidado. Si usted continuó recibiendo servicios de cuidado en el hogar, en un centro de enfermería diestra o en un Centro Ambulatorio de Rehabilitación Integral (CORF) después de la fecha que le informamos que terminarían sus servicios, entonces usted tendrá que pagar el costo total de estos servicios. Paso 4: Si nuestro plan dice que no a su apelación rápida, su caso pasará automáticamente al próximo nivel del proceso de apelaciones. Para asegurar que estábamos siguiendo todas las reglas cuando dijimos que no a su apelación rápida, a nuestro plan se le requiere que envíe su apelación a la Organización de Revisión Independiente. Cuando hacemos esto, significa que su caso irá automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones. Paso por paso: Cómo someter una apelación alterna al Nivel 2 Si nuestro plan le dice que no a su apelación del Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al próximo nivel del proceso de apelaciones. En el Nivel 2 de Apelaciones, la Organización de Revisión Independiente evaluará la decisión que nuestro plan tomó cuando le dijimos que no a su apelación rápida. Esta organización determina si la decisión que tomamos debe cambiarse. Términos legales El nombre formal para la Organización independiente examinadora es Entidad independiente examinadora. En algunos casos se denomina IRE (por sus siglas en inglés).

232 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 231 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) Paso 1: Pasaremos su caso automáticamente a la Organización de Revisión Independiente Se nos requiere que enviemos la información de su apelación en el Nivel 2 a la Organización de Revisión Independiente dentro de 24 horas después de que le informamos que su apelación del Nivel 1 fue rechazada. (Si usted piensa que no estamos cumpliendo con éstas u otras fechas límites, usted puede someter una queja. El proceso de quejas es diferente al proceso de apelaciones. La Sección 10 de este capítulo le dice cómo presentar una queja.) Paso 2: La Organización de Revisión Independiente hará una revisión rápida de su apelación. Los evaluadores le darán una contestación dentro de 72 horas. La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente externa contratada por Medicare. Está organización no tiene vínculos con nuestro plan y no es una agencia del gobierno. Esta organización es una compañía escogida por Medicare para ser una Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo. Los evaluadores de la Organización de Revisión Independiente evaluarán con mucho cuidado toda la información relacionada a su apelación. Si esta organización dice que sí a su apelación, entonces nosotros tenemos que reembolsarle por nuestra parte de los costos de los servicios que usted haya recibido a partir de la fecha que le dijimos que terminaría su cubierta. Tenemos que continuar ofreciendo cubierta a sus servicios mientras sean médicamente necesarios. Usted tiene que continuar pagando su parte de los costos. Si aplican limitaciones a la cubierta, esto podría limitar la cantidad del reembolso o por cuánto tiempo continuaremos cubriendo sus servicios. Si esta organización dice que no a su apelación, esto significa que ellos están de acuerdo con la decisión de nuestro plan sobre su apelación y no la cambiaremos. o La carta que usted recibe de la Organización de Revisión Independiente le dirá por escrito lo que tiene que hacer si usted desea continuar con el proceso de revisión. Le dará detalles de cómo pasar al Nivel de Apelación 3. Paso 3: Si la Organización de Revisión Independiente rechaza su apelación, usted puede escoger si desea continuar apelando en el próximo nivel. Hay tres niveles en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 para un total de cinco niveles de apelación. Si los evaluadores dicen que no a su apelación en el Nivel 2, usted decide si acepta su decisión o continuar al Nivel 3 y someter una tercera apelación. En el Nivel 3 su apelación será evaluada por un juez. La Sección 9 en este capítulo le da más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.

233 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 232 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) SECCIÓN 9 Sección 9.1 Llevando su apelación al Nivel 3 y más allá Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones por servicios médicos Esta sección puede ser apropiada para usted si ya ha presentado Apelaciones en los Niveles 1 y 2 y ambas apelaciones han sido rechazadas. Si el costo monetario del artículo o servicio médico por el que usted ha apelado cumple con ciertos niveles mínimos, usted podría ser elegible para pasar a otros niveles de apelación. Si el valor monetario es menor al nivel mínimo, no podrá seguir apelando. Si el valor monetario es lo suficientemente alto, la respuesta escrita que recibió para su Apelación de Nivel 2 le explicará con quién comunicarse y qué hacer para solicitar una Apelación de Nivel 3. En la mayoría de las situaciones que involucran apelaciones, los últimos tres niveles de apelación funcionan de manera muy similar. A continuación las entidades que manejan la revisión de su apelación en cada uno de estos niveles. Nivel 3 de Apelación Un juez que trabaja para el gobierno Federal evaluará su apelación y le dará una respuesta. Este juez se conoce como Juez de Derecho Administrativo. Si el Juez de Derecho Administrativo acepta su apelación, el proceso de apelación podría o no haber terminado Nosotros decidiremos si apelar esta decisión hasta el Nivel 4. A diferencia de una decisión en el Nivel 2 (Organización de Revisión Independiente), nosotros tenemos el derecho de apelar una decisión del Nivel 3 que le favorezca a usted. o Si decidimos no apelar la decisión, tenemos que autorizar o proveerle el servicio dentro de 60 días calendario luego de recibir la decisión del juez. o Si decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud de la Apelación de Nivel 4 con los documentos que la acompañen. Se nos permite esperar por la decisión de la Apelación de Nivel 4 antes de autorizar o proveer el servicio en disputa. Si el Juez de Derecho Administrativo deniega su apelación, el proceso de apelaciones podría o no haber terminado o Si usted decide aceptar la decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelaciones ha terminado. o Si usted no desea aceptar esta decisión, puede pasar al próximo nivel del proceso de apelación. Si el juez de derecho administrativo deniega su apelación, la notificación que reciba le indicará qué hacer si decide continuar con su apelación.

234 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 233 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) Nivel 4 de Apelación El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le dará una respuesta. El Consejo de Apelaciones trabaja para el Gobierno Federal. Si la respuesta es sí, o si el Consejo de Apelaciones deniega nuestra solicitud de reevaluar la decisión favorable de la Apelación de Nivel 3, el proceso de apelaciones puede o no haber finalizado - Nosotros decidiremos si apelaremos esta decisión hasta el Nivel 5. A diferencia de una decisión del Nivel 2 (Organización de Revisión Independiente), nosotros tenemos derecho a apelar una decisión del Nivel 4 que le favorezca a usted. o Si decidimos no apelar la decisión, tenemos que autorizar o proveer el servicio dentro de 60 días calendarios a partir de la decisión del Consejo de Apelaciones o Si decidimos apelar la decisión, le notificaremos por escrito. Si la respuesta es no, o si el Consejo de Apelaciones deniega la solicitud de revisión, el proceso de apelaciones puede o no haber terminado. o Si usted decide aceptar la decisión que deniega su apelación, el proceso de apelaciones ha finalizado. o Si usted no desea aceptar esta decisión, usted podría continuar al próximo nivel del proceso de apelación. Si el Consejo de Apelaciones deniega su apelación, la notificación que reciba le informará si las reglas le permiten continuar a una Apelación de Nivel 5. Si las reglas le permiten continuar, la notificación escrita también le informará con quién comunicarse y lo próximo que debe hacer para continuar con su apelación. Nivel 5 de Apelación Un juez del Tribunal de Distrito Federal evaluará su apelación. Este el último paso del proceso administrativo de apelaciones. Sección 9.2 Niveles de Apelación 3, 4 y 5 para Apelaciones de Medicamentos de la Parte D Esta sección puede ser apropiada para usted si ha presentado una Apelación de Nivel 1 y una Apelación de Nivel 2, y ambas de sus apelaciones han sido rechazadas. Si el valor monetario del medicamento que ha apelado reúne cierta cantidad de dólares, usted podría continuar a niveles de apelación adicionales. Si el valor monetario es menor, usted no podrá apelar más. La respuesta por escrito que recibe a su Apelación del Nivel 2 le explicará con quién comunicarse y qué hacer para solicitar una Apelación de Nivel 3.

235 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 234 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) Para la mayoría de las situaciones que involucran las apelaciones, los últimos tres niveles de apelación trabajan de manera muy similar. A continuación está quién maneja la revisión de su apelación en cada uno de estos niveles. Nivel 3 de Apelaciones Un juez que trabaja para el gobierno Federal evaluará su apelación y le dará una respuesta. Este juez se conoce como Juez de Derecho Administrativo. Si la respuesta es sí, el proceso de apelaciones ha finalizado. Lo que solicitó en la apelación ha sido aprobado. Tenemos que autorizar o proveer la cubierta de medicamentos que aprobó el Juez de Derecho Administrativo dentro de 72 horas (24 horas para apelaciones expeditas) o realizar pagos a más tardar 30 días calendario luego de recibir la decisión. Si la respuesta es no, el proceso de apelaciones puede o no haber finalizado. o Si usted decide aceptar la decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelaciones ha finalizado. o Si usted no acepta la decisión, puede continuar al próximo nivel del proceso de revisión. Si el juez administrativo deniega su apelación, la notificación que reciba le dirá lo próximo que debe hacer si decide continuar con su apelación. Nivel 4 de Apelación El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le dará una respuesta. El Consejo de Apelaciones trabaja para el Gobierno Federal. Si la respuesta es sí, el proceso de apelaciones ha finalizado. Lo que solicitó en la apelación ha sido aprobado. Tenemos que autorizar o proveer la cubierta de medicamentos que aprobó el Consejo de Apelaciones dentro de 72 horas (24 horas para apelaciones expeditas) o pagarle a más tardar 30 días calendario luego de recibir la decisión. Si la respuesta es no, el proceso de apelaciones puede o no haber finalizado. o Si usted decide aceptar la decisión de denegación de su apelación, el proceso de apelaciones ha finalizado. o Si usted no acepta la decisión, es posible que pueda continuar al próximo nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones deniega su apelación o deniega su solicitud de revisión de su apelación, la notificación escrita que reciba le informará si las reglas permiten que proceda a una apelación de Nivel 5. Si las reglas le permiten continuar, la notificación escrita también le informará con quién debe comunicarse y lo próximo que debe hacer para seguir con su apelación. Nivel 5 de Apelación Un juez del Tribunal de Distrito Federal evaluará su apelación.

236 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 235 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) Ésta es la última etapa del proceso de apelaciones. PRESENTANDO QUEJAS SECCIÓN 10 Cómo presentar una queja sobre la calidad del servicio, los tiempos de espera, el Servicios al Afiliado y otras preocupaciones Si su problema es sobre decisiones relacionadas a beneficios, cubiertas o pagos, entonces esta sección no es para usted. Usted debe utilizar el proceso para decisiones de cubierta y apelaciones. Vaya a la Sección 4 de este capítulo. Sección 10.1 Qué clase de problemas se manejan a través del proceso de quejas? Esta sección le explica cómo usar el proceso para someter quejas. El proceso de quejas se usa solamente para cierto tipo de problemas. Esto incluye problemas relacionados a la calidad del cuidado de salud, periodos de espera y el Servicios al Afiliado que usted recibe. A continuación le damos ejemplos de las clases de problemas que se manejan a través del proceso de quejas. Si usted tiene cualquiera de estos problemas, usted puede hacer una queja Tipo de Queja Calidad de la atención médica Respeto de su privacidad Falta de respeto, Servicios al Afiliado inadecuado, u otro comportamiento negativo Ejemplo Está descontento con la calidad de la atención recibida (incluyendo la atención hospitalaria)? Piensa que alguna persona violó su derecho a la privacidad o compartió información suya que usted cree debería ser confidencial? Alguna persona le faltó el respeto? Está descontento con el trato que le brindó Servicios al Afiliado? Siente que lo están impulsando a abandonar el plan?

237 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 236 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) Tipo de Queja Ejemplo Tiempos de espera Tiene dificultades para obtener una cita, o espera demasiado para obtenerla? Tuvo que esperar a sus médicos u otros profesionales de la salud durante mucho tiempo? O a nuestros Servicios al Afiliado u otros empleados del plan? o Los ejemplos de esto incluyen largas esperas en el teléfono, la sala de espera o la sala de exámenes. Higiene Está descontento con la higiene o el estado de una clínica, hospital o consultorio? Información que proporciona el plan Puntualidad (Estos tipos de quejas se relacionan con la puntualidad de nuestras acciones con relación a decisiones de cubierta y apelaciones) Cree que no le enviamos un aviso que teníamos la obligación de entregarle? Piensa que la información que le proporcionamos por escrito es difícil de entender? El proceso para solicitar una decisión de cubierta y presentar apelaciones se explica en las secciones 4 a 9 de este capítulo. Si usted solicita una decisión o presenta una apelación, use dicho proceso y no el proceso para presentar quejas. Sin embargo, si ya nos solicitó una decisión de cubierta o realizó una apelación, y piensa que no estamos brindando una respuesta con suficiente rapidez, también puede presentar una queja sobre nuestra lentitud. A continuación algunos ejemplos: Si nos solicitó una decisión rápida de cubierta o una apelación rápida y le informamos que no lo haremos, puede presentar una queja. Si cree que no cumplimos con las fechas límites estándar para darle una decisión de cubierta o una respuesta a una apelación que usted presentó, puede presentar una queja. Cuando se revisa una decisión de cubierta tomada por nuestro plan, y se nos informa que tenemos que cubrir o reembolsar determinados servicios médicos, se aplican ciertas fechas. Si cree que no cumplimos con estos fechas, puede presentar una queja. Cuando nuestro plan no le da una decisión a tiempo, debemos enviar su caso a la Organización independiente examinadora. Si no lo hacemos dentro del plazo requerido, puede presentar una queja.

238 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 237 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) Sección 10.2 El término formal para la frase presentar una queja es radicar una querella Términos legales Lo que esta sección llama una queja es conocida también como una querella. Otro término para presentar una queja es radicar una querella. Otra forma de decir usar el proceso de quejas es usar el proceso para radicar una querella. Sección 10.3 Paso por paso: Presentando una queja Paso 1: Comuníquese con nosotros rápidamente ya sea por teléfono o por escrito. Usualmente, el primer paso es llamar a Servicios al Afiliado Si hay algo más que debe de saber Servicios al Afiliado le dejará saber , TTY , lunes a domingo de 8:00am a 8:00pm. Si no desea llamar (o si llamó y no se sintió satisfecho), puede poner su queja por escrito y enviárnosla. Si pone su queja por escrito, le responderemos por escrito. Si tiene una queja, usted o su representante pueden llamar al número de teléfono de la Parte C o Parte D vamos a intentar resolver su queja por teléfono. Si solicita una respuesta por escrito, le responderemos por escrito. Si no podemos resolver su queja por teléfono, tenemos un procedimiento formal para revisar sus quejas. Nosotros llamamos a este Procedimiento de Querella. Todas las querellas serán resueltas dentro de 30 días. Si su salud, vida o capacidad de recuperar función máxima podría verse en peligro por el proceso estándar, vamos a acelerar la tramitación de su querella y resolver dentro de las 72 horas. Usted puede ponerse en contacto con Servicios al Afiliado llamando al número que aparece en la portada de este folleto. También puede fax una querella por escrito al , correo electrónico a Triple-S, Inc., PO Box11320, San Juan, Puerto Rico o visítenos en Metro Office Park, 18th, Suite 300, Guaynabo, Puerto Rico Si ha designado a un representante para presentar su reclamación o querella, que tendrá que proporcionar una declaración de nombramiento que incluye su nombre, su número Medicare, una declaración de que designa a una persona como su representante ( YO (nombre del afiliado) nombrar (nombre del representante) a actuar como mi representante para presentar una querella en mi nombre.

239 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 238 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) Usted y su representante tiene que firmar y poner fecha al formulario. Si usted no proporciona este formulario, puede retrasar la respuesta. Usted o su representante se le puede pedir que firme una liberación de expedientes médicos de Triple-S Advantage, Inc. si cree que es necesario hacer una revisión de los mismos a fin de resolver su queja o querella. Tenemos que comunicarle nuestra decisión acerca de su querella tan pronto como su caso requiere en función de su estado de salud, pero no más tarde de 30 días calendario después de recibir su queja. Es posible extender el plazo hasta 14 días calendario si usted lo solicita la prórroga, o si se justifica la necesidad de información adicional y la demora es en su mejor interés. Si no está satisfecho con nuestra determinación, y su queja o querella no se relacionaron con la calidad de los cuidados o la calidad del servicio, puede solicitar una audiencia ante el Comité de Gestión de la calidad. La audiencia se celebrará 14 días naturales a partir de su petición para una audiencia. Usted será notificado de la fecha de la audiencia por lo menos 5 días hábiles de antelación. Calidad de la atención y la calidad de los servicios se resuelve a través del Comité de Examen y se le notificará por escrito de los resultados. Tenemos que tratar de resolver su querella tan pronto como su caso requiere en función de su estado de salud, pero no más tarde de 30 días después de recibir su queja. Es posible extender el plazo por un máximo de 14 días, si usted pide la extensión, o si nosotros justificamos la necesidad de información adicional y la demora es en su mejor interés. La querella tiene que presentarse dentro de los 60 días del evento o incidente. Tenemos que tratar de resolver su querella tan pronto como su caso requiere en función de su estado de salud, pero no más tarde de 30 días después de recibir su queja. Se puede ampliar el plazo de hasta 14 días si usted solicita la extensión o si justificamos la necesidad de información adicional y la demora es en su mejor interés. Si negamos su querella en su totalidad o en parte, nuestra decisión por escrito, explicar las razones por las que hemos negado, y le dirá sobre las opciones de solución de controversias que pueda tener. Ya sea que usted llame o escriba, debe ponerse en contacto con Servicios al Afiliado lo antes posible. La reclamación tenemos que presentarse dentro de los 60 días después de que usted ha tenido el problema que usted desea quejarse. Si usted está presentando una queja porque le denegamos su solicitud para una decisión de cubierta rápida o a una apelación rápida, automáticamente le daremos una queja rápida. Si usted tiene una queja rápida esto significa que le daremos una contestación en 24 horas.

240 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 239 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) Paso 2: Nosotros evaluamos su queja y le respondemos Términos legales Lo que esta sección llama una queja rápida se llama también querella expedita. Si es posible, le responderemos de inmediato. Si nos llama con una queja, podríamos darle una respuesta durante la misma llamada. Si su condición de salud requiere una respuesta urgente, se la daremos. La mayoría de las quejas se contestan dentro de 30 días calendario. Si necesitamos más información y a usted le conviene un retraso o si pide más tiempo, podemos tomar hasta 14 días adicionales (44 días calendario en total) para responder a su queja. Si no estamos de acuerdo con su queja o parte de ella, o no nos consideramos responsables por el problema del cual se está quejando, se lo comunicaremos. Nuestra respuesta incluirá las razones para darle esta contestación. Tenemos que responder, estemos de acuerdo o no con su queja. Sección 10.4 También puede presentar quejas sobre calidad de servicio a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad Usted puede presentarnos su queja sobre la calidad del cuidado recibido usando el proceso paso por paso delineado arriba. Cuando su queja sea sobre la calidad del cuidado, usted tiene dos opciones adicionales: Puede presentarle su queja a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad. Si lo prefiere, puede presentarle su queja sobre la calidad del cuidado que recibió directamente a esta organización (sin presentarnos la queja a nosotros). o La Organización para el Mejoramiento de la Calidad es un grupo de médicos facultados y otros expertos del cuidado de la salud pagado por el gobierno federal para verificar y mejorar el cuidado de los pacientes de Medicare. o Para ver el nombre, la dirección y el número telefónico de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad en su estado, vea el Capítulo 2, Sección 4, de este folleto. Si le presenta su queja a esta organización, trabajaremos junto a ellos para resolver la misma su queja. O puede presentar su queja a ambos a la misma vez. Si lo desea, puede presentarle su queja sobre la calidad del cuidado recibido a nuestro plan y también a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad.

241 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 240 Capítulo 9. Qué hace si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas) Sección 10.5 También puede presentar sus quejas a Medicare Puede someter una queja sobre Óptimo Advance Para someter una queja a Medicare, visite Medicare toma en serio sus quejas y utiliza la información para ayudar a mejorar la calidad del programa de Medicare. Si tiene algún otro comentario o preocupación, o si siente que su plan no está atendiendo su situación, llame al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY pueden llamar al

242 CAPÍTULO 10 Terminando su afiliación al plan

243 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 242 Capítulo 10. Terminando su afiliación al plan Capítulo 10. Terminando su afiliación al plan SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 Este capítulo se enfoca en la terminación de su afiliación en nuestro plan. 243 SECCIÓN 2 Cuándo puede terminar su afiliación al plan? Sección 2.1 Puede terminar su afiliación durante el Período de Afiliación Anual Sección 2.2 Sección 2.3 Sección 2.4 Puede terminar su afiliación durante el Período de Desafiliación de Medicare Advantage, pero sus opciones son más limitadas En ciertas situaciones, usted puede terminar su afiliación durante un Periodo Especial de Afiliación Dónde puede conseguir más información sobre cuándo es posible terminar su afiliación? SECCIÓN 3 Cómo puede terminar su afiliación a nuestro plan? Sección 3.1 Normalmente, su afiliación termina cuando se inscribe en otro Plan SECCIÓN 4 Hasta que termine su afiliación, tiene que seguir recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan Sección 4.1 Hasta que finalice su afiliación, sigue siendo parte de nuestro plan SECCIÓN 5 Óptimo Advance tiene que cancelar su afiliación al plan bajo ciertas situaciones Sección 5.1 Cuándo debemos cancelar su afiliación? Sección 5.2 Nosotros no podemos solicitarle a usted que cancele su afiliación a nuestro plan por cualquier motivo relacionado a su salud Sección 5.3 Usted tiene el derecho a presentar una queja si nosotros cancelamos su afiliación a nuestro plan

244 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 243 Capítulo 10. Terminando su afiliación al plan SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Este capítulo se enfoca en la terminación de su afiliación en nuestro plan Terminar su afiliación a Óptimo Advance puede ser una decisión voluntaria (por elección propia) o involuntaria (no por elección propia): Usted podría terminar su afiliación a nuestro plan por su propia elección. o Existen ciertos periodos durante el año, o ciertas situaciones, en las que usted puede voluntariamente terminar su afiliación al Plan. La Sección 2 le menciona cuándo usted puede cancelar su afiliación al Plan. o El proceso para cancelar su afiliación voluntariamente depende del tipo de cubierta que usted vaya a escoger. La Sección 3 le menciona cómo cancelar su afiliación en cada situación. También hay situaciones limitadas donde usted no elige cancelar, pero estamos obligados a cancelar su afiliación. La Sección 5 le menciona sobre situaciones cuando tenemos que cancelar su afiliación. Si usted abandona el plan, usted tiene que continuar recibiendo su cuidado médico y medicamentos a través de nuestro plan hasta que su membresía termine. SECCIÓN 2 Cuándo puede terminar su afiliación al plan? Usted puede terminar su afiliación a nuestro plan sólo durante ciertas épocas de año, conocidas como períodos de afiliación anual. Todos los afiliados tienen la oportunidad de salir del plan durante el Período de Afiliación Anual y durante el Período de Desafiliación de Medicare Advantage. En ciertas situaciones, puede ser elegible para salir del plan en otros momentos. Sección 2.1 Puede terminar su afiliación durante el Período de Afiliación Anual Puede terminar su afiliación durante el Período de Afiliación Anual (también conocido como el Período de Elección Coordinada Anual ). Ésta es la época cuando debe revisar su cubierta de salud y medicamentos y tomar una decisión sobre su cubierta para el año entrante. Cuándo es el Período de Afiliación Anual? Esto sucede del 15 de octubre hasta el 7 de diciembre. A qué tipo de plan puedo cambiarme durante el Periodo de Afiliación Anual? Durante este periodo, usted puede evaluar su cubierta de salud y medicamentos. Usted puede escoger quedarse con su cubierta actual o hacer cambios a su cubierta

245 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 244 Capítulo 10. Terminando su afiliación al plan para el año que viene. Si usted decide cambiar a un nuevo plan, usted puede escoger cualquiera de los siguientes tipos de plan: o Otro Plan Medicare Advantage. (Usted puede seleccionar un plan con cubierta de medicamentos o un plan sin cubierta de medicamentos). o Medicare Original con un Plan de Medicamentos de Medicare separado. o -o- Medicare Original sin un Plan de Medicamentos de Medicare por separado. Si usted recibe Ayuda Adicional de Medicare para pagar por sus medicamentos: Si usted cambia a Medicare Original y no se suscribe a un plan de medicamentos de Medicare por separado, Medicare puede que lo suscriba a un plan de medicamentos, a menos que usted haya optado por no aceptar una afiliación automática. Nota: Si usted se desafilia de un plan de medicamentos de Medicare y no tiene cubierta acreditable de medicamentos, usted deberá pagar una penalidad por afiliación tardía si usted posteriormente ingresa en un plan de medicamentos de Medicare. ( Cubierta Acreditable significa que la cubierta se espera que pague, en promedio, al menos tanto como una cubierta estándar de medicamentos de Medicare.) Refiérase al Capítulo 6, Sección 10 para más información sobre la penalidad por afiliación tardía. Cuándo terminará su afiliación al plan? Su afiliación al plan terminará cuando comience su nueva cubierta el 1 de enero. Sección 2.2 Puede terminar su afiliación durante el Período de Desafiliación de Medicare Advantage, pero sus opciones son más limitadas Usted tiene la oportunidad de realizar un cambio en su cubierta de salud durante el Período de Desafiliación de Medicare Advantage. Cuándo es el Período de Desafiliación de Medicare Advantage? Este ocurre cada año del 1 de enero al 14 de febrero. A qué tipo de plan puede usted cambiarse durante el Período de Desafiliación de Medicare Advantage? Durante este período, usted puede cancelar su afiliación de Medicare Advantage y cambiar a Medicare Original. Si usted decide cambiar a Medicare Original durante este periodo, usted tiene hasta el 14 de febrero para inscribirse a un plan de medicamentos de Medicare por separado para añadir cubierta de farmacia. Cuándo terminará su afiliación? Su afiliación terminará el primer día del mes siguiente a la fecha en que nos notifique su cambio a Medicare Original. Si también decide matricularse en un plan de medicamentos recetados de Medicare, su afiliación

246 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 245 Capítulo 10. Terminando su afiliación al plan en este plan comenzará el primer día del mes siguiente a la fecha en que el plan de medicamentos reciba su solicitud. Sección 2.3 En ciertas situaciones, usted puede terminar su afiliación durante un Periodo Especial de Afiliación En ciertas situaciones, los afiliados de Óptimo Advance pueden ser elegibles para terminar su afiliación en otras épocas del año. Esto es conocido como un Periodo Especial de Afiliación. Quién es elegible para un Periodo Especial de Afiliación? Si alguna de las siguientes situaciones le aplica, usted es elegible para cancelar su afiliación durante el Periodo Especial de Afiliación. Estos son sólo ejemplos. Para la lista completa puede contactar al Plan, llamar a Medicare o visitar el sitio web de Medicare ( o Por lo general, cuando cambia de lugar de residencia. o Si usted tiene Medicaid. o Si es elegible para Ayuda Adicional para pagar los costos de sus medicamentos de Medicare. o Si nosotros violentamos nuestro contrato con usted. o Si usted obtiene cuidados en una institución tal como un hogar de ancianos o un hospital de cuidado a largo plazo. Cuándo es el Periodo Especial de Afiliación? El periodo de afiliación varía dependiendo de su situación. Qué usted puede hacer? Para saber si usted es elegible para un Periodo Especial de Afiliación, por favor llame a Medicare al MEDICARE ( ), 24 horas al día, 7 días a la semana. Usuarios TTY deben llamar al Si usted es elegible para terminar su afiliación debido a una situación especial, usted puede seleccionar cambiar su cubierta de salud de Medicare y su cubierta de medicamentos. Esto significa que usted puede escoger cualquiera de los siguientes tipos de plan: o Otro Plan Medicare Advantage. (Usted puede seleccionar un plan con cubierta de farmacia o un plan sin cubierta de farmacia). o Medicare Original con un Plan de Medicamentos de Medicare por separado. o o Medicare Original sin un Plan de Medicamentos de Medicare por separado. Si usted recibe Ayuda Adicional de Medicare para pagar por sus medicamentos: Si usted cambia a Medicare Original y no se suscribe a un plan de medicamentos de Medicare por separado, Medicare puede que lo suscriba a un plan de medicamentos, a menos que usted haya optado por no aceptar una afiliación automática. Nota: Si usted cancela su afiliación a un plan de medicamentos de Medicare y permanece sin una cubierta acreditable de medicamentos, usted puede que tenga

247 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 246 Capítulo 10. Terminando su afiliación al plan que pagar una penalidad por inscripción tardía si usted ingresa en un plan de farmacia de Medicare luego. ( Acreditable significa que la cubierta se espera que pague, en promedio, al menos tanto como una cubierta estándar de medicamentos de Medicare.) Refiérase al Capítulo 6, Sección 10 para más información sobre la penalidad por afiliación tardía. Cuándo terminará su afiliación? Su afiliación puede terminar, por lo general, el primer día del mes después que recibamos su solicitud de cambio de plan. Sección 2.4 Dónde puede conseguir más información sobre cuándo es posible terminar su afiliación? Si usted tiene alguna pregunta o desea más información acerca de cuándo puede cancelar su afiliación: Usted puede llamar a Servicios al Afiliado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Puede encontrar más información en el libro Medicare y Usted o Cada afiliado de Medicare recibe una copia de Medicare y Usted cada otoño. Los afiliados nuevos a Medicare recibirán su copia el mes siguiente de su inscripción a Medicare. o Usted también puede adquirir una copia electrónica de la página web de Medicare ( También puede ordenar una copia impresa llamando a los números de Medicare que aparecen abajo. Usted puede comunicarse con Medicare al MEDICARE ( ) 24 horas al día, los 7 días de la semana. Usuarios TTY pueden llamar al SECCIÓN 3 Sección 3.1 Cómo puede terminar su afiliación a nuestro plan? Normalmente, su afiliación termina cuando se inscribe en otro Plan Usualmente para terminar la afiliación en nuestro Plan, usted simplemente debe afiliarse a otro plan de salud durante uno de los periodos de afiliación (vea la Sección 2 en este capítulo para información acerca de los periodos de afiliación). Sin embargo, si usted desea cambiarse de nuestro plan a Medicare Original sin cubierta de medicamentos de Medicare, usted tiene que pedir que lo desafilien de nuestro plan. Existen dos maneras en las que usted puede pedir que lo desafilien de nuestro plan: Usted puede presentarnos la solicitud por escrito. Comuníquese a Servicios al Afiliado si necesita más información sobre cómo hacer esto (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

248 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 247 Capítulo 10. Terminando su afiliación al plan --o--usted puede llamar a Medicare al MEDICARE ( ), 24 horas al día, 7 días a la semana. Usuarios TTY deben llamar al Nota: Si se desafilia de su cubierta Medicare de medicamentos recetados y se queda sin cubierta acreditable de medicamentos, posiblemente tendrá que pagar una penalidad por afiliación tardía si se une a un plan Medicare de medicamentos recetados más tarde. (Cubierta acreditable significa que se espera que dicha cubierta pague, en promedio, al menos lo mismo que la cubierta normal de Medicare para medicamentos recetados.) Vea el Capítulo 6, Sección 10 para más información sobre la penalidad por afiliación tardía. La tabla a continuación le explica cómo usted debe terminar su afiliación en nuestro plan Si desea cambiarse de nuestro plan a: Esto es lo que debe hacer: Otro plan de salud de Medicare. Inscríbase en el nuevo plan de salud de Medicare. Automáticamente será desafiliado de Óptimo Advance cuando comience la cubierta de su nuevo plan. El plan Medicare Original con un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado. Inscríbase en el nuevo plan de medicamentos recetados de Medicare. Automáticamente será desafiliado de Óptimo Advance cuando comience la cubierta de su nuevo plan. El plan Medicare Original sin un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado. o Nota: si usted cancela su afiliación a un plan de medicamentos de Medicare y permanece sin una cubierta acreditable de medicamentos, usted puede que tenga que pagar una penalidad por inscripción tardía si usted ingresa en un plan de farmacia de Medicare luego. Refiérase al Capítulo 6, Sección 10 para más información sobre la penalidad por inscripción tardía. Envíenos una solicitud por escrito para la desafiliación. Póngase en contacto con Servicios al Afiliado si tiene alguna pregunta sobre cómo hacerlo (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). También puede comunicarse con Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y solicitar su terminación. Los usuarios de TTY deben llamar al Será desafiliado de Óptimo Advance cuando comience la cubierta de su plan Medicare Original.

249 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 248 Capítulo 10. Terminando su afiliación al plan SECCIÓN 4 Sección 4.1 Hasta que termine su afiliación, tiene que seguir recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan Hasta que finalice su afiliación, sigue siendo parte de nuestro plan Si usted cancela su afiliación con Óptimo Advance, puede tomar tiempo antes de que su afiliación termine y su nueva cubierta de Medicare entre en vigencia (vea la Sección 2 para información sobre cuándo comienza su nueva cubierta). Durante este periodo, usted tiene que continuar recibiendo su cuidado médico y medicamentos a través de nuestro Plan. Usted debe continuar utilizando nuestra Red de Farmacias participantes para obtener receta de medicamentos hasta que su afiliación en nuestro Plan termine. Por lo general, sus recetas de medicamentos son cubiertas si son despachadas en una farmacia de la Red incluyendo el servicio de despacho de medicamentos por correo. Si usted se encuentra hospitalizado en el día en que termina su afiliación, su estadía en el hospital por lo general estará cubierta por nuestro plan hasta que sea dado de alta (incluso si usted es dado de alta después de que su nueva cubierta comience). SECCIÓN 5 Sección 5.1 Óptimo Advance tiene que cancelar su afiliación al plan bajo ciertas situaciones Cuándo debemos cancelar su afiliación? Óptimo Advance tiene que cancelar su afiliación en el plan en cualquiera de las siguientes situaciones: Si usted no se mantiene matriculado continuamente en las Partes A y B de Medicare. Si se muda fuera del área de servicio. Si está fuera del área de servicio por más de seis meses. o Si usted se muda o se va de viaje por mucho tiempo, usted necesita llamar a Servicios al Afiliado para saber si el área donde se muda o viaja está dentro de nuestra área de servicio. (Los números de teléfono aparecen en la contraportada de este folleto.) Si va a prisión. Si usted miente o retiene información sobre otra cubierta médica que le provea cubierta de medicamentos.

250 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 249 Capítulo 10. Terminando su afiliación al plan Si usted intencionalmente nos provee información incorrecta al momento de la afiliación a nuestro Plan y dicha información afecta la elegibilidad a nuestro Plan. (Nosotros no podemos hacer que usted deje nuestro plan a menos que se obtenga permiso de Medicare primero.) Si usted continuamente se comporta de manera impropia y esto nos dificulta el proveerle los servicios médicos a usted y otros asegurados del Plan. (Nosotros no podemos hacer que usted deje nuestro plan a menos que se obtenga permiso de Medicare primero.) Si usted permite que otra persona utilice su tarjeta del Plan para obtener servicios médicos. (Nosotros no podemos hacer que usted deje nuestro plan a menos que se obtenga permiso de Medicare primero.) o Si cancelamos su afiliación por esta razón, Medicare podrá referir su caso para que se investigue a través del Inspector General. Si a usted se le requiere pagar la cantidad adicional de la Parte D por su ingreso y usted no lo paga, Medicare lo desafiliará del plan y perderá su cubierta de medicamentos recetados. Dónde puede obtener más información? Si usted tiene preguntas o desea más información sobre cómo nosotros podemos cancelar su afiliación: Llame a Servicios al Afiliado para más información (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Sección 5.2 Nosotros no podemos solicitarle a usted que cancele su afiliación a nuestro plan por cualquier motivo relacionado a su salud Óptimo Advance no está permitido pedirle a usted que abandone nuestro plan por ningún motivo relacionado con su salud. Qué debe hacer si esto sucede? Si siente que se le ha pedido abandonar nuestro plan por razones de su salud, debe llamar a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios TTY deben llamar al Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Sección 5.3 Usted tiene el derecho a presentar una queja si nosotros cancelamos su afiliación a nuestro plan Si terminamos su afiliación en nuestro plan, le tenemos que dar las razones de dicha decisión por escrito. Tenemos también explicarle cómo presentar una queja sobre nuestra decisión de terminar su afiliación. Puede buscar información sobre cómo presentar una queja en el Capítulo 9, Sección 10.

251 CAPÍTULO 11 Notificaciones legales

252 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 251 Capítulo 11. Notificaciones legales Capítulo 11. Notificaciones legales SECCIÓN 1 Notificación sobre las leyes que nos regulan SECCIÓN 2 Notificación sobre la no-discriminación SECCIÓN 3 SECCIÓN 4 SECCIÓN 5 SECCIÓN 6 Notificación sobre los derechos de subrogación al pagador Secundario de Medicare Notificación sobre la Carta de Derechos y Responsabilidades del Pacientes Notificación Sobre Prácticas de Privacidad de Triple-S Advantage, Inc Concesionario independiente de la Blue Cross and Blue Shield Association

253 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 252 Capítulo 11. Notificaciones legales SECCIÓN 1 Notificación sobre las leyes que nos regulan Muchas leyes se aplican a esta Evidencia de Cubierta y algunas provisiones adicionales se pueden aplicar debido a que son requeridas por ley. Esto puede afectar sus derechos y responsabilidades aun cuando las leyes no estén incluidas o explicadas en este documento. La ley principal que se aplica a este documento es la del Título XVIII de la Ley de Seguro Social (Social Security Act) y las regulaciones creadas bajo esta ley por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés). Además, otras leyes federales se pueden aplicar y, bajo ciertas circunstancias, las leyes del estado en donde vive. SECCIÓN 2 Notificación sobre la no-discriminación Nosotros no discriminamos por razón de raza, discapacidad, religión, género, salud, origen étnico, credo, edad u origen nacional. Todas las organizaciones, que proveen Planes Medicare Advantage, como nosotros, tienen que obedecer las leyes federales en contra del discrimen, incluyendo el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, la Ley de Rehabilitación de 1973, la Ley de Discrimen por Edad de 1975, la Ley para los Americanos con Incapacidades y todas las otras leyes que aplican a las organizaciones que reciben fondos federales y cualesquiera otras leyes y reglamentos que apliquen por cualquier otra razón. SECCIÓN 3 Notificación sobre los derechos de subrogación al pagador Secundario de Medicare Tenemos el derecho y la responsabilidad de colectar por los medicamentos cubiertos por Medicare por los cuales Medicare no fue el pagador primario. Según las regulaciones de CMS en 42 CFR secciones y Óptimo Advance, como proveedores de planes de farmacia de Medicare, ejercerán los mismos derechos de recuperación que el Secretario ejerce bajo las regulaciones de CMS en las subpartes B a D de la parte 411 de 42 CFR y las reglas establecidas en esta sección suplantan cualquier ley estatal. SECCIÓN 4 Notificación sobre la Carta de Derechos y Responsabilidades del Pacientes La Ley 194 del 25 de agosto de 2000 conocida como la Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente, dispone los derechos y responsabilidades de los usuarios de servicios de salud médico-hospitalarios en Puerto Rico. El derecho a una alta calidad de Servicios de Salud Todo individuo tiene el derecho a recibir la más alta calidad de servicios de salud, consistente con los principios generalmente aceptados de la práctica de la medicina. Derechos en cuanto a la obtención y divulgación de información

254 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 253 Capítulo 11. Notificaciones legales Usted tiene el derecho a recibir información exacta, confiable y fácil de entender sobre su plan de salud tal como: Primas y copagos a pagar Directorio de Proveedores y Farmacias Acceso a especialistas y servicios de emergencia Proceso de pre-certificaciones y quejas El derecho en cuanto a la selección de planes y proveedores Todo individuo tiene derecho a la libre selección de sus proveedores de servicios de salud de entre los proveedores contratados por el asegurador. La red de proveedores tiene que ser adecuada y suficiente para garantizar acceso, sin demora irrazonable a todos los servicios cubiertos incluyendo especialistas bajo el plan de salud. El derecho del paciente a la continuación de servicios de cuidado de salud En caso de cancelación del proveedor o que el patrono cese de proveer plan de salud, el asegurado tiene que ser notificado de dicha cancelación con por lo menos 30 días de anticipación. En caso de cancelación y sujeto al pago de la prima, el asegurado tendrá derecho a continuar recibiendo los beneficios por un período de transición de 90 días. En caso de una mujer embarazada y la cancelación ocurre en el segundo trimestre de embarazo, el período de transición se extenderá hasta la fecha de alta de la madre después del parto o de la fecha de alta del neonato, la que fuera última. En caso de pacientes terminales el período de transición se extenderá durante el tiempo restante de la vida del paciente o 6 meses lo que sea menor. El derecho en cuanto al acceso a servicios y facilidades de emergencia Acceso libre e irrestricto a servicios y facilidades de emergencia cuando y donde surja la necesidad y sin pre-autorización ni períodos de espera. El derecho a participar en la toma de decisiones sobre su tratamiento Usted tiene el derecho a participar o que una persona de su plena confianza participe plenamente de las decisiones sobre su cuidado médico. Usted tiene el derecho a recibir toda la información necesaria y las opciones de tratamiento disponibles, los costos, riesgos y probabilidades de éxito de dichas opciones. Su proveedor de servicios de salud tiene que respetar y acatar sus decisiones y preferencias de tratamiento. Ningún plan de cuidado de salud puede imponerle cláusulas de mordaza o penales, ni ningún otro tipo de mecanismo que interfiera con la comunicación médico-paciente. Todo profesional de la salud deberá proveerle la orden médica para pruebas de laboratorio, rayos-x o medicamentos para que usted pueda escoger la facilidad en que recibirá los servicios.

255 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 254 Capítulo 11. Notificaciones legales El derecho en cuánto a respeto y trato equitativo Usted tiene el derecho a recibir trato equitativo de parte de cualquier proveedor de servicios de salud en todo momento, sin importar raza, color, género, edad, religión, origen, ideología, incapacidad, información médica o genética, condición social, orientación sexual o capacidad o forma de pago. El derecho a confidencialidad de información y récords médicos Usted tiene el derecho a comunicarse libremente y sin temor con sus proveedores de servicios médicos. Usted tiene el derecho a tener la confianza de que sus récords médicos serán mantenidos en estricta confidencialidad y no serán divulgados sin su autorización excepto para fines médicos o de tratamiento, por orden judicial o por autorización específica de la ley. Usted tiene el derecho a obtener recibo de los gastos incurridos por concepto del pago total o parcial, de copagos o coaseguros. El mismo tiene que especificar la fecha del servicio, nombre, número de licencia y especialidad del proveedor, nombre del paciente y de la persona que paga por los servicios, desglose de los servicios, cantidad pagada y firma oficial autorizada. Usted tiene el derecho a acceder u obtener copia de su expediente médico. Su médico tiene que entregarle copia del expediente médico en un término de 5 días laborables contados desde su petición. Los hospitales tienen un término máximo de 15 días laborables. Pueden cobrarle hasta $0.75 por página, pero no más de $25.00 por el expediente completo. De romperse la relación médico-paciente, usted tiene derecho a solicitar el expediente original libre de costo, sin importar si tiene alguna deuda con el proveedor de servicios de salud. Derechos en cuánto a quejas y agravios Todo proveedor de servicios de salud o asegurador tendrá disponible un procedimiento para resolver de manera rápida y justa cualquier queja que un asegurado presente y tendrá mecanismos de apelación para la reconsideración de las determinaciones. Su responsabilidad como paciente es: Proveer la información necesaria sobre planes médicos y el pago de cualquier cuenta. Conocer las reglas de coordinación de beneficios e informar al asegurador cualquier instancia o sospecha de fraude contra el seguro de salud. En caso de sospecha de fraude contra el seguro de salud, usted deberá comunicarse con nuestro Departamento de Servicios al Afiliado al (Los usuarios de TTY deben llamar al ). El horario es de lunes a domingo de 8:00am a 8:00pm o a través de nuestro sitio web Proveer la información más completa y precisa sobre su condición de salud, incluyendo enfermedades anteriores, medicamentos, etc. Participar en toda decisión relacionada con su cuidado médico. Conocer los riesgos y límites de la medicina. Conocer la cubierta, opciones, beneficios y otros detalles del plan de salud.

256 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 255 Capítulo 11. Notificaciones legales Cumplir con los procedimientos administrativos de su plan de salud. Adoptar un estilo de vida saludable. Informar al médico cambios inesperados en su condición. Informar que entiende claramente el curso de acción recomendado por el profesional de la salud. Proveer copia de su declaración previa de voluntad. Informar al médico si anticipa problemas con el tratamiento prescrito. Reconocer la obligación del proveedor de ser eficiente y equitativo al proveer cuidado a otros pacientes. Ser considerado, de modo que las necesidades del hospital, otros pacientes, los empleados médicos y otros no sean afectados por sus acciones. Ser considerado, de modo que su comportamiento en particular no afecte a otros asegurados y pacientes. Resolver cualquier diferencia a través de los procedimientos establecidos por la aseguradora. SECCIÓN 5 Notificación Sobre Prácticas de Privacidad de Triple-S Advantage, Inc. Este aviso describe cómo su información de salud puede ser usada y divulgada y cómo usted puede obtener acceso a esta información revise este aviso con cuidado. La protección de su información es importante para nosotros. Nuestra Responsabilidad Legal Triple-S tiene el firme compromiso de mantener la confidencialidad de su información de salud. Este aviso le informa sobre nuestras prácticas de privacidad y sus derechos con respecto a su información de salud. Seguiremos las prácticas de privacidad descritas en este aviso mientras el mismo esté en vigor. Este aviso incluye ejemplos de la información que recopilamos y describe los tipos de usos y divulgaciones que podemos hacer. Los ejemplos son ilustrativos y no deben considerarse un inventario completo de nuestro manejo de la información. Nos reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas de privacidad y los términos de este aviso. Antes de realizar algún cambio significativo en nuestras prácticas de privacidad, enmendaremos este aviso y lo enviaremos a todos nuestros suscriptores activos a la fecha del cambio. Este aviso cobrará vigencia a partir del 9 de septiembre de 2014.

257 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 256 Capítulo 11. Notificaciones legales Organizaciones Cubiertas por este Aviso Triple-S Advantage, Inc. Información que Recopilamos Nuestro compromiso es limitar la información que recopilamos a la estrictamente necesaria para administrar la cubierta de su seguro o beneficios. Como parte de nuestras funciones de administración, recopilamos información personal de distintas fuentes, entre las cuales podemos mencionar: Información que usted provee en solicitudes y otros documentos para obtener un producto o servicio. Información que proviene de transacciones efectuadas con nosotros o con nuestras afiliadas. Información que proveen las agencias de crédito. Información de proveedores de servicios de salud. Programas de salud gubernamentales. Nosotros no usamos ni divulgamos información genética con el propósito de evaluar o suscribir riesgos. Usos y Divulgaciones de Información de Salud Compartimos información con nuestros socios de negocio, los cuales proveen servicios a nombre nuestro y participan en las funciones de administración del seguro o la coordinación de sus beneficios. Sólo compartimos la información mínima necesaria y requerimos que cada socio de negocio firme un contrato obligándose a mantener la confidencialidad de la información compartida y limitar el uso de la información a los propósitos establecidos en el contrato. Si el socio de negocio cerrara operaciones, nosotros mantendremos su información para continuar brindándole servicios. En nuestras funciones de administración del seguro o beneficio, podremos usar y divulgar información, sin su autorización, para actividades relacionadas con su tratamiento médico, pago de servicios médicos y operaciones de cuidado de salud. Por ejemplo: Tratamiento: A un proveedor de servicios médicos para que le brinde tratamiento. Pago: Para pagar por los servicios de salud prestados a usted; determinar la elegibilidad a los mismos bajo su póliza; coordinar beneficios; cobro de las primas; y otras actividades relacionadas. Operaciones de Cuidados de Salud: Para servicios legales y de auditoria, incluyendo detección de fraude y abuso y cumplimiento, así como la planificación y desarrollo de negocios, actividades administrativas y de gerencia del negocio, actividades de seguridad del paciente, credencialización, manejo de enfermedades y adiestramiento de estudiantes de medicina o farmacia.

258 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 257 Capítulo 11. Notificaciones legales Podemos usar o divulgar su información de salud a otra entidad relacionada con usted y que también esté sujeta a las reglas federales o locales sobre confidencialidad, siempre y cuando el plan o proveedor tenga o haya tenido una relación con usted. Su Patrono, Unión u Otra Organización de Empleados: Podemos divulgar su información de salud al patrono u otra organización que auspicie su plan de salud grupal, con el fin de facilitar la administración del mismo, como las altas y bajas del plan de salud. También podemos divulgar información de salud resumida. Esta resume el historial de reclamaciones, gastos por reclamaciones o cubiertas, o tipos de reclamaciones experimentadas por los participantes del plan. Con Su Autorización: Usted nos puede autorizar por escrito a usar o divulgar su información a otras personas para cualquier propósito. Actividades como el mercadeo de productos no relacionados con salud o la venta de información de salud requieren su autorización. La autorización tiene que estar firmada y fechada por usted, indicar la persona o entidad autorizada a recibir la información, breve descripción de la información a divulgarse y fecha de expiración de la autorización, la cual no excederá de 2 años contados desde la fecha en que se firma la misma. Usted tiene derecho a revocar la autorización por escrito en cualquier momento, pero su revocación no afectará los usos o divulgaciones permitidos por su autorización mientras la misma estuvo vigente. A menos que usted nos remita una autorización escrita, no podremos usar o divulgar su información médica para ninguna otra razón que no esté descrita en este aviso. A su Familia y Amigos: A menos que usted solicite una restricción, podemos divulgar de forma limitada información suya a los afiliados de su familia o amistades que estén involucradas en su cuidado médico o que sean responsables por el pago de los servicios médicos. Solo divulgaremos información relevante a la involucración de la persona. Antes de divulgar su información médica a alguna persona relacionada con su cuidado médico o con el pago de los servicios de salud, le proveeremos la oportunidad de objetar dicha divulgación. Si usted no se encuentra presente, está incapacitado(a) o es una situación de emergencia, utilizaremos nuestro juicio profesional en la divulgación de información que entendamos resultará en su mejor interés. Ayudas en Casos de Desastres y situaciones de emergencia Programas gubernamentales de beneficios Salud y seguridad Pública: Podemos usar o divulgar su información de salud según permitido o requerido por ley para los siguientes propósitos: Actividades de salud pública, incluyendo el informe de estadísticas de enfermedades e información vital y estadísticas de Óptimo Plus; Informar abuso o negligencia contra menores o adultos o violencia doméstica; Supervisión de la salud, prevención del fraude y cumplimiento;

259 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 258 Capítulo 11. Notificaciones legales Respuesta a órdenes judiciales o administrativas; A los oficiales del orden público o asuntos de seguridad nacional; Para actividades de investigación científica; Según autorizado por las leyes de compensación de accidentes del trabajo; Según requerido o permitido por las leyes aplicables. Servicios Relacionados con su Salud: Podemos usar su información de salud para ofrecerle información sobre beneficios y servicios relacionados con su salud, o alternativas de tratamiento que pudieran ser de interés. Usaremos su información para llamarle o escribirle para recordarle sus citas médicas o las pruebas preventivas que necesite de acuerdo a su edad o condición de salud. Terminación de la relación de servicio: No compartimos información de aquellas personas que ya no mantienen cuentas, pólizas o servicios con nosotros, excepto según lo permita la ley. Medidas de seguridad: Hemos implantado medidas de seguridad físicas, técnicas y administrativas para limitar el acceso a su información. Nuestros empleados y socios de negocio conocen la responsabilidad de proteger y mantener la confidencialidad de su información y se han comprometido a seguir los más estrictos estándares de confidencialidad y seguridad en el manejo de su información. Derechos Individuales Acceso: Usted tiene el derecho de examinar y obtener copia de su información personal, financiera, de seguros o de salud relacionada con inscripción o reclamaciones dentro de los límites y excepciones que provee la ley. Para ello, usted tiene que presentarnos su solicitud por escrito. El primer informe que usted solicite será gratuito. Nos reservamos el derecho de cobrar por copias subsiguientes. Si usted solicita la información en un formato alterno al que nosotros hemos establecido para este propósito, podría tener que pagar un cargo adicional por el informe. Informe de Divulgaciones: Usted tiene derecho a recibir una lista de las instancias ocurridas desde el 14 de abril de 2003 en que nosotros o nuestros socios de negocio hayamos divulgado su información de salud para asuntos no relacionados a tratamiento médico, pago de servicios de salud, operaciones de cuidado de salud, o según su autorización. El informe indicará la fecha en que se hizo la divulgación, el nombre de la persona o entidad a la que se divulgó su información, una descripción de la información divulgada y la razón para la divulgación. Si usted solicita este informe más de una vez dentro de un período de doce (12) meses, podríamos cobrarle los costos de procesar la(s) solicitud(es) adicional(es). El informe sólo cubre los últimos seis (6) años. Enmienda: Usted tiene el derecho de solicitar que enmendemos su información de salud. Su solicitud tiene que ser por escrito, y tiene que contener una explicación o evidencia que justifique la enmienda.

260 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 259 Capítulo 11. Notificaciones legales Si rechazamos su solicitud, le proveeremos una explicación por escrito. Usted puede solicitar que se incluya una declaración suya indicando su desacuerdo con la determinación tomada por nosotros. Si aceptamos su solicitud, realizaremos esfuerzos razonables para informar a otros, incluyendo los socios de negocio, e incluiremos la enmienda en cualquier divulgación futura de tal información. Restricciones: Usted tiene el derecho de solicitar que implementemos restricciones adicionales en nuestro manejo de su información de salud. Nosotros no tenemos que estar de acuerdo con su solicitud, pero si la aceptamos, nos regiremos por la misma (excepto en caso de una emergencia). Su solicitud y nuestro acuerdo de implementar restricciones adicionales en el manejo de su información de salud tiene que ser por escrito y firmada por un oficial autorizado. Comunicación Confidencial: Usted tiene el derecho de solicitar que nuestras comunicaciones hacia usted relacionadas con su información de salud sean realizadas por métodos alternos o dirigidas a direcciones alternas. Tiene que presentar una solicitud escrita y tiene que indicar las razones que pueden ponerle en peligro si las comunicaciones no se realizan de forma confidencial. Aceptaremos su solicitud si ésta es razonable, especifica las formas o localizaciones alternas, y nos permite continuar con el cobro de las primas de su seguro de salud y el pago de las reclamaciones por los servicios recibidos, incluyendo el envío de explicaciones de beneficios. Cierre de negocio. En la eventualidad de un cierre de negocio nos comunicaremos con usted para informarle cómo obtener su historial de reclamaciones y cualquier otra información necesaria. Aviso en caso de violaciones de seguridad en que su información esté en riesgo: Usted tiene derecho a ser notificado por cualquier medio si la violación de seguridad es resultado de que su información no estuviera protegida por tecnologías o metodologías aprobadas por el Departamento de Salud de los Estados Unidos. Aviso por Medios Electrónicos: Si usted recibió este aviso por medio del sitio web ( o por correo electrónico ( ), usted tiene derecho a recibir una copia escrita del mismo. Preguntas y Quejas Si interesa obtener más información sobre nuestras prácticas de privacidad o tiene preguntas o dudas, comuníquese con nosotros. Todos los formularios para ejercer sus derechos están disponibles en Si le preocupa que podamos haber violado sus derechos de privacidad, o no está de acuerdo con una decisión que hemos tomado sobre el acceso a su información médica, como respuesta de una solicitud para emendar, restringir el uso o divulgar, o comunicar confidencialmente su información médica, puede quejarse con nosotros utilizando la información al final de esta notificación.

261 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 260 Capítulo 11. Notificaciones legales Usted también puede someter su queja por escrito al Departamento de Salud Federal (DHHS) a la siguiente dirección: Office for Civil Rights, US Department of Health and Human Services, Jacob Javits, Región II, Federal Building, 26 Federal Plaza Suite 3312, New York, New York, 10278; teléfono (212) ; fax (212) ; TTY (212) Apoyamos su derecho a la privacidad de su información de salud. No tomaremos ningún tipo de represalia si usted decide presentar una queja con nosotros o ante el DHHS. Oficina: DEPARTAMENTO DE CUMPLIMIENTO Y PRIVACIDAD TRIPLE-S ADVANTAGE, INC. Usted puede presentar su queja comunicándose con nuestro Departamento de Servicio al Afiliado al , audio-impedidos con equipo especializado TTY deben llamar al , de lunes a domingo de 8:00am a 8:00pm. Para quejas de forma anónima puede comunicarse a nuestra línea confidencial al Fax: (787) Correo electrónico: [email protected] Dirección: PO Box San Juan, PR If you would like to receive an English version of this notice, please contact us at the address above or visit our website at SECCIÓN 6 Concesionario independiente de la Blue Cross and Blue Shield Association El afiliado, por este medio expresamente reconoce y conoce que esta póliza constituye un contrato únicamente entre el afiliado y Triple-S Advantage, Inc. que es una corporación independiente y opera bajo una licencia de la Blue Cross and Blue Shield Association, una asociación de Planes independientes afiliados a la Blue Cross and Blue Shield (la Asociación) permitiendo a Triple-S Advantage, Inc. usar la marca de servicio Blue Shield en Puerto Rico y que Triple-S Advantage, Inc. no está contratada como agente de la Asociación. El afiliado o grupo afiliado y sus afiliados además, acuerdan y acceden que no han adquirido esta póliza basado en representaciones de cualquier persona otra que Triple-S Advantage, Inc. y que ninguna persona, entidad u organización, otra que Triple-S Advantage, Inc. podrán ser responsables por cualquier obligación de Triple-S Advantage, Inc. para con el afiliado o grupo afiliado, creado bajo esta póliza.

262 CAPÍTULO 12 Definiciones de Términos Importantes

263 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 262 Capítulo 12. Definiciones de Términos Importantes Capítulo 12. Definiciones de Términos Importantes Afiliado (afiliado de nuestro Plan o afiliado del plan )- una persona que tiene Medicare y que es elegible para recibir los servicios cubiertos, que se ha afiliado a nuestro plan y su inscripción a nuestro plan está confirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Apelación- es la acción que usted realiza si no está de acuerdo con nuestra decisión de denegar una solicitud de cubierta de servicios de cuidado de salud o medicamentos recetados, o de pago por servicios o medicamentos que usted ya haya recibido. También puede presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión de cesar los servicios que está recibiendo. Por ejemplo, usted puede solicitar una apelación si no pagamos por un medicamento, artículo o servicio que usted cree que debería recibir. El Capítulo 9 explica qué son las apelaciones, incluyendo el proceso involucrado en la presentación de una apelación. Área de servicio- es el área geográfica donde su plan acepta afiliados si es que limita la inscripción a los afiliados que viven en dicha zona. Para los planes que requieren que usted use sus médicos y hospitales, es también el área donde se prestan los servicios médicos (que no sean de emergencia). El plan podría dar por terminada su membresía si usted se muda fuera del área de servicio de forma permanente. Asistente para el cuidado de la salud en el hogar- proporciona servicios que no requieren la experiencia de una enfermera o terapeuta autorizado, como ayuda con el cuidado personal (por ejemplo, bañarse, ir al baño, vestirse o realizar los ejercicios indicados). Los asistentes para el cuidado de la salud en el hogar no cuentan con una licencia de enfermería ni proporcionan un servicio de terapia. Ayuda Adicional- un programa de Medicare para ayudar a las personas con recursos e ingresos limitados a pagar por los costos de la cubierta de medicamentos recetados, tales como las primas, los deducibles y el coaseguro. Cantidad de Ajuste Mensual Relacionado a su ingreso (IRMAA, por sus siglas en ingles) Si su ingreso está por encima de un cierto límite, usted pagará una cantidad de ajuste mensual relacionado al ingreso, además de su prima del plan. Por ejemplo, las personas con ingresos superiores a $85,000 y las parejas casadas con ingresos superiores a $170,000 tienen que pagar un mayor de la Parte B de Medicare (seguro médico) y la cantidad de la prima de cubierta de medicamentos recetados de Medicare. Esta cantidad adicional se llama la cantidad de ajuste mensual relacionado al ingreso. Menos del 5 por ciento de las personas con Medicare se ven afectados, por lo que la mayoría de la gente no va a pagar una prima más alta. Cantidad máxima de gasto directo de su bolsillo combinada La cantidad máxima que usted paga en desembolsos durante el año calendario por servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B tanto de proveedores dentro de la red y proveedores fuera de la red. Refiérase al Capítulo 4, Sección 1.2 para información sobre el gasto directo de su bolsillo.

264 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 263 Capítulo 12. Definiciones de Términos Importantes Cantidad máxima de gasto directo de su bolsillo dentro de la red- el máximo que usted pagará por los servicios cubiertos que reciba de proveedores de la red (preferidos). Después que usted alcance este límite, no deberá pagar nada cuando reciba servicios cubiertos de proveedores de la red durante el resto del año del contrato. No obstante, hasta que alcance su monto de costo de bolsillo combinado, usted deberá continuar pagando su parte de los costos cuando solicite atención de un proveedor fuera de la red (no preferido). Además del monto máximo de costo de su bolsillo por servicios de la red, también tenemos una cantidad máxima de gasto directo de su bolsillo para determinados tipos de servicios Consulte la Sección 1.2 del Capítulo 4 para obtener información acerca de la cantidad máxima de gasto directo de su bolsillo dentro de la red. Centro Ambulatorio de Rehabilitación Completa (CORF, por sus siglas en inglés)- centro que principalmente proporciona servicios de rehabilitación después de una enfermedad o lesión, y proporciona una variedad de servicios, entre los que se incluyen terapia física, servicios sociales o psicológicos, terapia respiratoria, servicios de patología del lenguaje servicios de evaluación del entorno del hogar. Centro de cirugía ambulatoria- es una entidad que funciona exclusivamente con el fin de proporcionar servicios de cirugía ambulatoria a pacientes que no requieren hospitalización y cuya estadía prevista en el centro no supere las 24 horas. Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés)- la agencia federal que administra Medicare. El Capítulo 2 explica cómo ponerse en contacto con los CMS. Coaseguro- Una cantidad que usted podría llegar a pagar como su parte del costo de los servicios. El coaseguro suele ser un porcentaje (por ejemplo, 20%). Copago- es la cantidad que le corresponde pagar del costo de los servicios o artículos como por ejemplo la visita médica, la atención en el hospital como paciente ambulatorio o un medicamento. Por lo general, el copago es una cantidad fija en lugar de un porcentaje. Por ejemplo, es posible que pague $10 o $20 por la visita médica o el medicamento recetado. Costo compartido- hace referencia a las cantidades que debe pagar el afiliado por los medicamentos o servicios recibidos El costo compartido incluye cualquier combinación de los siguientes tres tipos de pagos: (1) todo monto deducible que un plan puede imponer antes de cubrir los servicios o medicamentos; (2) todo monto de copago fijo que un plan requiere cuando se recibe un servicio o medicamento específico; o (3) toda cantidad de "coaseguro", un porcentaje de la cantidad total pagada por un servicio o medicamento que requiere un plan cuando se recibe un servicio o medicamento específico. Posiblemente se aplique una "tasa de costo compartido diaria" cuando el médico le receta un suplido de ciertos medicamentos para menos de un mes completo y usted deba pagar un copago. Costo compartido preferido- Costo compartido preferido significa un costo compartido menor para ciertos medicamentos cubiertos de la Parte D en ciertas farmacias de la red. Costo Compartido Estándar es el costo compartido ofrecido en una farmacia de la red a parte del Costo Compartido Preferido.

265 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 264 Capítulo 12. Definiciones de Términos Importantes Costos de su bolsillo- consulte la definición de costo compartido. El requisito de costo compartido del afiliado de pagar una porción de los servicios recibidos también se denomina requisito de costo de su bolsillo. Cancelación; Cancelar el Plan es el proceso de cancelar su afiliación en nuestro Plan. La cancelación puede ser voluntaria (por su propia elección) o involuntaria (no de forma electiva). Costo Compartido Promedio Diario - Una " Costo Compartido Promedio Diario " puede aplicarse cuando su médico le receta menos de suplido de un mes completo de ciertas drogas para usted y usted está obligado a pagar un copago. Una tasa de costo compartido diaria es el copago, dividido por el número de días en el suplido de un mes. He aquí un ejemplo: Si su copago por un suplido para un mes de un medicamento es de $30, y un suplido de un mes en su plan es de 30 días, entonces su "tasa de participación en los gastos de cada día" es de $1 por día. Esto significa que usted paga $1 para la oferta de cada día al surtir su receta. Cubierta Acreditable de Medicamentos Cubierta de medicamentos, (por ejemplo de un patrono o unión) que se espera que pague, en promedio, al menos tanto como una cubierta de farmacia estándar de Medicare. Las personas que tienen este tipo de cubierta cuando sean elegibles a Medicare por lo general pueden retenerla sin pagar una penalidad si deciden inscribirse a una cubierta de farmacia de Medicare más tarde. Cubierta de medicamentos recetados de Medicare (Medicare Parte D) - seguro que ayuda a los pacientes ambulatorios a pagar los medicamentos recetados, las vacunas, los productos biológicos y algunos artículos que no están cubiertos por las Partes A o B de Medicare. Cuidado de custodia- El cuidado de custodia es el cuidado proporcionado en un asilo de ancianos, hospicio u otro centro de asistencia cuando no se requiere atención médica o de enfermería especializada. El cuidado de custodia es atención personal que puede ser proporcionada por personas sin experiencia o capacitación profesional, para ayudarle con las actividades cotidianas como bañarse, vestirse, comer, acostarse y levantarse de la cama o una silla, desplazarse y usar el baño. También puede incluir las actividades que la mayoría de las personas hacen por sí mismas, como colocarse gotas oculares. Medicare no paga por este tipo de cuidado. Cuidado de Emergencia- servicios cubiertos que son: 1) ofrecidos por un proveedor calificado para brindar servicios de emergencia; y 2) necesarios para tratar, evaluar o estabilizar un problema de salud de emergencia. Cuidado en un Centro de Enfermería Diestra (SNF, por sus siglas en inglés) Cuidado de enfermería diestra y servicios de rehabilitación provistos de manera continua y a diario, en un centro de enfermería diestra. Los ejemplos de cuidado en un centro de enfermería diestra incluyen terapia física o inyecciones intravenosas que sólo pueden ser administradas por una enfermera graduada o por un médico. Cuidado de urgencia- el cuidado de urgencia es proporcionada para tratar una enfermedad, lesión o condición imprevista pero no de emergencia que requiere atención médica inmediata. La

266 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 265 Capítulo 12. Definiciones de Términos Importantes atención de urgencia puede ser proporcionada por proveedores de la red o por proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no se encuentran disponibles. Cuidado para pacientes hospitalizados Una hospitalización es cuando formalmente se le admite a un hospital para cuidado médico especializado. Aunque permanezca en el hospital una noche, usted podría ser considerado paciente ambulatorio. Desafiliarse- proceso mediante el cual finaliza la afiliación con nuestro plan. La terminación puede ser voluntaria (su propia decisión) o involuntaria (no es su propia decisión). Deducible La cantidad que usted tiene que pagar por cuidado de la salud o por recetas despachadas antes de que nuestro Plan comience a pagar. Determinación de Cubierta Una decisión acerca de cuándo un medicamento que le han recetado o un servicio médico están cubiertos por el Plan y la cantidad, si alguna, que usted tiene que pagar por los mismos. Por lo general, si usted lleva su receta a una farmacia participante y la farmacia le indica que el medicamento no está cubierto por nuestro Plan, esto no es una determinación de cubierta. Usted debe llamar o escribir al Plan para solicitar una decisión formal acerca de su cubierta si no está de acuerdo. Las determinaciones de cubierta también son llamadas decisiones de cubierta en este folleto. El Capítulo 9 explica como solicitarnos una decisión de cubierta. Determinación de la Organización- el plan Medicare Advantage, realiza una determinación de la organización cuando ésta toma una decisión sobre los servicios o artículos cubiertos o la cantidad a pagar por los mismos. El proveedor de la red o el centro del plan Medicare Advantage también ha tomado una determinación de la organización cuando provee un artículo o servicio, o lo refiere a un proveedor fuera de la red para conseguir un artículo o servicio. En este documento, las determinaciones de la organización se conocen como decisiones de cubierta. El Capítulo 9 Sección 4 explica cómo solicitarnos una decisión de cubierta. Emergencia Una emergencia médica es cuando usted, o cualquier persona prudente y no experta con conocimiento promedio sobre la salud y la medicina, considera que usted tiene síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para prevenir la pérdida de vida, la pérdida de una extremidad o la pérdida del uso de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser tales como una enfermedad, una lesión, un dolor fuerte, o una condición médica que está empeorando rápidamente. Equipo Médico Duradero Equipo médico ordenado por su médico para uso en el hogar. Ejemplos de equipo médico duradero son: andadores, sillas de rueda y camas de hospital. Etapa de Cubierta Catastrófica - etapa del beneficio de medicamentos de la Parte D en la que usted paga un copago o coaseguro menor por sus medicamentos después de que usted u otras personas autorizadas en su nombre hayan gastado $4,850 en medicamentos cubiertos durante el año de cubierta.

267 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 266 Capítulo 12. Definiciones de Términos Importantes Etapa de Cubierta Inicial Esta es la etapa antes de que el total de sus gastos por medicamentos alcance la cantidad de $3, incluyendo cantidades que usted pagó y que nuestro Plan pagó en su nombre. Evidencia de Cubierta (EOC, por sus siglas en inglés) e Información de Divulgación- este documento, junto con el formulario de inscripción y otros documentos adjuntos, anexos, o de cubierta opcionales seleccionados, que explican la cubierta, nuestras obligaciones, sus derechos y lo que tiene que hacer usted como afiliado de nuestro plan. Excepción Un tipo de determinación de cubierta que, de ser aprobada, le permite obtener un medicamento que no se encuentre en el Formulario del Plan (una excepción a la Lista de Medicamentos o Formulario) o recibir un medicamento no preferido al costo del medicamento preferido (una excepción de nivel). Usted puede solicitar también una excepción si le requerimos probar con otro medicamento antes de recibir el medicamento que está solicitando, o el plan limita la cantidad de la dosis del medicamento que usted está recibiendo (una excepción a la Lista de Medicamentos o Formulario). Facturación de saldos- cuando un proveedor (por ejemplo, un médico o un hospital) le cobra a un paciente por encima del monto de costo compartido permitido del plan. Como afiliado de Óptimo Advance, usted únicamente debe pagar los montos de costo compartido de nuestro plan cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan. Nuestro plan no permite que los proveedores le envíen una factura de saldos o le cobren más de la cantidad del costo compartido que su plan dice que usted debe pagar. Farmacia de la red- una farmacia de la red es una farmacia en la que los afiliados de nuestro plan pueden recibir sus beneficios de medicamentos recetados. Las denominamos farmacias de la red porque tienen un contrato con nuestro plan. En la mayoría de los casos, sus medicamentos están cubiertos sólo si se surten en una de las farmacias de nuestra red. Farmacia fuera de la red- farmacia que no tiene un contrato con nuestro plan para coordinar o proporcionar medicamentos cubiertos a los afiliados de nuestro plan. Tal como se explica en esta Evidencia de Cubierta, la mayoría de los medicamentos que recibe de farmacias fuera de la red no están cubiertos por nuestro plan, a menos que se apliquen determinadas condiciones. Farmacia preferida de la red- una farmacia de la red que ofrece medicamentos cubiertos a afiliados de nuestro plan que puede tener niveles inferiores de costo compartido que los que se aplican en otras farmacias de la red. Hospicio Un afiliado que tiene 6 meses o menos para vivir tiene derecho a elegir a un hospicio. Nosotros, su plan, tenemos que proporcionarle una lista de los centros de cuidados paliativos en su área geográfica. Si decide hospicio y continuar pagando las primas que usted sigue siendo afiliado de nuestro plan. Usted todavía puede obtener todos los servicios médicos necesarios, así como los beneficios complementarios que ofrecemos. El hospicio proporcionará un tratamiento especial para su estado.

268 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 267 Capítulo 12. Definiciones de Términos Importantes Indicación Médicamente Aceptada- el uso de un medicamento que está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos o respaldado por determinados libros de referencia. Consulte la Sección 5 del Capítulo 4 para obtener más información acerca de una indicación médicamente aceptada. Ingreso Suplementario del Seguro (SSI, por sus siglas en inglés)- beneficio mensual pagado por el Seguro Social a personas discapacitadas, ciegas o mayores de 65 años con bajos recursos e ingresos. Los beneficios del SSI no son los mismos que los del Seguro Social. Límites de Cantidad Es una herramienta de manejo para limitar el uso de ciertos medicamentos seleccionados por calidad, seguridad, o razones de utilización. Los límites pueden ser en la cantidad del medicamento que cubrimos por receta o en un periodo definido de tiempo para el despacho. Límite de Cubierta Inicial El límite máximo de cubierta bajo la Etapa de Cubierta Inicial. Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario o Lista de Medicamentos) Es la lista de medicamentos cubiertos por el Plan. Los medicamentos en esta lista son seleccionados por el Plan con la ayuda de médicos y farmacéuticos. La Lista incluye medicamentos de marca y genéricos. Medicaid (o Asistencia Médica) Un programa en conjunto Federal y estatal que ayuda con los costos médicos de personas de recursos e ingresos limitados. Los programas de Medicaid varían según el estado, pero la mayoría de los costos de cuidado de salud están cubiertos si usted califica para ambos Medicare y Medicaid, Refiérase al Capítulo 2, Sección 6 para información sobre como contactar la oficina de Medicaid en su estado. Medicare El programa de seguro de salud federal para personas de 65 años o mayores, algunas personas menores de 65 que tengan discapacidades y personas con Enfermedad Renal en Etapa Terminal (generalmente aquellos con daño renal permanente que necesitan diálisis o trasplante de riñón). Las personas con Medicare obtienen su cubierta de salud de Medicare a través de Medicare Original o de un Plan Medicare Advantage. Medicare Original ( Medicare Tradicional o Medicare Pago-por-Servicio ) Medicare Original es ofrecido por el Gobierno y no por un plan privado de salud como lo son los planes Medicare Advantage y planes de farmacia Parte D. Bajo Medicare Original, los servicios de Medicare son cubiertos pagando a los médicos, hospitales u otros proveedores de cuidado de salud las cantidades establecidas por el Congreso. Usted puede ir a cualquier médico, hospital u otro proveedor de cuidado de salud que acepte Medicare. Usted tiene que pagar un deducible. Medicare paga la parte que le corresponde de la cantidad aprobada por Medicare y usted paga su parte. Medicare Original tiene dos partes: la Parte A (seguro de hospital) y la Parte B (seguro médico) y está disponible en todos los Estados Unidos. Medigap (póliza complementaria a Medicare) Póliza complementaria de Medicare que venden compañías privadas para cubrir las brechas en la cubierta del Medicare Original. Las

269 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 268 Capítulo 12. Definiciones de Términos Importantes pólizas Medigap sólo trabajan con el Medicare Original. (Un plan Medicare Advantage no es una Póliza de Medigap.) Medicamento de Marca- Un medicamento recetado manufacturado y vendido por la farmacéutica que originalmente investigo y desarrollo el medicamento. Los medicamentos de marca contienen la misma fórmula de ingrediente activo como la versión genérica del medicamento. Sin embargo, los medicamentos genéricos son manufacturados y vendidos por otros manufactureros de medicamentos y generalmente no están disponibles hasta después que la patente del medicamento de marca expire. Medicamentos Cubiertos Es el término general que utilizamos para referirnos a todos los medicamentos cubiertos por nuestro Plan. Medicamento genérico- medicamento recetado que la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) determina que tiene el/los mismo(s) ingrediente(s) activo(s) que el medicamento de marca. Por lo general, un medicamento genérico funciona de la misma manera que un medicamento de marca y con frecuencia tiene un costo inferior. Medicamentos de la Parte D Medicamentos cubiertos bajo la cubierta de farmacia estándar de Parte D. (Vea su Formulario para una lista específica de los medicamentos cubiertos). Ciertas categorías de medicamentos fueron excluidas por el Congreso de los E.E.U.U. de la cubierta de farmacia estándar de Parte D. Médico de Cabecera Su Médico de Cabecera es el médico u otro proveedor que usted visita primero para la mayoría de sus problemas de salud. Él o ella se asegurará que usted obtenga el cuidado que usted necesita para mantenerse saludable. Él o ella también consultará con otros médicos y proveedores sobre su cuidado y le referirá a ellos. En muchos planes de salud de Medicare, usted tiene que ver a su Médico de Cabecera antes de ver a cualquier otro proveedor de servicios de salud. Vea el Capítulo 3, Sección 2.1 para más información sobre el Médico de Cabecera. Necesario por razones médicas- los servicios, suplidos y medicamentos necesarios para la prevención, diagnóstico o tratamiento de su problema de salud y que cumplen con los estándares aceptados de la buena práctica médica. Nivel de Costo Compartido Todos los medicamentos en la Lista de Medicamentos Cubiertos se encuentran en uno de cinco (5) niveles de copago/coaseguro. En general, mientras más alto es el nivel de copago/coaseguro, mayor será el costo que usted pague por el medicamento. Organización para el Mejoramiento de la Calidad, Inc. (QIPRO, por sus siglas en inglés) Un grupo de médicos practicantes y otros expertos del cuidado de la salud pagados por el Gobierno Federal para verificar y mejorar el cuidado que se provee a los pacientes de Medicare. Ellos deben examinar sus quejas sobre la calidad del cuidado provisto por médicos proveedores de Medicare. Vea el Capítulo 2 para información sobre cómo comunicarse con Livanta, LLC en Puerto Rico y El Capítulo 9 para información de cómo radicar quejas con Livanta, LLC.

270 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 269 Capítulo 12. Definiciones de Términos Importantes Parte C- véa Plan Medicare Advantage (MA). Parte D- programa voluntario de beneficios de medicamentos recetados de Medicare. (Para facilidad de referencia, nos referiremos al programa de beneficios de medicamentos recetados como la Parte D ). Penalidad por Inscripción Tardía- monto que se agrega a la prima mensual de la cubierta de medicamentos de Medicare, si permanece sin cubierta acreditable (cubierta que se espera que pague, en promedio y como mínimo, la misma cantidad que la cubierta de medicamentos recetados estándar de Medicare), durante un período de 63 días consecutivos o más. Este monto más elevado lo pagará mientras tenga el plan de medicamentos de Medicare. Existen algunas excepciones. Por ejemplo, si recibe Ayuda Adicional de Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentos recetados, las normas de la penalidad por inscripción tardía no se aplican a usted. Si recibe Ayuda Adicional, usted no paga la penalidad, incluso si permanece sin una cubierta acreditable de medicamentos recetados. Período de beneficio- Es la forma en que Original Medicare mide su uso de servicios de hospital y centros de enfermería especializada (SNF). Un período de beneficio comienza el día en que usted ingresa a un hospital o centro de enfermería especializada. El período de beneficio termina cuando no ha recibido ninguna atención de internación en el hospital (o atención especializada en un SNF) durante 60 días continuos. Si usted ingresa a un hospital o centro de enfermería especializada después de la finalización de un período de beneficio, un nuevo período comienza. La cantidad de períodos de beneficio no tiene límites. Período de Afiliación Anual- el momento establecido en que los afiliados pueden cambiar sus planes de salud o de medicamentos o regresar a Medicare Original. El período de inscripción anual es desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre. Período Especial de Afiliación- el momento establecido en que los afiliados pueden cambiar sus planes de salud o de medicamentos, o regresar a Medicare Original. Las situaciones en las que puede ser elegible para un Período de inscripción especial incluyen: si se muda fuera del área de servicio, si recibe "Ayuda Adicional" con sus costos de medicamentos recetados, si se muda a un asilo de ancianos, o si violamos nuestro contrato con usted. Periodo Anual de Desafiliación de Medicare Advantage Un periodo dado de tiempo cada año cuando los afiliados de un plan Medicare Advantage pueden cancelar su afiliación al plan y cambiarse a Medicare Original. El Periodo Anual de Cancelación de Medicare Advantage es del 1 de enero al 14 de febrero de Periodo de Afiliación Inicial Cuando usted es elegible por primera vez para acogerse a Medicare, es el periodo de tiempo cuando usted puede inscribirse a la Parte B de Medicare. Por ejemplo, si usted es elegible para la Parte B cuando cumpla 65 años de edad, su Periodo de Afiliación Inicial es el periodo de siete (7) meses que comienza tres (3) meses antes de que usted cumpla 65 años de edad, incluye el mes en que usted cumple 65 años de edad, y termina tres (3) meses luego de que usted cumpla 65 años de edad.

271 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 270 Capítulo 12. Definiciones de Términos Importantes Plan de Salud de Medicare- un plan médico de Medicare ofrecido por una compañía privada que tiene un contrato con Medicare para brindar los beneficios de las Partes A y B a personas con Medicare que se inscriben en el plan. Este término incluye a todos los Planes Medicare Advantage, los Planes de Costos de Medicare, los Programas de demostración/piloto y los Programas de atención integral para personas de la tercera edad (PACE). Plan Medicare Advantage (MA)- también llamado plan Medicare Parte C. Es un plan ofrecido por una empresa privada que realiza un contrato con Medicare para proporcionarle todos los beneficios de las Partes A y B de Medicare. Un Plan Medicare Advantage puede ser un HMO, PPO, un Plan Privado de Pago por Servicio (PFFS) o un Plan de Cuenta de Ahorros Médicos de Medicare (MSA). Cuando está inscrito en una Plan Medicare Advantage, los servicios de Medicare se cubren a través del plan y no se pagan dentro de Medicare Original. En la mayoría de los casos, los planes Medicare Advantage también ofrecen la Parte D de Medicare (cubierta de medicamentos recetados). Estos planes se denominan planes Medicare Advantage con cubierta de medicamentos recetados. Todas las personas que tienen las Partes A y B de Medicare son elegibles para inscribirse en cualquier plan de salud de Medicare que se proporcione en su área, excepto las personas con Enfermedad Renal Terminal (a menos que se apliquen ciertas excepciones). Plan Organización de Proveedores Preferidos (PPO)- es un Plan de Medicare Advantage que dispone de una red de proveedores contratados que acordaron atender a los afiliados del plan por el pago de un monto específico. Un Plan (PPO) tiene que cubrir todos los beneficios del plan que se reciben de proveedores tanto dentro como fuera de la red. Los costos compartidos de los afiliados generalmente serán más elevados cuando se reciben los beneficios del plan de proveedores fuera de la red. Los planes PPO tienen un límite anual sobre los gastos directos de su bolsillo para los servicios recibidos de proveedores de la red (preferidos) y un límite superior sobre los gastos directos de su bolsillo combinados totales por servicios de proveedores de la red (preferidos) y fuera de la red (no preferidos). Prima: El pago periódico hecho a Medicare, a una compañía de seguros, o a un plan de salud por la cubierta de salud y medicamentos. Pre-autorización Es una aprobación antes de recibir servicios o ciertos medicamentos que podrían o no estar en nuestro formulario. Algunos servicios dentro de la red están cubiertos solo si su doctor o cualquier otro proveedor de la red obtienen pre-autorización por parte del Plan. Los servicios cubiertos que requieren pre-autorización están marcados en la Tabla de Beneficios Médicos en el Capítulo 4. Además, ciertos medicamentos pueden estar cubiertos solo si su doctor o cualquier otro proveedor de la red obtienen pre-autorización por parte del Plan. Medicamentos cubiertos que requieren pre-autorización están identificados en el Formulario. Programa de Descuento para la Etapa de Brecha en la Cubierta de Medicare Un programa que provee descuentos en la mayoría de los medicamento de marca cubiertos de la Parte D a afiliados de la Parte D que han alcanzado la Etapa de Brecha en la Cubierta y que no están recibiendo Ayuda Adicional. Los descuentos son en base a acuerdos entre el gobierno Federal y ciertos manufactureros de medicamentos. Por esta razón la mayoría, pero no todos, los medicamentos de marca tienen un descuento.

272 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 271 Capítulo 12. Definiciones de Términos Importantes Prostéticos y Ortóticos- Estos son dispositivos médicos ordenados por su médico u otro proveedor de atención médica. Los artículos cubiertos incluyen, pero no se limitan a, brazo, espalda y cuello tirantes; extremidades artificiales; ojos artificiales; y los dispositivos necesarios para reemplazar una parte interna del cuerpo o función, incluidos los suplidos de ostomía y la terapia de nutrición enteral y parenteral. Proveedor de la Red (Proveedor Participante)- término general que se utiliza para denominar a médicos, otros profesionales de la salud, hospitales y demás centros de atención médica que están autorizados o certificados por Medicare y por el estado para ofrecer servicios de atención médica. Los denominamos proveedores de la red cuando tienen un acuerdo con nuestro plan y] aceptan nuestro pago como pago completo y, en algunos casos, coordinan y proporcionan servicios cubiertos a afiliados de nuestro plan. Nuestro plan paga a los proveedores de la red según el acuerdo que tenga con ellos o si dichos proveedores están de acuerdo con proporcionar servicios cubiertos por el plan. También se los puede denominar proveedores del plan. Proveedor o centro fuera de la red- proveedores o centros con quienes no hemos acordado coordinar ni proporcionar servicios cubiertos a los afiliados de nuestro plan. Los proveedores fuera de la red no están empleados, no pertenecen, no operan con nuestro plan ni tienen contrato para ofrecerle servicios médicos cubiertos. El uso de proveedores o centros fuera de la red se explica en el Capítulo 3 de este folleto. Queja- El nombre formal para "presentar una queja" es "presentar una querella". El proceso de quejas se utiliza para ciertos tipos de problemas solamente. Esto incluye problemas relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera, y el Servicios al Afiliado que recibe. Véase también "Querella", en esta lista de definiciones. Querella Un tipo de queja que usted somete sobre nosotros o sobre uno de nuestros proveedores o farmacias participantes, incluyendo quejas relacionadas a la calidad de su cuidado. Este tipo de queja no envuelve controversias sobre cubierta o pagos. Sobrefacturación Una situación en la cual un proveedor (tal como un médico o un hospital) le factura a un paciente más que la cantidad de aportación del costo del plan por servicios. Como afiliado de Óptimo Advance usted solo tiene que pagar lo que le corresponde de acuerdo al plan por los servicios cubiertos. No le permitimos a los proveedores que realicen una sobrefacturación o en otras palabras cobrarte más de lo que el plan dice que usted tiene que pagar. Servicios al Afiliado Un departamento dentro de nuestro Plan responsable de contestar sus preguntas sobre su afiliación, beneficios, Apelaciones y Querellas. Refiérase al Capítulo 2 para obtener información sobre cómo comunicarse con Servicios al Afiliado. Servicios cubiertos- término general que utilizamos para denominar a todos los servicios y suplidos médicos cubiertos por nuestro plan. Servicios Cubiertos por Medicare Servicios cubiertos por Medicare Parte A y Parte B. Todos los planes de salud Medicare, incluyendo nuestro plan, tienen que cubrir todos los servicios cubiertos por Medicare Parte A y B.

273 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 272 Capítulo 12. Definiciones de Términos Importantes Servicios de Rehabilitación Estos servicios incluyen terapia física, terapia del habla y lenguaje y terapia ocupacional. Tarifa por Despacho (Suplido) de Medicamentos Una tarifa que se cobra cada vez que se prepara un medicamento para pagar por el costo de despachar una receta. La tarifa por despacho de medicamentos cubre costos tales como el tiempo que el farmacéutico se toma preparando y despachando una receta. Tasa de costo compartido diaria- puede aplicarse una "tasa de costo compartido diaria" cuando su médico le receta un suplido de ciertos medicamentos para menos de un mes completo y usted deba pagar un copago. La tasa de costo compartido diaria es el copago dividido por la cantidad de días de un suplido para un mes. Por ejemplo: Si su copago de un suplido para un suplido de un mes es $30, y un suplido para un mes en su plan es de 30 días, su tasa de costo compartido diaria es de $1 por día. Esto significa que usted paga $1 por cada día de suplido cuando presenta su receta. Terapia Escalonada Una herramienta de utilización que requiere que usted utilice otro medicamento para tratar su condición médica antes de nosotros cubrir el medicamento que su médico inicialmente le recetó.

274 Evidencia de Cubierta 2016 de Óptimo Advance 273 Capítulo 12. Definiciones de Términos Importantes Óptimo Advance Servicios al Afiliado Método Servicios al Afiliado Información de Contacto LLAME Las llamadas a este número son libres de costo. Lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Servicios al Afiliado también tiene intérpretes disponibles para personas que no hablen español. TTY Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son libres de costo. Lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. FAX ESCRIBA WEB Triple-S Advantage, Inc. PO Box San Juan, Puerto Rico o Oficina del Procurador de Personas de Edad Avanzada (SHIP en Puerto Rico) Oficina del Procurador de Personas de Edad Avanzada es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para dar asesoría local gratis a las personas con Medicare. Método Información de Contacto LLAME (787) San Juan Ponce Mayagüez ESCRIBA WEB Oficina del Procurador de Personas de Edad Avanzada PO Box San Juan, Puerto Rico