Reducción del Daño en Usuarios de Drogas Inyectables

Transcripción

1 Reducción del Daño en Usuarios de Drogas Inyectables Baja California México Dra. Remedios Lozada R y cools

2 Redu ión Patronato Pro COMUSIDA Tijuana, A.C. PREVENCASA A. C. LA CASA DEL PREVEMOVIHL University of California San Diego

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4 Si nos negamos a ver el problema, el costo de la epidemia, será mayor.

5 INTRODUCCION La transmisión de VIH/SIDA mediante el consumo de drogas inyectadas, es uno de los retos más urgentes que mundialmente enfrentan los sistemas de salud. DROGAS Inyectables y No Inyectables Adicciones + VIH/SIDA = Problema de Salud Publica

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7 INTRODUCCION Investigaciones realizadas, han reflejado que el consumo de drogas desempeña un papel importante en la propagación de la infección por el VIH /SIDA. Considerando que el uso compartido de agujas, jeringas y otros utensilios contaminados es la forma de transmisión mas recurrente,así como de otros virus como Hepatitis B/C ya que l@s UD y UDIS, están frecuentemente ligados a redes de servicios sexual y al intercambio de equipo de inyección.

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9 Epidemiología y Prevención de VIH/SIDA entre UDIs

10 De acuerdo con el ONUSIDA El Programa Conjunto de las Naciones Unidas dedicado al VIH/SIDA México enfrenta una epidemia de VIH/SIDA de tipo concentrado porque afecta principalmente a determinados grupos poblacionales con prevalencia superior al 5%. Hasta 30 de Junio del 2008 existían 121,718 casos acumulados de SIDA Casos asociados a uso de drogas inyectables no plantean todavía un problema grave en nuestro país (1.2% de casos a nivel nacional). Sin Embargo. Cada vez es mas frecuente el consumo de drogas inyectables como la heroína, cocaína y metanfetamina (cristal),lo cual aumenta el riesgo de la diseminación del virus.

11 CENSIDA Reporta que entre usuarios de drogas inyectables la prevalencia es del 6%. [i] Un estudio realizado en la ciudad de Tijuana en 2005 estimó una prevalencia de VIH en UDI de entre % [ii] Aunque esté problema sanitario no es nuevo, la presencia de virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en está población ha traído una dimensión nueva a la ya preocupante situación del consumo de drogas. Por otro lado, el virus de la hepatitis C (VHC), afecta principalmente a los UDI. En México se estima que la prevalencia en población general del VHC es del 24.7% [iii] Un estudio realizado entre UDI Tijuana y Ciudad Juárez reporta una prevalencia del 94.6% [iv]. En Estados Unidos se estima que el 60% de los casos de hepatitis C ocurre entre UDI.[v] [i] CENSIDA. SIDA en cifras. Disponible en ultima consulta 04/07/06. [ii] Bower K, Strathdee S, Magis - Rodriguez C, Bravo Garcia E, Gayet C, Patterson T, et al. Estimated Numbers of Men and Women Infected with HIV/AIDS in Tijuana Mexico. Journal of Urban Health, 2006, s/p. [iii] Centro de Información para Decisiones en Salud. Hepatitis C in México. México DF: CENIDS, [iv] White E, Garfein R, Brouwer K, Lozada R, Ramos R, Cruz, Michelle et al. Prevalence of HIV and Hepatitus C vírus infection among injection drug users in two Mexican cities bordering the U.S. 2006; en proceso de pulicación. [v] Centro de Información para Decisiones en Salud. Hepatitis C en México, México Op cit.

12 De la investigación a las políticas CENSIDA y el programa de lucha contra las drogas CONADIC-- publican un documento oficial de posición a favor de la reducción del daño en UDI. ( CENSIDA y CONADIC hacen los primeros cursos regionales para entrenar a funcionarios y representantes comunitarios en reducción del daño CENSIDA y los programas de sida estatales refuerzan programas de reducción de daños que incluyen la distribución de jeringas en el 2005 en los estados de Baja California, Chihuahua y Sonora CENSIDA comienza con el reparto gratuito de jeringas

13 Papel del uso de drogas inyectadas y la transmisión* del VIH Sobre el riesgo de adquirir o transmitir el VIH entre UDI David Bell y Roberto Treviño estimaron que la probabilidad de infección con VIH por compartir jeringas ya usadas es 0.9; por sexo vaginal sin protección de hombre a mujer es 0.001, mujer a hombre es y por sexo anal receptivo sin protección, una practica considerada de alto riesgo, la probabilidad es [i] Si comparamos los riesgos estimados para las prácticas inseguras de inyección y de sexo anal, tenemos que el riesgo por compartir jeringas ya utilizadas es 45 veces mayor. Montoya y Bell [i] Bell,D y Trevino,R. Modeling HIV risk. JAIDS, 1999; 22:

14 Papel del uso de drogas inyectadas y la transmisión* del VIH Hombres homo-bisexuales Anal sin condón 0.02 Homosexuales UDI Bisexuales UDI Compartir jeringas 0.9 Hombres UDI Mujeres UDI Sexual Mujeres sexual Perinatal 0.3 hijos Sexual Hombres *Bell,D. &Trevino R. Modeling HIV Risk. JAIDS 22: , 1999.

15 Programas de Intercambio de Jeringas El primer PIJ inició en Holanda en 1984, como una respuesta a la epidemia de hepatitis B entre usuarios de drogas inyectadas, después del descubrimiento del VIH/SIDA muchos otros países han seguido ese ejemplo. En muchas partes del mundo estos programas forman parte de la estrategia de salud pública que regularmente se aplica para prevenir y reducir el problema de VIH entre los usuarios de drogas inyectadas (UDI). Por ejemplo, en América Latina; Argentina y Brasil, en Europa; España y Gran Bretaña, en Asia; Pakistán e Indonesia, en Oceanía Australia y Nuevo Zelanda entre otros. [i] Los PIJ son un intento por proveer al UDI de material de inyección estéril, de otros servicios a cambio de la entrega de jeringas ya utilizadas y deben formar parte de una estrategia más amplia para reducir riesgos que incluya servicios como consejería, educación sanitaria, derivación a servicios que en muchas de las veces requiere el UDI. [i] Verster A. Os Programas de Troca de Seringas em Amsterdã, en Ministério da Saúde. Troca de Seringas: Drogas e AIDS. Ciência, Debate e Saúde Publica. Brasília: MDS, 1998:

16 Programas de Intercambio de Jeringas Han aumentado las evidencias de investigaciones que muestran que los PIJ reducen substancialmente la incidencia de VIH/SIDA y otras infecciones sanguíneas en los UDI. Un estudio OMS de 2004 comparó la prevalencia de VIH en 103 ciudades (de 24 países) y encontró que la tasa de infección de VIH declinó un promedio de 18.6% en 36 ciudades con PIJ pero aumentó en promedio 8.1% en 67 ciudades sin PIJ.[i] [i] UNAIDS/WHO. Policy Brief: Provision of sterile injecting equipment to reduce HIV transmission. Geneva: UNAIDS/WHO, 2004.

17 No Existen Pruebas que Asocien los PIJs con: Aumento en el uso de drogas (Vlahov, et al., 1997) Actitudes permisiva hacia las drogas entre los jóvenes (Marx, et al., 2001) Formación de redes de compartimiento de jeringas de alto riesgo (Schechter, et al., 1999; Valente, et al., 1998) Aumento en el desecho de jeringas (Doherty, et al., 2000) Aumento en el crimen (Marx, et al., 2000)

18 Programas de Intercambio de Jeringas El esfuerzo para atender a la población de UDI tiene que ser doble, por un lado atenderlos por sus adicciones de drogas y por otro a reducir los riesgos de adquirir, transmitir y morir de infecciones como la del VIH/SIDA. Quizá por ello Lurie y su equipo en una de las primeras evaluaciones de PIJ apoyado por el CDC, sobre el impacto de los PIJ en la salud pública respaldan totalmente la instrumentación de este tipo de programas.[i] A partir de entonces, las sucesivas evaluaciones de estos programas hablan de una gran efectividad de los mismos y su cuestionamiento y rechazo ha estado sostenido en argumento de tipo moralizante antes que en políticas de salud. [i] Lurie, P, Reingold A, Bowser B, Chen D, Foley J, Guydish J, et al. The public impact of needle exchange programs in the United States and abroad. San Francisco: Centers for Disease Control and Prevention & University of California, 1993.

19 OBJETIVO Programas de Reduccion del Daño que incluyen Intercambio de Jeringas Prevenir la infección por VIH y otros virus patógenos y disminuir consecuencias negativas tanto en el UDI como en los que no se inyectan droga asociados al uso de drogas inyectables.

20 Intercambio de jeringas Es un tema polémico frente a la posición tradicional que enfoca el tema de la adicción a drogas ilegales en la eliminación de toda forma de consumo no médico de drogas. Mientras que las estrategias de reducción de daños (como los PIJ), apoyados en una filosofía más pragmática acepta que hay consumo de drogas en la sociedad y que ha estado presente en la historia de la humanidad por lo que erradicación total, es decir un mundo libre de drogas aunque deseable, no es posible. La estrategia en la que se sustentan los PIJ tiene, por lo tanto, como objetivo contribuir a la reducción del daño causado por las drogas inyectadas principalmente, sin dejar de lado la prevención sexual ya que gran parte de ellos se encuentran en edad de mantener relaciones sexuales, en la mayoría de los casos las tienen sin protección[i]. [i] Centre for Disease Control. Condom use among male injecting-drug users -- New York City, MMWR Weekly, 1992; 41(34):

21 El consumo de drogas intravenosas: La otra epidemia del VIH Las relaciones sexuales son la forma más común de transmisión del VIH. El consumo de drogas inyectables está propagando el virus en muchos países. Más de la mitad de casos de SIDA corresponden al consumo de drogas intravenosas en países como Bahrein, Georgia, Italia, Kazajastán, Portugal, España, y Yugoslavia. Más de dos quintas partes en Argentina e Irán. 52 países habían identificado la transmisión del VIH entre consumidores de drogas intravenosas en 1992, para fines de 1999, eran ya 134 países, en 114 de ellos también se informaba de casos de VIH consecuencia del uso de drogas intravenoso.

22 A nivel Mundial 136 países han informado que existen en UDIS y en 114 de ellos se ha identificado la infección por VIH SIDA En países de Asia, America y Europa esa asociación se considera como de las principales formas de transmisión de la infección por VIH/SIDA

23 El Situación mundial de VIH en los UDI 13 MILLONES DE UDI EN EL MUNDO 50% vih+ ONUSIDA. Informe sobre la epidemia mundial de SIDA, 2004

24 Prevención del VIH/SIDA en UDI 13 MILLONES DE UDI EN EL MUNDO 5% TIENE PREVENCIÓN VIH ONUSIDA, Informe. 2003

25 El uso de jeringas contaminadas con VIH es la manera más eficiente de transmisión del VIH. Por ello, en muchos países los UDI son la población más vulnerable para adquirir esta infección. En Rusia, por ejemplo, más del 80% de casos de VIH/SIDA infección son UDI. [i] Gobiernos de países de diferentes partes del mundo ponen en práctica política para enfrentar la propagación del virus en está población. [i] ONUSIDA. Situación de la Epidemia de SIDA Ginebra: ONUSIDA/OMS, 2005.

26 Incremento de Epidemia en países específicos, Casos por millón de habitantes Estonia* Fed. Rusia Ucrania Letonia México *Datos correspondientes a 2001.

27 Propagación Explosiva de VIH entre UDIs 80 Myanmar* Edinburgh Bangkok* Manipur* & Yunnan Ho Chi Minh City Vancouver Prevalencia de VIH (%) Odessa* * Prevalencia de VIH entre la población general >1%

28 Casos de SIDA por Grupo de Transmisión, Europa del Este, Source: EuroHIV, available online at

29 Incidencia estimada de VIH, casos anuales de SIDA notificados en inyectores de drogas y personas dependientes de heroína en España VIH + AIDS metadona (miles) PIJ OM 85 PIJ

30 Casos de VIH/SIDA Atribuibles al Uso de Drogas Inyectables SOURCE: WHO, UNAIDS No Se Reportan 0% Casos de VIH/SIDA entre UDIs < 10% Casos de VIH/SIDA entre UDIs 10-40% Casos de VIH/SIDA entre UDIs 40%+ Casos de VIH/SIDA entre UDIs

31 Disponibilidad de PIJs Mundialmente 2000/03 Si (n = 65) (28%) No (n = 10) (4%) No se Sabe (n =155) (67%) UN Reference Group on HIV/AIDS prevention and care among IDU

32 Prevalencia de VIH en usuarios de drogas inyectables Argentina Puerto Rico Brasil México Fuente: HIV/AIDS Surveillance Database Jun /2000

33 VIH entre UDIs en los Estados Unidos Casi una tercera parte de los casos de SIDA se atribuyen a UDIs Aproximadamente la mitad de las nuevas infecciones de VIH son entre UDIs.

34 La Edad Promedio de la Primera Inyección en Selectos Lugares Internacionales Edad (años) New York Sydney London Rio Tijuana Bangkok Beijing Odessa Ciudades Internacionales St. Petersberg Dushanbe Dar E Salam Lagos Sources: Des Jarlais et al, 2004, Williams et al, 2005, Booth et al, 2005; Strathdee et al, 2005, Stachowiak et al, 2006

35 Características de la Infección VHC Casi 4 millones de residentes en los EEUU están infectados con el VHC Solo 10-15% se curan de la infección Efecto curativo del tratamiento: 40% Resultados Clínicos: Cirrosis Cáncer Hepático Enfermedad de Hígado en Etapa Final

36 Uso de Drogas Inyectables y el VIH en México

37 Prevalencia de consumo de drogas ENA (alguna vez en la vida) Tijuana 14.7% Cd. Juárez 9.2% Monterrey 4.1% gregión Norte 6% gregión Centro 5.9% gregión Sur 2.6% Nacional 5.2% Matamoros 3.6% Guadalajara 7.5 % Cd. De México 7.2%

38 Rutas principales de Tráfico

39 Fuentes: SISVEA, 2004 y Procuraduría General de la República, 2000

40 Drogas Inyectadas en México 2002 Rohypnol Anfetaminas Barbitúricos Psicotrópicos Alucinógenos Basuco Mariguana Tranquilizantes Crack Alcohol Morfina Cristal Cocaína Heroína Fuente: Sistema de Vigilancia Epidemiológica de las Adicciones (SIVEA)

41 Tijuana Porcentaje de UDIs que intercambian jeringas % Usó jeringa usada Alguien usó su jeringa después Magis et al. Correlates of Receptive Needle Sharing among Injection Drug Users (IDUs) in the US- Mexican Border City of Tijuana J of Psychoactive drugs

42 Tijuana Porcentaje del uso e inyección por sustancia en el último mes % Heroína Cocaína Cristal Crack Pildoras Usa Se inyecta* * Se inyecta solo para los que usan esa sustancia Magis et al. Correlates of Receptive Needle Sharing among Injection Drug Users (IDUs) in the US-Mexican Border City of Tijuana J of Psychoactive drugs

43 Prevalencia de Infecciones Sanguíneas entre UDIs en Ciudad Juárez y Tijuana Tijuana (n=211) Ciudad Juarez (n=203) VIH 2.8% 3.0% Sífilis 13.7% 3.6%* VHC 96.2% 95.5% VHB (core) N/A 84.6%** n = 193 ** Sólo 1 persona fue reactivo por HBsAg (infección actual)

44 Uso de Drogas en México México produce el 30% de la heroína y 70-90% de la metamfetamina que entra a los EEUU El consumo de drogas ilícitas mas alto en México es en Baja California Tijuana tiene ~21,000 usuarios de drogas y ~6,000 UDIs,se estiman mas de B.C. En México, los hombres fueron 13 veces mas propensos que las mujeres a haber usado drogas ilícitas; en Tijuana la taza es de 6:1 Bucardo et al, 2005

45 Factores de Riesgo para la Adquisición de VIH a través del uso de drogas inyectables Factores a nivel Individual Usando jeringas sucias Tiempo usando de drogas inyectables Frecuencia de inyección Frecuencia de inyección con jeringas compartidas Factores Ambientales Inyectando en Picaderos Alto numero de UDIs en su red social

46 Intervenciones de Prevención del VIH y Otras Infecciones Sanguíneas entre UDIs

47 FACTORES AMBIENTALES

48 Estrategias para la Prevención de la Infección de VIH entre UDIs Promover la abstinencia o no usar drogas como única opción? Programas de tratamiento para las drogas Uso de equipo de inyección estéril Desinfección de jeringas (ej. cloro) Promover reducción de comportamientos de alto riesgo (compartir jeringas, algodones, cucharas y otras herramientas para calentar la droga) Sitio de inyección mas segura supervisadas por personal medico Uso correcto y constante del condón

49 Promotores de Reducción del Daño

50 Opciones de Tratamiento para la Adicción a la Heroína con Asistencia Medica Metadona Buprenorfina LAAM Naltrexone Heroína Recetada

51 VEHICULOS LLEVANDO PREVENCION PREVEMOVIHL

52 Transmisión Sexual VIH entre UDIs es también Importante! UDIs Masculinos: Posiblemente tienen sexo con hombres (ej. Trabajo sexual) UDIs Femeninos: Frecuentemente hacen trabajo sexual Su pareja sexual regular comúnmente es UDI Depende en su pareja sexual para obtener jeringas/drogas y son las segundas para usar la jeringa

53 Consecuencias Negativas de Salud Infecciones Sanguinas (Ej. VIH, Hepatitis B y C, Tetanos..) Abscesos Asociadas con el uso de Drogas Inyectables Celulitis Endocarditis Sobredosis

54 Prácticas de inyección con riesgo de trasmisión de VIH Inyectarse con una jeringa usada por otra persona o reutilizar la propia. Usar la parte interna del émbolo de una jeringa usada para remover la droga y el agua en un recipiente. Diluir la droga perteneciente a varias personas dentro de una jeringa usada y repartirla a las jeringas de cada uno de los inyectores Llenar la jeringa con agua de un recipiente previamente usado. Devolver droga disuelta desde una jeringa usada al recipiente común de dónde otros van a tomar su parte. Utilizar el mismo filtro para varios miembros de un grupo.

55 Cargamento-delantero :PASAR CARGA Un Factor de Riesgo de Transmisión de VHC VHC es transmitida 10 veces mas fácil que el VIH por la sangre

56 PICADEROS

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58 UDI,S Canal Tijuana B.C

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64 Participantes solicitando servicios.

65 BARRERAS/AREAS DE OPORTUNIDAD

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67 Uso de drogas inyectables en El Bordo

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69 Programas de Intercambio de Jeringas (PIJ)

70 Metas de los Programas de Intercambio de Jeringas Proveer jeringas estériles a cambio de unas que posiblemente estén contaminadas Disminuir el tiempo de circulación de las jeringas contaminadas dentro de la comunidad Conectar a los usuarios con los servicios auxiliares

71 Servicios Auxiliares Potenciales Proveídos por la Distribución de Jeringas y Programas de Intercambio Condones (para hombres y mujeres) Pruebas de VIH otras ITS (consentimiento informado y conserjería). Detección, Diagnostico, y Tratamiento (ej. ITS, TB) Provisión de vacunas (ej. VHB, VHA) Referencias a tratamiento para las drogas y cuidado médico Prevención de Sobredosis Cuidado de heridas/absceso Multi-vitaminas

72 Medidas de salud pública para reducir la difusión del VIH entre los inyectores de drogas Intervenciones comunitarias de acercamiento Metadona Jeringas y agujas estériles de fácil acceso Tratamiento de la dependencia, de fácil acceso, de trato amigable y no moralizante. Trabajo con los pares y las organizaciones de autoayuda. Acceso al test VIH Programas especiales para inyectores que ejercen la prostitución, e inyectores en prisión. Programas de entrenamiento para profesionales de la salud y del área social que trabajan con inyectores. Fuente: Coates TJ, Aggleton P, Gutzwiller F, Des Jarlais D, Kihara M, Kippax S, et al. HIV prevention in developed countries. Lancet 1996;384:

73 Intervenciones Diseñadas para la Distribución de Jeringas Nuevas 1. Programas de Intercambio de Jeringas (PIJs) 2. Revocación de Leyes Sobre Parafernalia de Drogas 3. Ventas de Farmacia 4. Receta Medica 5. Sitios de Inyección mas Segura 6. Maquinas Automatizadas de Venta 7. Cajas Públicas para Deshacerse de Jeringas

74 De Que Otra Manera Podemos Intervenir? Fuente:

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76 Por qué no solo distribuir Cloro para desinfectar jeringas? Estudios entre UDIs en los EEUU han demostrado que la desinfección de jeringas con cloro solo reduce la infección de VIH un 13% Uso de desinfectantes tiene solo un efecto protectivo modesto para el riesgo de la infección de VIH; tenemos que ampliar el acceso a las jeringas estériles

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78 Los primeros materiales. 1997

79 Los paquetes de Prevención Cada paquete contiene: 1 x jeringa esterilizada 1 x Tríptico sobre los peligros del uso de las jeringas usadas 2 X alchoswabs 1 x agua esterilizada 1 x condón

80 Cobertura Global Solo el 28% de los países que reportan VIH entre UDIs tiene por lo menos un Programa de Intercambio de Jeringas Solo el 40% de los países en donde existe el uso de drogas inyectables tiene por lo menos un programa de intercambio de jeringas (Strathdee and Vlahov, 2001)

81 San Diego Tijuana

82 Mapa de Colonias en Tijuana con alto uso de Drogas Inyectables 2005

83 Espera de participantes

84 Sitios de Inyección Mas Segura Rotterdam (1993)

85 Sitios de Inyección Mas Segura Función Proveer herramientas de inyección estéril Información sobre las drogas y cuidado de salud Acceso a personal medico No es un lugar para vender drogas Efectos Exitoso en reducir riesgos y daños relacionados a la inyección (incluyendo venas dañadas, sobre dosis, y transmisión de enfermedad)

86 Sitios de Inyección Mas Segura Disponibles en Australia, Europa Oeste, Vancouver, Canadá Expectativas sobrepasadas y el apoyo de la comunidad aumenta Asociado con el tratamiento para las drogas y reducciones en: compartimiento de jeringas muertes por sobredosis inyecciones publicas Pruebas que apoyan estos programas son integrales para los servicios de reducción de daño

87 Sitios de Inyección Mas Segura - Vancouver (2006)

88 Machinas de Ventas de Jeringas

89 Otras Intervenciones Intervenciones basados en compañeros para reducir el compartimiento de jeringas entre UDIs VIH-/VHC- y VIH+/VHC+ Intervenciones a nivel macro (ej., cambiar las leyes de parafernalia de jeringas, reducir el desamparo, mejorar la cobertura del cuidado de salud)

90 Barreras a la Prevención de VIH entre UDIs in México Es legal que UDIs compren jeringas en las farmacias, pero muchas barreras persisten Es legal cargar jeringas, pero de todos modos, les arrestan Hay un PIJ en México en Cd. Juarez; y un programa en Tijuana 1999,Guanajuato y ya en otros estados. El mantenimiento de metadona es muy limitado, muchos son clínicas privadas Buprenorphine no es disponible

91 Resumen Potencial de diseminación rápida de VIH entre UDIs y la población general Ambos el uso de drogas y comportamientos de sexo son factores importantes de riesgo para la infección de VIH Factores de nivel macro (ej., carencia de acceso a jeringas estériles, leyes) pueden afectar indirectamente los comportamientos riesgosos de VIH Métodos múltiples de prevención son necesarios a través del medio de reducción de daño

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98 Reconocimientos

99 Gracias

100 Redu ión Patronato Pro COMUSIDA Tijuana, A.C. PREVENCASA A. C. LA CASA DEL PREVEMOVIHL University of California San Diego