For Individuals Under 65 Benefit Summary Health Plan 34 With the BlueRx Discounts Pharmacy Program

Transcripción

1 For Individuals Under 65 Benefit Summary Health Plan 34 With the BlueRx Discounts Pharmacy Program Para Personas Menores de 65 Años Resumen de Beneficios del Plan de Salud 34 Con el Programa de Descuentos de Farmacia BlueRx

2 For Individuals Under 65 Benefit Summary Health Plan 34 for Single Coverage With the BlueRx Discounts Pharmacy Program BlueOptions is all about freedom. Freedom to choose your doctors, specialists, hospitals, and freedom from having to get referrals. And when you choose this affordable BlueOptions health plan, you ll get a plan that provides you the security of health care coverage, plus it s designed to be compatible with a Health Savings Account* (HSA). We encourage you to carefully review what the plan covers and understand what your out-of-pocket costs may be. Additionally, with our BlueOptions plan, you benefit from lower out-of-pocket expenses when you receive covered services from a NetworkBlue preferred provider. Once you meet the calendar year deductible, you pay only the coinsurance amount when you receive covered services. The coinsurance amount will be less if you use NetworkBlue providers. For additional flexibility, BlueOptions plans feature a three-option design of participating NetworkBlue hospitals. Each option represents varying cost levels for hospital services, so you are aware of how your out-of-pocket costs could be affected based on what option a hospital is in. Typically, Option 1 hospitals are less costly than Option 2 hospitals, and Option 2 hospitals are less costly than Option 3 hospitals. Having this information can help you plan for potential out-of-pocket expenses. Plus you ll have access to hospital information on some of the most common procedures and success rates of local hospitals to help you make your decision. To help maximize your plan benefits, you ll have access to health-related discount programs and services. Plus, you ll have access to a wealth of health information resources and care support programs available by phone or online. This knowledge can help you make more informed choices about your health care and the costs associated with those decisions. The HSA is your account to manage in conjunction with a qualified financial institution or trustee. There are important tax implications with HSAs as used with this high-deductible plan. Therefore, consultation with a tax advisor is strongly recommended. Understanding Your Share for Covered Services NetworkBlue is the Preferred Provider Network designated as In-Network for BlueOptions. Deductible and Coinsurance Amounts In-Network Out-of-Network Individual Calendar Year Deductible (CYD) $5,000 $10,000 Hospital Per Admission Deductible (PAD) $0 $500 Coinsurance (Coins) Percentage Payable by Member 0% of the Allowed Amount 40% of the Allowed Amount Individual Out-of-Pocket Calendar Year Maximum $5,000 $25,000 Out-of-Pocket Maximums include the CYD amount, any applicable Coinsurance and Hospital Per Admission Deductible amounts. Any non-covered charges, benefit penalty reductions, charges in excess of any maximum benefit limitations, or charges in excess of the Allowed Amount are not included. Prescription Drug Copayments, Deductible and/or Coinsurance amounts are not included. The In-Network CYDs and Out-of-Pocket Maximums and Out-of-Network CYDs and Out-of-Pocket Maximums are separate, and as such, accumulate separately. Therefore, amounts incurred for In-Network shall be applied only to the In- Network CYDs and Out-of-Pocket Maximums and Out-of-Network amounts incurred shall be applied only to the Out-of- Network CYDs and Out-of-Pocket Maximums. Office Services In-Network Out-of-Network Office Services Rendered by Physicians Other Than CYD + 0% Coins CYD + 40% Coins Family Physicians, and Other Health Care Professionals Licensed to Perform Such Services

3 Inpatient and Outpatient Services In-Network Out-of-Network Inpatient Facility Services (Per Admission) Option 1 = CYD + 0% Coins Option 2 = CYD + 0% Coins Option 3 = CYD + 0% Coins Any Inpatient Facility CYD + PAD + 40% Coins Outpatient Facility Services (Per Visit) Option 1 = CYD + 0% Coins Option 2 = CYD + 0% Coins Option 3 = CYD + 0% Coins Any Outpatient Facility CYD + 40% Coins Inpatient/Outpatient Physician and Other CYD + 0% Coins CYD + 40% Coins Health Care Professional Services Emergency Room Facility Services CYD + 0% Coins CYD + 40% Coins The above benefits include services rendered at a Hospital, Psychiatric Facility or Substance Abuse Facility. Please refer to the Provider Directory to determine the applicable option for each In-Network Hospital. Services rendered at an Outof-State BlueCard Program participating hospital are at the Option 2 In-Network cost sharing amount. Outpatient Facility Services In-Network Out-of-Network Ambulatory Surgical Center Services CYD + 0% Coins CYD + 40% Coins Physician and Other Health Care Professional CYD + 0% Coins CYD + 40% Coins Services Rendered at an Ambulatory Surgical Center Independent Diagnostic Testing Facility Services CYD + 0% Coins CYD + 40% Coins Independent Clinical Lab Services 0% Coins CYD + 40% Coins The above benefits include services rendered at locations other than Hospital, Psychiatric Facility, Substance Abuse Facility or a Physician s Office. Benefit Maximums Ambulance Ground travel: $400 per person per day maximum Air and water travel: $4,000 per person per day maximum Enteral Formulas Home Health Care Hospice Mental Health Services $2,500 per person per calendar year $2,500 per person per calendar year $5,200 per person per lifetime (combined Inpatient, Outpatient, Home) Inpatient: $2,000 per person per calendar year Hospital/Physician or combination of Inpatient and Partial Hospitalization Outpatient: $600 per person per calendar year Inpatient and Outpatient Combined $10,000 per person per lifetime Outpatient Cardiac, Occupational, Physical, Speech, and Massage Therapies and Spinal Manipulations Preventive Adult Wellness Skilled Nursing Facility $1,500 per person per calendar year Note: Refer to the Contract for reimbursement guidelines. $150 per calendar year 60 days per person per calendar year

4 Benefit Maximums (continued) Substance Dependency Care and Treatment Inpatient, Outpatient or Any Combination Total Lifetime Maximum Benefit $2,000 lifetime maximum per person $5,000,000 per person Whenever selecting a BlueOptions health plan, it s a good idea to verify if the doctors you are currently using are in NetworkBlue. You can find out if your doctor participates in NetworkBlue by simply accessing our online Provider Directory at That way, you can determine if a change in your health plan might affect your out-of-pocket costs. If you ve already scheduled appointments with any of your doctors, you ll want to be sure you notify them that you ll be changing your health coverage. BlueRx Discounts Prescription Drug Program The BlueRx Discounts program offers you special discounts off the normal price for Generic Prescription Drug, Brand Name Prescription Drug and Non-preferred Prescription Drug purchases that a participating Pharmacy may charge. You ll also be able to receive savings on Prescription Drugs ordered through the mail by purchasing them through Prim . The BlueRx Discounts program is administered by Prime Therapeutics LLC and is not an insurance product or part of the BlueOptions insurance policy. The participating Pharmacies are independently contracted and only participating Pharmacies offer these program discounts. Limitations and Exclusions The following is a partial list of services that are excluded from coverage under the Individual BlueOptions Contract. For a complete listing, please refer to the Contract. All services not specifically listed in the Contract or in any rider or endorsement, unless such services are specifically required by state law Any service which is not Medically Necessary Maternity care Elective cosmetic surgery Hearing aids or eyeglasses, vision or dental care, or oral appliances Elective abortions Infertility services Complementary and Alternative Healing Methods (CAM) Routine foot care Oral Contraceptives and Devices A 24-month pre-existing condition limitation applies to all services. Please refer to the Individual BlueOptions Contract for details. This Benefit Summary is only a partial description of the many benefits and services provided or authorized by Blue Cross and Blue Shield of Florida, Inc., an independent licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association. This does not constitute a Contract. For a complete description of benefits and exclusions, please see the Contract, its terms prevail.

5 Para Personas Menores de 65 Años Resumen de Beneficios: Plan de Salud 34 para Cobertura Simple Con el Programa de Descuentos de Farmacia BlueRx BlueOptions le ofrece libertad. Libertad para elegir los médicos, los especialistas, los hospitales, y libertad de no necesitar referidos. Cuando usted elige este asequible plan de salud BlueOptions, recibe un plan que le ofrece la seguridad de una cobertura para el cuidado de la salud, más un diseño compatible con una Cuenta de Ahorro de la Salud* (HSA, por sus siglas en inglés). Le recomendamos que examine atentamente qué cubre el plan y que comprenda cuáles pueden ser sus gastos de desembolso. Además, con nuestro plan BlueOptions, se beneficiará con menores gastos de desembolso cuando reciba servicios cubiertos de un proveedor preferido de la red NetworkBlue. Una vez que haya alcanzado el deducible por año calendario, usted pagará sólo el monto del coaseguro cuando reciba servicios cubiertos. El monto del coaseguro será menor si utiliza los servicios de los proveedores de NetworkBlue. Para ofrecer más flexibilidad, los planes BlueOptions presentan un diseño de tres opciones de hospitales participantes en la red NetworkBlue. Cada opción representa diferentes niveles de costos para los servicios hospitalarios, para que sepa cómo se verán afectados sus gastos de desembolso dependiendo de la opción en la cual se encuentre un hospital. Habitualmente, los hospitales de la Opción 1 son menos costosos que los hospitales de la Opción 2, y los hospitales de la Opción 2 son menos costosos que los hospitales de la Opción 3. Contar con esta información puede ayudarle a planificar sus gastos potenciales de desembolso. Además, usted tendrá acceso a información sobre los hospitales en relación con algunos de los procedimientos más comunes y los índices de éxito de los hospitales locales, lo que lo ayudará a tomar una decisión. Para ayudarlo a aprovechar al máximo los beneficios de su plan, tendrá acceso a servicios y programas de descuento relacionados con el cuidado de la salud. Además, tendrá acceso a una vasta cantidad de programas de apoyo y recursos de información relacionados con el cuidado de la salud, por teléfono o por Internet. Contar con este conocimiento puede ayudarlo a tomar decisiones más fundamentadas en lo que respecta al cuidado de su salud y los gastos asociados con esas decisiones. La HSA es una cuenta que debe administrar en conjunto con una institución financiera o fiduciaria calificada. Existen consecuencias impositivas importantes en relación con las HSAs utilizadas con este plan de salud de deducible alto. Por lo tanto, se recomienda consultar con un asesor impositivo. Comprenda la Parte de los Gastos que le Corresponde Pagar por los Servicios Cubiertos NetworkBlue es la Red de Proveedores Preferidos, designados como "Dentro de la Red" para BlueOptions. Montos de Deducible y Coaseguro Dentro de la Red Fuera de la Red Deducible Individual en el Año Calendario (CYD) $5.000 $10,000 Deducible Hospitalario por Admisión (PAD) $0 $500 Porcentaje de Coaseguro a Cargo del Asegurado 0% del Monto Permitido 40% del Monto Permitido Desembolso Máximo Individual en el Año Calendario $5,000 $25,000 Los Desembolsos Máximos incluyen el monto de CYD (por sus siglas en inglés), de los Copagos correspondientes, del Coaseguro y del Deducible Hospitalario por Admisión. No se incluyen los cargos no cubiertos, las reducciones por sanciones sobre los beneficios, los cargos que superen las limitaciones del máximo de un beneficio ni los cargos que superen el Monto Permitido. No se incluyen los Copagos por Medicinas Recetadas, los montos por Deducible o Coaseguro. El Desembolso Máximo y CYD Dentro de la Red y el Desembolso Máximo y CYD Fuera de la Red son independientes y, como tales, se acumulan por separado. Por lo tanto, los gastos que se hayan contraído Dentro de la Red deben aplicarse solamente al Desembolso Máximo y CYD Dentro de la Red, y los gastos que se hayan contraído Fuera de la Red deben aplicarse solamente al Desembolso Máximo y CYD Fuera de la Red. Servicios en el Consultorio Dentro de la Red Fuera de la Red Servicios en el Consultorio Prestados por Médicos que CYD + 0% Coaseguro CYD + 40% Coaseguro no sean Médicos Familiares y por Otros Profesionales de la Salud con Licencia para Prestar Tales Servicios

6 Servicios para Paciente Externo u Hospitalizado Dentro de la Red Fuera de la Red Servicios en Centros de Hospitalización (por cada admisión) Servicios en Establecimientos de Atención Ambulatoria (por visita) Opción 1 = CYD + 0% Coaseguro Opción 2 = CYD + 0% Coaseguro Opción 3 = CYD + 0% Coaseguro Opción 1 = CYD + 0% Coaseguro Opción 2 = CYD + 0% Coaseguro Opción 3 = CYD + 0% Coaseguro CYD de Cualquier Centro de Hospitalización + PAD + 40% Coaseguro CYD de Cualquier Establecimiento de Atención Ambulatoria + 40% Coaseguro Servicios Médicos y de Otros Profesionales de CYD + 0% Coaseguro CYD + 40% Coaseguro la Salud para Paciente Externo u Hospitalizado Servicios en Salas de Urgencias CYD + 0% Coaseguro CYD + 40% Coaseguro Los beneficios antes mencionados incluyen los servicios prestados en un Hospital, un Centro Psiquiátrico o un Centro de Desintoxicación por Abuso de Sustancias. Consulte el Directorio de Proveedores para determinar la opción correspondiente a cada Hospital Dentro de la Red. A los servicios prestados en un hospital que participe en el Programa BlueCard Fuera del Estado le corresponden los montos de gastos compartidos Dentro de la Red de la Opción 2. Servicios en Establecimientos de Atención Ambulatoria Dentro de la Red Fuera de la Red Servicios en Centros Quirúrgicos Ambulatorios CYD + 0% Coaseguro CYD + 40% Coaseguro Servicios Médicos y de Otros Profesionales de la CYD + 0% Coaseguro CYD + 40% Coaseguro Salud Prestados en un Centro Quirúrgico Ambulatorio Servicios en Centros Independientes CYD + 0% Coaseguro CYD + 40% Coaseguro de Exámenes de Diagnóstico Servicios en Laboratorios Clínicos Independientes 0% Coaseguro CYD + 40% Coaseguro Los beneficios antes mencionados comprenden los servicios prestados en aquellos lugares que no sean un Hospital, un Centro Psiquiátrico, un Centro de Desintoxicación por Abuso de Sustancias o un Consultorio Médico. Máximo de Beneficios Ambulancia Viaje por tierra: máximo de $400 por persona por día Viaje por aire y agua: máximo de $4,000 por persona por día Fórmulas Entéricas Cuidados de la Salud en el Hogar Hospicio para Enfermos Terminales Servicios de Salud Mental $2,500 por persona por año calendario $2,500 por persona por año calendario $5,200 por persona de por vida (cuidados combinados a Domicilio, Paciente Externo u Hospitalizado) Paciente Interno: $2,000 por persona por año calendario: Hospital y Médico, o cuidados combinados de Paciente Interno y Hospitalización Parcial Paciente Externo: $600 por persona por año calendario Cuidados Combinados para Paciente Interno o Externo: $10,000 por persona de por vida Terapia Cardíaca, Ocupacional, Física, $1,500 por persona por año calendario del Habla, de Masajes y Manipulación de Nota: Consulte el Contrato para ver las pautas sobre reembolsos. la Espina Dorsal para Paciente Externo Servicios Preventivos de Bienestar para Adultos Cuidados Médicos en Centros Especializados $150 por año calendario 60 días por persona por año calendario

7 Máximo de Beneficios (continuación) Cuidados y Tratamiento de la Dependencia de Sustancias: Paciente Externo, Interno o Cualquier Combinación Máximo de $2,000 por persona de por vida Máximo Beneficio Total de por Vida $5,000,000 por persona Cuando seleccione un plan de de salud BlueOptions, es recomendable que verifique si los médicos que lo atienden actualmente forman parte de la red NetworkBlue. Puede averiguar si un médico participa en la red NetworkBlue simplemente accediendo a nuestro Directorio de Proveedores disponible en Internet, en el sitio De esa manera, podrá determinar si un cambio en su plan de salud podría influir en sus gastos de desembolso. Si ya ha programado citas con algunos de sus médicos, asegúrese de notificarles que va a cambiar la cobertura de salud. Programa de Descuentos de Farmacia BlueRx El programa BlueRx de Descuentos le ofrece descuentos especiales sobre el precio normal para compras de Medicinas Recetadas Genéricas, Medicinas Recetadas de Marca y Medicinas Recetadas No Preferidas que una farmacia participante puede cobrar. Usted también podrá ahorrar en Medicinas Recetadas que pida por correo comprándolas a través del servicio de envío de medicinas por correo Prim . El programa de Descuentos BlueRx está administrado por Prime Therapeutics LLC y no es un seguro o parte de la póliza de seguro. Las Farmacias participantes están contratadas independientemente y solamente las Farmacias participantes ofrecen estos descuentos relacionados con el programa. Limitaciones y Exclusiones A continuación se ofrece una lista parcial de los servicios excluidos de la cobertura en virtud del Contrato BlueOptions Individual. Para ver una lista completa, consulte su Contrato. Todos los servicios que no estén específicamente detallados en el Contrato ni en ninguna cláusula adicional ni endoso, a menos que las leyes estatales los estipulen específicamente. Cualquier servicio que no sea Necesario en Términos Médicos. Cuidados por maternidad Cirugía plástica electiva Aparatos auditivos o anteojos, cuidados dentales o de la vista o aparatos orales Abortos electivos Servicios para la infertilidad Métodos Curativos Alternativos y Complementarios (CAM, por sus siglas en inglés) Cuidados de rutina de los pies Anticonceptivos orales y dispositivos Se aplica a todos los servicios una limitación de 24 meses por afecciones preexistentes. Consulte su Contrato BlueOptions Individual para ver más información. Este Resumen de Beneficios es sólo una descripción parcial de los muchos beneficios y servicios prestados o autorizados por Blue Cross and Blue Shield of Florida, Inc., un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. Esto no constituye un Contrato. Para ver una descripción completa de los beneficios y las exclusiones, por favor consulte el Contrato, sus términos prevalecen. El presente documento es una traducción de su original escrito en inglés. Blue Cross and Blue Shield of Florida ha hecho todo esfuerzo posible por traducir verazmente el contenido. Sin embargo, BCBSF no se responsabiliza por errores que pudieran existir en la traducción. En todo momento los términos en inglés tendrán mayor validez que sus respectivas traducciones.

8 BlueOptions Health Plan 34 BlueRx Individual Under B-0906R SR