SEGUIMIENTO CLÍNICO Y ANALÍTICO DEL PACIENTE VIH. VACUNACIONES PREVENCIÓN Y MANEJO DE LAS COMORBILIDADES EN EL VIH

Transcripción

1 SEGUIMIENTO CLÍNICO Y ANALÍTICO DEL PACIENTE VIH. VACUNACIONES PREVENCIÓN Y MANEJO DE LAS COMORBILIDADES EN EL VIH Pilar Vázquez Rodríguez Servicio de M. Interna B Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña 16/04/2013

2 INTRODUCCIÓN A todo paciente con infección por VIH, debe realizársele: Historia clínica: comorbilidades, trastornos psiquiátricos, abuso de sustancias, situación social, síntomas, Exploración física completa (muguet, adenopatías, TA, peso, talla, ). Considerar: citología cervical y anal. Determinaciones de laboratorio: Hemograma, bioquímica completa. Orina. Serologías: Hepatitis A, B, C. Sífilis. Toxoplasma. CMV. Poblaciones linfocitarias. ARN-VIH (CVP). Test de resistencias basal. HLA-B5701. Tropismo viral (en determinadas situaciones). Test de embarazo antes de iniciar EFV.

3 LINFOCITOS CD4 Constituyen el principal indicador de la función inmune y el principal marcador de riesgo de progresión clínica y supervivencia. Se expresan en valor absoluto (células/ µl) o porcentual (más estable). Determinan el inicio del TAR y la profilaxis de infecciones oportunistas. Tras inicio de TAR: o o o Aumento lento, pero constante en el tiempo. * Disminución de CD8 y otros marcadores de activación del sistema inmune. NO está establecido cuál es la respuesta inmune adecuada (aumento de células/ µl primer año tras inicio TAR). A más edad o más inmunosupresión, el ascenso será más lento. PACIENTES SIN TAR, ASINTOMÁTICOS CD4 cada 3-6 meses. Ante un hallazgo que nos haga plantear el inicio del TAR. PACIENTES CON TAR CD4 a las 3-4 semanas de haber iniciado el TAR. Posteriormente cada 3-6 meses. * ARN-VIH indetectable, CD4> valor de riesgo para I. Oportunistas durante varios meses-años : 6-12 meses.

4 LINFOCITOS CD4 FACTORES QUE AFECTAN AL NÚMERO ABSOLUTO DE CD4 (leucocitos y linfocitos totales): Fármacos mielosupresores. Infecciones intercurrentes. Vacunaciones. Esplenomegalia. PORCENTAJE DE CD4 NÚMERO ABSOLUTO DE CD4 VALOR PORCENTUAL % % < 200 < 14%

5 CARGA VIRAL PLASMÁTICA (ARN-VIH) Indica el nivel de replicación viral. Se expresa en copias/ ml. A mayor ARN-VIH, mayor es el riesgo de transmisión. Principal indicador de respuesta al tratamiento: el objetivo principal es alcanzar la indetectabilidad (ARN-VIH< copias/ ml) de forma rápida y duradera. Tras iniciar TAR: o o o Descenso rápido del ARN-VIH (máximo a las 4-8 semanas). Correlación con la duración de la repuesta. Respuesta óptima: descenso de 1 logaritmo al primer mes. Indetectabilidad a las semanas (cuanto más alto ARN-VIH basal, más se tardará en alcanzar la indetectabilidad). PACIENTES SIN TAR ARN-VIH al diagnóstico. Antes de iniciar TAR. Cada 3-6 meses. PACIENTES CON TAR ARN-VIH a las 4 semanas de iniciar TAR. Antes de cambiar TAR. Cada 3-6 meses (pacientes adherentes, indetectables durante más de 2 ó 3 años).

6 ARN-VIH RESPUESTA VIROLÓGICA Disminución del ARN-VIH > 1 log a las 4 semanas tras el inicio de TAR. ARN-VIH indetectable a las semanas tras el inicio del TAR. FALLO VIROLÓGICO ARN-VIH detectable a las 24 semanas tras el inicio del TAR. ARN-VIH detectable (en dos determinaciones consecutivas) tras alcanzar la indetectabilidad. BLIPS: elevaciones transitorias de viremia de bajo nivel (< 200 cp/ ml). fallo virológico.

7 TEST DE RESISTENCIAS Tasa de mutación espontánea de los retrovirus: 1 nucleótido/ 10⁴ ó 10⁵ nucleótidos y copia de la cadena de ARN. Vida media de los CD4 que replican activamente es de un día. Vida media del VIH en plasma: 6 horas. ALTA TASA DE ERROR DE LA T. INVERSA RÁPIDA RENOVACIÓN DE LA POBLACIÓN VIRAL CUASI ESPECIES (variantes virales)

8 TEST DE RESISTENCIAS CUASI ESPECIES (mutaciones) Población minoritaria TAR VARIANTES RESISTENTES Población dominante FRACASO VIROLÓGICO de la pauta TAR

9 TEST DE RESISTENCIAS TEST GENOTÍPICOS TEST FENOTÍPICOS FENOTIPO VIRTUAL Detectan mutaciones en el genoma de la enzimas diana de los fármacos (transcriptasa inversa, proteasa, integrasa, envuelta). Naives, 1º ó 2º FV. Más sencillos, rápidos y accesibles. Dificultad de establecer correlación genotipofenotipo. Interpretación de algunos fármacos. Determinan la respuesta de la población viral a concentraciones crecientes de fármacos. Patrones complejos de mutaciones de resistencia. Coste, disponibilidad limitada, demora en los resultados. Base de datos con miles de muestras analizadas por ambas técnicas. Ante un determinado genotipo, busca los genotipos coincidentes y calcula el fenotipo medio. Predicción de respuesta (respuesta máxima, reducida, ausente).

10 TEST DE RESISTENCIAS LIMITACIONES : T. Resistencias sólo pueden realizarse si: o o ARN-VIH > 1000 copias/ ml. Para que se detecten las mutaciones, la población viral mutada debe suponer al menos un 15-20% de la población viral total. * Relación número de variantes minoritarias, mutaciones a los ITINAN y riesgo de fracaso con EFV. o El paciente tiene que estar recibiendo TAR o haberlo recibido al menos en las 4 semanas previas (si abandona el TAR, las mutaciones quedan enmascaradas y no pueden ser detectadas). Conocer resistencias previas, Hª terapéutica, adherencia. RESISTENCIAS PRIMARIAS: o Disminución progresiva de la prevalencia (14%, 10%, 8.4%. 2011: 7.5%). Datos CoRIS. o Transmisión de virus con mutaciones de resistencia en la integrasa: No se recomienda su determinación rutinaria en los nuevos diagnósticos (estudios: ausencia de mutaciones).

11 TEST DE RESISTENCIAS INDICACIONES TEST RESISTENCIAS Al diagnóstico y antes de iniciar TAR (mutaciones basales). Fracaso virológico (según las limitaciones expuestas). Mujer embarazada (naive o fracaso virológico). FV con Inhibidores de la Integrasa: solicitar específicamente test resistencia I. Integrasa (genotípico). La utilización de Test de Resistencias en el Fracaso Virológico para diseñar un TARGA de rescate se asoció a mayor control virológico y mejoría de la supervivencia que utilizar sólo la Hª terapéutica y la experiencia del médico.

12 HLA-B5701 Abacavir (ABC) en un ITIAN que puede producir reacción de hipersensibilidad (RHS): 5-8% pacientes blancos vs 2-3% en negros: o Reacción multisistémica que puede ser grave / mortal si no se suspende el fármaco. Suele ocurrir en las 6 primeras semanas de tratamiento. o Ocurre en pacientes portadores del alelo HLA-B5701 (Prevalencia de dicho alelo: 5,6%). Valor predictivo negativo de la prueba es del 100%. INDICACIONES HLA-B5701 Siempre que se vaya a iniciar una pauta que incluya ABC. HLA-B5701 +: NO utilizar ABC HLA-B5701 negativo: NO descarta RHS (informar al paciente) Sólo se realiza una vez (se es portador del alelo o no).

13 TROPISMO VIH VIH para introducirse en linfocitos CD4 precisa de correceptores (CCR5, CXCR4 o de ambos: cepas duales o mixtas -D/M-). Existen fármacos que bloquean el correceptor CCR5 (MARAVIROC, VICRIVIROC), y por lo tanto impiden la entrada del VIH en la célula. TROPISMO VIH: o o Tras la infección, la mayoría de los virus presentan tropismo CCR5. Tras mucho tiempo sin tratamiento o en pacientes que han recibido muchas pautas TAR, el VIH evoluciona a cepas CXCR4 o D/M. * Se correlaciona con un descenso de CD4 y aumento de la IMS (cepas más virulentas). * Pacientes multitratados con ARN-VIH detectable, las variantes X4 ó D/M son más prevalentes (más del 50% entre los que tienen CD4 < 100). INDICACIONES TROPISMO VIH Antes de iniciar una pauta TAR que incluya inhibidores CCR5. Fracaso virológico a cualquier pauta, incluya o no antagonistas de los CCR5 (elaborar tratamiento de rescate óptimo).

14 TROPISMO VIH TEST FENOTÍPICOS TROFILE, MONOGRAM BIOSCIENCES, USA. Es capaz de detectar la población X4 ó D/M si su proporción > 0,3% si el ARN-VIH 1000 cp/ ml (prueba ultrasensible). ARN-VIH indetectable: ADN Proviral. Limitaciones técnicas y logísticas. TEST GENOTÍPICOS Secuenciación de la región V3. Alternativa más económica, rápida. Alta especificidad (90%) y modesta sensibilidad (50-60%) para detectar cepas X4. No homologado. El tropismo puede variar (al contrario que el HLA-B5701), y por lo tanto puede ser necesario realizar varias determinaciones en un mismo paciente.

15 RESUMEN CD4 (células/ µl) ARN-VIH (copias/ ml) TEST RESISTENCIAS HLA-B5701 TROPISMO VIRAL HEMOGRAMA, BIOQUÍMICA LÍPIDOS ORINA SEROLOGÍA HEPATITIS SEROLOGÍA SÍFILIS Inicio del TAR. Al diagnóstico, 4 semanas tras inicio TAR, cada 3-6 meses. Seguimiento del TAR (ARN-VIH indetectable). Al diagnóstico, 4 semanas tras inicio TAR, cada 3-6 meses. Antes de iniciar TAR (resistencias basales o primarias). Embarazadas. Tras fracaso virológico. SIEMPRE antes de utilizar ABC. No cambia (se tiene el alelo o no). Con lo cual basta con una única determinación. SIEMPRE antes de utilizar INHIBIDORES DEL CCR5. Puede cambiar con el paso del tiempo (el virus cambia su tropismo). Habrá que repetirlo siempre que consideremos la utilización de estos fármacos. Al diagnóstico. Cada 3-6 meses. AZT causa anemia con VCM elevado. TDF es nefrotóxico. Al diagnóstico. Si normal, anual. Si alterados, cada 3-6 meses. Al diagnóstico. Si se utiliza TDF, cada 6 meses. Al diagnóstico. Tras inmunización o prácticas de riesgo. Al diagnóstico. Anualmente o tras prácticas de riesgo.

16 VACUNACIONES Pacientes IMS tienen más riesgo de tener determinados tipos de infecciones. Pocos estudios sobre la eficacia de las vacunas en pacientes VIH. Las vacunas tienen más eficacia en pacientes con CD4 > 200 células / µl. * CD4 < 200 células / µl: mala respuesta inmunológica humoral NO RESPUESTA A LAS VACUNAS REPETIR LA VACUNACIÓN CUANDO CD4 >

17 VACUNACIONES TARGA durante al menos 4 semanas favorece la respuesta a la vacunación. Posibilidad de blips (transitorios, 4-6 semanas). * No debería ser un obstáculo a la vacunación en estos pacientes. Pacientes VIH podrían recibir cualquier tipo de vacuna inactivada. * Respuesta inmune y la eficacia protectora podrían ser variables. Vacunas vivas: en general intentar EVITARLAS. o CD4 < 200: NUNCA. o CD : INDIVIDUALIZAR o CD4 > 500: CONSIDERAR.

18 VACUNACIONES NEUMOCOCO TODOS los pacientes (CD4 > 200). Cada 5 años. INFLUENZA (inactivada) TODOS los pacientes (CD4 > 200). Más eficaz: CD4 > 100. ARN-VIH < cp/ ml. NO: vacuna viva atenuada ni vacuna nasal atenuada. * Tampoco para los convivientes (vivas, atenuadas). Anualmente. VHA VHB Enfermedad hepática crónica. UDVP. MSM. Viajeros internacionales. Hemofílicos. 2 dosis (0, 6-12 meses). CD4 < 350: 3 dosis (0-1-6). Comprobar al mes la respuesta serológica (Ig G VHA). * REVACUNACIÓN a los no inmunizados. TODOS, excepto si ya están vacunados (A-HBs Ag) o padecen Hepatitis B (HBs Ag). * A-HBc (sin viremia) deberían ser vacunados. Expertos: doble dosis de vacuna (40 mcg). 3 dosis (0-1-6 meses). * 40 mcg: 3 dosis de RECOMBIVAX HB (0-1-6 meses) ó 4 dosis de ENGERIX-B ( meses). Comprobar la respuesta al mes de haber completado la vacuna (A-HBs Ag > 10). * A-HBs Ag < 10 UI/ ml: REVACUNACIÓN (valorar la pauta de 4 dosis).

19 VACUNACIONES TÉTANOS, DIFTERIA (Td) TÉTANOS, DIFTERIA y TOS FERINA (Tdap) SARAMPIÓN, PAROTIDITIS, RUBEOLA Recomendadas. Cada 10 años. Recomendada adultos hasta los 64 años. En lugar del refuerzo de la Td (contacto estrecho con niños < 1año o trabajadores de la Salud) Única vacuna viva recomendada (no si CD4 < 200). TODOS los no inmunizados con CD4 > 200. VVZ Vacuna viva: considerar en no inmunizados con CD4 > 200. * No si CD4 < 200. Convivientes no inmunizados. Exposición al VVZ en no inmunizados: Ig-VVZ (96 horas). 2 dosis (0-3-meses). VPH MENINGOCO Mujeres 9-26 años. Dos tipos: cepas 16 y 18. Cepas 16, 18 (oncogénicas), 6 y 11 (papilomas). No datos sobre la eficacia en la prevención de la displasia anal. Pacientes con F. Riesgo (asplenia, déficit de complemento, áreas endémicas, exposición ocupacional).

20 VACUNACIONES Importante asimismo la inmunización de convivientes y contactos. * Al menos: VHB, Sarampión, Rubeola, Parotiditis y Varicela. VIAJEROS: FIEBRE AMARILLA: Intentar evitarla (VIH: eficacia y seguridad dudosas). Buena situación inmunológica: considerar. Mala situación inmunológica: desaconsejar (incluso el viaje).

21 VACUNACIONES. RESUMEN CD4 > 200. * CD4 < 200: no respuesta inmune. Intentar evitar las vacunas vivas (excepto la triple vírica) IMPORTANTES: VHA, VHB, Neumococo, Gripe * VHB: valorar más dosis (40 mcg) y/o más administraciones (4 en vez de 3). Valorar la respuesta a: VHA, VHB. * Revacunar si no hay respuesta. Vacunación de convivientes y contactos.

22 BIBLIOGRAFÍA Documento de consenso de Gesida/Plan Nacional de Salud sobre el SIDA respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (actualización enero 2013). Panel on Antiretroviral Guidelines por Adults and Adolescentes. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. Available at February, 12, 2013.

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