FORMULARIO DE DECLARACIÓN JURADA

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1 FORMULARIO DE DECLARACIÓN JURADA CATEGORÍA 3 Nº Página 1 FORMULARIO ÚNICO DE INSCRIPCIÓN LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO TIPO DE CONTRIBUYENTE PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA I. PERSONAS NATURALES NACIONAL (Documentos de identificación) ETRAJERO CÉDULA DE IDENTIDAD RUN CÉDULA DE ETRAJERO Nº DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION EPEDIDO EN APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO APELLIDO CASADA NOMBRES II. PERSONA JURÍDICA II. 1. IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA NOMBRE O RAZÓN SOCIAL ASTERISK BOLIVIA PMC TIPO SOCIEDAD S.R.L. S.A. OTRA SOCIEDAD Res FECHA DE CONSTITUCIÓN II. 2. IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL (Documentos de identificación) NACIONAL ETRAJERO CÉDULA DE IDENTIDAD RUN CÉDULA DE ETRAJERO Nº DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION EPEDIDO EN COCHABAMBA APELLIDO PATERNO HINOJOSA APELLIDO MATERNO PEREZ APELLIDO CASADA NOMBRES PABLO Nº PODER LEGAL 571/2013 Nº DE LA NOTARÍA 66 FECHA III. DIRECCIÓN DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL AVENIDA CALLE PASAJE PLAZA PLAZUELA DIRECCIÓN Acre Nº 2315 ZONA BARRIO EDIFICIO BLOQUE 0 PLANTA 0 DEPTO./OF./LOCAL 2 TELEFONO FA 0 CORREO ELECTRONICO [email protected]

2 Nº Página 2 IV. DATOS DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA NOMBRE O RAZÓN SOCIAL ASTERISK BOLIVIA S.R.L. DIRECCION DE LA ACTIVIDAD AVENIDA CALLE PASAJE PLAZA PLAZUELA DIRECCIÓN Acre Nº 2315 ENTRE Calle Zoilo Linares Y plena esquina. ZONA BARRIO EDIFICIO BLOQUE 0 PLANTA 0 DEPTO./OF./LOCAL baja TELEFONO FA 0 CORREO ELECTRONICO [email protected] CROQUIS DE UBICACIÓN HITO REFERENCIAL Establecimientos educativos/ Teatros/ Museos/ Bibliotecas Detras Hipermaxi de la Blanco Galindo. Campos deportivos Detras cancha deportiva. Hospital/ Centro de salud ProSalud se encuentra a dos cuadras al Este. Hogar de niños/ Asilos Ninguno Cuarteles/ Recintos carcelarios Unidades policiales o militares Ninguno V. DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA Otros Servicios Profesionales DE LA ACTIVIDAD PRINCIPAL A DESARROLLAR Prestación de servicios en general por medio de profesionales independiente o consultorios. EN CASO DE TRATARSE DE UNA SUCURSAL Nº DE SUCURSAL 0 CÓDIGO DE LICENCIAS DE FUNCIONAMIENTO DE LA ACTIVIDAD CENTRAL DETALLE DE PRODUCTOS ELABORADOS Y/O COMERCIALIZADOS Telefonia por internet SUP. TOTAL(m) 100 FECHA DE INICIO

3 ALFOMBRA Gobierno Autónomo Municipal de Cochabamba Nº Página 3 PUERTAS DE ACCESO A LA ACTIVIDAD ECONOMICA PUERTAS DE ACCESO A LA ACTIVIDAD ECONOMICA MADERA VIDRIO CORTINA METALICA BAÃOS EN FUNCIONAMIENTO CON AGUA PERMANENTE PISO MOSAICO PORCELANATO CEMENTO REVESTIMIENTO DE PAREDES AZULEJO CEMENTO PINTURA AL OLEO SERVICIOS INODORO LAVAMANOS URINARIO AREA DE PRESTACION DE SERVICIOS Y ADMINISTRACION EQUIPAMIENTO ETINTOR BOTIQUIN VENTILACION NATURAL O ARTIFICIAL PAREDES PINTURA AZULEJO PIEDRA VISTA LADRILLO VISTO PISO MARMOL GRANITO MOSAICO MACHIEMBRE PARQUET

4 Nº Página 4 TECHO O CUBIERTA CIELO FALSO PINTURA CIELO RASO MADERA VIGAS VISTA VIII. DOCUMENTOS ADJUNTOS PERSONAS NATURALES (Obligatorios) CÉDULA DE IDENTIDAD (Fotocopia) PRE - PAGO LUZ PERSONAS JURÍDICAS (Obligatorios) PODER LEGAL (Fotocopia) TESTIMONIO DE CONSTITUCIÓN (Fotocopia) Nº 571/2013 PERSONAS JURÍDICAS (Obligatorios) PLANOS DE CONSTRUCIÓN APROBADOS FICHA O MANIFIESTO AMBIENTAL PLANO DE FUNCIONAMIENTO RAI CONTRATO EMSA CONTRATO SEMAPA

5 Nº Página 5. DECLARACIÓN JURADA yo, PABLO HINOJOSA PEREZ con C.I expedido en COCHABAMBA, en condición de propietario o representante legal, de acuerdo al Art del Código Civil, declaro expresamente que los datos proporsionados mediante el presente formulário son verídicos y fidedignos; para lo que manifiesto pleno consentimiento, entera conformidad y absoluta aceptación para que el Gobierno Autónomo Municipal de Cochabamba, en uso de sus específicas funciones y atribuciones establecidas por ley, proceda a las inspecciones, reinspecciones y verificaciones, vigilancia alimentaria, análisis de laboratorio, controles de contaminación y fiscalización de los mismos in situ, autorizado y otorgado a dicho efecto las máximas seguridades de ingreso, tránsito y permanencia al personal técnico designado a practicar las acciones anteriormente señaladas.... FIRMA FECHA