FORMULARIO DE DECLARACIÓN JURADA

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1 FORMULARIO DE DECLARACIÓN JURADA CATEGORÍA 2 Nº Página 1 FORMULARIO ÚNICO DE INSCRIPCIÓN LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO TIPO DE CONTRIBUYENTE PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA I. PERSONAS NATURALES (Documentos de identificación) NACIONAL ETRAJERO CÉDULA DE IDENTIDAD RUN CÉDULA DE ETRAJERO Nº DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION EPEDIDO EN COCHABAMBA APELLIDO PATERNO PACO APELLIDO MATERNO MAMANI APELLIDO CASADA NOMBRES VICTOR II. PERSONA JURÍDICA II. 1. IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA NOMBRE O RAZÓN SOCIAL PMC TIPO SOCIEDAD S.R.L. S.A. OTRA SOCIEDAD FECHA DE CONSTITUCIÓN II. 2. IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL (Documentos de identificación) NACIONAL ETRAJERO CÉDULA DE IDENTIDAD RUN CÉDULA DE ETRAJERO Nº DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION EPEDIDO EN APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO APELLIDO CASADA NOMBRES Nº PODER LEGAL Nº DE LA NOTARÍA FECHA III. DIRECCIÓN DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL AVENIDA CALLE PASAJE PLAZA PLAZUELA DIRECCIÓN GUZMAN Nº 0 ZONA CORONILLA BARRIO GUZMAN EDIFICIO BLOQUE 0 PLANTA 0 DEPTO./OF./LOCAL 0 TELEFONO FA 0 CORREO ELECTRONICO [email protected]

2 Nº Página 2 IV. DATOS DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA NOMBRE O RAZÓN SOCIAL PENSION LA PREDILECTA DIRECCION DE LA ACTIVIDAD AVENIDA CALLE PASAJE PLAZA PLAZUELA DIRECCIÓN DORBIGNI Nº 567 ENTRE ANTONIO AUZA Y EMILIANO LUJAN ZONA VILLA BUSCH BARRIO EDIFICIO BLOQUE 0 PLANTA 0 DEPTO./OF./LOCAL TELEFONO FA 0 CORREO ELECTRONICO [email protected] CROQUIS DE UBICACIÓN HITO REFERENCIAL Establecimientos educativos/ Teatros/ Museos/ Bibliotecas Campos deportivos Hospital/ Centro de salud Hogar de niños/ Asilos Cuarteles/ Recintos carcelarios Unidades policiales o militares V. DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA Pensión DE LA ACTIVIDAD PRINCIPAL A DESARROLLAR Establecimiento donde se elabora y expende principalmente alimentos, platos especiales, almuerzo, cena y su área de consumo no supere 100 m², puede contar con el servicio de expendio de bebidas alcohólicas de acompañamiento. EN CASO DE TRATARSE DE UNA SUCURSAL Nº DE SUCURSAL 0 CÓDIGO DE LICENCIAS DE FUNCIONAMIENTO DE LA ACTIVIDAD CENTRAL DETALLE DE PRODUCTOS ELABORADOS Y/O COMERCIALIZADOS VENTA DE COMIDAS Y BEBIDAS En caso de que la actividad economica este en funcionamiento previamente a esta declaracion jurada indicar: FECHA DE INICIO SUP. TOTAL(m2) 276

3 Nº Página 3 VI. ESPECIFICACIONES TÉCNICAS H M UNISE SUPERFICIE DEL ESTABLECIMIENTO (m) 276 Nº DE MESAS 16 Nº DE SILLAS 86 Nº DE BAÑOS Nº DE AMBIENTES 1 DETALLE DE AMBIENTES: DECORACION CON PLANTAS NATURALES PISO DE PORCELANATO COLOR BLANCO MESAS DE MADERA Y SILLAS DE MADERA PUERTAS DE ACCESO A LA ACTIVIDAD ECONOMICA PUERTAS DE ACCESO A LA ACTIVIDAD ECONOMICA MADERA VIDRIO CORTINA METALICA METALICA COCINA,DE 9 METROS CUADRADOS ADELANTE COCINETA MENOR A 9 M2 C # PUERTA VENTANA CON MALLA MILIMETRICA CIELO FALSO RASO CIELO FALSO PINTURA AL OLEO CIELO RASO VIGA VISTA EQUIPAMIENTO CAMPANA ETRACTOR DE HUMO O VAPOR ETINTOR ETRACTOR BOTIQUIN MESON MAT# LAVABLE LAVAPLATOS CON DOS FOSAS CAJONERIA ESTANTES ANAQUELES VENTILACION NATURAL ARTIFICIAL PAREDES PINTURA LAVABLE AZULEJO PIEDRA VISTA LADRILLO VISTO

4 Nº Página 4 PISO MARMOL GRANITO MOSAICO PORCELANATO UBICACIÓN MISMO NIVEL DEL AREA DE CONSUMO CONECCION CON AREA DE CONSUMO AREA DE CONSUMO CIEO FALSO RASO PLACAS DE YESO O FIBRA PINTURA LAVABLE TINGLADO ESTUCO O YESO MADERA VIGA VISTA JATATA YESO DE ROCA DURA EQUIPAMIENTO MESAS SILLAS ILUMINACION VENTILACION ETINTOR SOMBRILLAS ESTANTES ANAQUELES ESPACIO ABIERTO PISO ACABADO CESPED NO ESPACIO ABIERTO PAREDES PINTURA LAVABLE AZULEJO MADERA PIEDRA VISTA VIDRIO LADRILLO VISTO PINTURA

5 Nº Página 5 PISO MARMOL GRANITO MOSAICO MACHIEMBRE PARQUET CEMENTO PORCELANATO PISO FLOTANTE BAÑOS EN FUNCIONAMIENTO CON AGUA PERMANENTE (PARA EL PUBLICO O P DAMAS ARTEFACTOS INODORO LAVAMANOS ESPEJO PISO MOSAICO PORCELANATO CEMENTO REVESTIMIENTO DE PAREDES AZULEJO CEMENTO PINTURA AL OLEO UNISE INODORO LAVAMANOS URINARIO VARONES ARTEFACTOS INODORO LAVAMANOS URINARIO PARQUEO

6 Nº Página 6 PARQUEO CAMARAS DE SEGURIDAD ETINTORES CERRADO ILUMINACION ABIERTO NO PARQUEO SEÑALIZACION SEÑALIZACION SEÑALIZACION BASURERO DIFERENCIADO BASURERO DIFERENCIADO BASURERO DIFERENCIADO VIII. DOCUMENTOS ADJUNTOS PERSONAS NATURALES (Obligatorios) CÉDULA DE IDENTIDAD (Fotocopia) PRE PAGO LUZ PERSONAS JURÍDICAS (Obligatorios) PODER LEGAL (Fotocopia) TESTIMONIO DE CONSTITUCIÓN (Fotocopia) Nº ACTIVIDADES ESPECÍFICAS (Según tipo de actividad) PLANOS DE CONSTRUCIÓN APROBADOS FICHA O MANIFIESTO AMBIENTAL PLANO DE FUNCIONAMIENTO RAI CONTRATO EMSA CONTRATO SEMAPA I. OBSERVACIONES

7 Nº Página 7. DECLARACIÓN JURADA yo, VICTOR PACO MAMANI con C.I expedido en COCHABAMBA, en condición de propietario o representante legal, de acuerdo al Art del Código Civil, declaro expresamente que los datos proporcionados mediante el presente formulario son verídicos y fidedignos; para lo que manifiesto pleno consentimiento, entera conformidad y absoluta aceptación para que el Gobierno Autónomo Municipal de Cochabamba, en uso de sus específicas funciones y atribuciones establecidas por ley, proceda a las inspecciones, reinspecciones y verificaciones, vigilancia alimentaria, análisis de laboratorio, controles de contaminación y fiscalización de los mismos in situ, autorizado y otorgado a dicho efecto las máximas seguridades de ingreso, tránsito y permanencia al personal técnico designado a practicar las acciones anteriormente señaladas.... FIRMA FECHA