FORMULARIO DE INSPECCIÓN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD I NIVEL DE ATENCIÓN CENTRO DE SALUD B ACTIVIDAD/DES CORRESPONDEN AL TIPO DE ESTAB.

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1 FORMULARIO DE INSPECCIÓN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD I NIVEL DE ATENCIÓN CENTRO DE SALUD B ENTIDAD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD: PÚBLICO CÓDIGO : PRIVADO NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL ESTABLECIMIENTO: NOMBRE DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL: NOMBRE DEL RESPONSABLE TÉCNICO: ACTIVIDAD/ES: CLASE DE RIESGO: ALTO NÚMERO DE RUC: FECHA DE INSPECCIÓN: FECHA DE REINSPECCIÓN: ACTIVIDAD/DES CORRESPONDEN AL TIPO DE ESTAB.: SI NO DIRECCIÓN: Calles (Principal y secundaria) y Nº ZONA: PROVINCIA: DISTRITO: CIUDAD: TRÁMITE: Permiso de Funcionamiento por primera vez: CANTÓN: Renovación de Permiso de Funcionamiento: Modificaciones o ampliaciones TELÉFONO: EQUIPAMIENTO Dirección y Administración Pisos: lisos, antideslizantes de fácil limpieza, en buen estado de Paredes: acabado liso de fácil limpieza, pintura lavable, colores claros, en buen estado de Cielo raso/cielo falso: fijos/desmontables de fácil limpieza de colores claros, en buen estado de Puertas y ventanas: con superficies lisas de fácil limpieza, en buen estado de Se evidencian condiciones de orden, limpieza y desinfección en las áreas. Se evidencian condiciones de limpieza y desinfección en equipos y mobiliario Existen registros de la limpieza y desinfección de los equipos y mobiliario Se dispone de implementos de aseo personal en lavabos, baños/baterías sanitarias según aplique. Se utilizan los equipos de protección personal requeridos de acuerdo a la actividad que realiza Cuenta con recipientes rotulados y diferenciados para acopio de desechos de acuerdo al reglamento 5186

2 EQUIPAMIENTO Pisos: lisos, antideslizantes de fácil limpieza, en buen estado de Paredes: acabado liso de fácil limpieza, pintura lavable, colores claros, en buen estado de Cielo raso/cielo falso: fijos/desmontables de fácil limpieza de colores claros, en buen estado de Puertas y ventanas: con superficies lisas de fácil limpieza, en buen estado de Se evidencian condiciones de orden, limpieza y desinfección en las áreas. Se evidencian condiciones de limpieza y desinfección en equipos y mobiliario Existen registros de la limpieza y desinfección de los equipos y mobiliario Se dispone de implementos de aseo personal en lavabos, baños/baterías sanitarias según aplique. Se utilizan los equipos de protección personal requeridos de acuerdo a la actividad que realiza Cuenta con recipientes rotulados y diferenciados para acopio de desechos de acuerdo al reglamento 5186 Admisión Consulta Externa Recepción, Información y Estadística Sala de espera general Baño/Baterías sanitarias con implementos de aseo necesarios Consultorio de Medicina General con lavabo Consultorio de Medicina Familiar y Comunitaria (deseable), con lavabo Consultorio de Salud Mental (Psicologia) Consultorio de Obstetricia, con medio baño Consultorio de Odontología con lavabo y fregadero Consultorio de Nutrición Enfermería (Preparación y Postconsulta) con lavabo

3 EQUIPAMIENTO Pisos: lisos, antideslizantes de fácil limpieza, en buen estado de Paredes: acabado liso de fácil limpieza, pintura lavable, colores claros, en buen estado de Cielo raso/cielo falso: fijos/desmontables de fácil limpieza de colores claros, en buen estado de Puertas y ventanas: con superficies lisas de fácil limpieza, en buen estado de Se evidencian condiciones de orden, limpieza y desinfección en las áreas. Se evidencian condiciones de limpieza y desinfección en equipos y mobiliario Existen registros de la limpieza y desinfección de los equipos y mobiliario Se dispone de implementos de aseo personal en lavabos, baños/baterías sanitarias según aplique. Se utilizan los equipos de protección personal requeridos de acuerdo a la actividad que realiza Cuenta con recipientes rotulados y diferenciados para acopio de desechos de acuerdo al reglamento 5186 Sala de procedimientos menores Sala de recuperación Esterilización Sala para atención del parto vaginal/normal en expulsivo, Procedimientos menores y emergencias obstétricas Estación de enfermería Área de apoyo y suministro (Lencería, Limpio, Usado) Estación de enfermería Área de apoyo y suministro(lencería, Limpio, Usado) Almacenamiento primario de desechos

4 EQUIPAMIENTO Pisos: lisos, antideslizantes de fácil limpieza, en buen estado de Paredes: acabado liso de fácil limpieza, pintura lavable, colores claros, en buen estado de Cielo raso/cielo falso: fijos/desmontables de fácil limpieza de colores claros, en buen estado de Puertas y ventanas: con superficies lisas de fácil limpieza, en buen estado de Se evidencian condiciones de orden, limpieza y desinfección en las áreas. Se evidencian condiciones de limpieza y desinfección en equipos y mobiliario Existen registros de la limpieza y desinfección de los equipos y mobiliario Se dispone de implementos de aseo personal en lavabos, baños/baterías sanitarias según aplique. Se utilizan los equipos de protección personal requeridos de acuerdo a la actividad que realiza Cuenta con recipientes rotulados y diferenciados para acopio de desechos de acuerdo al reglamento 5186 Vacunatorio : Inmunización anti BCG, Inmunización antihepatitis, antidifteria y ; los tipos de tétanos, antivaricela, anti inmunizaciones SRP, anti iinfluenza, otras dependerán de cada inmunizaciones prestador. Radiología e Imagen, Protección de plomo en paredes y puertas donde esten los equipos de radiología)-licencia del MEER; prestación dependerá de la demanda Almacenamiento primario de desechos Recepción y entrega Radiografía Ecografía

5 EQUIPAMIENTO Pisos: lisos, antideslizantes de fácil limpieza, en buen estado de Paredes: acabado liso de fácil limpieza, pintura lavable, colores claros, en buen estado de Cielo raso/cielo falso: fijos/desmontables de fácil limpieza de colores claros, en buen estado de Puertas y ventanas: con superficies lisas de fácil limpieza, en buen estado de Se evidencian condiciones de orden, limpieza y desinfección en las áreas. Se evidencian condiciones de limpieza y desinfección en equipos y mobiliario Existen registros de la limpieza y desinfección de los equipos y mobiliario Se dispone de implementos de aseo personal en lavabos, baños/baterías sanitarias según aplique. Se utilizan los equipos de protección personal requeridos de acuerdo a la actividad que realiza Cuenta con recipientes rotulados y diferenciados para acopio de desechos de acuerdo al reglamento 5186 Terapia Física : electroterapia, hidroterapia, cinesiterapia Rehabilitación Terapia ocupacional Terapia de Lenguaje Psicorehabilitación Estimulación Temprana

6 EQUIPAMIENTO Pisos: lisos, antideslizantes de fácil limpieza, en buen estado de Paredes: acabado liso de fácil limpieza, pintura lavable, colores claros, en buen estado de Cielo raso/cielo falso: fijos/desmontables de fácil limpieza de colores claros, en buen estado de Puertas y ventanas: con superficies lisas de fácil limpieza, en buen estado de Se evidencian condiciones de orden, limpieza y desinfección en las áreas. Se evidencian condiciones de limpieza y desinfección en equipos y mobiliario Existen registros de la limpieza y desinfección de los equipos y mobiliario Se dispone de implementos de aseo personal en lavabos, baños/baterías sanitarias según aplique. Se utilizan los equipos de protección personal requeridos de acuerdo a la actividad que realiza Cuenta con recipientes rotulados y diferenciados para acopio de desechos de acuerdo al reglamento 5186 Recepción y entrega Toma de Muestras NA Área de análisis: Hematología, Hemostasia Laboratorio de Análisis Química Clínica, Clínico, Uroanálisis y Coproanálisis; puede contar con una o Microbiología de baja más de las complejidad prestaciones NA Lavado, desinfección y esterilización NA NA Almacenamiento intermedio de desechos

7 EQUIPAMIENTO Pisos: lisos, antideslizantes de fácil limpieza, en buen estado de Paredes: acabado liso de fácil limpieza, pintura lavable, colores claros, en buen estado de Cielo raso/cielo falso: fijos/desmontables de fácil limpieza de colores claros, en buen estado de Puertas y ventanas: con superficies lisas de fácil limpieza, en buen estado de Se evidencian condiciones de orden, limpieza y desinfección en las áreas. Se evidencian condiciones de limpieza y desinfección en equipos y mobiliario Existen registros de la limpieza y desinfección de los equipos y mobiliario Se dispone de implementos de aseo personal en lavabos, baños/baterías sanitarias según aplique. Se utilizan los equipos de protección personal requeridos de acuerdo a la actividad que realiza Cuenta con recipientes rotulados y diferenciados para acopio de desechos de acuerdo al reglamento 5186 Extracción de muestras Toma de muestras solo en la RPIS, en el caso que no exista laboratorio clínico Almacenamiento temporal de desechos Botiquin/ Farmacia Zona para dispensación de medicamentos y entrega de dispositivos médicos e insumos Zona de recepción

8 EQUIPAMIENTO Pisos: lisos, antideslizantes de fácil limpieza, en buen estado de Paredes: acabado liso de fácil limpieza, pintura lavable, colores claros, en buen estado de Cielo raso/cielo falso: fijos/desmontables de fácil limpieza de colores claros, en buen estado de Puertas y ventanas: con superficies lisas de fácil limpieza, en buen estado de Se evidencian condiciones de orden, limpieza y desinfección en las áreas. Se evidencian condiciones de limpieza y desinfección en equipos y mobiliario Existen registros de la limpieza y desinfección de los equipos y mobiliario Se dispone de implementos de aseo personal en lavabos, baños/baterías sanitarias según aplique. Se utilizan los equipos de protección personal requeridos de acuerdo a la actividad que realiza Cuenta con recipientes rotulados y diferenciados para acopio de desechos de acuerdo al reglamento 5186 Botiquin/ Farmacia Zona almacenamiento diferenciado para: medicamentos, insumos médicos, sustancias peligrosas (inflamables, radioactivos, citotóxicos, otros), medicamentos controlados (armacrio con seguridad), medicamentos que requieren cadena de frío (cámara fría/refirigeradores)

9 EQUIPAMIENTO Pisos: lisos, antideslizantes de fácil limpieza, en buen estado de Paredes: acabado liso de fácil limpieza, pintura lavable, colores claros, en buen estado de Cielo raso/cielo falso: fijos/desmontables de fácil limpieza de colores claros, en buen estado de Puertas y ventanas: con superficies lisas de fácil limpieza, en buen estado de Se evidencian condiciones de orden, limpieza y desinfección en las áreas. Se evidencian condiciones de limpieza y desinfección en equipos y mobiliario Existen registros de la limpieza y desinfección de los equipos y mobiliario Se dispone de implementos de aseo personal en lavabos, baños/baterías sanitarias según aplique. Se utilizan los equipos de protección personal requeridos de acuerdo a la actividad que realiza Cuenta con recipientes rotulados y diferenciados para acopio de desechos de acuerdo al reglamento 5186 Botiquin/ Farmacia Zona almacenamiento diferenciado para: cuarentena, devoluciones, bajas, rechazos y caducados Bodega Mantenimiento Almacenamiento de materiales. Cuarto/Ârea de limpieza GESTIÓN DE DESECHOS Està conformado el Comité de Gestión de desechos? SI Observaciones Manejo de desechos Dispone del Plan Integral de Gestión de desechos? Cuenta con un área para almacenamiento final de desechos?

10 GESTIÓN DE DESECHOS Cuentra con registros de entrega de desechos peligrosos? SI Observaciones Manejo de desechos Cuenta con un contrato con un gestor autorizado por la Autoridad Ambiental Nacional? Almacenamiento diferenciado de desechos Desechos peligrosos diferenciados Desechos no peligrosos INSTALACIONES GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO SI Observaciones Rótulo que señale el tipo de establecimiento y la Razón Social y/o nombre comercial Accesos internos y externos diferenciados Iluminación natural y artificial Ventilación natural y/o artificial Lavabo para cada área de consulta médica Instalaciones Eléctricas (tomacorrientes) Sistema de computo en red Abastecimiento de agua potable o segura Desague de aguas lluvias/ aguas residuales Generador eléctrico en funcionamiento (Condición, Requerido si cuenta con vacunatorio) VERIFICACIÓN DE DOCUMENTOS / SISTEMAS Títulos de los profesionales de la salud registrados en el MSP Sí Observaciones Certificado(s) / Carnés Úinico de Vacunación del personal del establecimiento (Hepatitis B, Inluenza estacional) Procedimiento de limpieza y desinfección de las áreas Procedimiento de limpieza y desinfección de los equipos y mobiliario Programa de mantenimiento de equipos Programa de mantenimiento de las instalaciones generales de suministro de servicios : agua potable Sistema Nacional de Registro de Datos Vitales- REVIT nacimiento y defunciones

11 ESTABLECIMIENTO CUMPLE Si COMISIÓN TÉCNICA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN CARGO LIDER DE LA COMISIÓN INTEGRANTE DE LA COMISIÓN INTEGRANTE DE LA COMISIÓN NOTIFICACIÓN ESTABLECIMIENTO INSPECCIONADO RECIBE COPIA DEL INFORME NOMBRES Y APELLIDOS NÚMERO DE CÉDULA FIRMA NOMBRES Y APELLIDOS CARGO NÚMERO DE CÉDULA FIRMA : FECHA: REINSPECCIÓN ESTABLECIMIENTO CUMPLE Si COMISIÓN TÉCNICA RESPONSABLE DE LA REINSPECCIÓN CARGO LIDER DE LA COMISIÓN INTEGRANTE DE LA COMISIÓN INTEGRANTE DE LA COMISIÓN NOMBRES Y APELLIDOS NÚMERO DE CÉDULA FIRMA NOTIFICACIÓN ESTABLECIMIENTO REINSPECCIONADO RECIBE COPIA DEL INFORME NOMBRES Y APELLIDOS CARGO NÚMERO DE CÉDULA FIRMA :