FORMULARIO DE DECLARACIÓN JURADA

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1 FORMULARIO DE DECLARACIÓN JURADA CATEGORÍA 3 Nº Página 1 FORMULARIO ÚNICO DE INSCRIPCIÓN LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO TIPO DE CONTRIBUYENTE PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA I. PERSONAS NATURALES (Documentos de identificación) NACIONAL ETRAJERO CÉDULA DE IDENTIDAD RUN CÉDULA DE ETRAJERO Nº DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION EPEDIDO EN Cochabamba APELLIDO PATERNO Revilla APELLIDO MATERNO Bravo APELLIDO CASADA NOMBRES Ronny Edward II. PERSONA JURÍDICA II. 1. IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA NOMBRE O RAZÓN SOCIAL PMC TIPO SOCIEDAD S.R.L. S.A. OTRA SOCIEDAD FECHA DE CONSTITUCIÓN II. 2. IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL (Documentos de identificación) NACIONAL ETRAJERO CÉDULA DE IDENTIDAD RUN CÉDULA DE ETRAJERO Nº DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION EPEDIDO EN APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO APELLIDO CASADA NOMBRES Nº PODER LEGAL Nº DE LA NOTARÍA FECHA III. DIRECCIÓN DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL AVENIDA CALLE PASAJE PLAZA PLAZUELA DIRECCIÓN William Shakespiare Nº 0 ZONA Cercado BARRIO Temporal EDIFICIO BLOQUE 0 PLANTA 0 DEPTO./OF./LOCAL 0 TELEFONO FA 0 CORREO ELECTRONICO [email protected]

2 Nº Página 2 IV. DATOS DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA NOMBRE O RAZÓN SOCIAL Micromercadito La Campiña DIRECCION DE LA ACTIVIDAD AVENIDA CALLE PASAJE PLAZA PLAZUELA DIRECCIÓN Avenida William Shakespiare Nº 0 ENTRE Circunvalacion Y Alejandro Dumas ZONA Cercado BARRIO Temporal EDIFICIO BLOQUE 0 PLANTA 0 DEPTO./OF./LOCAL TELEFONO FA 0 CORREO ELECTRONICO [email protected] CROQUIS DE UBICACIÓN HITO REFERENCIAL Establecimientos educativos/ Teatros/ Museos/ Bibliotecas Colegio Instituto Americano Campos deportivos Hospital/ Centro de salud Hogar de niños/ Asilos Cuarteles/ Recintos carcelarios Unidades policiales o militares V. DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA Tienda de Barrio DE LA ACTIVIDAD PRINCIPAL A DESARROLLAR Venta de productos básicos de uso y consumo, próximos a viviendas. EN CASO DE TRATARSE DE UNA SUCURSAL Nº DE SUCURSAL 0 CÓDIGO DE LICENCIAS DE FUNCIONAMIENTO DE LA ACTIVIDAD CENTRAL DETALLE DE PRODUCTOS ELABORADOS Y/O COMERCIALIZADOS Venta de productos de alimentacion como son: Leche, pan, huevos, arroz, azucar, sal, aceite, chocolate, cafe, embutidos, conservas de alimentos, fideos, golosinas, gaseosas, helados En caso de que la actividad economica este en funcionamiento previamente a esta declaracion jurada indicar: FECHA DE INICIO SUP. TOTAL(m2) 20

3 Nº Página 3 PUERTAS DE ACCESO A LA ACTIVIDAD ECONOMICA PUERTAS DE ACCESO A LA ACTIVIDAD ECONOMICA MADERA VIDRIO CORTINA METALICA AREA DE COMERCIALIZACION Y EPOSICIÓN EQUIPAMIENTO4 ETINTOR BOTIQUIN ANAQUELES - ESTANTES - VITRINAS VENTILACION NATURAL - ARTIFICIAL PAREDES PINTURA LAVABLE AZULEJO PIEDRA VISTA LADRILLO VISTO CERAMICA PISO MARMOL GRANITO CERAMICA MOSAICO - CEMENTO MACHIMBRE PARQUET ALFOMBRA PORCELANATO PISO FLOTANTE TECHO, CUBIERTA O CIELO FALSO RASO CIELO FALSO PINTURA AL OLEO PLACAS DE FIBROCEMENTO MADERA VIGA VISTA TINGLADO

4 Nº Página 4 VIII. DOCUMENTOS ADJUNTOS PERSONAS NATURALES (Obligatorios) CÉDULA DE IDENTIDAD (Fotocopia) PRE - PAGO LUZ PERSONAS JURÍDICAS (Obligatorios) PODER LEGAL (Fotocopia) TESTIMONIO DE CONSTITUCIÓN (Fotocopia) Nº ACTIVIDADES ESPECÍFICAS (Según tipo de actividad) PLANOS DE CONSTRUCIÓN APROBADOS FICHA O MANIFIESTO AMBIENTAL PLANO DE FUNCIONAMIENTO RAI CONTRATO EMSA CONTRATO SEMAPA

5 Nº Página 5. DECLARACIÓN JURADA yo, Ronny Edward Revilla Bravo con C.I expedido en Cochabamba, en condición de propietario o representante legal, de acuerdo al Art del Código Civil, declaro expresamente que los datos proporcionados mediante el presente formulario son verídicos y fidedignos; para lo que manifiesto pleno consentimiento, entera conformidad y absoluta aceptación para que el Gobierno Autónomo Municipal de Cochabamba, en uso de sus específicas funciones y atribuciones establecidas por ley, proceda a las inspecciones, reinspecciones y verificaciones, vigilancia alimentaria, análisis de laboratorio, controles de contaminación y fiscalización de los mismos in situ, autorizado y otorgado a dicho efecto las máximas seguridades de ingreso, tránsito y permanencia al personal técnico designado a practicar las acciones anteriormente señaladas.... FIRMA FECHA