PR IMPUESTO PREDIAL PREDIO RÙSTICO

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1 Moche I.- DATOS DEL CONTRIBUYENTE Municipalidad APELLIDOS Y NOMBRES Y/O RAZÒN SOCIAL AÑO FISCAL: Distrital de DECLARACIÒN JURADA DE DATOS DEL PREDIO PR IMPUESTO PREDIAL PREDIO RÙSTICO T.U.O. LEY DE TRIBUTACIÓN MUNICIPAL APROBADO POR EL D.S. N EF CÓDIGO DE CONTRIBUYENTE F.A. N 2 Nº DE DOCUMENTO 3 TELÈFONO FIJO TELÈFONO MÒVIL DATOS DEL CONYUGUE APELLIDOS Y NOMBRES Nº DE DOCUMENTO DOMICILIO FISCAL DEL CONTRIBUYENTE DISTRITO AVENIDA / JIRON / CALLE / ETC. Nº DPTO OFIC INTERIOR MZ. LT EDIFICIO URBANIZACIÒN ZONA BLOCK REFERENCIA (Consignar datos que nos ayuden a ubicar más rápidamente su domicilio) 5 CONDICIÒN ESPECIAL DEL CONTRIBUYENTE DE CONDICIÒN DESCRIPCIÒN DATOS DEL DOCUMENTO FECHA DEL DOCUM. II.- DATOS DEL PREDIO 6 VALOR DE TRANSFERENCIA S/. NUEVOS SOLES $ DOLARES AMERICANOS FECHA: /. /.. MONTO DE PAGO DE IMPUESTO DE ALCABALA S/, MUNICIPALIDAD DISTRITAL MUNICIPALIDAD OTROS FECHA: /. /.. UBICACIÒN DEL PREDIO (Llenar un formulario por predio) CONDICIÒN DE PROPIEDAD PREDIO DENOMINADO/ RAMAL DENOMINACIÒN SECTOR U.C. Nº OTRAS REFERENCIAS DE TRANSFERENCIA CONDICIÒN PROPIEDAD % DE ACCIONES Y DERECHOS FECHA DE SUBDIVISIÒN DIA MES AÑO FECHA DE ADQUISICIÒN DIA MES AÑO 7 CANTIDAD DE HABITANTES PROMEDIO EN PREDIO NIÑOS GESTANTES JOVENES ADULTOS ADUL. MAY. CONDICIÒN ESPECIAL DEL PREDIO LICENCIA DE CONSTRUCCIÒN SI NO LICENCIA PARA HABILITACIÒN URBANA SI NO DE CONDICIÒN DESCRIPCIÒN FECHA DE INICIO DESCRIPCIÒN Y Nº DE DOCUMENTO FECHA DEL DOCUM. 8 9 ÀREA DEL TERRENO ÀREA DEL TERRENO MATRIZ (Has.) USO DEL PREDIO % DE ACCIONES Y DERECHOS ÀREA DEL TERRENO (Has.) INSCRITA EN SUNARP PARTIDA ELECTRONICA Nº MINUTA SI NO JUEZ NOTARIO 0 CLASE DE USO SUBCLASE DE USO USO FECHA DE INICIO DEL U SO Página OFICINA DE ADMINISTRACIÒN TRIBUTARIA

2 III.- CARACTERÌSTICAS DE LA CONSTRUCCIÒN PROPIA Y COMÙN (Usar cuantas hojas sean necesarias de acuerdo a la cantidad de niveles y o edificaciones del inmueble) NIVEL NIVEL PISO AÑO DE CONSTRUC. ÀREA DECLARADA (m2) MATER. ESTRUC. ESTADO DE CATEGORIAS CONSTRUCTIVAS REAL CANCELADA PREDOM. CONSERVAC. Muros Techos Pisos P. y Ven. Revest. Banos Ins. E y S 2 IV.- VALORIZACIÒN DE OTRAS INSTALACIONES FIJAS Y PERMANENTES U OBRAS COMPLEMENTARIAS ITEM DESCRIPCIÓN DE OBRA COMPLEMENTARIA U OTRAS INSTALACIONES DESCRIPCIÓN DE COMPONENTE UNIDAD DE MEDIDA FECHA DE TERMINO CONSTRUC. Y/O INSTALACIÒN 3 V.- DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL APELLIDOS Y NOMBRE DOCUMENTO DE IDENTIDAD TELÈFONO DE REFERENCIA Nº DE DOCUM. VI.- RECOJO DE RESIDUOS SÒLIDOS SI NO AÑO DE INICIO DEL SERVICIO DIARIO INTERDIARIO EMPRESA VIVIENDA RESTAURANT OBSERVACIONES: DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN ESTA DECLARACIÒN JURADA SON VERDADEROS APELLIDO PATERNO / MATERNO / NOMBRES (TITULAR O REPRESENTANTE ) DE DOC. Nº DE DOC. VIGENCIA DE PODER DE SUNARP Nº 6 Moche,. de.. de 20.. FIRMA Y HUELLA DIGITAL Los datos declarados en el presente documento estaran sujetos a Fiscalizaciòn Posterior por la Municipalidad - Base Legal Art. 62º del TUO Còdigo Tributario y normas modificatorias 5 Página 2 OFICINA DE ADMINISTRACIÒN TRIBUTARIA

3 DESCRIPCION:. CODIGO DE CONTRIBUYENTE 2. DATOS DEL CONTRIBUYENTE 3. Y N DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD. DATOS DEL CONYUGUE 5. DOMICILIO FISCAL DEL CONTRIBUYENTE 6. UBICACIÓN DEL PREDIO 7. DE TRANSFERENCIA (FORMA EN LA QUE FUE TRANSFERIDO: HERENCIA DONACION COMPRA VENTA OTROS) 8. AREA DEL TERRENO 9. SI HUBIERA ADQUIRIDO EN ACCIONES Y DERECHOS, PORCENTAJE 0. PARTIDA ELECTRÓNICA. USO DEL TERRENO (VIVIENDA COMERCIAL DEPOSITO OTROS) 2. CARACTERISTICAS DE LA CONSTRUCCION (NIVEL DE PISOS CATEGORIZACIÓN DE LA CONSTRUCCION, ESTADO Y ANTIGUEDAD) 3. SI FUERA PERSONA JURÍDICA DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL. RECOJO DE RESIDUOS SOLIDOS 5. DATOS DE QUIEN PRESENTA LA DECLARACIÒN JURADA 6. FIRMA Y HUELLA

4 Moche Municipalidad AÑO FISCAL: Distrital de DECLARACIÒN JURADA DE DATOS DEL PREDIO PU IMPUESTO PREDIAL T.U.O. LEY DE TRIBUTACIÓN MUNICIPAL APROBADO POR EL D.S. N EF PREDIO URBANO I.- DATOS DEL CONTRIBUYENTE APELLIDOS Y NOMBRES Y/O RAZÒN SOCIAL CÓDIGO DE CONTRIBUYENTE F.A. N 2 Nº DE DOCUMENTO TELÈFONO FIJO DATOS DEL CONYUGUE DOMICILIO FISCAL DEL CONTRIBUYENTE TELÈFONO MÒVIL APELLIDOS Y NOMBRES Nº DE DOCUMENTO DISTRITO AVENIDA / JIRON / CALLE / ETC. Nº DPTO OFIC INTERIOR MZ. LT EDIFICIO URBANIZACIÒN ZONA BLOCK REFERENCIA (Consignar datos que nos ayuden a ubicar mas rapidamente su domicilio) 5 CONDICIÒN ESPECIAL DEL CONTRIBUYENTE DE CONDICIÒN DESCRIPCIÒN DATOS DEL DOCUMENTO FECHA DEL DOCUM. 7 II.- DATOS DEL PREDIO VALOR DE TRANSFERENCIA S/. NUEVOS SOLES $ DOLARES AMERICANOS FECHA: /. /.. MONTO DE PAGO DE IMPUESTO DE ALCABALA S/, MUNICIPALIDAD DISTRITAL MUNICIPALIDAD OTROS FECHA: /. /.. UBICACIÒN DEL PREDIO (Llenar un formulario por predio) AVENIDA / JIRON / CALLE / ETC. DENOMINACIÒN URBANA Nº MUN. Nº MUN. 2 INT. TDA. DPTO. PISO OFIC. MZ. LT. EDIFIC. LETRA INGRESO SUBLOTE ETAPA OTRAS REFERENCIAS 8 CONDICIÒN DE PROPIEDAD DE TRANSFERENCIA CONDICIÒN PROPIEDAD % DE PROPIEDAD FECHA DE SUBDIVISIÒN DIA MES AÑO FECHA DE ADQUISICIÒN DIA MES AÑO CANTIDAD DE HABITANTES PROMEDIO EN PREDIO NIÑOS GESTANTES JOVENES ADULTOS ADUL. MAY. UNIDAD DE VIVIENDA DENTRO DE EDIFICIO SI NO UNIDAD DE VVIIENDA DENTRO DE CONDOMINIO RESIDENCIAL CONDICIÒN ESPECIAL DEL PREDIO DE CONDICIÒN DESCRIPCIÒN DESCRIPCIÒN Y Nº DE DOCUMENTO FECHA DEL DOCUM. SI NO 9 ÀREA DEL TERRENO ÀREA DEL TERRENO MATRIZ (m 2 ) % DE BIEN COMÙN ÀREA DEL TERRENO (m 2 ) INSCRITA EN SUNARP PARTIDA ELECTRONICA Nº MINUTA SI NO JUEZ NOTARIO USO DEL PREDIO CLASE DE USO SUBCLASE DE USO USO FECHA DE INICIO DEL U SO DIA MES AÑO 0 Página OFICINA DE ADMINISTRACIÒN TRIBUTARIA

5 III.- CARACTERÌSTICAS DE LA CONSTRUCCIÒN PROPIA Y COMÙN (Usar cuantas hojas sean necesarias de acuerdo a la cantidad de niveles y o edificaciones del inmueble) NIVEL NIVEL PISO AÑO DE CONSTRUC. ÀREA DECLARADA (m2) REAL CANCELADA MATER. ESTRUC. PREDOM. ESTADO DE CONSERVAC. CATEGORIAS CONSTRUCTIVAS Muros Techos Pisos P. y Ven. Revest. Banos Ins. E y S IV.- VALORIZACIÒN DE OTRAS INSTALACIONES FIJAS Y PERMANENTES U OBRAS COMPLEMENTARIAS ITEM DESCRIPCIÓN DE OBRA COMPLEMENTARIA U OTRAS INSTALACIONES DESCRIPCIÓN DE COMPONENTE UNIDAD DE MEDIDA FECHA DE TERMINO CONSTRUC. Y/O INSTALACIÒN 2 V.- DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL APELLIDOS Y NOMBRE DOCUMENTO DE IDENTIDAD TELÈFONO DE REFERENCIA Nº DE DOCUM. 3 VI.- RECOJO DE RESIDUOS SÒLIDOS SI NO AÑO DE INICIO DEL SERVICIO DIARIO INTERDIARIO EMPRESA VIVIENDA RESTAURANT OBSERVACIONES: DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN ESTA DECLARACIÒN JURADA SON VERDADEROS APELLIDO PATERNO / MATERNO / NOMBRES (TITULAR O REPRESENTANTE ) DE DOC. Nº DE DOC. VIGENCIA DE PODER DE SUNARP Nº Moche,. de.. de 20.. FIRMA Y HUELLA DIGITAL 6 Los datos declarados en el presente documento estaran sujetos a Fiscalizaciòn Posterior por la Municipalidad - Base Legal Art. 62º del TUO Còdigo Tributario y normas modificatorias 5 Página 2 OFICINA DE ADMINISTRACIÒN TRIBUTARIA

6 DESCRIPCION:. CODIGO DE CONTRIBUYENTE 2. DATOS DEL CONTRIBUYENTE 3. Y N DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD. DATOS DEL CONYUGUE 5. Y N DE DOCUMENTO DEL CONYUGUE 6. DOMICILIO FISCAL DEL CONTRIBUYENTE 7. UBICACIÓN DEL PREDIO 8. CONDICION DEL PROPIEDAD (HERENCIA DONACION COMPRA VENTA OTROS) 9. AREA DEL TERRENO 0. USO DEL TERRENO (VIVIENDA COMERCIAL DEPOSITO OTROS). CARACTERISTICAS DE LA CONSTRUCCION (NIVEL DE PISOS MATERIAL DE CONSTRUCCION) 2. OTRAS INSTALACIONES FIJAS Y PERMANENTES. 3. SI FUERA PERSONA JURÍDICA DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL. RECOJO DE RESIDUOS SOLIDOS 5. DATOS CONSIGNADOS EN ESTA DECLARACIÒN JURADA SON VERDADEROS 6. FIRMA Y HUELLA

7 2 Municipalidad AÑO FISCAL: Distrital de DECLARACIÓN JURADA DE AUTOVALUO HR IMPUESTO PREDIAL HOJA DE RESUMEN Moche T.U.O. LEY DE TRIBUTACIÓN MUNICIPAL APROBADO POR EL D.S. N EF CÓDIGO DE CONTRIBUYENTE F.A. N IDENTIFICACIÓN DEL CONTRIBUYENTE APELLIDO PATERNO / APELLIDO MATERNO / NOMBRE Y/O RAZON SOCIAL MOTIVO DE LA DECLARACIÓN: DE CONTRIBUYENTE: CONDICIÓN DE CONTRIBUYENTE: DATOS DEL CONYUGUE: D.N.I. N : DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL: D.N.I. N : DATOS DE COPROPIETARIO: D.N.I. N : DATOS DE COPROPIETARIO: D.N.I. N : DOMICILIO FISCAL DEPARTAMENTO: PROVINCIA: DISTRITO: DIRECCIÓN: DIRECCIÓN ALTERNATIVA: DOCUMENTO DE IDENTIDAD NÚMERO 3 TELÉFONO / FAX: 5 RELACIÓN DE PREDIOS QUE POSEE ACTUALMENTE N UBICACIÓN DEL PREDIO CÓDIGO CATASTRAL ESTADO AUTOVALUO % COND AUTOVALUO AFECTO N DE PREDIOS TOTAL DE AUTOVALUO AFECTO Nº AFECTO DESDE IMPUESTO PREDIAL ANUAL IMPUESTO TRIMESTRAL (º) IMPUESTO TRIMESTRAL (2º) IMPUESTO TRIMESTRAL (3º) IMPUESTO TRIMESTRAL (º) 6 OBSERVACIONES:.. DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN ESTA DECLARACIÒN JURADA SON VERDADEROS DOC. APELLIDO PATERNO / MATERNO / NOMBRES (TITULAR O REPRESENTANTE ) DE Nº DE DOC. VIGENCIA DE PODER DE SUNARP Nº 7 Moche,. de.. de 20 FIRMA Y HUELLA DIGITAL Los datos declarados en el presente documento estarán sujetos a Fiscalización Posterior por la Municipalidad - Base Legal Art. 62º del TUO Código Tributario y normas modificatorias Página OFICINA DE ADMINISTRACIÒN TRIBUTARIA

8 DESCRIPCION:. CODIGO DE CONTRIBUYENTE 2. DATOS DEL CONTRIBUYENTE 3. Y N DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD. DOMICILIO FISCAL DEL CONTRIBUYENTE 5. PREDIOS QUE POSEE 6. DATOS CONSIGNADOS EN ESTA DECLARACIÒN JURADA SON VERDADEROS 7. FIRMA Y HUELLA