SOLICITUD DE SEGURO DE ROBO
|
|
- José Francisco Valenzuela Sánchez
- hace 7 años
- Vistas:
Transcripción
1 Fecha de Solicitud: Nº de Póliza: Vigencia: / / D: / / 12M H: / / 12 M NOTA IMPORTANTE: Sobre la base de la información suministrada. La aseguradora tomará la decisión de aceptar o no el riesgo. Es por ello que agradece que esa solicitud sea debidamente llenada en todas sus partes 1er Apellido: 1er Nombre: DATOS DEL TOMADOR PERSONA NATURAL 2do Apellido o de Casada: 2do Nombre: C.I Nº / Pasaporte Nº V E Nº Lugar de Nacimiento Pais de Origen: Edo.: Ciudad: Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo: Estado Civil: Profesión u Oficio: / / M F S C D V Actividad Económica (Si es comerciante indique el ramo): Ejercicio Indep. Empleado Socio (Si es empleado o socio especifique cargo y empresa) Ingreso Promedio Anual en.f: 0 a a a Más de Dirección de Habitación Zona Postal: Sector: Teléfono: ( ) Dirección de Oficina Quinta/Casa/Edificio: Nº Apto/Casa Piso: Teléfono Ofi.: ( ) Teléfono Cel.: ( ) Persona Contacto: C.I: Telf.: ( ) Parentesco: Dirección de Cobro: Habitación Oficina Nombre ó Razón Social (indique las siglas si las tiene): PERSONA JURÍDICA Nº R.I.F: Fecha de Constitución: / / Registro Mercantil: Tomo: Nº: Objeto ó Razón Social / Actividad Comercial: Productos y/o Servicios que ofrece: Ingreso Promedio Anual en.f: a a Más de Nombre y Apellido del Representante Legal Actual: C.I Nº: V E Dirección de la Empresa Dirección de Cobro (En caso de ser distinta a la empresa) C.A de Seguros la Occidental. Capital: ,00. Domiciliada y constituida en Maracaibo, Estado Zulia, inscrita por ante el Registro de Comercio que llevaba la Secretaria el Juzgado Primero de Aprobado por la Superintendecia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio Nº XXXXXXXX de fecha de de Página 1 de 6
2 Zona Postal: Telf. 1: ( ) Telf.2: ( ) Telf.3: ( ) Cel.: ( ) Fax: ( ) 1er Apellido: 1er Nombre: ASEGURADO PROPUESTO (LLENAR EN CASO DE SER DIFERENTE AL TOMADOR) PERSONA NATURAL 2do Apellido o de Casada: 2do Nombre: C.I Nº / Pasaporte Nº V E Nº Lugar de Nacimiento Pais de Origen: Edo.: Ciudad: Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo: Estado Civil: Profesión u Oficio: / / M F S C D V Actividad Económica (Si es comerciante indique el ramo): Ejercicio Indep. Empleado Socio (Si es empleado o socio especifique cargo y empresa) Ingreso Promedio Anual en.f: 0 a a a Más de Dirección de Habitación Zona Postal: Teléfono: ( ) Dirección de Oficina Quinta/Casa/Edificio: Nº Apto/Casa Piso: Teléfono Ofi.: ( ) Teléfono Cel.: ( ) Persona Contacto: C.I: Telf.: ( ) Parentesco: Dirección de Cobro: Habitación Oficina Nombre ó Razón Social (indique las siglas si las tiene): PERSONA JURÍDICA Nº R.I.F: Fecha de Constitución: / / Registro Mercantil: Tomo: Nº: Objeto ó Razón Social / Actividad Comercial: Productos y/o Servicios que ofrece: Ingreso Promedio Anual en.f: a a Más de Nombre y Apellido del Representante Legal Actual: C.I Nº: V E Dirección de la Empresa Dirección de Cobro (En caso de ser distinta a la empresa) Zona Postal: Telf. 1: ( ) Telf.2: ( ) Telf.3: ( ) Cel.: ( ) Fax: ( ) C.A de Seguros la Occidental. Capital: ,00. Domiciliada y constituida en Maracaibo, Estado Zulia, inscrita por ante el Registro de Comercio que llevaba la Secretaria el Juzgado Primero de Página 2 de 6
3 INFORMACIÓN ADICIONAL SUMINISTRADA POR EL TOMADOR Ha estado usted asegurado contra robo en otra ocasión? Si No Por qué En qué Vigencia: cantidad? 2. compañía? Le ha sido su seguro rechazado o anulado por alguna compañía? Si No En caso afirmativo, sírvase a indicar los motivos: Ha tenido siniestros anteriormente? En caso afirmativo, sírvase a indicar: Si No / / / / Compañía. Aseguradora: Fecha: / / / / Extensión: / / / / / / / / En el caso de haber más Siniestros indicarlos en lista aparte que formará parte de la solicitud. Cantidad Indemnizable: Los objetos están asegurados contra el riesgo de incendio? En caso afirmativo, Indique: Si No Por qué cantidad? En qué compañía? Vigencia: DIRECCION DEL RIESGO Municipio: Zona Postal: INFORMACIÓN SOBRE EL RIESGO Indique si el riesgo es: Comercial Industrial Institucional Indique la índole de la actividad principal: En el caso de existir más índoles indicarlos en lista aparte que formará parte de la solicitud. Linderos del Inmueble (Indique claramente la índole de las actividades ejercidas en los inmuebles colindantes, si es Habitación, Comercio, Industria) Norte: Norte Sur: C a Calle Manzana Nº Oeste l Este: l e Calle Oeste: Sur C a l l e Este Indique si cualquiera de los linderos del inmueble, colinda con inmuebles desocupados, invadidos, abandonados o en ruinas, terrenos sin edificar, obras en demolición o en proceso de construcción: Si No TIPO DE CONSTRUCCIÓN Techo 1. De Concreto Armado, Losas Nervadas, Placas de Bloques de arcilla o de cemento con estructura metálica o construidas con cualquier combinación de estos materiales. 2. De cualquiera otros materiales o de combinaciones distintas a las indicadas en el ítem anterior. Paredes Exteriores 1. De Concreto armado, roca, piedra, bloques o ladrillos de cemento o de arcilla cocidos, unidos o revestidos con cemento o construidos con cualquier combinación de materiales. C.A de Seguros la Occidental. Capital: ,00. Domiciliada y constituida en Maracaibo, Estado Zulia, inscrita por ante el Registro de Comercio que llevaba la Secretaria el Juzgado Primero de Página 3 de 6
4 2. De cualquiera otros materiales o de combinaciones distintas a las indicadas en el ítem anterior. 3. De vidrio, cristal o láminas de plástico de seguridad, cuyo espesor sea superior a 15 mm. 4. De vidrio, cristal o láminas de plástico. 1. Hierro o acero (Cerradas en horas no laborables ) 1.1. Batientes 1.2. Corredizas 1.3. Arrollable Enteriza Con Puerta de Acceso 2. De madera, vidrio, cristal o láminas de plástico Protecciones o rejas de hierro o acero: Fijas Desmontables (mínimo dos elementos de seguridad por cada 1,5 mts, con un mínimo de dos elementos de seguridad y cerrada en horas no laborables) Arrollable (un elemento de seguridad por cada 1,5 mts, con un mínimo de dos elementos de seguridad y cerrada en horas no laborables Plegable (mínimo dos elementos de seguridad y cerrada en horas no laborables) Protecciones o rejas de hierro o acero: Puertas Exteriores Un elemento de seguridad por cada 1,5 mts, con un mínimo de dos elementos de seguridad Un elemento de seguridad por cada 1,5 mts, con un mínimo de dos elementos de seguridad y uno en la puerta de acceso Reja con una cerradura de seguridad o con chapa interior con dos elementos de seguridad 3. De vidrio, cristal o láminas de plástico de seguridad cuyo espesor sea superior a 15 mm Mínimo dos cerraduras o elementos de seguridad 4. De vidrio, cristal ó láminas de plástico de seguridad cuyo espesor sea superior a 15 mm. Mínimo una cerradura o elementos de seguridad 5. De madera o láminas de plástico Mínimo dos cerraduras o elementos de seguridad 6. De vidrio o cristal Mínimo dos cerraduras o elementos de seguridad Vitrinas de exhibición, ventanas, claraboyas tragaluces o cualesquiera otras aberturas incluyendo aberturas para ventiladores, aires acondicionados. En puerta baja o alta que den lugar a puntos de apoyo 1. De vidrio, cristal o láminas de plástico de seguridad cuyo espesor sea superior a 15 mm 2. De madera, vidrio, cristal o láminas de plástico Rejas de hierro o acero: Fijas Desmontables (mínimo dos elementos de seguridad por cada 1,5 mts, con un mínimo de dos elementos de seguridad y cerrada en horas no laborables) Arrollable (un elemento de seguridad por cada 1,5 mts, con un mínimo de dos elementos de seguridad y cerrada en horas no laborables Plegable (mínimo dos elementos de seguridad y cerrada en horas no laborables) Indique si las protecciones exigidas para las Puertas, Vitrinas, Paredes de Vidrio, Cristal o Plástico no son utilizados durante las horas no laborables del Mediodía Si No El local donde se encuentran los bienes a asegurar posee: Vigilancia de Armada Sin reloj de Control Con Reloj de Control El local donde se encuentran los bienes a asegurar posee: a) Con conexión a cuerpos de vigilancia o policiales Si No b) Sin conexión a cuerpos de vigilancia o policiales Si No C.A de Seguros la Occidental. Capital: ,00. Domiciliada y constituida en Maracaibo, Estado Zulia, inscrita por ante el Registro de Comercio que llevaba la Secretaria el Juzgado Primero de Página 4 de 6
5 CUADRO DE ESPECIALIZACIONES Concepto Valor a Riesgo % de Primer Riesgo Suma Asegurada 1. Existencia de mercancías propias, materia prima y/o productos semi- elaborados o en proceso de elaboración y/o en consignación o adquirida a. condición 2. Maquinarias, Equipos, Repuestos y Accesorios.. 3. Mobiliario, Equipos de oficina, Enseres y Útiles.. 4. Otras (especificar). Especifique:. Totales:. Desea amparar los bienes contra asalto y atracos Si No Mercancías Si No Maquinaria Si No Mobiliarios Si No COBERTURAS SOLICITADAS Cobertura SI Suma Asegurada Robo Asalto o Atraco Daños por Robo, Asalto o Atraco PARA USO EXCLUSIVO DE LA COMPAÑÍA Prima básica para el riesgo de robo según la escala de tasas Más: Recargos por construcción, colindancia o falta de uso de protecciones % sobre prima básica SUB-TOTAL A Menos: Descuentos por vigilancia o alarma % sobre la prima básica SUB-TOTAL B Prima por el riesgo de robo: Más: Prima por asalto o atraco % sobre la prima básica SUB-TOTAL C Menos: Descuento por primer riesgo relativo % sobre sub-total C Más: Prima por objeto valioso y de arte: Según : % Según : % Según : % Según : % SUB-TOTAL D Más: Prima por las coberturas de Asalto o Atraco según lo establecido en el punto 1.10 Riesgo Clase H % Prima a cobrar: Declaro que las informaciones de esta solicitud son completas y verídicas, que no se ha suprimido ni ocultado información alguna que afecte el concepto de riesgo que pueda influenciar la decisión de Seguros La Occidental respecto a esta solicitud. Convengo en que esta solicitud y declaración forman las bases del Contrato entre Seguros La Occidental y yo, en la aceptación de una Póliza sujeta a las Condiciones impresas en la misma. Nombre del Productor Firma del Tomador Firma del Asegurado Código C.A de Seguros la Occidental. Capital: ,00. Domiciliada y constituida en Maracaibo, Estado Zulia, inscrita por ante el Registro de Comercio que llevaba la Secretaria el Juzgado Primero de Página 5 de 6
6 Yo, (El Tomador) de la Cédula de Identidad No. DECLARACIÓN DE FE, en mi carácter de, titular Tomador declaro que el dinero utilizado para el pago de la Prima de la Póliza a suscribir, es de origen lícito y de curso legal en el país y no contraviene las disposiciones establecidas en la Ley Orgánica de Drogas; emitida el 15 de septiembre del año 2.010, las contenidas en la Ley Orgánica contra la Delincuencia Organizada (LOCDO) Orgánica contra la Delincuencia Organizada (LOCDO); publicada en Gaceta Oficial No extraordinaria de fecha 26 de Octubre de y conforme a lo dispuesto en las Normas sobre Prevención, Control y Fiscalización de los Delitos de Legitimación de Capitales y Financiamiento al Terrorismo en la Actividad Aseguradora, publicada en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela No del 22 de febrero de En a los días del mes de de Firma del Tomador Huella dactilar pulgar derecho Firma del Asegurado Propuesto Titular (*) Si el solicitante es menor de edad, debe firmar su representante legal C.A de Seguros la Occidental. Capital: ,00. Domiciliada y constituida en Maracaibo, Estado Zulia, inscrita por ante el Registro de Comercio que llevaba la Secretaria el Juzgado Primero de Primera Instancia en lo Civil y Mercantil de la 17º Circunscripción Judicial del Estado Zulia, el día 6 de noviembre de 1956, quedando anotada bajo el Nº 5, Libro 42, Tomo 1. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el Nº 51. RIF: J Dirección: Avenida 4 Bella Vista con Calle 71, Maracaibo, Estado Zulia. Teléfono: (0261) Fax: (0261) Página 6 de 6
SOLICITUD DE SEGURO DE TRANSPORTE MARITIMO Y AÉREO
Fecha de Solicitud: Nº de Póliza: Vigencia: / / D: / / 12M H: / / 12 M NOTA IMPORTANTE: Sobre la base de la información suministrada. La aseguradora tomará la decisión de aceptar o no el riesgo. Es por
Más detallesSOLICITUD DE SEGURO DE FIDELIDAD 3D
Fecha de Solicitud: Nº de Póliza: Vigencia: / / D: / / 12M H: / / 12 M NOTA IMPORTANTE: Sobre la base de la información suministrada. La aseguradora tomará la decisión de aceptar o no el riesgo. Es por
Más detallesSOLICITUD DE SEGURO DE ROTURA DE MAQUINARIA
Fecha de Solicitud: Nº de Póliza: Vigencia: / / D: / / 12M H: / / 12 M NOTA IMPORTANTE: Sobre la base de la información suministrada. La aseguradora tomará la decisión de aceptar o no el riesgo. Es por
Más detallesSOLICITUD DE SEGURO DE EQUIPOS DE CONTRATISTA
-Fecha de Solicitud: Nº de Póliza: Vigencia: / / D: / / 12M H: / / 12 M NOTA IMPORTANTE: Sobre la base de la información suministrada. La aseguradora tomará la decisión de aceptar o no el riesgo. Es por
Más detallesSOLICITUD DE SEGUROS ROBO, ASALTO O ATRACO
SOLICITUD DE SEGUROS ROBO, ASALTO O ATRACO I. DATOS DE LA SOLICITUD Póliza Número OS DEL TOMAR Sucursal: Fecha de Solicitud: Fecha de Vigencia: Desde: II. DATOS DEL TOMADOR Apellidos y Nombres / Razón
Más detallesSOLICITUD DE SEGURO POLIZA INDUSTRIA Y COMERCIO
Fecha de Solicitud: Nº de Póliza: Vigencia: / / D: / / 12M H: / / 12 M NOTA IMPORTANTE: Sobre la base de la información suministrada. La aseguradora tomará la decisión de aceptar o no el riesgo. Es por
Más detallesSOLICITUD DE PÓLIZA DE SEGURO EMPRESA INTEGRAL Nº Póliza Vigencia. Nº R.I.F. / R.F.P. Registro Mercantil Tomo Nº. Municipio Ingreso Anual
Compañía Anónima, Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora - Ministerio del Poder Popular para la Economía, Finanzas y Banca Pública Bajo el Nº 44. Miembro de la Cámara de Aseguradores
Más detallesSOLICITUD DE PÓLIZA DE SEGUROS COMBINADO RESIDENCIAL VIVIR
SOLICITUD DE PÓLIZA DE SEGUROS COMBINADO RESIDENCIAL VIVIR Solicitud de Seguros N : Fecha de Solicitud: Sucursal de Emisión: Póliza N : Vigencia: I. Datos del Tomador. Apellidos y Nombres o Razón Social:
Más detallesSOLICITUD DE SEGURO DE ROBO 1 Datos de Tomador / Propuesto Asegurado
COMPAÑÍA ANÓNIMA INSCRITA EN LA SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA CON EL N 52 R.I.F. J-07001736-8 SOLICITUD DE SEGURO DE ROBO 1 Datos de Tomador / Propuesto Asegurado o Rif. Apellidos Nombres
Más detallesSOLICITUD DE SEGURO DE TRANSPORTE TERRESTRE
Fecha de Solicitud: Nº de Póliza: Vigencia: / / D: / / 12M H: / / 12 M NOTA IMPORTANTE: Sobre la base de la información suministrada. La aseguradora tomará la decisión de aceptar o no el riesgo. Es por
Más detallesSOLICITUD DE SEGURO DE TODO RIESGO DE MONTAJE
Fecha de Solicitud: Nº de Póliza: Vigencia: / / D: / / 12M H: / / 12 M NOTA IMPORTANTE: Sobre la base de la información suministrada. La aseguradora tomará la decisión de aceptar o no el riesgo. Es por
Más detallesM F Divorciado Casado Ocupación o Actividad del Negocio: Dirección de Habitación: País: Ciudad: Estado: Población: Teléfono:
SOLICITUD DE SEGUROS PÓLIZA DE SEGURO COMBINADO DE INDUSTRIA Y COMERCIO Fecha: Vigencia solicitada: Desde Hasta Con el deseo de suscribir un Seguro COMBINADO DE INDUSTRIA Y COMERCIO seguidamente suministro
Más detallesSOLICITUD DE SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL GENERAL
Fecha de Solicitud: Nº de Póliza: Vigencia: / / D: / / 12M H: / / 12 M NOTA IMPORTANTE: Sobre la base de la información suministrada. La aseguradora tomará la decisión de aceptar o no el riesgo. Es por
Más detallesParroquia: Urbanización, Sector, Barrio: Edif., Galpón, Casa, Quinta: Vía principal: Vía 1 (izquierda): Vía 2 (derecha):
Fecha de Solicitud: Sucursal de Emisión: I. Datos del Tomador Nombres y apellidos / razón social: C.I. / Pasaporte / RIF: V E J Ingreso anual (en U.T.): Menor a 530 Entre 530 y 1.320 Mayor a 1.320 Actividad
Más detallesSOLICITUD DE SEGURO SOLIDARIO FUNERARIO. Nº Póliza Vigencia Desde 12M. DATOS DEL PROPUESTO ASEGURADO TITULAR - TOMADOR
Compañía Anónima, Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora - Ministerio del Poder Popular para la Economía, Finanzas y Banca Pública Bajo el Nº 44. Miembro de la Cámara de Aseguradores
Más detallesSOLICITUD DE SEGURO POLIZA TODO RIESGO DE INCENDIO
Fecha de Solicitud: Nº de Póliza: Vigencia: / / D: / / 12M H: / / 12 M NOTA IMPORTANTE: Sobre la base de la información suministrada. La aseguradora tomará la decisión de aceptar o no el riesgo. Es por
Más detallesParroquia: Urbanización, Sector, Barrio: Edif., Galpón, Casa, Quinta:
Fecha de Solicitud: Sucursal de Emisión: Sucursal de Cobro: Grupo Económico Datos del Tomador Nombres y apellidos / razón social: C.I. / Pasaporte / RIF: V E J Ingreso anual (en U.T.): Menor a 530 Entre
Más detallesSOLICITUD DE SEGURO SOLIDARIO DE SALUD. Nº Póliza Vigencia Desde 12M. DATOS DEL PROPUESTO ASEGURADO TITULAR - TOMADOR
Compañía Anónima, Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora - Ministerio del Poder Popular para la Economía, Finanzas y Banca Pública Bajo el 44. Miembro de la Cámara de Aseguradores
Más detallesPÓLIZA DE SEGUROS VEHÍCULO
PÓLIZA DE SEGUROS VEHÍCULO SOLICITUD DE SEGURO En base a la información suministrada a continuación, la Empresa de Seguros debe decidir si acepta o no el riesgo, debido a esto agradecemos llenar la solicitud
Más detallesDatos del Propuesto Asegurado Titular Tomador
N de Póliza: Solicitud de Seguro Solidario Funerario Datos del Propuesto Asegurado Titular Tomador Primer apellido: Segundo apellido o de casada: Primer nombre: Segundo nombre: C.I. / Pasaporte: V E Sexo:
Más detallesF M Profesión u Oficio: Actividad Profesional: Comercial Industrial Gubernamental Otra Especifique:
I. DATOS DE LA SOLICITUD Póliza Numero: Sucursal: Fecha de Solicitud: SOLICITUD DE SEGUROS DE INCENDIO Fecha de Vigencia: Desde: Hasta: Forma de pago: Anual Semestral Mensual Semanal II. DATOS DEL TOMADOR
Más detallesSOLICITUD DE SEGURO DE INCENDIO Y TERREMOTO
Fecha de Solicitud: Nº de Póliza: Vigencia: / / D: / / 12M H: / / 12 M NOTA IMPORTANTE: Sobre la base de la información suministrada. La aseguradora tomará la decisión de aceptar o no el riesgo. Es por
Más detallesRIF: G Paso a paso para el llenado de planilla de seguro para Credihipotecario
RIF: G-20009997-6 para el Este recaudo, solo está contemplado para los créditos hipotecarios bajo la modalidad de recursos propios. Debes tener en cuenta los siguientes pasos al momento del llenado. Llena
Más detallesPaso a paso para el llenado de planilla de seguro para Credihipotecario RIF: G
para el RIF: G-20009997-6 Este recaudo, solo está contemplado para los créditos hipotecarios bajo la modalidad de recursos propios. Debes tener en cuenta los siguientes pasos al momento del llenado Llena
Más detallesRIF: G Paso a paso para el llenado de la planilla de seguro para Credihipotecario
RIF: G-20009997-6 para el llenado de la planilla de seguro para Este recaudo solo está contemplado para los créditos hipotecarios bajo la modalidad de recursos propios. Debes tener en cuenta los siguientes
Más detallesSOLICITUD DE SEGURO INDIVIDUAL
Planilla Nº: RIF J-00034036-6 / Compañía de Seguros autorizada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el Nº 24 SOLICITUD DE SEGURO INDIVIDUAL Fecha: dd mm aaaa Inclusión Exclusión Actualización
Más detallesSOLICITUD CUESTIONARIO PARA SEGURO DE INCENDIO (A) PERSONAS NATURALES
SOLICITUD CUESTIONARIO PARA SEGURO DE INCENDIO Por este medio se solicita a SEGUROS AMERICA emitir Póliza de Seguro de Incendio, cuyos datos son los siguientes: (LLENAR INCISO (A) SI ES PERSONA NATURAL
Más detallesSOLICITUD DE SEGURO SOLIDARIO DE SALUD. Nº Póliza Vigencia Desde 12M. DATOS DEL PROPUESTO ASEGURADO TITULAR - TOMADOR
SOLICITUD DE SEGURO SOLIDARIO DE SALUD Fecha de Solicitud: / / Póliza Vigencia Desde 12M. D M A Hasta 12M. D M A Emisión Inclusión Primer Apellido: Primer mbre: DATOS DEL PROPUESTO ASEGURADO TITULAR -
Más detallesDirección de Habitación Estado: Ciudad: Municipio: Parroquia: Urbanización, Sector, Barrio: Edif., Galpón, Casa, Quinta:
I. Datos del Tomador Nombres y apellidos/ razón social: C.I. / Pasaporte / RIF: V E J Fecha de nacimiento: Sexo: M F Estado civil: C S V D Otro Ingreso anual (en U.T.): Menor a 530 Entre 530 y 1.320 Mayor
Más detallesSOLICITUD DE SEGURO PARA GASTOS DE EXEQUIAS
COMPAÑÍA ANÓNIMA INSCRITA EN LA SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA CON EL N 52 R.I.F. J-07001736-8 SOLICITUD DE SEGURO PARA GASTOS DE EXEQUIAS FECHA 1 Datos de Tomador / Propuesto Asegurado Dirección
Más detallesFecha de Solicitud: Sucursal de Emisión: Sucursal de Cobro: Solicitud de Seguro Nº: Grupo Económico: Nº Telf: Nº Fax: Vía Principal:
Fecha de Solicitud: Sucursal de Emisión: Sucursal de Cobro: Solicitud de Seguro Nº: Grupo Económico: I.- Datos del Tomador Apellidos y Nombres o Razón Social: Dirección de Oficina, si es persona Natural
Más detallesSOLICITUD DE PÓLIZA DE SEGURO DE INCENDIO
Productor: Código: Capital Suscrito y Pagado Bs. 44.000.000,00 Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el Nº 91 Caracas, Venezuela Rif.: J-09013400-0 Solicitante: SOLICITUD DE
Más detallesI. DATOS DE LA SOLICITUD III. DATOS DEL ASEGURADO
Póliza Número: I. DATOS DE LA SOLICITUD Fecha de Vigencia: Desde: Hasta: SOLICITUD DE SEGUROS DE VEHICULO TERRESTRE Fecha de Solicitud: Sucursal: Forma de pago: Anual Semestral Mensual Semanal II. DATOS
Más detallesPasos para la afiliación
SOLICITUD DE AFILIACIÓN AL CONTRATO DE SERVICIOS DE ASISTENCIA MÉDICA (Apertura de Contrato Empresarial para Plantilla Laboral superior a 10 trabajadores) Pasos para la afiliación 1 Descargue: Planilla
Más detallesEstado Ciudad Teléfono Celular E-mail. Ocupación / Actividad Económica Lugar de Trabajo Teléfono E-mail. Estado Ciudad Teléfono Celular E-mail
COMPAÑÍA ANÓNIMA INSCRITA EN LA SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA CON EL N 52 R.I.F. J-07001736-8 SOLICITUD DE SEGURO DE TERREMOTO FECHA 1 Datos de Tomador / Propuesto Asegurado N o de Cédula
Más detallesEn el caso de extranjero el pasaporte, así como su condición migratoria.
SOLICITUD DE AFILIACIÓN AL CONTRATO DE SERVICIOS DE ASISTENCIA MÉDICA (Persona Natural) Pasos para la afiliación 1 Descargue: Planilla de Solicitud de Afiliación Planilla de Declaratoria Ampliada de Estado
Más detallesSOLICITUD DE PÓLIZA DE SEGURO DE SALUD INTEGRAL Nº Póliza Vigencia DATOS DEL TOMADOR. 2do Apellido o de Casada 1er Nombre
Compañía Anónima, Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora - Ministerio del Poder Popular para la Economía, Finanzas y Banca Pública Bajo el Nº 44. Miembro de la Cámara de Aseguradores
Más detallesSOLICITUD DE PÓLIZA DE SEGURO DE INCENDIO Nº Póliza Vigencia DATOS DEL TOMADOR. 2do Apellido o de Casada 1er Nombre
Fecha de Solicitud: PERSONA NATURAL 1er Apellido SOLICITUD DE PÓLIZA DE SEGURO DE INCENDIO Nº Póliza Vigencia DATOS DEL TOMADOR 2do Apellido o de Casada 1er Nombre Desde 12M. D M A Hasta 12M. 2do Nombre
Más detallesAccidentes Personales
Accidentes Personales Fecha: DD MM AAAA Solicitud de Seguro Individual Esta solicitud debe ser llenada en su totalidad, sin enmienda y debidamente firmada por el Tomador y el Propuesto Asegurado para evitar
Más detallesC.I. / Pasaporte / R.I.F. Nº: V E J Tipo de Actividad Económica: Comercial Profesional Nº. Telef.: Nº. Fax:
Fecha de Solicitud: Sucursal de Emisión: Sucursal de Cobro: Solicitud de Seguro Nº: Grupo Económico: I.- Datos del Tomador Apellidos y Nombres o Razón Social: C.I. / Pasaporte / R.I.F. Nº: V E J Tipo de
Más detallesDatos del tomador. J E Estado civil: Soltero Casado Divorciado Viudo Otro Lugar de nacimiento: País: Estado: Ciudad:
Seguros Constitución SOLICITUD DE SEGURO DE COMBINADO EMPRESARIAL Solicitud de seguro Nº: Fecha de solicitud: Suc. de emisión: Nº de póliza: Vigencia: Apellidos y nombres / Razón social: Datos del tomador
Más detallesGESTIÓN DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LEGITIMACIÓN DE CAPITALES Y EL FINANCIAMIENTO AL TERRORISMO
GESTIÓN DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LEGITIMACIÓN DE CAPITALES Y EL FINANCIAMIENTO AL TERRORISMO En Escalante Sociedad de Corretaje de Seguros, CA, la Prevención y Control de Legitimación de Capitales y
Más detallesRequisitos para adquisicion de accion de persona jurídica.
Requisitos para adquisicion de accion de persona jurídica. Socio Titular Jurídico 1.- Copia acta constitutiva y su última modificación. 2.- Copia del Registro de informacion fiscal (RIF) vigente. 3.- Referencia
Más detallesSolicitud / Cuestionario Seguro de Obras de Arte
Folio no. Datos del cliente Tipo de contratante Propietario Arrendario. de cliente R.F.C. mbre(s), apellido paterno, apellido materno o razón social Domicilio Calle. exterior. interior Colonia Código postal
Más detallesSOLICITUD DE PÓLIZA DE SEGURO DE INCENDIO Nº Póliza Vigencia DATOS DEL TOMADOR. 2do Apellido o de Casada 1er Nombre
Compañía Anónima, Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora - Ministerio del Poder Popular para la Economía, Finanzas y Banca Pública Bajo el Nº 44. Miembro de la Cámara de Aseguradores
Más detallesSOLICITUD PARA SEGURO de ROBO CON FORZAMIENTO y/o ASALTO
EDIFICIO INVERCASA, 1er. PISO, MANAGUA, NICARAGUA APDO. POSTAL A - 253. T: (505) 2276-8890. www.mapfre.com.ni ASISTENCIA 24 HORAS TEL: 1800-9110. RUC: J0310000001286 RG-S-SSRF-01 SOLICITUD PARA SEGURO
Más detallesSEGUROS PARA COMERCIOS GARAGES
SEGUROS PARA COMERCIOS GARAGES Septiembre 2014 INTRODUCCIÓN Este producto es de aplicación para GARAGES con cocheras fijas y móviles. Excluyéndose playas de estacionamiento descubiertas. Ámbito de cobertura:
Más detallesSOLICITUD DE SEGUROS COMERCIAL PLUS PÓLIZA COMBINADA DE PATRIMONIAL
R.I.F.: J-00053617-1 Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradra bajo el Nro. 66 SOLICITUD DE SEGUROS COMERCIAL PLUS PÓLIZA COMBINADA DE PATRIMONIAL I.- Datos de Identificación. Tomador
Más detallesINSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DIRECCIÓN DE SEGUROS GENERALES
INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DIRECCIÓN DE SEGUROS GENERALES COTIZACIÓN EMISIÓN VARIACIÓN SOLICITUD SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL PÓLIZA Nº Primer Apellido: Segundo Apellido: Nombre Completo:
Más detallesI. Datos del Contratante
Todo Riesgo para Contratistas Solicitud de Seguro Esta solicitud debe ser llenada con letra de molde o preferiblemente a máquina, sin tachaduras, en forma completa, amplia y exacta. De lo contrario, no
Más detallesREGISTRO DE EMPRESAS
REGISTRO DE EMPRESAS RECAUDOS A PRESENTAR 1. Carta Solicitud. 2. Planilla de datos de la Empresa completamente llenada así como los documentos allí solicitados. NOTAS: Se deben presentar los documentos
Más detallesSOLICITUD DE POLIZA DE SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL GENERAL Fecha de Solicitud: N Póliza Vigencia Desde D M A Hasta D M A
J-30668450-6 COMPAÑÍA ANÓNIMA, INSCRITA EN LA SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA MINISTERIO DE FINANZAS BAJO EL N 118 R.I.F. J-30668450-6 AV. FRANCISCO DE MIRANDA CON 4ta AVENIDA, TORRE QUALITAS,
Más detallesCuadro - Recibo de Póliza. Seguro de Vehículos Terrestres
Página 1 de 2 Tomador DATOS DEL TOMADOR Y ASEGURADO Asegurado Dirección del Tomador VARGAS LA GUAIRA 0212-3310422 Dirección del Asegurado VARGAS LA GUAIRA 1160 0212-3310422 Vigencia DATOS DE LA PÓLIZA
Más detallesCÉDULA DEL BUEN VIVIR BICENTENARIO
SOLICITUD CÉDULA DEL BUEN VIVIR BICENTENARIO FAVOR USE LETRA DE IMPRENTA RECAUDOS Cédula del Buen Vivir Bicentenario: Producto dirigido a clientes nómina del Banco de Venezuela: Planilla de solicitud con
Más detallesSOLICITUD DE REGISTRO SANITARIO DE SERVICIO DE DISTRIBUCIÓN DE MEDICAMENTOS POR DOSIS UNITARIA
SOLICITUD DE REGISTRO SANITARIO DE SERVICIO DE DISTRIBUCIÓN DE MEDICAMENTOS POR DOSIS UNITARIA LEER EL INSTRUCTIVO ANTES DE LLENAR EL FORMULARIO FECHA DE SOLICITUD 01. DIA 02. MES 03. AÑO 04. N DE SOLICITUD
Más detallesSOLICITUD DE TRASLADO Y FUNCIONAMIENTO DE EMPRESAS ALMACENADORAS
SOLICITUD DE TRASLADO Y FUNCIONAMIENTO DE EMPRESAS ALMACENADORAS LEER EL INSTRUCTIVO ANTES DE LLENAR EL FORMULARIO FECHA DE SOLICITUD 01. DIA 02. MES 03. AÑO 04. N DE SOLICITUD A.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Más detallesSOLICITUD DE PERMISO DE TRASLADO DE IMPORTADORA Y/O DISTRIBUIDORA DE PRODUCTOS COSMETICOS Y SUS MATERIAS PRIMAS
SOLICITUD DE PERMISO DE TRASLADO DE IMPORTADORA Y/O DISTRIBUIDORA DE PRODUCTOS COSMETICOS Y SUS MATERIAS PRIMAS LEER EL INSTRUCTIVO ANTES DE LLENAR EL FORMULARIO FECHA DE SOLICITUD 01. DIA 02. MES 03.
Más detallesCÉDULA DEL BUEN VIVIR TURISMO FAVOR USE LETRA DE IMPRENTA
SOLICITUD CÉDULA DEL BUEN VIVIR TURISMO FAVOR USE LETRA DE IMPRENTA RECAUDOS Empleados (personas bajo relación de dependencia laboral): Planilla de solicitud con todos los datos completos y debidamente
Más detallesSOLICITUD DE TRASLADO Y FUNCIONAMIENTO DE SERVICIO DE DISTRIBUCIÓN DE MEDICAMENTOS POR DOSIS UNITARIA
SOLICITUD DE TRASLADO Y FUNCIONAMIENTO DE SERVICIO DE DISTRIBUCIÓN DE MEDICAMENTOS POR DOSIS UNITARIA LEER EL INSTRUCTIVO ANTES DE LLENAR EL FORMULARIO FECHA DE SOLICITUD 01. DIA 02. MES 03. AÑO 04. N
Más detallesSEGUROS PARA COMERCIOS OFICINAS
SEGUROS PARA COMERCIOS OFICINAS Septiembre 2014 INTRODUCCIÓN En este manual encontrará toda la información necesaria para conocer las ventajas diferenciales y el alcance de las coberturas, así como las
Más detalles7. APELLIDOS 8. NOMBRES 9. N DE CÉDULA DE IDENTIDAD V E 10. N DE MATRÍCULA DEL M.P.P.S. 11. PROFESIÓN
SOLICITUD DE ACTUALIZACIÓN O RATIFICACIÓN DE REGISTRO SANITARIO DE ESTABLECIMIENTOS FARMACÉUTICOS, REPELENTES DE INSECTOS DE USO TOPICO, COSMÉTICOS Y HOMEOPÁTICOS LEER EL INSTRUCTIVO ANTES DE LLENAR EL
Más detallesSOLICITUD DE REGISTRO SANITARIO PARA LA INSTALACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DE EMPRESAS ALMACENADORAS
SOLICITUD DE REGISTRO SANITARIO PARA LA INSTALACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DE EMPRESAS ALMACENADORAS LEER EL INSTRUCTIVO ANTES DE LLENAR EL FORMULARIO FECHA DE SOLICITUD 4. N DE SOLICITUD 1. DIA 2. MES 3. AÑO
Más detallesINSTRUCTIVO PARA LA CONFORMACION DE LA CARPETA DE SOLICITUD DE CRÉDITO DE VIVIENDA
INSTRUCTIVO PARA LA CONFORMACION DE LA CARPETA DE SOLICITUD DE CRÉDITO DE VIVIENDA Descargar e imprimir cada una de las planillas (Formato FUNDESTA), de la siguiente manera: Planilla de solicitud de préstamo
Más detallesLATINA SEGUROS C.A. SEGURO DE TODO RIESGO CONSTRUCCIÓN SOLICITUD DE SEGURO
LATINA SEGUROS C.A. SEGURO DE TODO RIESGO CONSTRUCCIÓN SOLICITUD DE SEGURO SOLICITANTE Nombre : C.I. / RUC : Dirección : Actividad : Ciudad : Provincia : Teléfono : Celular : Email : APS : 1. Nombre del
Más detallesSOLICITUD DE SEGURO SOLIDARIO FUNERARIO. Nº Póliza Vigencia Desde 12M. DATOS DEL PROPUESTO ASEGURADO TITULAR - TOMADOR
Compañía Anónima, Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora - Ministerio del Poder Popular para la Economía, Finanzas y Banca Pública Bajo el Nº 44. Miembro de la Cámara de Aseguradores
Más detallesCuenta de Inversión Anexo 1-A del contrato Cuenta de Corretaje Bursátil
1.- Identificación del Cliente: 1.A.- Persona Jurídica: Denominación Social: ; R.I.F. ; inscrita ante el Registro Mercantil: de la Circunscripción Judicial de: en fecha, Número, Tomo, Expediente: 1.B.-
Más detallesOPINIÓN TÉCNICA (CADIVI)
OPINIÓN TÉCNICA (CADIVI) Requisitos para solicitar opinión técnica ante la superintendencia de la actividad aseguradora A los fines de agilizar los trámites relacionados con la documentación que debe ser
Más detallesSolicitud de Seguro Solidario Salud
N de Póliza: Solicitud de Seguro Solidario Salud Emisión Inclusión Datos del Propuesto Asegurado Titular - Tomador Primer apellido: Primer nombre: Segundo apellido o de casada: Segundo nombre: C.I. / Pasaporte:
Más detallesPOLIZA DE SEGURO DE INCENDIO Código de Registro de Pólizas SBS: RG Adecuado a la Ley N y sus normas reglamentarias
POLIZA DE SEGURO DE INCENDIO Código de Registro de Pólizas SBS: RG0410120074 Adecuado a la Ley N 29946 y sus normas reglamentarias La Positiva Seguros y Reaseguros S.A. en adelante denominada La Positiva,
Más detallesCrédito Comercial Persona natural
Crédito Comercial Persona natural Requisitos Poseer o abrir una cuenta en Banco Bicentenario del Pueblo, para el descuento de las cuotas. Presentar todos los recaudos necesarios, en cualquiera de nuestras
Más detalles1. DIA 2. MES 3. AÑO 7. APELLIDOS 8. NOMBRES 9. N DE CÉDULA DE IDENTIDAD V E
SOLICITUD DE REGISTRO SANITARIO PARA LA INSTALACION DE EMPRESAS IMPORTADORAS Y/O DISTRIBUIDORAS DE PRODUCTOS REPELENTES DE INSECTOS DE USO TOPICO Y SUS MATERIAS PRIMAS LEER EL INSTRUCTIVO ANTES DE LLENAR
Más detallesFORMULARIO DE DECLARACIÓN JURADA
FORMULARIO DE DECLARACIÓN JURADA CATEGORÍA 3 Nº 038508 Página 1 FORMULARIO ÚNICO DE INSCRIPCIÓN LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO TIPO DE CONTRIBUYENTE PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA I. PERSONAS NATURALES (Documentos
Más detallesConocimiento del Cliente. I. Datos del Contratante
Solicitud de Seguro 3-D Esta solicitud debe ser llenada con letra de molde o preferiblemente a máquina, sin tachaduras, en forma completa, amplia y exacta. De lo contrario, no podrá ser procesada Conocimiento
Más detallesDATOS DEL FINANCIAMIENTO DATOS DEL SOLICITANTE PERSONA NATURAL. Soltero Casado Divorciado Viudo Otro
SOLICITUD DE CREDITO PRODUCTIVO INSTRUCCIONES: Sírvase llenar completamente todos los renglones de la solicitud y consignar los recaudos exigidos.(la institución podrá solicitar información complementaria).
Más detallesCONDICIONES GENERALES Y PARTICULARES
Anexo Cobertura Motín, Disturbios Populares, Disturbios Laborales y Daños Maliciosos CONDICIONES GENERALES Y PARTICULARES Entre VIVIR SEGUROS, C.A., Registro de Información Fiscal (R.I.F.) N J-30067374-0
Más detallesFORMULARIO DE DECLARACIÓN JURADA
FORMULARIO DE DECLARACIÓN JURADA CATEGORÍA 3 Nº 060692 Página 1 FORMULARIO ÚNICO DE INSCRIPCIÓN LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO TIPO DE CONTRIBUYENTE PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA I. PERSONAS NATURALES (Documentos
Más detallesSolicitud de Seguro Solidario Funerario
Solicitud de Seguro Solidario Funerario Nº DE PÓLIZA: Primer apellido: Primer nombre: DATOS DEL PROPUESTO ASEGURADO TITULAR - TOMADOR Segundo apellido o de casada: Segundo nombre: N de cédula de identidad
Más detallesREPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LAS RELACIONES INTERIORES Y JUSTICIA OFICINA NACIONAL ANTIDROGAS (ONA)
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LAS RELACIONES INTERIORES Y JUSTICIA OFICINA NACIONAL ANTIDROGAS (ONA) Considerando Que le corresponde a la Oficina Nacional Antidrogas
Más detallesA la hora de asegurar su hogar...
A la hora de asegurar su hogar... DEL PARAGUAY Proteja su bien patrimonial más preciado!!! COBERTURAS INCENDIO DEL EDIFICIO Y CONTENIDO DE LA VIVIENDA ASEGURADA A CONSECUENCIA DE: Incendio, rayo, corto
Más detallesTodos los Formularios de la propuesta, solicitados en el presente documento, se constituirán en Declaraciones Juradas.
1 DOCUMENTOS DE LA PROPUESTA Todos los Formularios de la propuesta, solicitados en el presente documento, se constituirán en Declaraciones Juradas. 1.1 Los documentos que deben presentar los proponentes
Más detallesOFERTA PÚBLICA CONDICIONES PARTICULARES DE LA CUENTA DE AHORRO DE BANCRECER, S.A BANCO DE DESARROLLO
OFERTA PÚBLICA CONDICIONES PARTICULARES DE LA CUENTA DE AHORRO DE BANCRECER, S.A BANCO DE DESARROLLO Yo, MIRYAM ELIZABETH BEDOYA, peruana, casada, mayor de edad, domiciliada en Caracas y titular de la
Más detalles- SOLICITUD DE MODIFICACIÓN
ASOCIACIÓN MUTUALISTA DE LA INGENIERÍA CIVIL, M.P.S. PÓLIZA COLECTIVA DE SEGURO DE VIDA E INVALIDEZ ABSOLUTA Y PERMANENTE CONSEJO SUPERIOR DE COLEGIOS DE INGENIEROS DE MINAS- NÚM. 1557 - BOLETÍN DE : -
Más detallesDIRECCIÓN PARA ENVÍO DE CORRESPONDENCIA: OFIC. HAB.
Solo para ser llenado por el VAAC. N ACCIÓN: FECHA DE RECEPCIÓN: Señores: Miembros de Junta de Admisión. Asociación Civil Valle Arriba Athletic Club Presente.- ALQUILER: TRASPASO: PERSONA JURIDICA En nombre
Más detallesCONTRALORÍA GENERAL DE LA REPÚBLICA DECLARACIÓN JURADA DE BIENES
Ley Contra la Corrupción y el Enriquecimiento Ilícito en la Función Pública No./0 0 SOBRE LA DECLARACIÓN: Presento esta declaración por: Estar obligado por la Ley Solicitud expresa de la CGR o del Ministerio
Más detallesDATOS PERSONALES NOMBRES PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO FECHA DE NACIMIENTO: AÑO MES DIA
DATOS PERSONALES NOMBRES PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO TIPO DOCUMENTO DE IDENTIDAD: RC CC CE TI PAS NÚMERO FECHA DE EXPEDICIÓN: AÑO MES DIA LUGAR DE EXPEDICION: DEPARTAMENTO MUNICIPIO NACIONALIDAD FECHA
Más detallesRECAUDOS PARA SOLICITUD CRÉDITO DE AMPLIACIÓN DE VIVIENDA PRINCIPAL DEUDOR HIPOTECARIO
RECAUDOS PARA SOLICITUD CRÉDITO DE AMPLIACIÓN DE VIVIENDA PRINCIPAL DEUDOR HIPOTECARIO Fecha de Solicitud: / / Nro. de Crédito: Crédito Deudor Hipotecario 1.- En Relación con el (los) Solicitante(s) del
Más detallesRecaudos + Garantías de Créditos Solicitados
En cumplimiento a las políticas establecidas en BFC Banco Fondo Común, C. A. Banco Universal, los documentos que se mencionan a continuación corresponden a los requisitos mínimos para la presentación de
Más detalles