Mejorando la Calidad y la Seguridad CON los pacientes

Transcripción

1 Mejorando la Calidad y la Seguridad CON los pacientes J. Caramés Bouzán; B. García Cepeda; M. Lale Candal; F. Rubial Bernárdez; M. Carreras Viñas Complejo Hospitalario Universitario de Santiago

2 4 Hospitales; Camas; Altas; Consultas; Intervenciones; Profesionales MEJORA CALIDAD Y SEGURIDAD CON LOS PACIENTES

3 Plan Estratégico Avante 2012: Un hospital excelente Excelencia de nuestros servicios LINEAS ESTRATÉGICAS 23 Elaboración de un plan de calidad Global. DESARROLLO DEL PLAN DE CALIDAD Y SEGURIDAD

4 Desarrollo del plan de calidad FASES. Fase I: Sensibilización y participación para ir hacia una cultura de la calidad Comunicación/Información del proyecto. Formación. Solicitar Participación de profesionales y de pacientes. Fase II: Diagnóstico de la situación. Auditoria según criterios del sistema de Acreditación de J. Commission y Autoevaluación por parte del equipo directivo por los servicios y unidades. Fase III: Diseño del Plan de Calidad Definición de políticas Definición de las estrategias. Definición de los estándares de calidad Calendario de puesta en marcha Fase IV: Puesta en marcha del Plan de Calidad

5 SISTEMA DE INFORMACIÓN LINEAS ESTRATEGICAS PLAN DE CALIDAD PARTICIPACION DE PACIENTES Y PROFESIONALES NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DEL PACIENTE Y GESTIÓN DE LA SATISFACCIÓN DE PACIENTES Y PROFESIONALES. GESTIÓN DE QUEJAS, AGRADECIMIENTOS SEGURIDAD CLÍNICA 5 MILLONES DE VIDAS COMISION DE CALIDAD ACREDITACION JOINT COMMISSION CERTIFICACION ISOS EQUIPOS RESPUESTA RÁPIDA INTERACCIONES MEDICACION GUIA CLINICA INFARTO A. MIOCARDIO EFECTOS ADVERSOS MEDICACION RIESGO REDUCCION COMPLICACION QUIR. PREVENCIÓN ULCERAS REDUCCION MARSA GUIA INSUFICIENCIA CARDIACA CONG. INVOLUCRAR EQUIPOS DIRECTIVOS. PREVENCIÓN FLEBITIS. PREVENCIÓN CAÍDAS Y ACCIDENTES COMITÉ DE INFECCIONES COMITÉ DE MORTALIDAD ACCESIBILIDAD Y CONTINUIDAD VOZ DE PACIENTES COMITÉ DE Y VOZ DE PROFESIONALES PACIENTES FARMACIA Y TERAP. EVALUACION PACIENTE PARA Y LA VOZ MEJORA DE PROFESIONALES DE LA SEGURIDAD Y DERECHOS PACIENTE Y FAMILIA INFECCIÓN COMITÉ DE CATETERES CENT ATENCION PACIENTE PREV. INFECCION COMITÉ DE HERIDA PARA LA QUIRURGICA CALIDAD LA MEJORA DEL HISTORIAS COMPLEJO DE C. LA SEGURIDAD HOSPITALARIO Y EDUCACION PREVENCION COMITÉ DE PACIENTE NEUMONIA VENTILAD. PLANIF. CUIDADOS GESTIÓN CALIDAD DE LA CALIDAD DEL COMPLEJO HOSPITALARIO U. DE SEGURIDAD Y RIESGOS CLÍNICOS COMITÉ DE MEDIO AMBIENTE COMITÉ GEST. SATISFACCION COMITÉ DEL DOLOR COMITÉ TRANSFUSION COMITÉ RADIOTERAPIA COMITÉ RADIODIAGNOSTICO PREVENCION INFECCION LIDERAZGO Y DIRECCION GESTION Y SEGURIDAD INSTALACION FORMACIÓN Y CUALIFICACION GESTION DE LA INFORMACIÓN AUDITORES INTERNOS ISO 9000 AUDITORIES INTERNOS ISO AUDITORIES INTERNOS ISO AUDITORIES INTERNOS OHSAS

6 COMITÉ SEGURIDAD METAS CAMPAÑA PROTEGER 5 MILLONES DE VIDAS METAS INTERNACIONALES SEGURIDAD JOINT CCOMMISSION EQUIPOS DE RESPUESTA RAPIDA FRENTE AL EMPEORAMIENTO REDUCIR INTERACCIONES MEDICACION DISMINUIR LA MORTALIDAD POR INFARTO A. MIOCARDIO PONER EN MARCHA UN SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE E. ADVERSOS COMPROBACION DE LA IDENTIFICACIÓN DISMINUIR INFECCIÓN CATETERES CENT PREV. INFECCION HERIDA QUIRURGICA PREVENCION NEUMONIA VENTILAD. DISMINUIR EFECTOS ADVERSOS MEDICACION RIESGO REDUCCION COMPLICACION QUIR. PREVENCIÓN ULCERAS MEJORAR LA COMUNICACIÓN EFECTIVA MEJORAR LA SEGURIDAD DE MEDICAMENTOS ALTO RIESGO ALENTAR EL COMPROMISO DE LOS PACIENTES EN SU SEGURIDAD REDUCIR EL DAÑO POR CAUSA DE CAÍDAS IDENTIFICAR RIESGOS DE SEGURIDAD DE PACIENTES REDUCCION MARSA PREVENCIÓN DE FLEBITIS PERIFÉRICA DISMINUIR REINGRESOS POR INSUFI. CARDIACA CONG. INVOLUCRAR EQUIPOS DIRECTIVOS.

7 Resultados Procedimiento correcto, Lugar correcto, paciente correcto. Procedimientos Utilización Listado de Verificación. (Check list) Política de prevención de MRSA. Política de Seguridad Quirúrgica Procedimiento de prevención de neumonía asociada a Ventilador. Procedimiento de prevención de infección por catéter. Política de Notificación de Reacciones Adversas Procedimiento de Prescripción de Medicación. Procedimiento de higiene de manos. Establecimiento de indicadores para el procedo de Insuficiencia Cardíaca e Infarto agudo de miocardio. 4 talleres de Formación sobre reacciones adversas a la medicación a personal de enfermería. Socios Colaboradores de la OMS

8 ACREDITACIÓN JOINT COMMISSION INTERNATIONAL Diagnóstico e Futuro Resultado do Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela Acceso á atención e continuidade da mesma CHUS 2007 Manexo da comunicación e a información Dereitos do paciente e da súa familia Cualificacións e educación do persoal Avaliación dos pacientes Xestión e seguridade da instalación Atención dos pacientes Goberno, liderazgo e dirección Anestesia e atención cirúrxica Prevención e control de infeccións Manexo e uso de medicamentos Mellora da calidade e seguridade do paciente Educación do paciente e da súa familia

9 Certificar servicios, unidades y sistemas con normas iso 9001/2000; iso de gestión ambiental: iso 15189/2003 de laboratorios clínicos. Normas Ohsas de salud y seguridad en el trabajo Servicios certificados: Medicina Nuclear Diálisis Suministros Contratación Administrativa Gestión Económica Los servizos de Medicina Nuclear y Diálisis obtuvieron la certificación en el año 2005, y desde entonces se han realizado 8 auditorías internas y externas del sistema, de certificación y renovación del certificado Los servicios del área de Recursos Económicos obtuvieron su certificado en el año 2007, realizando desde entonces 4 auditorías internas e externas

10 Profesionales implicados en la calidade en el complejo hospitalario universitario de santiago de compostela Participantes en las Comisiones Clínicas Participantes en el Programa 5 Millones de Vidas Participantes en Normas ISO Participantes en la acreditación Joint Commission International Total profesionales involucrados directamente 1.050

11 MEJORANDO CON LOS PACIENTES: MATERIAL Y METODOS Participación de pacientes: Taller de Pacientes Metodología cualitativa: grupos focales Técnicas de análisis de viabilidad. Técnicas de priorización. VOZ DE PACIENTES Y VOZ VOZ DE DE LOS PACIENTES PROFESIONALES PARA Y VOZ LA MEJORA DE LOS PROFESIONALES DE LA SEGURIDAD Y DE PARA LA CALIDAD LA MEJORA DEL COMPLEJO DE LA SEGURIDAD HOSPITALARIO Y DE LA CALIDAD DEL COMPLEJO HOSPITALARIO

12 Material y métodos: Taller de pacientes noviembre 2007 población GRUPOS FOCALES PRIMERA PARTE: NECESIDADES 34 Asociaciones de pacientes SEGUNDA PARTE: VIABILIDAD 15 Directivos del complejo GERENTE D. OPERATIVA D. EEFF D.RRHH D.O Y SIST D.CALIDAD DIR CENTROS DIR ENFERM DIR. SS.CC SUB. OP SUB. OP SUB.OP SUB. OP SUB. OP SUB. OP

13 Material y Métodos :taller de pacientes Invitación

14 Material y métodos: Objetivos del taller Escuchar la voz del paciente para incluir sus necesidades y expectativas en el plan de calidad y seguridad del hospital. Conocer los puntos débiles y fuertes, así como los aspectos a mejorar y su prioridad

15 Material y métodos: Asociaciones participantes Asociación de Bulimia e Anorexia (AGABAL) Asociación Compostelá de Esclerose Múltiple Asociación de Enfermos de Crohn e Colitis Ulcerosa Asociación Galega de Lupus Asociación de Pais de Persoas con Trastorno do Espectro Autista Asociación de Pais de Persoas con Discapacide Intelectual Asociación de Persoas Xordas de Santiago de Compostela Asociación de Celíacos de Galicia Asociación Fonte da Virxe de Enfermos Mentais Confederación Galega de Minusválidos Asociación de Dano Cerebral de Compostela Asociación de Síndrome de Down de Compostela Asociación Galega de Fibromialxia Asociación Galega de Transplantados de Ril de Santiago Unión Galega de Epilepsia Asociación de Artritis Reumatoide Cáritas Asociación Galega para a Asistencia e Investigación de Trastornos de Personalidade Asociación Galega de Enfermos po la Doazón de Órganos Asociación Española contra el Cáncer Asociación Gallega de Espina Bífida y Lesionados Medulares.

16 Desarrollo del Taller Moderadora Secretaria 3 Coordinadoras Portátil Impresora Documentación

17 Preguntas Clave: Puntos débiles En su opinión, Cuáles son los puntos débiles del Complejo Hospitalario, cuya existencia dificulta la puesta en marcha de un Plan de Calidad? Subdireción de Calidad

18 Puntos Fuertes En su opinión, Cuáles son los puntos fuertes del Complejo Hospitalario que permitan poner en marcha un Plan de Calidad? Subdireción de Calidad

19 Aspectos a Mejorar En su opinión, Qué aspectos considera que se deben mejorar y tener en cuenta en el plan de calidad del hospital? Subdireción de Calidad

20 Priorización Aspectos a Mejorar Importancia 1-10 Subdireción de Calidad

21 Resultados del taller de pacientes Se invitaron 34 Asociaciones. Asistieron 22, con un total de 44 miembros. Como resultados de la participación se identificaron: 88 puntos débiles. 48 puntos fuertes 105 acciones de mejora de las que 43 fueron priorizadas con 9 ó 10 puntos.

22 2ª PARTE: ANALISIS DE VIABILIDAD Diciembre 2007 Equipo directivo: 15 miembros Documento Excell con las acciones de mejora Valoración de 5 criterios: Coste Rechazo Factibilidad Riesgo para el paciente Impacto social positivo Escala de 5 grados. (de 1 5) Valoraciones positivas para los criterios: factibilidad, impacto social y riesgos y con valoraciones inversas en los criterios coste y rechazo.

23 Análisis de viabilidad: Criterios Los Criterios se valoran con una escala que va del 1 al 5, siendo 1 el factor menos viable y 5 el más viable. Algunos criterios tienen puntuación inversa: coste y rechazo se puntuan: a mayor coste, menos puntuación y a mayor rechazo menor puntuación. ASOCIACIONES ASPECTOS A MEJORAR Pun tos A mayor Coste menor puntuación A mayor Rechaz o menor puntuac ión A Mayor Factibilidad Mayor puntuación A mayor Riesgo para el paciente si no se hace mayor puntuaci ón A mayor Impacto social positivo mayor puntuación Suma de PUNTOS TOTALES Paneles visuales informativos para personas sordas, ej.: En las consultas poder ver el nombre de forma visual en paneles informáticos. Indicativos de colores para facilitar la localización Falta de información sobre el implante coclear, divergencia de opiniones entre la asociación y los facultativos poder consensuar conocimientos. Desde la consulta dar a conocer la asociación para ampliar la información ASOCIACIÓN DE PERSOAS XORDAS DE SANTIAGO (APSSC) Aviso por mensaje de texto de cambios de cita y cualquier tipo de información Servicio fijo de intérpretes de lengua de signos española (L.S.E) para personas sordas y para personas sordo-ciegas Información escrita bilingüe (gallego, castellano y braille) Línea especial a través de mensajería para aviso a ambulancias y 061. Presencia de intérprete en las ambulancias o personal con conocimiento en lengua de signos Letreros informativos con letra de mayor tamaño y braille Puertas de ascensor transparentes Falta de continuidad en la atención y asistencia: rehabilitación, centros específicos, etc

24 Análisis de viabilidad: resultados Se recibieron 14 aportaciones, de las que se desechó una por incompleta, por lo que la viabilidad fue valorada por 13 de los 15 directivos de primer nivel de la organización. La puntuación máxima a alcanzar por cada uno de los criterios fue de 325 puntos y la más baja de 65. Con estos parámetros se consideró que las acciones valoradas con menos de 130 puntos tuvieran viabilidad baja, entre 130 y 195 viabilidad media y a partir de 195 viabilidad alta. Ningún criterio consiguió 325 puntos y ninguno se situó en 65. El criterio más viable obtuvo 269 puntos y el resto en su totalidad estuvieron por encima de 130 puntos. Resultados: Se obtuvieron 76 acciones de alta viabilidad y 31 de viabilidad media que fueron recogidas en el Plan de Calidad por acuerdo de COMISION DE DIRECCIÓN

25 Análisis de viabilidad: Resultados Distribución de Acciones con Alta Viabilidad 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 1 Tiempos de espera Señalizacion Recursos humanos Participación Estructura Organización Información Hosteleria Formación Derechos Coordinación Confort Comunicación Cartera de Servicios Accesibilidad Aplicación Protocolos

26 ORGANIZACIÓN 20% RR.HUMANOS 12% ESTRUCTURA 12% COMUNICACIÓN 8% C.SERVICIOS 8 % TIEMPOS ESPERA 6%

27 Resultados: Objetivos para el Plan de Calidad Objetivos del Plan de calidad

28 Plan de Mejora Plan de Mejora En el plan funcional. Plazas aparcamiento En el plan director. Barreras Físicas En el Contrato de Gestión con el Sergas. Objetivos Anuales En los Contratos de Gestión con los Servicios; Pacto de Objetivos Realización de acciones de mejora

29 II Taller de Pacientes 17 de Diciembre 2008 OBJETIVOS Retroalimentar Agradecer sus aportaciones Participar con nuevas sugerencias Relación de participación y colaboración en calidad y seguridad

30 9:10 horas Programa del Taller Presentación Plan de Calidad: Objetivos del Plan Presentación de acciones de mejora realizadas y pendientes de realizar. Director Gerente del Complejo: Dr. Jesús Caramés Bouzán Director Operativo: Dr. Félix Rubial Bernárdez Jefe de Servicio de Admisión: Dr. Jorge Aboal Viñas. Jefe de Servicio de Psiquiatría: Dr. Luís Ferrer i Balsebre. Jefe de Servicio de Pediatria: Dr. Rafael Tojo Sierra. Jefa de Sección de Gastroenterología: Dra. Pilar Pavón Belichón. Servicio de Pediatría: Dra. Carmen Cidre Vázquez. Jefa de Sección de Neonatología: Dr. José Rodríguez Cervilla. Servicio de Endocrinología: Dra. Isabel González Lado. Jefe de Servicio de Digestivo: Dr. Juan Enrique Domínguez Muñoz. Coordinador de Área de Gestión Clínica de Neurociencias: Dr. José Castillo Sánchez. Directora Gerente de Urgencias Sanitarias de Galicia 061: María Cegarra García. Director Administrativo de la Federación de Sordos FAXPG: Enrique Santos Chas. Subdirectora Operativa: Dra. Susana Cerqueiro Gómez Nuevas Sugerencias de Mejora Debate

31 Acciones de mejora realizadas Director Xerente: Acciones realizadas: Informar y formar al personal de cocina sobre enfermedad celíaca, alimentos, manipulación almacenamiento elaboración de menos sin gluten. Elaboración de protocolo para cocineros cómo tratar en cocina una dieta sin gluten, para evitar la presencia de gluten. 2 ediciones de curso a través de la Asociación de Celíacos para cocineros y pinches. Realización y actualización de relación de productos sin gluten, búsqueda de proveedores homologados y compra de esos productos. Existencia de productos para celíacos en las cafeterías del hospital. Definición de un procedimiento de sujeción segura para evitar daños. Abierto foro participativo para pacientes. Creado espacio de intercambio con las asociaciones y que se tengan en cuenta sus sugerencias. Mejorar la señalización del hospital. Realizada ya en Urgencias, pendiente en hospitalización. Retirar coches mal aparcados en zonas reservadas a minusválidos, ampliar el parking. Director Operativo. Mayor coordinación Gestión de procesos. Coordinación con Atención Primaria. Reducción de tiempo de estancia en urgencias de pacientes oncológicos. Gestión de Listas de espera excesiva Jefe de Servicio de Admisión Aviso por mensaje de texto de cambios de cita y cualquier otra información para personas sordas. Mejorar la respuesta de la cita telefónica. No realizar cambios de citas sin previo aviso. Reducir las filas para solicitar cita

32 Acciones de mejora realizadas Jefe de Servicio de Psiquiatría Procedimiento de información sobre realización de pruebas a pacientes con discapacidad intelectual. Realizar talleres de información/formación sobre la atención a pacientes con discapacidad intelectual, autismo etc. y sus características para profesionales sanitarios. Realizar procedimientos de atención en urgencias a pacientes con trastornos de personalidad. Colaboración del Servicio con la Asociación de personas con trastono del espectro autista, para mejorar la información. Mejorar la continuidad de la asistencia para pacientes con daño cerebral: rehabilitación, centros específicos. Acelerar la asignación de psiquiatra para autistas Creación de centro de día como adaptación al medio tras el alta hospitalaria para pacientes con enfermedades mentales. Protocolo de actuación en urgencias para enfermos mentales, evitando en lo posible el tiempo en urgencias. Visitas a psicoterapeutas más frecuentes para pacientes con trastorno de personalidad. Atención especializada a los trastornos de personalidad, bordeline en régimen de internamiento o ambulatorio. Jefe de Sección de Endocrinología. Realizar procedimiento de información y asesoramiento a familiares sobre Anorexia y Bulimia. Realizar actividades de formación para familiares sobre Anorexia y Bulimia. Incremento de un psicólogo para la atención de pacientes con anorexia. Jefe de Servicio de Pediatría. Mejorar el diagnóstico precoz de las enfermedades celíacas. Protocolo de actuación para dar la primera noticia sobre Síndrome de Down en el momento del nacimiento. Intensificar las intervenciones de atención temprana en niños con discapacidad priorizando la atención psicológica. Mejorar los servicios de atención temprana, dotación de recursos humanos para atender las necesidades bio-psicosociales. Poner horario de tarde en el servicio de Atención Temprana para conciliar vida familiar. Justificación de Incremento de un psicólogo para la atención de pacientes con anorexia.

33 Acciones de mejora realizadas Coordinador de Área de Gestión Clínica de Neurociencias. Realizar y difundir una guía de recomendaciones para tratamiento de Esclerosis Múltiple. Formar a los médicos de Atención Primaria sobre los procesos relacionados con la Esclerosis Múltiple. Realizar procedimiento de información para pacientes con daño cerebral. Crear unidad de Epilepsia y realizar campañas de formación e información tanto a pacientes como a personal sanitario sobre esta patología. Ayudas para evitar marginalidad de pacientes epilépticos. Más investigación sobre epilepsia. Establecer un procedimiento para el paciente epiléptico Potenciar tratamientos rehabilitadores para la recuperación del paciente con daño cerebral. Mejorar la información a pacientes sobre esclerosis múltiple Jefe de Servicio de Digestivo Protocolo enfermedad celiaca e información a personal sanitario. Intentar realizar las pruebas y consultas del enfermo crónico (Crohn) en un mismo día. Mejorar de la consulta de enfermería de digestivo, más persona, más espacio, calefacción, aire acondicionado y televisión. Consulta directa y atención telefónica para los enfermos crónicos (Crohn y colitis )

34 Acciones de mejora realizadas Subdirectora Operativa de Atención al Paciente. Respeto a la Integridad de la persona, no comentarios 63 nuevas acciones de mejora peyorativos. Realización del Código Ético. Realizar procedimiento de información, comunicación al paciente diagnósticos graves, malas noticias, pacientes especiales (Discapacitados intelectuales). Realizar normativa para que los pacientes con discapacidad intelectual, (autistas) para que puedan estar acompañados por sus familiares en los procesos asistenciales, (Consultas, Urgencias, etc.) Abrir un libro de agradecimientos. Realizar norma para que los pacientes con graves problemas de comportamiento esperen lo menos posibles en la antesala de consultas y urgencias. Abrir la sala de laboratorio a las 8 horas Línea especial a través de mensajes para aviso a ambulancias y 061 para personas sordas. Presencia de interprete en las ambulancias y o personal con conocimientos de lengua de signos.

35 Resultados II Taller 65 NUEVAS ACCIONES RELACIÓN COLABORACIÓN

36 Conclusiones El plan de calidad y seguridad del hospital se ha enriquecido con la aportación de los pacientes. Se sintieron gratamente sorprendidos por haberles escuchado. Agradecer y dar la enhorabuena por la iniciativa.

37 Conclusiones Vinculación de los directivos al desarrollo plan de calidad y mejora su participación y liderazgo. Compromiso y respuestas de los Servicios con las acciones de mejora propuestas Relaciones de colaboración que serán altamente beneficiosas para la seguridad clínica.

38 COROLARIO RR.HUMANOS 11%

39 AGRADECIMIENTOS A todos los pacientes de las Asociaciones del Área Sanitaria de Santiago de Compostela A todos los profesionales implicados directamente en los programas de calidad y seguridad del Complejo Hospitalario. A todo el equipo directivo y a los Jefes de Servicio por su implicación y compromiso, imprescindible para llevar a cabo estas mejoras. Y al Director Gerente Dr. Caramés, por el apoyo a las iniciativas de la Dirección de Calidad.

40 Mejorando la Calidad y la Seguridad CON los pacientes J. Caramés Bouzán; B. García Cepeda; M. Lale Candal; F. Rubial Bernárdez; M. Carreras Viñas Complejo Hospitalario Universitario de Santiago