está osificada, sin embargo no todas las estructuras de la epífisis lo están. El desde los 6 meses de edad de acuerdo con Silberstein.

Transcripción

1 1. FUNDAMENTOS TEORICOS Las fracturas en el codo son extremadamente comunes. Hanlon y Estes estimaron que son aproximadamente el 65% de las fracturas en el miembro superior en niños. Cheng y Shen encontraron que las fracturas supracondíleas son 16.6% de todas las fracturas en la infancia. En el grupo de 0 a 7 años son el 30% de todas las fracturas en los miembros esto es porque son mas frecuentes en el esqueleto inmaduro. Fracturas en el húmero distal: Anatomía: Osificación: La osificación en el húmero distal empieza al nacer donde la metáfisis está osificada, sin embargo no todas las estructuras de la epífisis lo están. El capitellum es la primera estructura en osificar y puede ser vista radiográficamente desde los 6 meses de edad de acuerdo con Silberstein. El epicóndilo medial es el siguiente en osificar y se ve ya a los 5 años de edad, este se forma de su propio centro de osificación mientras que el resto de estructuras se unen formando un solo núcleo de osificación. La tróclea es la siguiente desde los 7 años, pero es más común entre los 9 y 10 años. El epicódilo lateral es la última porción en osificarse, entre los 8 y 9 años. El capitellum y la tróclea se fusionan alrededor de los 10 años, poco después se une también el epicóndilo lateral formando el cuerpo principal de la epífisis distal del húmero. La epífisis se fusiona con la metáfisis entre los 12 y 13 años, finalmente el epicóndilo medial se fusiona al bloque final entre los 14 y 17 años. (Fig. 1)

2 Anatomía vascular: La circulación colateral del codo es muy rica y suficiente incluso para irrigar el antebrazo y la mano en caso de bloqueo de la arteria braquial. Sin embargo el bloqueo de la arteria braquial puede producir signos de isquemia como es el frío y la claudicación. (Fig. 2) Fig. 1: Osificación de la paleta humeral en hombres y mujeres según edad.

3 Fig. 2: Esquema de la irrigación del codo. Anatomía articular: La superficie distal del húmero es intraarticular salvo ambos epicóndilos. La cápsula articular involucra al olécranon y el proceso coronoideo así como a la cúpula radial. Existen dos paquetes grasos entra la cápsula y el húmero, uno anterior y otro posterior; el aspecto radiológico de estos paquetes permiten diagnosticar lesiones en el codo. Anatomía radiológica: Diferentes líneas radiológicas son usadas como ayuda para el diagnóstico de fracturas de la paleta humeral. El ángulo de Bauman (Fig. 3) es muy útil para determinar una adecuada reducción de una fractura supracondílea de humero. Este ángulo es definido como el formado por la intersección de la línea trazada a través

4 de la físis del capitellum y una línea perpendicular al eje longitudinal del húmero vista en una radiografía antero posterior. Existen otros ángulos y líneas como el ángulo epicóndilo epifisiario medial o la línea anterior del coronoide y la línea anterior humeral descritas por Silberstein que tiene utilidades específicas pero que sirven para lo mismo. Es muy importante y de gran ayuda pedir radiografías comparativas para poder precisar con mayor facilidad las lesiones en el codo. Otros métodos usados actualmente son la resonancia magnética y la ultrasonografía especialmente en esqueletos muy inmaduros. Fig. 3: Cálculo del ángulo de Bauman

5 Mantenimiento de la angulación del codo: Esto se entiende como el mantenimiento del varo o valgo de la articulación. Hay que entender que este se incrementa con la edad y no es igual tanto en niños como en niñas. Se mide manteniendo el codo completamente extendido y el antebrazo en supinación completa. La mejor evaluación es comparándola con el codo contra lateral. Fracturas supracondíleas Anatomía: El diseño de la paleta humeral comprende dos columnas fuertes unidas por una delgada placa de menos de 1 mm. de espesor en su porción central, (Fig. 4) esta es la parte posterior de la fosa olecraneana y la parte anterior de la fosa coronoidea (26) Fig. 4: Esquema tridimensional de la estructura ósea de la paleta humeral.

6 Incidencia: Esta fractura ocurre de manera más frecuente en esqueletos inmaduros de la primera década de la vida. Son casi el 30% de las fracturas en los miembros en este grupo por tanto la más frecuente (1,2,27). Existen dos tipos de fracturas supracondíleas, dependiendo del mecanismo; las fracturas en extensión en 96% de los casos, y las fracturas en flexión, las cuales constituyen menos del 4%. Mecanismo de lesión: Las fracturas suprecondíleas pueden ocurrir por hiperextensión o flexión del codo. La lesión es resultado de una caída con apoyo de la mano y el codo en hiperextensión o la caída con apoyo del olécranon y el codo en hiperflexión. Se producen principalmente en la primera década de la vida porque los ligamentos aun son laxos y por lo tanto no toleran las fuerzas de tensión a las que son sometidos al producirse estos accidentes. Lesiones asociadas Lesiones nerviosas: Existe un riesgo relativamente alto de lesiones nerviosas asociadas a fracturas supracondíleas (entre el 7 y el 15.5%). Campbell encuentra que en 59 pacientes con fracturas tipo III, 24 (41%) tuvieron lesiones nerviosas. De estas 45% indican al nervio radial y 32% al nervio cubital. Las lesiones del nervio mediano son asociadas a desplazamientos póstero laterales marcados. El nervio cubital se lesiona en especial con las fracturas en flexión. Literatura reciente reporta que el nervio que más frecuentemente se lesiona es el ínter óseo anterior; porque este nervio es

7 puramente motor, su lesión se diagnostica examinado el flexor largo del pulgar y el flexor profundo del dedo índice.(28). Lesiones vasculares: Aunque las lesiones vasculares en este tipo de lesión son significativas, el daño permanente solo se observa en menos de 1% de casos(29). La arteria braquial generalmente es protegida por el músculo braquial, que primero se desgarra totalmente antes de lesionar a la arteria. Lo que se produce generalmente al existir un desplazamiento anterior es una compresión que disminuye la irrigación del antebrazo y que se soluciona al reducir la fractura. Clasificación: Se clasifican por la dirección del desplazamiento de los fragmentos. Las fracturas supracondíleas en extensión son usualmente clasificadas según lo propuesto por Gartland (30) en : Tipo I: Fracturas no desplazadas. Tipo II: Fracturas con leve angulación pero integridad de la cortical posterior. Tipo III: Fracturas completamente desplazadas, generalmente póstero medial. Fracturas supracondíleas en extensión Historia: Es la historia del niño que sufre una caída con apoyo de la palma de la mano, con el codo en extensión y que repentinamente siente dolor intenso e impotencia funcional a nivel de esta articulación.

8 Examen físico: Depende del tipo de fractura, en la tipo I pudiera haber un rango de movimiento pero el dolor es persistente. En la tipo II, la impotencia funcional se evidencia por el aumento del dolor al intentar iniciar el movimiento. En la tipo III el dolor y la incapacidad es intenso además se puede observar una deformidad marcada. Es muy importante realizar un examen neurovascular completo e inmediato. Evaluación radiográfica: Se deberá solicitar inmediatamente radiografías en frontal y lateral, si es necesario oblicuas. En el tipo III la alteración es visible rápidamente pero en las tipo I y II deberán usarse otros signos y líneas para determinar el diagnóstico preciso. Manejo: Fracturas de tipo I: (Fig. 5) Depende de la angulación posterior del fragmento distal; según Rang (31), si es menor de 20 no requiere reducción, tan solo inmovilización para protegerla y darle comodidad por 3 semanas.

9 Fig.5 Fractura de paleta humeral tipo I Fracturas de tipo II: (Fig. 6) En general el tratamiento es igual si solo hay una angulación menor a 10 en la radiografía lateral, por lo contrario, si hubiera una desviación angular en varo o valgo se deberá realizar una maniobra de reducción. Si se realiza una maniobra de reducción, probablemente la fractura se vuelva inestable, motivo por el cual se deberá realizar una fijación con alambre de Kirschner, e inmovilización con flexión de 80 a 90

10 Fig. 6: Radiografía lateral de una fractura de paleta humeral tipo II y su corrección quirúrgica. Fracturas de tipo III: (Fig. 7) Estas tienen total desplazamiento, no hay contacto entre los bordes del fragmento proximal y distal, tienen gran riesgo de lesión neuro vascular, el tratamiento más aceptado es la reducción cerrada y la fijación percutánea con alambres.

11 Fig.7: Fractura de paleta humeral tipo III y su corrección quirúrgica. Otros tipos de tratamiento: Es aceptada la tracción cutánea de Dunlop y la esquelética olecraneana (Fig. 8) (32), siendo esta última la que tiene mejores resultados (33). La reducción abierta, está indicada en casos que exista una lesión vascular o nerviosa, una fractura expuesta, o no se pueda realizar una reducción cerrada adecuada; estudios recientes indican resultados similares entre ambas (reducción

12 abierta o cerrada) con el riesgo de que en la reducción abierta es posible obtener un cubitus varus posterior. Fig. 8: Método de tracción continua. Complicaciones: Compromiso vascular: Son de dos tipos, agudos y subagudos, el primero afortunadamente es muy raro, pero el segundo puede traer una isquemia de Volkmann. El compromiso vascular es lo primero que debe ser evaluado, junto con los pulsos periféricos se debe ver la coloración cutánea y el dolor, es posible que existe un

13 compromiso vascular sin dolor pero que luego de lagunas horas se relacione con alteración de la sensibilidad, esto debe ser evaluado minuciosamente. Lesión neurológica: La incidencia varia mucho de acuerdo a las publicaciones, en promedio es de un 15%, siendo el nervio radial, comúnmente, el más afectado, seguido por el mediano y finalmente el cubital. Últimamente se reporta muy frecuentemente la lesión del nervio ínter oseo anterior que es una rama del nervio mediano, este es un nervio motor puro y se evalúa con la función de los flexores del pulgar e índice. Cubitus Varus El Cubitus varus es la deformidad mas frecuente que ocurre luego de una fractura de codo, generalmente como resultado de una reducción inadecuada. Otra causa frecuente es la alteración del cartílago de crecimiento lo que evoluciona a esta deformidad que generalmente no causa limitaciones funcionales. Fig.9 : Osteotomía correctora del codo valgo

14 Fracturas del cóndilo lateral Incidencia: Estas fracturas son relativamente comunes, ocurren entre el 12 y el 16.8% del total de fracturas de codo en niños (34). Mecanismo de lesión: Es la caída semejante a la supracondílea pero con el antebrazo supinado, se produce una fuerza en varo que avulsiona el cóndilo. Clasificación: Según Jakob se pueden clasificar en: Diagnóstico 1. Tipo I: Fractura incompleta, no desplazada, conservando superficie articular, el tratamiento es conservador. 2. Tipo II: Fractura completa, que se extiende hasta superficie articular, el capitellum puede estar desplazado más no rotado. El tratamiento básicamente es reducción y fijación con alambre. 3. Tipo III: Fractura completa desplazada multifragmentaria. El tratamiento es reducción y fijación. Es fundamentalmente clínico y radiológico, ya que el capitellum está bien osificado desde edad temprana. En caso de duda se puede recurrir a las radiografías oblicuas, artrografía y TAC. Tratamiento: El ya descrito, haciendo la salvedad que la reducción abierta es poco recomendable porque tiende a la necrosis avascular, si la lesión tiene más de 3 semanas se prefiere dejar solo tratamiento conservador.

15 Complicaciones: Las complicaciones más comunes son la no unión y el cubito valgo. Fig. 10: Mecanismo de fractura de cóndilo y su clasificación. Fig. 11: Fractura de cóndilo: a) Al inicio. B) Luego de la corrección quirúrgica. C) Al año.

16 Fig. 12: Fractura de cóndilo: A y B) Al inicio. C) Luego de la corrección quirúrgica. D) Al año. Fracturas del cóndilo medial: Son muy infrecuentes, los estudios las ubican en menos del 2%, generalmente se producen por avulsión. La clasificación es idéntica a la del cóndilo lateral. El diagnóstico también es clínico y radiográfico.

17 El tratamiento es en el tipo I es solamente inmovilización, en la tipo II reducción y fijación con alambres, en la tipo III, se debe realizar una reducción abierta y la fijación con alambres. Se debe inmovilizar el codo en todos los casos por 3 semanas. Fracturas del epicóndilo medial Incidencia: Es una lesión relativamente frecuente, aproximadamente 10% de los casos; es vista mayormente en adolescentes y varones. Mecanismo: La causa más frecuente es una caída que causa un valgo forzado una avulsión de este fragmento, combinada con una contracción de los flexores del antebrazo. Si la fuerza es intensa se relaciona a una luxación de codo. Clasificación: Según Woods y Tullos (35) se clasifican en: I. No desplazada II. Mínimamente desplazada (<5 mm) III. Desplazada (> 5 mm) Codo sin luxación reducido Epicóndilo fuera de la articulación Epicóndilo dentro de la articulación Codo luxado.

18 Diagnóstico: El diagnóstico es sencillo, es la historia de una caída con una fuerza en valgo del brazo, hay dolor intenso e impotencia funcional a predominio del lado medial. Radiológicamente hay un aumento en el tamaño del epicóndilo medial con respecto al codo contra lateral. En niños muy pequeños donde aún hay falta de osificación, el diagnóstico debe ser muy cuidadoso. Fig: 13: Fractura de cóndilo medial A) Al inicio B) Luego de cirugía. Tratamiento: El tratamiento depende del desplazamiento. Para no desplazadas o mínimamente desplazadas se recomienda inmovilización con el codo en 90 de flexión por una semana y luego movilidad para evitar rigidez. En casos de desplazamientos

19 mayores se recomienda reducción abierta y fijación con alambre porque puede existir rotación. Dentro de las principales complicaciones se encuentra la lesión del nervio cubital. Fracturas del epicóndilo lateral Son fracturas extremadamente raras, generalmente por contracción severa de los músculos extensores del antebrazo. El tratamiento es inmovilización con movilización temprana. Estudios referidos al tema Las fracturas de la paleta humeral en los niños, son tan antiguas como la humanidad misma. Durante toda la historia, el tratamiento, como el de la mayoría de las fracturas, debió haber sido conservador, mediante tracciones y manipulaciones, con las consecuentes deformidades y limitaciones de la población que sufría de estas lesiones. La bibliografía más antigua encontrada por nosotros sobre tratamiento quirúrgico de las fracturas, se remonta a 1885 donde Hutchinson nos habla de un Oscuro caso de deformación torsional en un niño (5). Luego Ashhurst quién publica en 1910 un estudio anatomo-quirúrgico de las fracturas del tercio distal del humero (6). Algunos trabajos en el viejo mundo también tratan de resolver quirúrgicamente este problema, en Italia Carli (7) propone utilizar tracciones esqueléticas para corregir la deformidad en Allison(8) y Sever (9) publican en JAMA sus respectivos trabajos en 1927 y 1932 sobre fracturas de codo en niño. No debemos

20 olvidar los trabajos de Dunlop (10) quien en 1939 propone su tratamiento con la tracción que lleva su nombre. Es recién en la década de los 50s. del siglo pasado, que aparece el primer intento de sistematizar y comprender las fracturas en los niños, con la obra Fracturas en los niños del Dr. Walter Putnam Blount, con su experiencia en el Hospital de Niños de Milwakee USA (4). Esta obra es quizás una de las pocas dedicadas exclusivamente a fracturas en niños hasta la década de los setentas. donde aparecen diferentes autores que profundizan este tema, hasta llegar al año 2000 donde fracturas en niños de Rockwood y Green (11) es material esencial para el estudio de estas lesiones. En el Perú, los antecedentes sobre el estudio d este problema, se remontan a 1944 con la tesis de bachillerato en la Universidad Nacional Mayor de San Marcos del Dr. Moisés Villa Crespo titulada Fracturas del humero en su extremidad distal (12), el Dr. Arístides Ríos Higginson con su tesis Fractura de las epífisis que forman el codo en el niño (13) en 1948; el Dr. Pedro Severino Aguirre y su tesis Fracturas de codo de consolidación defectuosa en el niño: Su tratamiento por la resección total o parcial de la paleta humeral (14) en El Dr. Enrique Navarrete con su tesis Fracturas de codo (15) en 1956; el Dr. Raúl Lazarte cárdenas y su trabajo Fracturas de consolidación viciosa en el niño y su tratamiento en 1957(16); la Dra. Bohórquez Valdivieso Nora y su tesis Fracturas de codo en niños Callao en 1971(17), el Dr. Israel Rosales Chávez y su tesis El tratamiento de las secuelas de la fractura de codo en el Hospital Arzobispo Loayza, de 1964(18); el Dr. Alfredo Fave y su tesis La fractura en epífisis distal del húmero en el HMC de 1973(19); la Dra. Eva Asencios y su tesis Fracturas de

21 codo en niños entre en el HDAC en 1991(20); el Dr. Poco Paredes Edgar y su tesis Fracturas del 1/3 distal del húmero de 1994(21); la tesis del Dr. Ricardo Ordaya Incidencia de fracturas epifisiarias durante 10 años de 1993(22) y últimamente el Dr. Basgoitia y su tesis Tratamiento quirúrgico de las fracturas supracondíleas en niños HNDAC del 2000 (23).